El cáncer cervicouterino (CaCu) es un problema de salud pública debido a su alta incidencia y mortalidad, especialmente

entre mujeres en edad reproductiva. Las evidencias muestran que esta neoplasia se debe a un agente infeccioso
transmitido por vía sexual: el virus del papiloma humano

. La prueba estándar de detección del cáncer cervicouterino es la citología cervicovaginal.

Por su parte, los factores clínicos que indican peor pronóstico son la:

 etapa clínica avanzada

 la presencia de enfermedad ganglionar
 el gran volumen tumoral
 el grado de diferenciación
 la profundidad de invasión estromal
 el tipo histológico distinto del carcinoma epidermoide
 la presencia de permeación vascular y linfática.

EPIDEMIOLOGÍA

Globalmente, el cáncer cervicouterino es la cuarta neoplasia más frecuente entre las mujeres, y la séptima en general,
con 528 000 nuevos casos en 2012, año en que sumó 266 000 muertes, esto es el 7.5% de las muertes de mujeres por
cáncer. Cerca de 85% de dichos casos ocurre en las regiones menos desarrolladas, donde representa el 12% de los
cánceres femeninos.

En México, por ejemplo, en el mismo año, ocupó el segundo lugar por incidencia entre las neoplasias malignas de la
mujer, después del cáncer de mama, con 13 960 casos nuevos, para una tasa ajustada por edad de 23.3 casos por cada
100 000 mujeres/año.

En cuanto a mortalidad, también en 2012 se notifi caron 4 769 defunciones por esta causa, para una tasa ajustada por
edad de 8.1 por 100 000 mujeres/año.1 En el Instituto Nacional de Cancerología (México), se diagnostican más de 600
casos por año, de los cuales 67% corresponde a etapas avanzadas (Ib2-IVa); en su mayoría, en el grupo de 35 a 54 años
de edad, que representa el 46% de los casos.

En 2007, Rizo et al. informaron que este tumor representa el segundo lugar entre las neoplasias de la mujer.

VPH: FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS

. Los estudios epidemiológicos han relacionado al cáncer cervicouterino con el bajo nivel sociocultural, el inicio temprano
de actividad sexual, la posesión de múltiples compañeros sexuales, el ser pareja de un varón de alto riesgo (por tener
múltiples parejas), el tener infección por el virus del papiloma humano de alto riesgo, el ser fumadora y tener infección
por el virus de inmunodefi ciencia humano.

evidencias epidemiológicas y de laboratorio indican que esta neoplasia se debe a los efectos de la infección persistente
sobre las células escamosas por el virus del papiloma humano (VPH) del cual existen mas de 200 tipos y unos 40 de ellos
infectan el epitelio cervical, considerandose al tipo 16 como uno de gran importancia (fi gura 46-1).

En mexicanas, los tipos de alto riesgo 16 y 18 predominan, ya que están presentes hasta en 80% de los casos de cáncer
invasivo. La infección por VPH puede manifestarse como lesión intraepitelial fl orida y progresiva, o mantenerse
subclínica o latente; además, puede ser multifocal, en el cuello uterino, o multicéntrica, afectando diferentes áreas del
aparato genital femenino. Incluso puede deberse a uno o más tipos de VPH; en cuyo caso, debe evaluarse el tipo de virus
y la presencia de otros factores de riesgo, puesto que la infección –por cierto muy prevalente– no necesariamente signifi
ca progresión a cáncer.

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA INFECCIÓN POR VPH

La infección por VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo.

La prevalencia en mujeres sexualmente activas varía de 2 a 44%.

En las pacientes menores de 25 años se observan los mayores porcentajes, mismos que disminuyen conforme se
incrementa la edad, aunque en México también se ha observado un segundo pico de prevalencia máxima en mujeres de
65 años o más. En un estudio se exploró a 1 340 mujeres mexicanas con resultado negativo en la citología cervical, pero
se detectó algún tipo de VPH de alto riesgo en la mayoría de los casos y en todos los grupos de edad.

El porcentaje y tipo de VPH en lesiones neoplásicas es variable y depende del tipo de lesión, así, en lesiones
intraepiteliales de bajo grado (LIEBG), se informa en 60 a 80%, con promedio de 71%; en las intraepiteliales de alto grado
(LIEAG), el rango es de 55 a 100%, con promedio de 84%, y en el cáncer cervicouterino va de 78 a 99.7%, con promedio
de 88%. El VPH 16 es el más común entre los tres grupos de lesiones; sin embargo, lo es aún más en las LIEAG (79%) y en
el carcinoma cervicouterino (52%) que en las LIEBG (18.7%); por su parte, el tipo 18 es el que más se presenta con mayor
frecuencia en adenocarcinomas y adenoescamosos.

HISTOPATOLOGÍA

os cambios por la infección de VPH de alto riesgo y los efectos combinados de los cofactores descritos inducen
alteraciones en la morfología celular y la estructura tisular que dan origen a los diferentes tipos histopatológicos
reconocidos de esta neoplasia.

el tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide o de células escamosas (91.5%), seguido por el
adenocarcinoma (3.7%) y el carcinoma adenoescamoso (1.7%).

No obstante, en la literatura médica el tipo epidermoide se presenta con proporciones menores: sólo en 80 a 85% de os
casos. Éste puede ser queratinizante o no queratinizante, de células pequeñas o grandes, y tiende a mostrar diferentes
grados de diferenciación.

Por otra parte, el adenocarcinoma constituye el restante 15 a 20%; se desarrolla típicamente en el canal endocervical y
en diferentes variedades: endometrioide, de células claras, adenoma maligno, adenoescamoso, entre otros (cuadro 46-
1).

Los dos primeros tipos se clasifi can en bien, moderadamente y poco diferenciados, aunque, por el contrario a otros
tumores del aparato genital femenino, esta clasifi cación tiene menor valor pronóstico

En las variantes de los adenocarcinomas que difi eren del comportamiento convencional se incluyen el adenocarcinoma
de células claras y el seroso papilar, que se consideran carcinomas de alto grado, de igual modo que con el de células
pequeñas y el indiferenciado.

Asimismo, otras neoplasias poco frecuentes son los melanomas, linfomas y sarcomas primarios del cuello uterino.10
Sobre los factores histopatológicos que infl uyen en la supervivencia, aplicables a la estirpe epidermoide, se debe
mencionar la presencia de permeación vascular, la densidad microvascular, el aumento en la expresión del factor de
crecimiento vascular (VEGF), la expresión de c-erbB-2 y la disminución de la expresión del factor de crecimiento
epidérmico.

También se ha encontrado que la combinación en la expresión de algunos marcadores tumorales es más signifi cativa
que la individual; éste es el caso de las pacientes con disminución de la expresión de COX-2 combinada con la reducción
de la expresión de CD4+, se puede evidenciar una supervivencia a 10 años de 76%, contra 53% en las pacientes que no
muestran esta combinación.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Aunque puede haber manifestaciones debido a infecciones concomitantes, en el cáncer invasor temprano y las lesiones
premalignas no se presentan síntomas específi cos y son sintomáticas hasta presentar diseminación signifi cativa.

El síntoma más común es la hemorragia transvaginal, por lo general poscoital, intermenstrual o posmenopáusica. La
necrosis tumoral, por otro lado, es común que produzca fl ujo seroso o serosanguinolento maloliente
. Estos últimos síntomas aparecen pronto en los tumores exofíticos del ectocérvix, pero son sutiles en los tumores del
conducto endocervical, aun con lesiones avanzadas.

En etapas intermedias y avanzadas, la mujer puede bajar de peso, desarrollar adenopatías inguinales, supraclaviculares,
o ambos, y edema de miembros inferiores.

En los tumores más avanzados, la infi ltración de la vejiga o recto conduce a la formación de fístulas, hematuria y
hematoquesia, así como dolor pélvico, dolor en el territorio del nervio ciático, edema de la pierna y dolor lumbar,
debidos a la extensión a vísceras contiguas, afección del plexo sacro y obstrucción linfática, vascular o ureteral.

Los síntomas generales, propios de la enfermedad muy avanzada y con pésimo pronóstico, son resultantes de las
repercusiones sistémicas e incluyen pérdida de peso, anemia y síndrome urémico.

III Según
Definición I Según II Según su
Variable Definición teórica el nivel Escala
operacional su asociación
de
naturaleza
medición
Relación
docente-
estudiante

Desempeño Conjunto de acciones, que se realizan Cualitativa Independiente Ordinal

docente dentro y fuera del aula, destinadas a Se determinará el 1.Siempre.
favorecer el aprendizaje de los desempeño del
docente mediante 2.Aveces
estudiantes con relación a los objetivos
y competencias definidas en un plan la aplicación de un
3. Nunca
de estudios bajo los principios del cuestionario, la
Modelo Educativo Institucional. cual se evaluara
(Académica, 2011) mediante 5
dimensiones:
Preparación y
planificación para
la enseñanza,
conocimiento de
la asignatura e
integración
teórico/practica,
actitud en la
practica docente,
desarrollo de la
enseñanza para el
aprendizaje y
cumplimiento de
la normatividad.
Se determinará el Cualitativa Independiente
Desempeño Conjunto de acciones, que se Ordinal 1.Siempre.
desempeño al
docente realizan dentro y fuera del aula,
docente
destinadas a favorecer el 2.Aveces
mediante la
aprendizaje de los estudiantes con 3. Nunca
aplicación de
relación a los objetivos y
un cuestionario
competencias definidas en un plan
que evalúa la
de estudios bajo los principios del
Preparación y
Modelo Educativo Institucional.
platificacion
(Académica, 2011)
para la
enseñanza
(PE): consta de
8 items (1, 2,
3, 4, 5, 6, 7, 8
y 9)
Desempeño Conjunto de acciones, que se Se determinará el Cualitativa Independiente Ordinal
docente realizan dentro y fuera del aula, desempeño al 1.Siempre.
destinadas a favorecer el aprendizaje docente mediante la
de los estudiantes con relación a los 2.Aveces
aplicación de un
objetivos y competencias definidas cuestionario que 3. Nunca
en un plan de estudios bajo los
evalúa el
principios del Modelo Educativo
Institucional. (Académica, 2011) Conocimiento de la
 asignatura e
integración
teórico/practica
(CAITP): provista de
4 items (10, 11, 12 y
13).
Desempeño Se determinará el Cualitativa Independiente Ordinal
Conjunto de acciones, que se 1.Siempre.
docente desempeño al docente
realizan dentro y fuera del aula,
mediante la
destinadas a favorecer el 2.Aveces
aplicación de un
aprendizaje de los estudiantes 3. Nunca
cuestionario que
con relación a los objetivos y
evalúa la Actitud en
competencias definidas en un
la práctica docente
plan de estudios bajo los
(APD) a través de 7
principios del Modelo Educativo
items (14, 15, 16, 17,
Institucional. (Académica, 2011)
18, 19 y 20).
Conjunto de acciones, que se
Desempeño realizan dentro y fuera del aula, Se determinará el Cualitativa Independiente Ordinal 1.Siempre.
docente destinadas a favorecer el desempeño al docente
aprendizaje de los estudiantes con mediante la aplicación 2.Aveces
relación a los objetivos y de un cuestionario que 3. Nunca
competencias definidas en un plan evalúa el Desarrollo de
de estudios bajo los principios del la enseñanza para el
Modelo Educativo Institucional. aprendizaje (DEA) a
(Académica, 2011) través de 4 items (21,
22, 23 y 24).
Desempeño Se determinará el Cualitativa Independiente Ordinal
docente Conjunto de acciones, que se desempeño al docente 1.Siempre.
realizan dentro y fuera del aula, mediante la aplicación
destinadas a favorecer el de un cuestionario que 2.Aveces
aprendizaje de los estudiantes con evalúa el 3. Nunca
relación a los objetivos y Cumplimiento de la
competencias definidas en un plan normatividad para el
de estudios bajo los principios del aprendizaje (CNA):
Modelo Educativo Institucional. consta de 2 items (25
(Académica, 2011) y 26).