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ANATOMA, REPARACIN AGUDA Y TARDIA

DE TENDONES FLEXORES

Anatoma Flexores

HISTORIA
Galeno:
Avicena:
Sterling Bunnell:
Kleinert:

Hunter:

Tendones compuestos de tejido fibroso


y nervioso.

1 reparacin tendinosa

1900s reparacin primaria

1967 reparacin primaria efectiva sutura central


+ epitendinosa.

70s injertos e implantes de silastic

Anatoma Flexores

HISTORIA
XXI:
Protocolos de rehabilitacin activa

Reparaciones tendinosas con mltiples hilos

Modulacin farmacolgica de la cicatrizacin

Anatoma Flexores

ANATOMA
Tendones flexores:

FDS
FDP
FPL

Anatoma Flexores

FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS (FDS)


OC:
- Epicndilo medial
- Lig. colateral ulnar
- Proceso coronoides

OR:
Superficie anterior proximal
del radio

I: Mediano.
I: A. radial y cubital.

Anatoma Flexores

O:

FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS (FDP)


Cbito anterior medial.
Mitad ulnar de la membrana
intersea.
Tendones: origen de un solo
vientre muscular

I:
- Cubital: 4 Y 5 dedo.
- Intersea anterior del mediano:
2 y 3ero.

I: Radial.

Anatoma Flexores

FLEXOR LARGO DEL PULGAR (FPL)


O:
-Porcin anterior del radio.
-Entre insercin de pronador
redondo y cuadrado.
-Membrana intersea.

I: Rama intersea anterior.


I: Radial.

Anatoma Flexores

TNEL DEL CARPO


10 Estructuras:
9 tendones flexores.
4 Tendones del FDP.
4 Tendones FDS.
- ndice(2) y meique(5) profundos.
- Anular(4) y medio (3) superficial.

N. Mediano.

Tendn del FPL profundo y


radial, contiguo a escafoides y
trapecio.

Anatoma Flexores

ANATOMA
FDS

Divide en A1.
Radial y cubital.
Rodea FDP.
Se unen dorsalmente
en tnel fibroseo.
Forma Quiasma de Camper

Insercin: base de falange media.

Anatoma Flexores

ANATOMA
Dentro de la vaina del flexor, tendn FDS se
aplana y
luego se divide en
torno al tendn del FDP.
La reunin de
las fibras del tendn
del FDS:
QUIASMA DE CAMPER

Anatoma Flexores

ANATOMA
FDP:

- Se inserta en base de tercera


falange.
FPL:

- Tendn ms radial en tnel del


carpo.
- Se inserta en la base de la
falange distal.

Anatoma Flexores

POLEAS
Anulares:
Tendn unido al hueso subyacente.
Mecnica de flexion mas eficiente.
Cruciformes:
Flexin digital sin deformidad de
poleas anulares.

Anatoma Flexores

POLEAS ANULARES
A1, A3, A5:
Origen:
Placas palmares MCF, IFP e IFD,

A2 y A4:
Mitades centrales de las
falanges proximal y media.

Anatoma Flexores

POLEAS CRUCIFORMES
Proximal y distal a la articulacin
IFP.
C1: entre A2 y A3
C2: A3 y A4
C3: Proximal a IFD, entre A4 y A5.

Anatoma Flexores

MEDIDAS DE POLEAS

A5: en la punta.
C3: 1 banda oblicua.
A4: 12 mm.
C2: 3 mm.
A3: 3 mm.
C1: 4 mm.
A2: 20 mm.
A1: 10 mm.

Anatoma Flexores

MEDIDAS DE POLEAS DEL PULGAR

A2
10 mm.
Volar en la IF
Oblicua
11 mm.
Centrada en falange proximal.
A1
9 mm.
Base de falange proximal

Anatoma Flexores

ZONAS ANATOMICAS

Anatoma Flexores

ZONAS ANATMICAS
ZONA I: Distal a la insercin del
FDS.
ZONA II: De la Polea A1 a la
insercin del FDS.
ZONA III: Desde distal del tnel
del carpo hasta Polea A1.

Anatoma Flexores

ZONAS ANATMICAS

ZONA IV: Tnel del Carpo.

ZONA V: Proximal al tnel del


Carpo.

Anatoma Flexores

ZONAS ANATMICAS DEL PULGAR

Zona I:
Distal a la art. IFD.

Zona II:
De la Polea A1 a la IF.

Zona III:
Eminencia Tenar.

Anatoma Flexores

NUTRICIN TENDINOSA
2 capas de paratenon
Parietal

Estas 2 capas forman

Visceral

Superficie deslizamiento
tendones flexores de la
vaina digital

Anatoma Flexores

NUTRICIN TENDINOSA
Paratenon parietal:
Suministro pasivo de
nutrientes.

Eliminacin de productos de
deshecho
por difusin.

Riego arterial directo a


travs del SISTEMA
VINCULAR

Anatoma Flexores

SISTEMA VINCULAR

Vncula larga superficial (VLS)


Vncula breve superficial (VBS)
Vncula larga profunda (VLP)
Vncula breve profunda (VBP)

Anatoma Flexores

SISTEMA VINCULAR
VNCULA LARGA SUPERFICIAL
(VLS):

Procede de sist arterial digital .


Sobre metfisis proximal de la
falange proximal.

Anatoma Flexores

SISTEMA VINCULAR
VNCULA BREVE SUPERFICIAL
(VBS):

De una rama arterial medial, origen


de la placa volar de art. IFP.

Anatoma Flexores

SISTEMA VINCULAR
VNCULA LARGA PROFUNDA
(VLP):

Origen de la
placa volar de art. IFP.

Anatoma Flexores

SISTEMA VINCULAR
VNCULA BREVE PROFUNDA
(VBP):

De arterias digitales,
a la altura de la metfisis
distal de la falange media.

Anatoma Flexores

SISTEMA VINCULAR

ZONA AVASCULAR FDS:


Entre la VLS y VBS

ZONA AVASCULAR FDP:


Entre la VLP y VBP.

CONSIDERACIONES
GENERALES

Tx. Qx. Tendones Flexores

EXPLORACIN FSICA
Preoperatoria.
Previa a anestesia local o sedacin.
Documentar lesin vascular.
Solicitar material quirrgico.
Deformidad angular o giratoria

fractura

Tx. Qx. Tendones Flexores

EXPLORACIN FSICA
Lesin tendinosa:
Dedo

posicin extendida IFP e IFD.

Tx. Qx. Tendones Flexores

EXPLORACIN FSICA
FDS:
Dedos contiguos en extensin completa o con una hiperextensin
suave de MCF, IFP e IFD.
Se evala flexin activa de IFP en cada dedo por separado.

Tx. Qx. Tendones Flexores

EXPLORACIN FSICA
FDP:
Flexin activa de IFD, sosteniendo la falange media el explorador.
Contraindicado:
Flexin activa del dedo contra resistencia.
Para producir dolor para secciones parciales del tendn.

Tx. Qx. Tendones Flexores

EXCURSIN TENDINOSA

Tx. Qx. Tendones Flexores

TIEMPO DE REPARACIN
Clasificacin:

Primaria: (0 24 hrs)
Primaria retardada: (10 14 das o antes de cicatrizacin de piel)
Secundaria: (2 a 4 semanas)
Secundaria tarda (> 4 semanas)

Evitar contractura de mun prox.

3 Semanas

Tx. Qx. Tendones Flexores

PRINCIPIOS GENERALES DE REPARACIN

Tcnica atraumtica.

Reparacin de flexor con lupas.

Movimientos tempranos.

Laceraciones de FDS y FDP


en zona II reparar ambos.

Tx. Qx. Tendones Flexores

PRINCIPIOS GENERALES DE REPARACIN

Mantener balance de unidades musculotendinosas.

Reparar nervios digitales y al menos 1 arteria.

Reduccin adecuada y estabilizacin rgida de fracturas


Contraindicaciones de reparacin primaria:

Contaminacin severa

Reparadas de forma secundaria

Tx. Qx. Tendones Flexores

ESCALERA RECONSTRUCTIVA
REPARACIN
PRIMARIA

TRANSFERENCIA
TENDINOSA

ARTRODESIS

REPARACIN
PRIMARIA
RETRASADA

INJERTO
TENDINOSO

CAPSULODESIS

REPARACIN
SECUNDARIA

AVANCE
PROFUNDO

TENODESIS

Tx. Qx. Tendones Flexores

AVULSIN DEL TENDN

Tx. Qx. Tendones Flexores

AVULSIN DEL TENDN


FDP

Clasificacin de Leddy y Parker


Tipo I:

- El tendn se retrae hacia la palma.


- Riego vincular interrumpido.

Tx:

Reparar antes de 7 a 10 das

Antes que la desvascularizacin y


contractura muscular lo imposibiliten

Tx. Qx. Tendones Flexores

AVULSIN DEL TENDN


FDP
Clasificacin de Leddy y Parker
Tipo II:

Mun a nivel de articulacin IFP.

Vaina no comprometida, no hay contractura considerable.

Puede requerir dilatacin de las poleas especialmente A4.

Tx. Qx. Tendones Flexores

AVULSIN DEL TENDN


FDP
Clasificacin de Leddy y Parker
Tipo III:

Gran fragmento de hueso unido al mun del tendn del FDP.

Impide retraccin del tendn hasta el borde distal de polea A4.

Requiere nicamente fijacin con clavo K o tornillos de fijacin.

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACION POR
ZONAS

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACIN ZONA I

Exposicin medio lateral en la falange media,


extensin oblicua sobre el pulpejo.

Identificar y preparar zona de insercin del hueso

(hacer canaln si es necesario).

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACIN ZONA I

Recuperar el mun proximal.

Practicar suturas centrales


(3.0 4-0)

Liberar el mun debajo de A4


(puede ser necesario dilatar las poleas).

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACIN ZONA I

Perforar con agujas y salga por el cuerpo ungueal distal a la lnula.


Coloque las suturas a travs de los ojales.
Pase las suturas a travs del botn.

Tx. Qx. Tendones Flexores

SUTURAS CENTRALES
Monofilamento no absorbible 3-0
a 4-0
Multifilamento:
> resistencia en tiempo cero.
> resistencia a las 6 semanas.
> hilos > resistencia

Tx. Qx. Tendones Flexores

SUTURAS CENTRALES

A. Kessler
B. Bunnell
C. Kessler modificada
D. Pulvertaft

Tx. Qx. Tendones Flexores

SUTURAS EPITENDINOSAS
Disminuye volumen en zona de
reparacin.
Incrementa resistencia a la
tensin (10 50%)
Alisa sitio de reparacin.
Monofilamento no absorbible 5-0
a 6-0.

Tx. Qx. Tendones Flexores

FUERZAS DE LOS TENDONES


Movimiento digital

Fuerzas de los tendones

Flexion pasiva

600 g

Flexin activa

2000 g

Flexin activa fuerte

8000 g

Movimiento de mueca

Tipo de reparacin

400 g

Fuerza tensil final

2 hilos y epitendinosa

2600 g

4 hilos y epitendinosa

4600 g

6 hilos y epitendinosa

6800 g

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACIN DE ZONA II

Exposicin de tendn.
Introduzca la vaina entre la A2
distal y la A4 proximal.
Recupere el mun proximal.

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACIN DE ZONA II

Liberar el mun distal mediante


hiperflexin pasiva del IFD.

Atravesar los tendones ya liberados de las


poleas con aguja

Utilizar tcnica de sutura central con 4-0 y


epitendinosa con 6-0

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACIN DE ZONA II

Inmovilizar el dedo con la zona de


reparacin debajo de una polea si
es posible.

Frula dorsal con la mueca y MCF


flexionadas.

Las IFP e IFD extendidas

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACIN ZONA III

Buen pronstico.

Nervios ,arterias digitales comunes y


ambos tendones deben ser reparados.
Resultados funcionales proporcionales
a reinervacin.
Mismas tcnicas de sutura.

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACIN ZONA IV
Asociadas a lesiones de nervio
mediano y arterial.
Puede requerir abrir ligamento
carpal.
Se debe dejar una porcin del
ligamento.
De ser posible reparar el
ligamento. (Kleinert)

Adherencias

Tx. Qx. Tendones Flexores

REPARACIN ZONA V
Pueden ser complicadas:
Puede tener laceraciones mltiples
tendones.

Lesiones neurovasculares mayores.

Contractura miottica temprana.


Deben ser reparadas tempranamente.

Mueca en espagueti.

Tx. Qx. Tendones Flexores

ESCALERA RECONSTRUCTIVA
(REPARACIN TARDA)
No hacer nada
Tenlisis
Transferencia de tendn
Injerto tendinoso primario
Injerto tendinoso en dos tiempos.

Tx. Qx. Tendones Flexores

FACTORES QUE INTERVIENEN EN PRONSTICO


DE LA REPARACIN

1.
2.
3.
4.

Edad del paciente (jvenes)


Mecanismo y alcance del traumatismo.
Nivel de seccin del tendn: mejores resultados fuera de la vaina del
flexor.
Respuesta del paciente a la curacin.

Tx. Qx. Tendones Flexores

TENOLISIS DEL FLEXOR


INDICACIN:
Adherencias

ADVERTENCIA:
No operar antes de 3 meses postreparacin o injerto.

TCNICA:
Incisin en Zig-Zag.
Escisin metdica de las
adherencias.
Preservar sistema de poleas
(A2 y A4).
Si no es posible: implante
tendinoso por fases

Tx. Qx. Tendones Flexores

FACTORES DE MAL PRONSTICO


Edad superior a 40 aos.
Sutura de los nervios .
Tenolisis tarda (ms de un ao despus
de la intervencin).
Tenlisis que requiera un tiempo
quirrgico prolongado.

Tx. Qx. Tendones Flexores

TIEMPOS PARA TENOLISIS


Tenlisis 3 a 9 meses de la intervencin primaria.
Terapia de mano
2 3 das despus de la ciruga.

Tx. Qx. Tendones Flexores

INJERTOS DE TENDN
UNA FASE (FDS Y FDP ROTO)
1.

Prdida de un segmento de tendn.

2.

Demora en la reparacin

3.

Injerto retardado mejor tratamiento alternativo en caso de


lesin de la zona II.

4.

Presentacin tarda de algunas lesiones con avulsin del


flexor profundo de los dedos.

+ 3 a 6 semanas

Tx. Qx. Tendones Flexores

CLASIFICACIN PREOPERATORIA DE BOYES


Clasificacin Preoperatoria de Boyes
Grado Situacin Preoperatoria
1

Buena. Cicatriz mnima con articulaciones mviles sin cambios trficos.

Cicatriz. Numerosas cicatrices en la piel. Profundas cicatrices debido a una


reparacin fallida o una infeccin.

Deterioro articular. Lesin en la articulacin con un arco de movilidad


limitado.

Deterioro en los nervios. Lesin en los nervios digitales con el resultado de


cambios trficos en el dedo.

Mltiples daos. Mltiples dedos afectados combinados.

Tx. Qx. Tendones Flexores

INJERTOS DE TENDN
UNA FASE (FDS Y FDP ROTO)
Se observa rea lesionada hasta la vaina y se reseca al mnimo la
vaina daada.
Aprox. 1 cm del mun del FDP se conserva en direccin distal.
Se escinde a fondo el resto del FDP lesionado en sentido proximal al
origen lumbrical de la palma.

Tx. Qx. Tendones Flexores

INJERTOS DE TENDN
UNA FASE (FDS Y FDP ROTO)
Obtencin del injerto.
Colocacin del injerto.
Se realiza unin distal.
Haga una unin proximal en el FDP
en direccin distal al origen lumbrical.
Utilice entre 3 ms entretejidos.

Tx. Qx. Tendones Flexores

INJERTOS DE TENDN-UNA FASE (FDS Y FDP ROTO)


Frula de bloqueo dorsal esttica (de 4 a 6 sem)
Mueca en posicin neutra.
Las articulaciones de MCF a 45 grados.
Articulaciones IF en posicin neutra.
2 a 3 das despus, ejercicios pasivos.
2 semanas despus, ejercicios suaves de flexin de colocacin sujecin y ejercicios
activos de extensin y flexin.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL TENDN FLEXOR EN 2


FASES
Indicaciones:
Lesiones por aplastamiento con fractura subyacente.

Anteriores operaciones fallidas.

Exceso de cicatrices en el lecho tendinoso.

Sistema de poleas daada.

Articulaciones contradas.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL TENDN FLEXOR EN 2


FASES
Fase 1

Conservar el material potencial de las


poleas.
Escindir los tendones flexores dejando
un mun de 1 cm.
Atravesar el FDP proximal al nivel del
origen lumbrical.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL TENDN FLEXOR EN 2


FASES
Fase 1

Identificar el tendn del FDS afectado, retraer en la herida.


Determinar el tamao apropiado del implante de silicn.
Evaluar la integridad del sistema de poleas
A2

Pasar el implante hasta el antebrazo distal.

A4

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL TENDN FLEXOR EN 2


FASES
Fase 1

Fijar el implante debajo del mun del FDP.

Frula con la mueca flexionada a 35 grados, MCF flexionada 60 a


70 grados, IF extendidas.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL TENDN FLEXOR EN 2


FASES
Fase 2

Conseguir el injerto tendinoso.


Suturar el injerto hasta el extremo proximal
del implante, tire de el en direccin distal a
travs de la vaina.
Fijar la unin distal.
Crear una unin proximal .

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCION DEL FLEXOR DEL PULGAR

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL TENDN FLEXOR DEL


PULGAR
Indicaciones:
1.

Se retarda o un importante traumatismo no permite la


reparacin.
Posible reparacin directa despus
de 3-6 semanas.

2.

Existe un arco de movilidad preoperatorio satisfactorio


del movimiento pasivo de la articulacin del IF.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL TENDN FLEXOR DEL


PULGAR
Preservar las poleas.
Identificar la unin
msculo-tendinosa del FPL.
Ajustar la unin distal con la tcnica
de sutura pull-out distal .
Entrelazar el injerto en el tendn
del FPL para crear la unin proximal.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL TENDN FLEXOR DEL


PULGAR
Pull-Out

Injerto
tendinoso
Libre

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL TENDN FLEXOR DEL


PULGAR
Alternativa:

Extirpar el tendn lesionado preservando las


poleas.
Incisin transversal en la base del dedo anular.

Transferencia
Superficial

Atravesar el FDS 2 cm en direccin proximal a la


articulacin del IFP.
Extirpe el tendn en la herida proximal.

Haga una unin distal como en el injerto


tendinoso libre.

Tx. Qx. Tendones Flexores

FACTORES QUE INFLUYEN EN RANGO DE


MOVIMIENTO FINAL
Zona de la lesin
Mecanismo de lesion
Lesin al hueso, articulacin, nervio,
arteria

Sin Efecto

Complicaciones del implante:


Que afloje, enrolle, sinovitis

Infeccin
Tendon donador para injerto
Motor seleccionado para injerto

Tx. Qx. Tendones Flexores

FACTORES QUE INFLUYEN EN RANGO DE


MOVIMIENTO FINAL
Edad: < 21 aos
Rayo lesionado
rayos reconstruidos

Factor con un efecto positivo o


negativo

Grado 5 Boyes: > riesgo de contractura en


flexin
Poleas reconstruidas
Lesin a tendn superficial o lumbrical
Ruptura del injerto

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL SISTEMA DE POLEAS


Funcionamiento inadecuado de la polea durante la reconstruccin del tendn flexor.
Reconstruccin de A2 y A4 mnimo.
2 puntos bsicos:
Material. (autgeno, Xenoinjerto, Aloplstico)
Mtodo de fijacin.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL SISTEMA DE POLEAS

Introducir la vaina tendinosa en las zonas


entrecruzadas de la polea.
Mtodo envolvente: Bunnel
Injerto de 16 mm para la reconstruccin de
la A2.
Colocar el injerto profundamente en el
mecanismo extensor a todos los niveles.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL SISTEMA DE POLEAS


Kleinert:
Emplea el anillo residual de la polea.
El injerto se entreteje.
Se evita cicatriz potencial en el
mecanismo extensor.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DEL SISTEMA DE POLEAS

KAREV (Belt-loop)

OKUTSU (triple-loop)

LISTER (Retinculo extensor)

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DE TENDONES EN NIOS


Igual que en los adultos.

Reparacin directa
mejor que la
reconstruccin.

Tx. Qx. Tendones Flexores

RECONSTRUCCIN DE TENDONES EN NIOS


No introducir en la epfisis
de la falange distal.
Suturar en el hueso o
entrelace en el mun FDP.
Material de injerto preferido:
- Palmar menor o
- FDS de dedo lesionado.

Tx. Qx. Tendones Flexores

COMPLICACIONES

Formacin de adherencias
(ms habitual tras un injerto)

Fallo mecnico del implante.

Ruptura del injerto.

Ruptura de las poleas.

Efecto cuadriga.

Tx. Qx. Tendones Flexores

COMPLICACIONES
1.

Hiperextensin de la IFP.

2.

Dedo lumbrical plus..

3.

Sinovitis

4.

Infeccin.

5.

Deformidad tarda de la flexin .

BIBLIOGRAFA

Green D; Greens, Ciruga de la mano; Edit Marban; 2007; pp 1913 1971

Mathes S. J.; Plastic Surgery; Edit Elsevier; 2006; 565 583

McCarthy et al; Ciruga Plastica; La Mano I; Editorial Medica Panamericana; 1992; 16


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Shmidt H-M et al; Surgical anatomy of the hand; Edit. Thieme; 2004; 173 199