Formulario de Identificación y Clasificación de Espacios Confinados en Áreas de Trabajo

A.- Antecedentes Generales

1.- Centro de Trabajo: PTE 2.- Gerencia./ Suptcia.: Fundicion 3.- Fecha:
4.- Nombre y cargo(s) trabajadores que levantan información:

B.- Identificación y Clasificación de Espacios Confinados (EC)

Condiciones y/o Recursos Riesgos Potenciales
Señalética del EC Clase EC
del EC Inherentes del EC
EC presenta riesgos
EC cuenta con punto de EC cuenta con letrero
Área Equipo atmosféricos y/o de Indicar Clase
bloqueo energía, energía “Peligro - EC, No Entrar
atrapamiento que del EC
eléctrica, agua, etc. sin Permiso Firmado”
amenacen la vida
Si No Obs Si No Obs Si No Obs A B C
Molienda Molino SAG Caja extensora
Molienda Molino de Bolas Caja extensora
Molienda Buzón recepción Bolas 5 “ Caja extensora
Molienda Buzón recepción Bolas 3 “ Caja extensora
Molienda Cuba descarga molinos Caja extensora
Flotación Cajon alimentación Flot. Rougher Caja extensora
Flotación Celdas de Flotación (26 Un) Caja extensora
Flotación Cajon alimentación Flot. Scav. Caja extensora
Flotación Cajon de concentrado general Caja extensora
Flotación Cajon de concentrado Scavenger Caja extensora
Flotación Cajon de Relave final Caja extensora
Filtrado Estanque de concentrado Caja extensora
Filtrado Estanque Agua Recuperada. Caja extensora
Filtrado Estanque Agua lavado Manifold Caja extensora
Filtrado Estanque Agua lavado Telas Caja extensora
Relaves Estanque de Pre-carga relaves Caja extensora
Agua Estanque de Agua de Procesos. Caja extensora
Agua Estanque de Agua de Sello. Caja extensora
Agua Estanque de Agua Fresca 1 Caja extensora
Agua Estanque de Agua Fresca 2 Caja extensora
Agua Estanque de Agua Tratada Caja extensora

C.- Validación Información por “Dueño Área”

Formulario Entrada y Salida
Nombre “Dueño Área” Firma Jefe Área al Espacio
Fecha Confinado /
Formulario Medición de
Gases - Anexo 5

Formulario Permiso Trabajo

EC – Anexo 4
RIESGOS EC:
 EC Clase A: Son los EC que presentan un peligro para la vida. Generalmente riesgos atmosféricos (gases inflamables y/o tóxicos, deficiencia o enriquecimiento de
oxígeno) y también riesgos de atrapamiento y/o de derrumbe.
 EC Clase B: Existencia de peligros potenciales de lesiones y/o enfermedades que no comprometen la vida ni la salud y pueden controlarse a través de los EPP.
 EC Clase C: Ninguno de los anteriores, pero que califica en la definición de EC
 OBS: 1.- Si en un Espacio Confinado Clase C, se realiza soldadura, desbaste, oxicorte, limpieza con solventes u otras actividades que generen gases tóxicos, pasa
inmediatamente a ser Clase B y por lo mismo, requieren de un Permiso en Espacio Confinado, 2.- Idem Espacio Confinado Clase B, puede cambiar a Clase A.
 Evaluación Preliminar de Riesgos de Espacios Confinados (EC)
A.- Antecedentes Generales del Espacio Confinado (EC) y del Trabajo a Desarrollar
1. Grcia./ Suptcia. o Dirección: Fundición 5. Clase EC: A: ….. - B: …. - C:….
2. Proceso al que pertenece el EC: Molienda 6. Energías presentes en EC:
3. Empresa (dueña del EC): DET 7. Descripción del trabajo a ejecutar en el EC:
4. Ubicación y descripción del EC:
Obs.:
B.- Identificación Preliminar de Riesgos Potenciales en el EC
Nº Identificación de Riesgos Si No NA Observación o Comentarios
Existe riesgo de Atmósfera peligrosa: Riesgos: A. Suboxigenada, B. Sobreoxigenada.,
1 Medición de Gases
C. Gases combustibles, D. Gases tóxicos
2 Posible presencia de CO, H2S, SO2, NH3, Otros.:……(Si respuesta Letra D es afirmativa)
3 Se conoce LPP (Límite Permisible Ponderado) de sustancia identificada
4 Se conoce LPA (Límite Permisible Absoluto) de sustancia identificada
5 Es factible encontrar residuo adherido a una superficie en el EC
6 Se cuenta con HDS (En caso afirmativo de residuo adherido)
7 Existen riesgos de atrapamiento y/o de derrumbe
Otros riesgos: Identificar…PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS SOLIDAS (FRICCIÓN BOLAS)
8
………………………
Obs:

C.- Identificación Preliminar de Medidas de Control a Desarrollar en Trabajos en EC

Nº Medidas de Control de Riesgos Si No NA Observación o Comentarios
1 Curso Espacio Confinado y examen médico salud compatible del personal
2 Segregación de áreas dentro del EC
3 Identificación y medición gases presentes en atmósfera y sus limites
4 Purgado o drenado / Lavado / Inertizado del EC
5 Ventilación forzada EC
6 Iluminación portátil en EC
7 Línea de vida, arnés de seguridad dentro del EC
8 Comunicación vía radio
9 Extintores
10 Cumplimiento control riesgos de HDS (Hoja de Seguridad del Material)
11 EPP especifico requerido para trabajar en EC (protección respiratoria y otras)
12 Equipo autónomo o línea de aire
13 Participará más de una empresa o cuadrilla en el EC
14 ART y ART Cruzado (trabajos con interferencia)
15 Procedimiento específico de trabajo y capacitación del personal
16 Procedimiento especifico de emergencia para el trabajo a realizar
Obs:
D.- Antecedentes de Integrantes del Equipo Evaluador de Riesgos Específicos del Trabajo a Realizar en un EC
Nombre Evaluador Firma Fecha
 Permiso de Trabajo en Espacios Confinados (EC)

A.- Antecedentes Generales del Espacio Confinado (EC) y Trabajo a Desarrollar

1. Grcia./ Suptcia. o Dirección: 8. Descripción del trabajo a ejecutar en el EC:
2. Proceso al que pertenece el EC:
3. Empresa (dueña del EC): 9. Nº máximo personas que ingresan a EC:……
4. Ubicación y descripción del EC: 10. ¿Participará más de una empresa o cuadrilla en el EC? (Si o no):
5. Nº entradas EC: 11. ¿Se requiere ART Cruzado (trabajos simultáneos)? (Si o no):
6. Clase EC: A: ….. B: …… C:……. 12. Permisos adicionales para trabajar en EC (Bloqueo, Trabajos en caliente,
7. Identifique energías presentes en EC: PTE etc.). Identificar:…
B.- Identificación de Riesgos en el EC
¿Se cumplieron exigencias de “Evaluación Preliminar de Riesgos en EC” del “Equipo Evaluador Riesgos Específicos del
Trabajo a Realizar en un EC” (Anexo 3)? (si o no) y observaciones:

C.- Antecedentes del Permiso EC (Ejecutor del trabajo) – Válido por un Máximo de una Jornada de 12 horas
1. Empresa: 2. Nº Contrato: 3. Fecha Realización Trabajo: 4. Nº Permiso:
5. Hora Inicio: 6. Hora Término: 7. Nº Trabajadores Entrantes EC:
D.- Lista de Verificación Medidas de Control
Controles Si No NA Controles Si No NA

1. Personal participante está entrenado en trabajos en EC
2. Se realiza segregación en el EC
3. Se realizará monitoreo gases atmósfera (durante el trabajo)
4. Se realizó purgado / drenado del EC
5. Se cuenta con ventilación forzada y es adecuada
6. Se cuenta con línea de vida y cumple requisitos
7. Se cuenta con comunicación radial u otra y es adecuada
8. Se desarrolló procedimiento específico de trabajo
9. Se cuenta con ART y ART cruzado
10. Se cuenta con EPP específico para trabajar en EC
(adicional)
11. Se cumplieron medidas de control HDS
12. Se cuenta con procedimiento de emergencia específico
para el trabajo a realizar en el EC y el personal está
capacitado
13. Se tiene claridad riesgos y medidas de control de
atrapamiento del EC
E.- Medidas de Seguridad Adicionales a Tomar, Previo al Ingreso al EC (si existen) / Observaciones complementarias
14. Personal cuenta con examen de salud compatible EC al día
15. Se hizo medición gases a la atmósfera previo al ingreso
16. Equipo medidor gases está certificado y al día
17. Se efectuó lavado EC / Inertizado del EC
18. Se cuenta con iluminación portátil y es adecuada
19. Personal posee arnés de seguridad de doble cola
20. Se cuenta con extintores (si se requieren)
21. Personal se capacitó en procedimiento específico de trabajo
22 Personal posee los permisos de trabajo adicionales
23. Se cuenta con equipo autónomo o línea de aire
24. Personal bloqueó energías presentes en EC (candado y tarjeta)
25. Hay vigilante en la entrada EC y este tiene comunicación
verbal y contacto visual con el personal
26. Se tiene claridad riesgos de gases, residuos y medidas de
control del EC

F.- Emergencias
Plan Emergencia (si o no) Nº telefónico Brigada Rescate Nº telefónico Servicio Médico

G.- Medición Inicial de Gases (Previo al Ingreso del Personal)

Oxígeno (%): Gases combustibles (% LIE): Monóxido de Carbono (ppm): SO2 (ppm):
Otros gases industriales (ppm o % y LPP): Se anexan mediciones (si o no):..
H.- Aprobación del Permiso de Trabajo
Supervisor(a) a Cargo del Trabajo en EC Dueño de Área (Supte., Jefe Área o Equivalente)
Nombre Empresa Firma Fecha Nombre Empresa Firma Fecha

Este Permiso debe ser tramitado el mismo día del trabajo a realizar y se deben presentar los anexos correspondientes y las mediciones atmosféricas previas

FORMULARIO ENTRADA Y SALIDA AL ESPACIO CONFINADO / FORMULARIO MEDICIÓN DE GASES

A.- Registro de Entrada y Salida al Espacio Confinado
1. Empresa: 2. Nº Contrato: 3. Fecha: 4. Nº Permiso:
5. Nombre completo Vigilante designado: 6. Firma Vigía:
Hora
Nº Nombre del personal entrante al EC Firma Hora Salida Firma
Entrada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

B.- Medición de Gases (Registrar lo que corresponda)

1.- Marca equipo medición de 2.- Código equipo medición de 3.- Año fabricación equipo: 4.- Fecha calibración:
gases:…… gases:……..
Gases CO – ppm H2S – ppm SO2- ppm Otros Gases Industriales (Ident. Firma Supervisor a Cargo
O2 - % y registrar Concent.)
Nº Hora Combustibles Monóxido Ácido Dióxido de (o quién realiza medición de
(Oxígeno) % - LEL de carbono Sulfhídrico azufre Nombre Gas Medición gases)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Supervisor(a) a Cargo del Trabajo en EC o quien se designe en la medición de gases, debe estar capacitado para ello