Ministerio de Salud

PROGRAMA UMBRAL DE INMUNIZACIONES

Programa de la MCC implementado por USAID

D I P L O M A D O

Gerencia de Inmunizaciones

MDULO

CADENA DE FRO

Dr. Oscar Ugarte Ubilluz Ministro de Salud Dr. Melitn Arce Rodrguez Viceministro de Salud Dr. Carlos Manuel Acosta Saal Direccin General de Salud de las Personas Dr. Manuel Nez Vergara Director General de Gestin de Recursos Humanos Lic. Maria Ana Mendoza Araujo Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria de Inmunizaciones

ndice
UNIDAD 1: CONCEPTOS GENERALES A. B. C. D. E. Concepto general de la cadena de fro. Elementos fundamentales de la cadena de fro. Niveles de la cadena de fro. Equipamiento segn niveles. Conservacin de las vacunas segn niveles.

UNIDAD 2: TERMOESTABILIDAD A. B. C. D. E. F. Importancia de la vacuna. Definicin. Estabilidad de la vacuna. Factores que afectan la estabilidad de la vacuna. Clasificacin de las vacunas por su termo estabilidad. Efectos de la congelacin sobre la vacuna.

UNIDAD 3: ALMACENAMIENTO DE VACUNAS Almacenamieto de vacunas en el Refrigerador Ice Line. Almacenamieto de vacunas en el Refrigerador domstico. Almacenamieto de vacunas en el Refrigerador gas elctrico. Almacenamiento de vacunas en el Refrigerador solar/ fotovoltaico. E. Plan de contingencia. A. B. C. D.

UNIDAD 4: CONTROL Y REGISTRO DE LA TEMPERATURA A. Manejo de la hoja de registro de temperatura de refrigeracin. B. Manejo de la hoja de registro de temperatura de congelacin. C. Regulacin de la temperatura del refrigerador y congelador.

Diplomado Gerencia de Inmunizaciones

UNIDAD 5: PREPARACIN, TRANSPORTE Y MANEJO DE VACUNAS A. Preparacin de termo y caja transportadora. B. Caractersticas de los termos porta vacunas y cajas transportadoras. Vida fra. Congelacin de paquetes fros. Preparacin de paquetes fros adecuados. Tipos de paquetes fros. Riesgos de preparar inadecuadamente los paquetes fros. Recomendaciones bsicas para la vacunacin intramural. Recomendaciones bsicas para la vacunacin extramural. C. Poltica de Frascos abiertos con dosis mltiples de vacunas. D. Transporte de vacunas.

UNIDAD 6: RUPTURA DE CADENA DE FRO A. B. C. D. E. F. G. H. I. Definicin. Causas de la ruptura de cadena de fro. Importancia de reconocer la cadena de fro. Repercusiones de la ruptura de cadena de fro. Test de potencia de las vacunas. Notificacin de la ruptura de cadena de fro. Evaluacin de la ruptura de cadena de fro. Test de agitacin. Consecuencias de la ruptura de cadena de fro.

UNIDAD 7: GERENCIA DE LA CADENA DE FRO A. B. C. D. E. F. G. H. I. Recursos humanos. Supervisin. Funciones del supervisor. Funciones y responsabilidades del personal de los establecimientos de salud con respecto a la cadena de fro. Recomendaciones. Clculo del factor prdida de las vacunas. Clculo de la vacuna por dosis. Capacidad frigorfica requerida para el almacenamiento de vacunas. Reparacin de equipos de Cadena de Fro.

Diplomado Gerencia de Inmunizaciones

glosario
Almacn de DISA/DIRESA: Almacn equipado especficamente para vacunas, con cmaras o equipos frigorficos segn su necesidad de almacenamiento para coberturar a su poblacin asignada y con stock de reserva equivalente a un trimestre de abastecimiento. Apertura de cajas porta vacunas: Proceso de recepcin de las vacunas que se lleva a cabo en un rea debidamente acondicionada y con temperatura controlada para tal fin y que se encuentra anexa al rea en donde se ubican los equipos de cadena de fro. El proceso consiste en abrir las cajas que contienen las vacunas, proceder a su verificacin fsica y control de temperatura de llegada; asimismo se debe llenar un acta de recepcin. Aprovisionamiento de vacunas: acuerdo a la cantidad de poblacin programada y adems considera el 25 % como stock de reserva. Autonoma frigorfica: Se refiere a una caracterstica tcnica de los equipos de cadena de fro. Es el tiempo que un equipo frigorfico tiene para mantener las temperaturas adecuadas durante los cortes, fallas de energa elctrica y/ inoperatividad del equipo por un mal funcionamiento.

A
Almacn Nacional de Cadena de Fro: Almacn del Ministerio de Salud, especialmente equipado con cmaras frigorficas y otros equipos frigorficos necesarios para la conservacin de grandes volmenes de vacuna a temperaturas de refrigeracin y congelacin, segn tipo de vacuna. Cuenta con capacidad suficiente para almacenar la necesidad equivalente al abastecimiento del nivel nacional por amplios periodos de tiempo (12 meses).

B C
Caja transportadora: Elemento trmico para transportar vacunas en adecuadas condiciones de conservacin y temperatura, indispensable para el envo a los establecimientos de salud en volmenes mayores. Cmara fra o frigorfica: Equipo frigorfico elctrico para almacenar grandes volmenes de vacunas en adecuadas condiciones de cadena de fro. Las cmaras deben ser instaladas en los almacenes regionales. Capacidad de almacenamiento: Es el espacio til del que se dispone para el almacenamiento adecuado de las vacunas. En cadena de fro para vacunas solo se considera til el 50% de la capacidad del gabinete de refrigeracin, sin considerar la bandeja de deshielo ni la bandeja inferior.

Batera: Elemento electroqumico de electrolito gelizado; utilizado para mantener funcionando las refrigeradoras fotovoltaicas de vacunas durante los das nublados y durante las noches.

Capacidad de congelar: Es el espacio til del que se dispone para el almacenamiento adecuado de los paquetes refrigerantes. En la cadena de fro solo se considera til el 75% de la capacidad del gabinete de congelacin. Ante casos de emergencia tambin es posible su utilizacin con aquellas vacunas que si pueden congelarse. Casos de Emergencia: Situaciones imprevistas de falla de energa elctrica, falta de capacidad de almacenamiento, falla de equipos, que ponen en riesgo la conservacin de las vacunas. Control de temperatura: es el procedimiento de revisar y anotar la temperatura de las vacunas EN el interior del refrigerador para garantizar su conservacin adecuada. Este procedimiento se realiza en forma obligatoria dos veces al da a la entrada y de salida del Establecimiento de Salud. Control de caducidad de vacunas: Es el procedimiento que se realiza cada mes obligatoriamente para controlar la fecha de caducidad de las vacunas. Congelador: Equipo de refrigeracin para el congelamiento de de paquetes fros, que deben utlizarse para el transporte de las vacunas. Se pueden utlizar en el nivel regional para conservar la vacuna antipolio (-25 C). En el nivel operativo (hospitales, centros de salud etc.) se utilizan para congelar paquetes fros para las actividades de vacunacin y/o barridos y en caso de plan de contingencia.

D E

Data logger: Dispositivo electrnico para el registro de temperatura en memoria la informacin durante tiempos programados y poder transferirlos a una unidad de cmputo (PC). Diluyentes: Solucin salina que sirve para reconstituir las vacunas liofilizadas. Elementos o componentes complementarios: Son todos los artculos indispensables para el transporte de vacunas y control de temperatura en las actividades de vacunacin y otras actividades, entre los que se encuentran; termos portavacunas, paquetes fros, termmetros, etc. Estabilidad de las vacunas: La estabilidad de la vacuna se define como la capacidad de resistir la degradacin fsica o qumica sin sufrir alteracin de su composicin para producir una respuesta inmunitaria adecuada y esperada. Equipos frigorficos: Elementos de determinadas caractersticas tcnicas, utilizados para el almacenamiento de las vacunas en condiciones seguras de cadena de fro.

F
Frascos abiertos multidosis de vacunas: Se utilizan de acuerdo a su termo estabilidad y recomendaciones establecidas en la poltica de frascos abiertos de vacunacin.

Factores que afectan a la estabilidad de las vacunas: Existen dos tipos de factores que afectan la estabilidad de las vacunas: Los factores Externos, donde podemos intervenir minimizando o eliminado los factores que pueden afectar la estabilidad las vacunas. Los factores Intrnsecos estn relacionados con los procesos de su fabricacin y donde es importante conocer los componentes de la vacuna.

Fiabilidad del proveedor: Cuando se garantice que asegure la dotacin de repuestos e insumos post venta y brinde garanta operativa.

M O

Mantenimiento preventivo: Es la actividad rutinaria que permite mantener los equipos frigorficos y los componentes complementarios en ptimas condiciones de operacin y uso. Con esta actividad se garantiza y extiende el tiempo de vida til de los componentes y el adecuado almacenamiento y conservacin de la temperatura que requieren los inmunobiolgicos. Mantenimiento recuperativo: Comprende las actividades de reparacin de los equipos frigorficos que se encuentran inoperativos por fallas tcnicas o uso inadecuado del equipo.

P
Panel solar: Elemento capaz de transformar la energa solar en energa elctrica para el funcionamiento de las refrigeradoras fotovoltaicas para las vacunas. Paquetes fros: Artculos indispensables para el transporte de las vacunas. Son de polietileno con tapa y tapn que en su interior solo contienen agua. Se utilizan dentro de los termos porta vacunas y de las cajas transportadoras debidamente adecuadas para mantener la temperatura. Plan de contingencia: Conjunto de acciones inmediatas en casos de emergencia, para mantener las vacunas con temperaturas indicadas y por lo tanto asegurar su calidad.

Organizacin interna del refrigerador: vara de acuerdo al tipo de refrigerador. En el Per el refrigerador ice line, refrigerador solar / fotovoltaico / horizontal se almacena la vacuna en cualquiera de los dos niveles: refrigerador a gas / elctrico.

Refrigerador: Equipo frigorfico que es el elemento principal de la cadena de fro indispensable para mantener las vacunas dentro de los rangos de temperatura recomendados +2C a +8C, Al refrigerador se le debe de prestar especial atencin desde su ubicacin, su manipulacin y el mantenimiento para asegurar su adecuado funcionamiento. Existen dos tipos de refrigeradores: Refrigeradores Horizontales del tipo Ice Line, son los recomendados por la OMS, para conservar las vacunas y son los recomendados por la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones y que se encuentran descritos en los anexos 7 y 8 de la RM 600. Estos equipos se caracterizan por su gran estabilidad y performance que les permite mantener temperaturas adecuadas de 36 hasta 72 horas en cortes de energa elctrica. Refrigeradores Domsticos o verticales, son los equipos que a nivel nacional estn en proceso de cambio, mientras eso sucede se le debe de prestar atencin a las adecuaciones para un funcionamiento optimo, como la presencia de botellas de agua en la parte inferior para que ayuden a estabilizar la temperatura cuando esta se pierde en las aperturas. Se debe utilizar solo el 50% de su capacidad interna y se debe ubicar adecuadamente las Vacunas en su interior. Refrigerante: Elemento utilizado en los equipos frigorficos para producir refrigeracin.

Termo estabilidad: Cualidad de las vacunas para mantenerse estables an a temperaturas fuera de los rangos de la Cadena de Fro, actualmente las vacunas se clasifican de acuerdo a su sensibilidad o termo estabilidad de resistir el calor, frio y luz. Termmetro de alcohol: Utilizado para el control de las temperaturas en las refrigeradoras, termos y cajas trmicas. Termmetro digital: Instrumento electrnico digital capaz de visualizar las temperaturas de la refrigeradora en tiempo real. Termo porta vacunas: Equipo para traslado de vacunas, destinadas para el vacunatorio (intramural) extramural (barrido) periodos cortos. Test de agitacin: Consiste en comprobar si el frasco de vacuna presenta sedimento denso y blanquecino, flculos y/o partculas granuladas, permite determinar el tiempo de sedimentacin en el caso de inmunobiolgicos que contienen hidrxido fosfato de aluminio. Procedimiento.- Tomar 2 frascos de la misma vacuna, uno recin extrado de la refrigeradora y que ha estado debidamente conservada y almacenada y otro que se sospecha, haya estado expuesta a baja temperatura o conservacin inadecuada. Se agitan en forma circular ambos frascos y se colocan a la vez, sobre una superficie plana. Se lleva control visual de las caractersticas que presentan los inmunobiolgicos contenida en los frascos. Los inmunobiolgicos que presentan sedimentacin acelerada comparada con otro frasco de vacuna sin duda han sido expuestos a bajas temperaturas y es necesario descartarlos, para evitar problemas post vacunales. Traspaletas: Equipo mecnico/hidrulico para el transporte de cajas de vacunas.

V
Vacunas: Son suspensiones de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partculas proteicas, que al ser administradas inducen una respuesta in Vacunacin segura: Se define como inyeccin segura la que no perjudica al receptor, no expone al dispensador del servicio a ningn riesgo evitable, y no genera ningn desecho peligroso para otras personas. Esta definicin es ideal y puede servir de referencia como elemento de comprobacin de prcticas para evaluacin previa o posterior. La definicin de una inyeccin segura se basa en tres factores importantes que a su vez comprenden actividades bsicas y criticas, cuyo cumplimiento garantizar una prestacin sanitaria eficaz, estos son: Seguridad para inyeccin. quien recibe la de y el

Reacciones adversa. La utilizacin de vacunas congeladas es considerado como error programtico, al separarse el aluminio, como metal produce gran reaccin dolorosa en la zona de aplicacin o produciendo abscesos aspticos en la zona de aplicacin. Reacciones adversas (Errores programticos). La vacuna al congelarse pierde su estructura coloidal y se rompe en pequeos cristales los cuales son los causantes de la formacin de abscesos aspticos en el lugar de la inyeccin. Vehculo refrigerado: Vehculo motorizado que cuenta con una cmara frigorfica, propia capaz de transportar las vacunas en condiciones adecuadas de Cadena de Fro Vestuario de proteccin: Indumentaria utilizada por el personal que trabaja en el manejo de la Cadena de Fro. Vida fra: Se refiere al tiempo que un equipo (termo o caja trmica) es capaz de mantener las temperaturas adecuadas para los vacunas. Existen factores que afectan la vida fra: a. b. c. Temperatura ambiente que rodea la caja o componente trmico. Calidad y espesor del aislamiento con que est hecha la caja trmica. Cantidad y temperatura del hielo o paquetes fros que se ponen al interior de la caja trmica.

Seguridad para el trabajador salud. Seguridad para la comunidad medio ambiente.

objetivos del mdulo

Objetivos generales
Al trmino de este modulo, el participante estar en capacidad de: Conocer los componentes bsicos de la cadena de frio. Conocer las responsabilidades de cada uno de los trabajadores de un centro de salud en lo que respecta a la cadena de frio. Conocer la termoestabilidad de las vacunas para su correcta manipulacin y conservacin. Analizar los procesos de la cadena de frio para identificar los problemas que la afectan y solucionarlos, recomendando los procedimientos apropiados. Conocer en una forma general como es la distribucin fsica de un almacn de la red de frio.

Objetivos especficos
Definir los niveles operativos de la cadena de frio. Identificar los diferentes tipos de equipos de la cadena de frio, segn el nivel. Conocer el test de agitacin para determinar daos de la vacuna por congelacin. Conocer la importancia de las temperaturas de conservacin de las vacunas. Aplicar las normas generales y operacionales para la conservacin de las vacunas. Identificar las condiciones adecuadas para el transporte de las vacunas. Evaluar la cadena de frio en el rea de influencia. Recomendar y aplicar las actividades de mantenimiento.

10

A. Concepto general de la cadena de fro

La Cadena de Fro es el sistema de procesos ordenados para la conservacin, manejo y distribucin de las vacunas dentro de los rangos temperatura establecidos para garantizar capacidad inmunolgica. Se inicia desde la produccin, recepcin, manipulacin, transporte, almacenamiento, conservacin y culmina con la administracin al usuario final en los servicios de vacunacin.

B. Elementos fundamentales de la cadena de fro

Los elementos fundamentales de la cadena de fro son los siguientes: El recurso humano: las personas que de manera directa o indirecta tienen que organizar, manipular, transportar, distribuir y administrar las vacunas, o vigilar los equipos frigorficos donde se conservan. El recurso material: incluye el equipo indispensable para almacenar, conservar y trasladar las vacunas de un lugar a otro: equipos frigorficos (refrigeradores, congeladores, cuartos fros de refrigeracin y congelacin, camiones refrigerados, termos, cajas fras, termmetros, alarmas, graficadores, etc.). Los recursos financieros: los medios econmicos necesarios para asegurar la operatividad de los recursos humanos y materiales, as como el funcionamiento del sistema.

Para el buen funcionamiento de la cadena de fro, es necesario tener presente lo siguiente: Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento, mantenindolas a temperaturas de entre +2 C y +8 C o entre 25 C y +15 C, segn el tipo de vacuna. Las vacunas deben manipularse y distribuirse con propiedad y eficiencia.

11

Los costos relacionados con la distribucin de las vacunas (transporte, viticos del personal, etc.) y otros costos complementarios (consumo de combustibles si se utilizan, repuestos, etc.) deben ser considerados en los presupuestos para gastos generales. Las vacunas de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) deben conservarse de manera que se garantice todo su poder inmunolgico, tanto en el sector pblico como en el privado. Para garantizar esta conservacin, las vacunas deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas desde el laboratorio que las produce hasta el usuario final o poblacin objeto, como son: nias, nios, mujeres en edad frtil, hombres y grupos en riesgo (Figura 1).

Figura 1. Transporte de vacunas desde el laboratorio que las fabrica hasta la poblacin beneficiaria.

Foto: Equipo Tcnico de Cadena de Fro ESNI.

12

C. Niveles de la cadena de fro

Los niveles de la cadena de fro, establecidos en los pases, pueden variar y por lo general se adaptan a la estructura de salud de cada pas. Teniendo en cuenta que en todos los niveles se deben seguir las recomendaciones generales para el almacenamiento de vacunas, en cuanto a las temperaturas y los periodos de tiempo.

C.1. Nivel nacional (central)

El nivel nacional (conocido como nivel central) de la cadena de fro es el responsable del abastecimiento de vacunas a nivel nacional, es decir, su mbito de actividad abarca todo el territorio nacional. El almacn del nivel nacional de la cadena de fro es un edificio o parte de un edificio que est habilitado con cmaras frigorficas para mantener temperaturas de conservacin y/o congelacin con capacidad suficiente para almacenar vacunas por amplios periodos de tiempo. Asimismo, debe contar con equipos de refrigeracin adicionales como refrigeradoras, congeladores, congeladores de paquetes fros, cajas fras y termos portavacunas; y disponer de espacios y reas suficientes para almacenar todos los insumos del programa de inmunizacin tales como diluyentes, jeringas, alcohol, algodn, papelera, afiches, entre otros. Los espacios o reas de almacenamiento del edificio deben estar debidamente climatizados con equipos de aire acondicionado, lo que se debe definir de acuerdo al clima de cada regin o rea en el que se ubique o instale el equipo de refrigeracin (refrigeradoras y congeladoras), as como contar con al menos una planta elctrica de emergencia con sistema de arranque automtico. El almacn nacional de la cadena de fro debe contar con oficinas y reas o espacios que permitan al programa llevar una adecuada gestin, tales como: Sala de recepcin. Oficina de despacho. rea de refrigeradores y congeladores o cuartos fros. rea de almacenamiento de jeringas, diluyentes, cajas fras y termos portavacunas. rea de empaque o embalaje. rea de papelera. Servicios sanitarios. rea de planta elctrica y tanque de combustible. rea de estacionamiento. rea de capacitacin (opcional). rea de taller mecnico.

13

C.2. Nivel regional

Constituye el segundo nivel de la cadena de fro, se encuentra ubicado en las regiones, est habilitado con cmaras frigorficas y congeladores para mantener temperaturas de conservacin y/o congelacin con capacidad suficiente para almacenar vacunas por amplios periodos de tiempo para su distribucin a nivel regional. Las cmaras fras deben contar con un profesional tcnico para el asegurar el mantenimiento y manejo de las vacunas.

C.3. Nivel local (operativo)

El nivel local u operativo est conformado por los institutos, hospitales, centros y puestos de salud. Cuenta con refrigeradores para mantener las vacunas por cortos periodos de tiempo (recomendable un mes), asimismo, este nivel cuenta con cajas fras y termos portavacunas para transportar los biolgicos a los puestos de vacunacin. El suministro de vacunas del nivel local est a cargo de la microredes y redes de salud.

14

Figura 2. Niveles de la cadena de fro

Establecidos los niveles correspondientes, es fundamental conocer los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la cadena de fro, ya que de ello depende el almacenamiento adecuado y la buena conservacin de las vacunas.

15

D. Equipamiento segn niveles

Para asegurar que las temperaturas que requieren las vacunas son las adecuadas, es necesario disponer de diferentes sistemas frigorficos y de otros elementos complementarios de acuerdo a su nivel (Figura 3).

Figura 3.

16

E. Conservacin de las vacunas segn niveles

Se hace necesario considerar la temperatura y el tiempo de almacenamiento de las vacunas por niveles de acuerdo al esquema nacional de la ESNI.

Figura 4. Temperatura y tiempo de almacenamiento de vacunas por niveles.

CENTRAL REGIONAL
Cmaras fras Almacenes regionales DIRESA/GERESA/DISA 6 meses -15C a -25C

LOCAL
Refrigerador Ice line, Gas o Solar Almacn RED Almacn microred Centro de acopio 3 meses Instituto Hospital, CS, PS 1 mes

Vacunas

Cmaras fras Almacn Central MINSA 6 meses

APO BCG SRP SR AMA Hib Liofilizada HvB Pentavalente (DPT-HvB- Hib) Tetravalente (DPT-Hib) DPT DT peditrico dT adulto Neumococo Influenza estacional Rota virus IPV polio virus inactivada VPH papiloma virus humano Hib liquida Influeza A H1 N1

+ 2C a

+ 8C

Los diluyentes nunca deben congelarse. Fuente: Guideline for establishing or improving primary and intermediate vaccine stores. WHO/V&B/02.34

17