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Disfagia en Accidente cerebro vasculares.

La disfagia es un sntoma que denota la dificultad para transferir el bolo alimentario


desde la boca al estmago. La disfagia orofarngea es un sntoma con complicaciones
nutricionales y respiratorias que pueden causar la muerte del paciente.
Desde un punto de vista anatmico la disfagia puede deberse a disfunciones
orofarngeas o esofgicas y desde un punto de vista fisiopatolgico a causas
estructurales o funcionales. La disfagia orofarngea (DOF) es la incapacidad para
deglutir el alimento provocada por alteraciones en uno o ms de los procesos de la
deglucin. La prevalencia de la disfagia orofarngea funcional en pacientes con
enfermedades neurolgicas es muy elevada: Afecta a ms del 30% de pacientes que
han sufrido un accidente cerebrovascular, enfermedad neuromuscular.
Con frecuencia la disfagia orofarngea es una manifestacin clnica de una
enfermedad sistmica, una enfermedad neurolgica, o est asociada al
envejecimiento. Muy frecuentemente la disfagia precede a otros sntomas
neurolgicos. Las enfermedades neurolgicas pueden causar tambin la alteracin de
la funcin del msculo liso o estriado del esfago, o de las motoneuronas del plexo
mientrico que controlan la amplitud y peristalsis esofgica, y la relajacin del esfnter
esofgico inferior. La severidad de la disfagia orofarngea puede variar desde una
dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la deglucin.
El inicio voluntario de la deglucin requiere la unin de mltiples estmulos sensoriales
originados en la orofaringe, los cuales se dirigen a la mdula espinal y la corteza
cerebral. La deglucin normal se divide en cuatro grandes fases (La fase oral
preparatoria oral, La fase oral, La fase farngea y La fase esofgica). La disfagia
orofarngea puede originar complicaciones como malnutricin y/o deshidratacin y Si
se produce una disminucin de la seguridad de la deglucin se va a producir o un
atragantamiento, con obstruccin de la va area, o ms frecuentemente una
aspiracin traqueobronquial que puede ocasionar una neumona en el 50%.
El paciente con DOF puede tener disfuncin oral o farngea. Los sntomas de la
primera son: Salida del alimento de la cavidad oral por una pobre funcin de los labios
y de los msculos faciales, sialorrea o xerostoma, dificultad para iniciar la deglucin y
disartria. Los sntomas de disfuncin farngea incluyen: sensacin de atoramiento del
bolo en el cuello, regurgitacin nasal, necesidad de deglutir varias veces para eliminar
el bolo, tos durante las comidas, disfona, broncoaspiracin y una historia de
infecciones respiratorias repetitivas tambin orienta a una disfagia neurgena. Los
mtodos especficos para su diagnstico, como la videofluoroscopia y la manometra
faringoesofgica. Existen estrategias teraputicas para los pacientes con disfagia
orofarngea que incluyen cambios en el volumen y viscosidad del bolo, cambios
posturales, praxias, maniobras activas, procedimientos de rehabilitacin y tcnicas de
incremento sensorial que han demostrado su eficacia y evitan las complicaciones.
Estas tcnicas fracasan para tratar algunos pacientes en los que es necesario indicar
una gastrostoma para evitar complicaciones respiratorias y nutricionales.
Fisiologa de la deglucin: La deglucin es una actividad neuromuscular compleja, que
puede ser iniciada conscientemente y que dura de 3 a 8 segundos, donde participan
30 msculos y 5 pares de nervios craneales y que esta presente desde la 8va semana
de gestacin, siendo una funcin vital.
Para que haya deglucin se necesita de una etapa de masticacin y una de
insalivacin, las cuales pueden estar comprometidas en algn cuadro de afectacin

neurolgica y acompaar algn trastorno de la deglucin. La deglucin es uno de los


procesos de la alimentacin de naturaleza mecnica, siendo muy complejo por todo lo
que participa.
Fisiopatologa de la disfagia: Muchos autores han considerado la disfagia como
caracterstica de lesiones, ya sea corticales bilaterales o como resultado de dao a la
va corticobulbar que conecta el centro cortical de la deglucin con los ncleos
bulbares. Tambin como lesiones propias del tronco cerebral. Se ha encontrado que la
disfagia se ha relacionado con disfusin del IX y X par craneal, manifestndose como
disfusin faringea con acumulacin de residuos, debilidad, parlisis de cuerdas y
marcada disartria.
La diferencia en la incidencia de disfagia despus de una lesin se relaciona con la
localizacin de la lesin. Lesiones localizadas en el cerebro, cerebelo y el tallo cerebral
pueden daar la fisiologa de la deglucin. La localizacin cerebral puede interrumpir el
control voluntario del acto de la masticacin y del transporte del bolo alimenticio
durante la fase oral, especficamente las lesiones corticales situadas en el giro
precentral se manifiestan por disfuncin contralateral de la motilidad facial, labial y
lingual, as como compromiso de la perstasis farngea.
Varios estudios han sugerido que la dismotilidad y asimetra farngea, y la relajacin
incompleta del msculo cricofarngeo del esfnter esofgico superior, son comunes en
los infartos de tronco cerebral. La deglucin es un acto complejo, el cual ocurre en
cinco fases: Anticipatoria oral, preparacin oral, oral, farngea y la esofgica. La
disfagia, entendida como cualquier alteracin en la deglucin, puede presentarse
indistintamente en estas fases (menos en la anticipatorio oral). Se considera que las
segunda y tercera fases tienen un control cortical y que la presencia del bolo
alimentario en la orofaringe desencadena las dos ltimas, que estn bajo el control
autnomo de un centro medular para la deglucin, localizado en el tallo cerebral.
La disfagia orofarngea es una complicacin frecuente que puede presentarse como
secuela del ACV. Cerca de la mitad de los pacientes con disfagia experimentan un
aumento de la morbimortalidad, bien porque fallecen, o bien porque sufren alteracin
hidroelectroltica, desnutricin severa, neumona aspirativa o aumento de la estancia
hospitalaria y hasta reingreso. Cerca del 40% se recupera espontneamente y los
restantesconservan un dficit de deglucin que afecta su funcionamiento, su
recuperacin y su calidad de vida.
Diagnosticar y tratar la disfagia es, sin duda, una inaplazable misin del grupo de salud
encargado de la atencin de estos pacientes. En estudios realizados en enfermos con
disfagia despus de un ACV, se ha visto que esta es, a menudo, transitoria, lo que
puede explicar la amplia variacin referida acerca de su prevalencia, entre un 28 % y
73%. Durante la rehabilitacin, la incidencia de disfagia se reduce desde un 47 %
entre las dos a tres primeras semanas, a un 17% entre el segundo y el cuarto mes. La
diferencia en la incidencia de disfagia despus de un lesin aguda se relaciona con la
localizacin de la lesin.
Robins y colaboradores estudiaron 40 enfermos con disfagia despus de un primer
infarto cerebral del territorio de la arteria cerebral media (ACM), y describieron que
existan diferencias entre el patrn de deglucin segn el hemisferio afectado. Las
lesiones en hemisferio derecho tienen una duracin del trnsito a travs de la faringe,
ms prolongado que el de las lesiones del lado izquierdo y mayor incidencia de
aspiracin de lquido; por otro lado, en los sujetos con lesiones anteriores del territorio
de la ACM, el tiempo de deglucin fue ms prolongado que en enfermos con lesiones
posteriores.

Hamdy y colaboradores dicen que la deglucin tiene una representacin cortical


bilateral, pero que la dominancia es variable, lo que puede ser la explicacin de por
qu aparece disfagia en algunos casos y en otros no, con afectacin del mismo
territorio vascular. La recuperacin postictal del acto de la deglucin est asociada al
incremento de la representacin farngea en el hemisferio cerebral no afectado.
Independientemente de la correlacin anatomoclnica de la disfagia en el infarto
cerebral, el factor ms importante es el tamao de la lesin, principalmente en
la circulacin anterior, aunque existen reas subcorticales que resultan cruciales para
la deglucin como el tlamo, el segmento superior de la corona radiada, la cpsula
interna y los ganglios basales.
Los factores que se asocian a la presencia de trastornos de la deglucin en paciente
con lesin, son:
Infarto que interesa al tronco enceflico.
Infartos mltiples.
Lesin hemisfrica extensa.
Depresin de la conciencia. (Este caso se trata de un factor comn en enfermos con
diferentes trastornosneurolgicos y no exclusiva de los ACV).
Disfagia Grados de disfagia
Normal: masticacin y deglucin segura, eficiente en todas las consistencias de los
alimentos.
Leve: masticacin y deglucin eficiente en la mayora de los alimentos.
Ocasionalmente puede presentar dificultad. Requiere del uso de tcnicas especficas
para lograr una deglucin satisfactoria.
Moderada: deglucin aceptable con dieta blanda, pero puede tener dificultad con
lquidos y slidos. Requiere supervisin y tratamiento.
Moderada severa: paciente cuya ingesta oral no es exitosa. Requiere supervisin
constante y asistencia. Slo puede alimentarse con terapista. Severa: la nutricin del
paciente es por mtodo alternativo. No ingiere alimento por boca.
Clasificacin La disfagia puede clasificarse segn la etapa afectada:
Disfagia oral preparatoria: se caracteriza por la dificultad en tomar alimentos y poder
formar un bolo.
Disfagia de fase oral: la dificultad se presenta en controlar el bolo alimenticio y lograr
la propulsin del mismo
Disfagia de fase farngea: la dificultad est en lograr el vaciamiento farngeo
(estancamiento en senos piriformes).
Disfagia de fase esofgica: se caracteriza por la disminucin del peristaltismo
esofgico. Es posible tener ms de una etapa deglutoria afectada.
Clnica de la disfagia: Las principales caractersticas clnicas que tienen que ver con la
disfagia en pacientes con ACV son:
Alteracin del reflejo nauseoso.
Trastorno de la tos voluntaria.
Disfona.
Cierre labial incompleto.

Puntuaciones altas en la escala NIHSS.


Parlisis de nervios craneales.
Es por esto que es sumamente til el Test de comprobacin- Deglucin para
constatar la disfagia oral o farngea, este test se le debe realizar a todo paciente que
ingrese con diagnstico de lesin.
El test se da en dos fases:
Primera fase: con una jeringuilla se dan a tomar 10 ml de agua al paciente; esta
prueba se repite tres veces consecutivas y si el paciente es capaz de deglutir sin
problemas se pasa a la fase dos.
Segunda fase: consiste en darle a tragar 50 ml de agua pero ahora en vaso. La prueba
se da como positiva si ocurre goteo bucal de agua, tos o estridor al deglutir, o ausencia
de movimiento larngeo.
Resultados del Test y conducta:
1. Primera Fase positiva: Suspender la va oral.
2. Primera Fase negativa y Segunda Fase positiva: Dieta semislida, utilizando
tcnicas de compensacin deglutoria.
3. Ambas negativas: Alimentacin oral normal.
Las medidas de compensacin deglutoria son las siguientes:
Mantener la posicin de sentado a 45 durante la alimentacin.
Flexionar el cuello o rotarlo para facilitar la deglucin del bolo.
Obtener una textura del bolo ideal (ni muy lquido ni muy slido).
Restringir el tamao del bolo al de una cucharada de caf (5 ml).
Evitar la administracin de lquidos fluidos.
Para realizar las medidas de compensacin deglutoria, es necesario aplicar la terapia
deglutoria, la cual est indicada si la disfagia no impide la alimentacin oral y no existe
riesgo de aspiracin. En la utilizacin se necesita que el paciente conserve unas
mnimas funciones cognitivas y motoras, lo que excluye a un nmero significativo de
pacientes.
Tratamiento alternativo de la disfagia con alimentacin asistida:
Se han descrito tcnicas directas e indirectas, las que por lo general las administran
nutricionistas y fonoaudilogos.
Las tcnicas directas incluyen modificacin de la consistencia de los alimentos y las
indirectas incluyen estimulacin de las estructuras oral y farngea. Sin embargo, no se
ha establecido si los pacientes tratados con tcnicas de alimentacin mejoran ms que
aquellos que no reciben terapia especfica para la disfagia.
Los pacientes con disfagia severa pueden necesitar alimentacin por va enteral, ya
que cada da se utiliza menos la parenteral, mediante sonda nasogstrica o
gastrostoma percutnea endoscpica.
Los criterios para recomendar una de estas vas alternativas de alimentacin,
continan siendo imprecisos, aspecto fundamental en el manejo clnico de la disfagia.
Como se deben diagnosticar, tratarse y alimentarse los pacientes con disfagia, en
particular los sobrevivientes de ACV, concluyeron que se han realizado muy pocos
estudios con rigurosidad metodolgica que permitan juzgar la eficacia de las
aproximaciones de tratamiento. An, los existentes y con adecuado diseo
metodolgico, involucran muy pocos pacientes y sus resultados no son
estadsticamente significativos, y por ello, no resultan generalizables o extrapolables.
Teniendo en cuenta que los trastornos de la deglucin se asocian a alto riesgo de
neumona y muerte, cuando el paciente no puede deglutir es necesario el uso de

sonda nasogstrica (SNG) o nasoduodenal (SND) para proveer alimentacin y


administrar los medicamentos. En pacientes que no toleran bien la SNG o en casos de
que se pronostique una prolongada dificultad para tragar, es inevitable colocar sonda
de gastrostoma percutnea con la cual debe tenerse cuidado pues su autoretirada
puede provocar peritonitis y otras complicaciones.
Estudios han demostrado que los pacientes con desnutricin desde el inicio de la
lesin presentan 2,3 veces mayor probabilidad de morir y 2,1 veces mayor riesgo de
tener resultado desfavorable, lo cual sugiere que una adecuada evaluacin del estado
nutricional es importante en la fase aguda.
Conclusiones:
Uno de los elementos condicionantes de una buena evolucin clnica del enfermo con
ACV es mantener un buen estado nutricional y un adecuado equilibrio metablico. Una
disfagia no diagnosticada y/o no bien tratada puede arruinar en excelente tratamiento
neurolgico. Si con el tratamiento de la disfagia no se logra cubrir las necesidades del
paciente, se deben valorar otras alternativas para la alimentacin asistida.
Es por eso que se debe encontrar un tratamiento adecuado y oportuno.
Bibliografa
Lic. Horacio Cmpora , Lic. Alejandra Falduti. (09.05.2012). Evaluacin y tratamiento
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Dr. Veita Guillermo. (dic. 2009). Disfagia orofarngea. Gen versin On-line ISSN 2477975X, v.63, n.4.