HISTORIA CLINICA

PREHOSPITALARIA
SAME 107 JUJUY
SETIEMBRE 2014
HISTORIA CLINICA
PREHOSPITALARIA

PREHOSPITALARIA
HISTORIA CLINICA

DIRECTOR: DR JUAN CARLOS MENICHETTI - 2014

 SAME 107 JUJUY

ETIMOLOGIA:
El término HISTORIA deriva del latín: historia y este del griego
historia = búsqueda. Averiguación
Asimismo, el término Clínica, deriva del griego kliné = cama
y éste a su vez de klinó= inclino, es decir, me inclino averiguar qué le
sucede al que se encuentra en cama (enfermo) y dichas
averiguaciones se vuelcan en forma escrita (historia clínica).

“La razón para

recolectar,
analizar y
diseminar
información
sobre una
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enfermedad es
controlarla.
La recolección
y análisis no
debe
consumir
Recursos si no
HISTORIA CLINICA

es seguida de
una acción”
William H. Foege, M.D., M.
P.H., ex director de los
Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades,
en: Horan M., Mallonee S. Injury
Surveillance.
Epidemiological Reviews
2003;
25:
24-42

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 DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS
PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD - LEY 26529 - PODER
LEGISLATIVO NACIONAL (PLN)

Art. 2º.- Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relación entre
el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y
cualquier efector de que se trate, los siguientes:
a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene
derecho a ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción
alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición
socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El
profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere
hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente;
b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema
de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones
personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones
socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento
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que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes;

c) Intimidad. Toda actividad médico - asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar,
administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente
debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la
voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad
de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley Nº
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25.326;
d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la
elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al
contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en
contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente;
e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar
determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de
causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.
Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de
la Ley Nº 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos
médicos o biológicos que involucren su vida o salud;
f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria
necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no
recibir la mencionada información.
g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria por
escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o
tratamiento relacionados con su estado de salud.

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Capítulo IV

DE LA HISTORIA CLINICA

Art. 12.- Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica,
el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación
realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

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PROCEDIMIENTO
 I PARTE
REGISTRA LOS DATOS IDENTIFICATORIOS DEL ASISTIDO
Y EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA LA AMBULANCIA.

 Nº DE SERVICIO

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Solicitar Nº de Servicio al Departamento de Comunicaciones –
Radioperador de Guardia correspondiente y consignar. Se recuerda
que el mismo designará el número correlativo de Historia Clínica Pre
hospitalaria del Sistema de Asistencia Médica de Emergencia.

 FECHA

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Consignar fecha de Asistencia al servicio solicitado.

 HORA
Consignar hora de asistencia, en formato de 24 horas.

 Nº DE MOVIL
Consignar Nº de móvil al momento de asistir al paciente.

TRIAGE
 Consignar Triage: Categorización de la prioridad del servicio a realizar

 MOTIVO DE SOLICITUD
Consignar Motivo de Solicitud de la asistencia a realizar, es el motivo de
activación del servicio mediante el discado al número de emergencia
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Ejemplo: Accidente de Tránsito AUTO VS AUTO

 NOMBRE Y APELLIDO DEL ASISTIDO

Consignar Datos del Asistido 7

 EDAD: Edad del asistido o aproximado previa evaluación

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  SEXO: consignar el sexo del paciente; en caso de paciente
inconsciente se determinará por la evaluación del mismo, a lo que
deberá registrarse.

 DNI: consignar el nº de documento del paciente; cabe destacar la

importancia del mismo, en tanto a facturación se refiera.

 OBRA SOCIAL: Se consignará la obra social, este ítem se determina

según expresión verbal del paciente o en su defecto cuando se realiza el
ingreso a otra institución; cabe destacar la importancia del mismo, en
tanto a facturación se refiera.

 LUGAR DE ATENCION: Se consignará el lugar de atención según lugar

de la asistencia realizada; dejar constancia de la aproximación del lugar
en que se encuentra; el mismo es de vital importancia, para la
realización del georeferenciamiento de los Incidentes de Tránsito.
Ejemplo: RUTA 9 ALTURA CASILLA DE TURISMO.
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 TIPO DE TRASLADO: consignar el tipo de traslado realizado.

Considerando lo siguiente:
TTRANSPORTE DESCRIPCION
PPRIMARIO Traslado de pacientes desde el lugar donde se produce la emergencia o
urgencia médica al primer centro asistencial
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SSECUNDARIO E Es el traslado del paciente desde un centro asistencial a otro, por razones
diagnósticas y/o terapéuticas que necesitan de mayor complejidad
médica en situación de urgencia médica o en programada por ínter
consulta.
TTERCIARIO E Es el traslado de un paciente internado en un centro asistencial a otra
institución de salud generalmente por razones de diagnóstico o
terapéutico y su posterior regreso al hospital de origen (cama-
procedimiento-cama).

 TIPO DE VEHICULO: Se consignará el vehículo utilizado durante el

servicio realizado, ya sea, ambulancia, cuatriciclo, o avión.

 TIPO DE ATENCION: Se consignará el tipo de Atención realizada al

paciente;

 ASISTENCIA GINECO-OBSTETRICO, se determinará el tipo

de procedimiento realizado y el lugar del alumbramiento.
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  ASISTENCIA POR LESIONES DE CAUSAS EXTERNAS: Se
deberá marcar con una X según sea la intencionalidad
(INTENCIONAL o NO INTENCIONAL),

L LESION El uso intencional de la fuerza física o el poder, de hecho o como amenaza, contra
INTENCIONAL uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas
probabilidades de causar lesiones, muerte, daños Psicológicos, trastornos del
desarrollo o privaciones. (OMS)

L LESION Las lesiones no intencionales ocurren por un sin número de mecanismos que
NO INTENCIONAL incluyen las caídas, las lesiones de tráfico, las producidas por el agua, el fuego,
líquidos calientes y sustancias toxicas.
La energía que causa la lesión puede ser:
• Mecánica (un impacto con un objeto fijo o en movimiento como una superficie,
cuchillo o vehículo).
• Radiante (una luz enceguecedora o una onda explosiva).
• Térmica (aire o agua demasiado caliente o frío).
• Eléctrica (rayo, choque eléctrico).
• Producto químico (un veneno o sustancia que altera la mente como
medicamentos o alcohol)

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 ASISTENCIAS POR LESION DE TRANSPORTE: Se deberá
marcar con una X, los vehículos involucrados en el evento de
tránsito asistido, se recuerda la importancia de este ítem para
la Notificación de los mismos y el cumplimento de los

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requerimientos ministerial.

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 II PARTE
EVALUACION INICIAL

TRATA DEL PRIMER CONTACTO CON EL ENFERMO EN LA QUE SE

REALIZA LA EVALUACION INICIAL DONDE SE ESTABLECE EL PROCESO
DE ATENCION A, B, C, D; EN ELQUE SE EVALUA EL ESTADO CLINICO
DEL ENFERMO Y COMO SE ENCUENTRA EN EL MOMENTO DE LA
ASISTENCIA.
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 VIA AEREA: Se consignará la evaluación del asistido según como se

encuentran las vías aéreas.
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 RESPIRACION: Se consignará la evaluación del asistido de la mecánica

respiratoria.

 CIRCULACION: Se consignará la evaluación y control de la hemorragia

del asistido.

 ESTADO NEUROLOGICO: Se consignará la evaluación del asistido

según el nivel de conciencia del mismo.

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EVALUACION INICIAL

 ECG – ESCALA DEL COMA DE GLASGOW: Se consignará la

evaluación del examen neurológico o examen de conciencia.

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 TSR – TRAUMA SCORE REVISADO: Se consignará los signos vitales
de un asistido politraumatizado adulto, a partir del cual se otorgará un
puntaje el que determinara la gravedad del mismo.

 ITP – INDICE TRAUMA PEDIATRICO: Se consignará los signos vitales

de un asistido politraumatizado pediátrico, a partir del cual se otorgará

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un puntaje el que determinará la gravedad del mismo.

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 III PARTE

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

EN ESTA PARTE QUEDA ASENTADO EL TIPO DE TRATAMIENTO REALIZADO AL

ASISTIDO Y EL DESTINO FINAL DEL MISMO, LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS,
EL CONTROL QUE SE EFECTUO EN LA AMBULANCIA, LA EPICRISIS Y DX QUE
PRESENTABA EL ASISTIDO AL MOMENTO DEL SERVICIO.
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 Se consignará los procedimientos realizados al asistido durante la

intervención del médico o enfermero asistente.

 EPICRISIS: Se consignará en la Epicrisis (del griego επί = posterior y

κρίσις = apreciación, juicio) es el período posterior a la crisis de una
enfermedad. Se refiere a la segunda crisis o crisis ulterior en el
transcurso de una enfermedad; y al análisis o juicio crítico de un caso
clínico, una vez completado.

 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Es el diagnóstico que se hace a un

paciente sin confirmar por medios de apoyo diagnóstico; es un
diagnóstico hipotético, pero que orienta el Tratamiento.
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 CONDUCTA DEL PACIENTE: Se consignará la conducta que presentó
el asistido frente a la derivación o traslado.
En caso de RECHAZO AL TRASLADADO se dejará constancia del
mismo, plasmando la firma del asistido en la historia clínica.
En caso de que el asistido quedase a cargo de un familiar, policía, etc se
deberá registrar la firma de quien se hace cargo del asistido, de esta
manera se estará desvinculando de cualquier responsabilidad.

 FIRMA Y SELLO DEL PERSONAL DEL SAME 107 JUJUY: Dejar

registrado firma del profesional asistente (enfermero –médico) según
correspondiere.
En caso de no poseer sello, se solicita consignar aclaración y nº de
matrícula habilitante.

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 FIRMA Y SELLO DE MEDICO RECEPTOR: Solicitar al Profesional
Recepcionante de la Institución a la que el asistido a sido trasladado,
plasmar firma y sello, o en su defecto consignar firma, aclaración y nº de
matricula habilitante.

 FIRMA ACLARACION Y Nº DE DNI: En caso de que el asistido quedase

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a cargo de personal policial, familiar o persona que se responsabilizare
del mismo, solicitar disponga su, firma, aclaración y nº de documento,
de esta manera estaría deslindando toda responsabilidad.

 RECHAZA TRATAMIENTO O INTERNACION: En caso de que el

paciente rechazare ser asistido por el personal del sistema o recibir
cualquier tratamiento que necesitare en su momento. Solicitar firma,
aclaración y nº de documento, de esta manera estaría deslindando toda
responsabilidad.

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