FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

FACTORES DE RIESGO MATERNO - FETALES INTRAPARTO EUTCICO RELACIONADOS AL APGAR BAJO EN RECIN NACIDOS A TRMINO EN EL HOSPITAL GUILLERMO DAZ DE LA VEGA 2014. ASESORA: MAG. IRMA HERMINIA SAYAGO MARIO AUTORA: BACHILLER MARA FIORELLA LPEZ CUADROS.

ABANCAY APURIMAC PERU 2014

DEDICATORIA

A mis padres, porque creyeron en m y porque me sacaron adelante, dndome ejemplos dignos de superacin y entrega, porque en gran parte gracias a ustedes, hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvieron impulsndome en los momentos ms difciles de mi carrera, y porque el orgullo que sienten por m, fue lo que me hizo ir hasta el final. Va por ustedes, por lo que valen, porque admiro su fortaleza y por lo que han hecho de m. A mama Chavela, mis hermanos, sobrinos, tos, primos y amigas. Gracias por haber fomentado en m el deseo de superacin y el anhelo de triunfo en la vida. Mil palabras no bastaran para agradecerles su apoyo, su comprensin y sus consejos en los momentos ms difciles. A todos, espero no defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo, sincero e incondicional.

AGRADECIMIENTOS

A Dios: Por haberme dado sabidura, fortaleza, salud, coraje, y no dejarme sola en los momentos difciles, y haberme permitido llegar a la meta en este gran proyecto. A mis padres A Jorge y Olinda con profundo agradecimiento a ustedes por ayudarme a la construccin de mi proyecto de vida y hacer que verdaderamente crea en mi. Gracias por su amor, su comprensin, ustedes hicieron que todo esto fuera posible y a ti Chavelita que desde el cielo s que aun sigues guindome. A mi hermana Delia por tu apoyo moral y espiritual, por tus motivaciones y buen sentido del humor que muchas veces me liberaron de las presiones y el estrs, por tu ejemplo de lucha, esfuerzo y por tu cario. A MIS SOBRINITOS Cecilia, Ludvinka, Santiago, quienes me regalan su amor y su cario de manera incondicional y a quienes amo. A mis amigas Yajaida Snchez, Melinda Valente y Marisol Dueas, por los buenos consejos, el guiarme por el buen camino y por ensearme a luchar por lo que quiero. A mis asesores de tesis A la Lic. Elena Gonzlez, Obst.Irma Sayago y el Ing. Wilson Mollocondo por su amabilidad, buena disposicin, paciencia y por el tiempo que me dedicaron para poder ver hoy este sueo hecho realidad.

NDICE

Resumen / Abstract Introduccin CAPTULO I.....13 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIN13 1.1 Descripcin de la realidad problemtica...13 1.2 Formulacin del problema...14 1.3 Justificacin...15 CAPTULO II....16 MARCO TERICO.....16 2.1 Antecedentes histricos..16 2.2 Antecedentes tericos.18 2.3 Sustento terico31 2.3.1 Factores de riesgo..31 2.3.2 Tipos de riesgo.. 32 - Riesgo individual.....32 - Riesgo relativo....32 - Riesgo atribuible.....32 - Fraccin etiolgica del riesgo...32 2.3.3 Factores maternos.32 2.3.3.1 Edad..32 2.3.3.2 Multiparidad y nuliparidad..33

2.3.3.3 Hbitos nocivos...34 2.3.3.4 Alteraciones Uteroplacentarios.34 - Distocias dinmicas...34 - Insuficiencia placentaria....35 - Separacin placentaria..35 2.3.3.5 Patologas Maternas...36 - Patologas que disminuyen el aporte de oxgeno y por ende el intercambio feto materno.36 - Hiperglucemia materna.36 - Ruptura Prematura de membranas............36 - Infeccin de vas urinarias36 - Medicamentos.................................36 2.3.4 Factores fetales.37 - Recin nacidos pequeos para la edad gestacional....37 - Recin nacidos grandes para la edad gestacional...38 - Modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal..38 a) Bradicardia..38 b) Taquicardia.38 c) Desaceleraciones...........................38 d) Dips tipo I o desaceleraciones tempranas39 e) Dips tipo II o desaceleraciones tardas....................39

f) Dips umbilicales o desaceleraciones variables.39 g) Disminucin de la variabilidad.39 - Liquido amnitico meconial39 - Alteraciones del equilibrio cido-base....................40 2.3 5 Factores del parto.40 2.3.5.1 Expulsivo....40 2.3.5.2 Sufrimiento Fetal Agudo......40 2.3.5.3 Expulsivo prolongado o traumtico41 2.3.5.4 Distocias funiculares....41 2.3.5.5 Presentaciones anmalas...42 2.3.6 Complicaciones y/o patologas asociadas....43 2.3.6.1 Asfixia Apgar severo.43 2.3.6.2 Mecanismos bsicos para la produccin de asfixia...43 2.3.6.3 Fisiopatologa44 2.3.6.4 Efectos de la asfixia sobre el aparato respiratorio..44 2.3.6.5 Efectos de la asfixia sobre el sistema cardiovascular........45 2.3.6.6 Efectos de la asfixia sobre el intestino y rin.45 2.3.6.7. Efectos metablicos de la asfixia....................45 2.3.6.8. Efectos hematolgicos y hepticos de la asfixia45 2.3.7 Apgar..46 2.3.7.1 Concepto....46

2.3.7.2

Epidemiologa..47

2.3.7.3 Forma en que se realiza el examen..48 2.3.7.4 Razones por las que se realiza el examen..49 2.3.7.5 Valores normales..........................49 2.3.7.6 Interpretacin de los resultados anormales.49 - Cuadro n1: Test de Apgar.50 2.4 Marco conceptual.50 CAPTULO III......52 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN52 3.1 Objetivo general...52 3.2 Objetivos especficos...52 CAPTULO IV......53 HIPTESIS Y VARIABLES......53 4.1 Hiptesis general.....53 4.2 Hiptesis especfica.....53 4.3 Variable e indicadores.53 4.4 Operacionalizacin de variables....55 CAPTULO V...56 MTODOS Y TCNICAS DE INVESTIGACIN...56 5.1 Tipo y nivel de investigacin..56

5.2 Mtodo de investigacin.56 5.3 Universo y muestra......56 5.4 Descripcin de las tcnicas que se utilizarn.....58 a) Tcnicas de muestreo....58 b) Tcnicas para recolectar informacin.58 c) Tcnicas para el procesamiento y anlisis de datos.......................58 CAPTULO VI......60 CONTRASTACIN Y VALIDACIN DE HIPTESIS..60 6.1 Descripcin de los resultados60 6.2 Contrastacin de hiptesis.61 6.3 Discusiones..76 CAPTULO VII.....80 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.80 7.1 Conclusiones.80 7.2 Recomendaciones...81 BIBLIOGRAFA...82 ANEXOS..85

RESUMEN Introduccin: El perodo ms importante de la vida humana corresponde a las primeras 24 horas despus del nacimiento. En este perodo, la morbilidad y la mortalidad son elevadas, por lo que es necesario prevenir y conocer los factores de riesgo materno fetales que puedan interferir en su normal desarrollo, lo cual se conseguir identificando dichos factores. Objetivos: Identificar los factores de riesgo materno fetales intraparto eutcico relacionados con el Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega instrumentos: Se realiz un estudio descriptivo 2014. Mtodos e retrospectivo

relacionado con algunos factores materno fetales intraparto eutcico que inciden en la ocurrencia de Apgar bajo al nacer, se obtuvieron los datos de los expedientes clnicos de los pacientes que presentaron un Apgar menor o igual a 6 al nacimiento. Se utiliz la tcnica de observacin sistemtica y traslado de informacin a la ficha de recoleccin

previamente elaborada. Universo: Todos los recin nacidos vivos con Apgar bajo en el periodo de enero a diciembre del 2014. Muestra: Se tomo un grupo constituido por 112 pacientes de quienes se revis sus expedientes clnicos. Criterio de inclusin para los casos: Todo recin nacido vivo en el Hospital Guillermo Daz de la Vega durante el periodo 2014 con Apgar < / = a 6 al primer y quinto minuto de vida. Criterios de exclusin: Pacientes nacidos fuera de la institucin y con Apgar mayor o igual a 7.Resultados: El meconio en el lquido amnitico, las anomalas del cordn umbilical, el expulsivo prolongado estn relacionados con el puntaje de Apgar bajo al nacer en esta institucin.

Conclusiones: La depresin al nacer se asoci causalmente con las anomalas del cordn umbilical y el lquido amnitico meconial. Se comprob que al actuar en el diagnstico temprano y de certeza de un sufrimiento fetal agudo se lograra un mejor y mayor impacto en la poblacin expuesta.

ABSTRACT

Introduction: The most important period of life corresponds to the first 24 hours after birth. In this period, morbidity and mortality are high, so it is necessary to prevent and understand the risk factors maternal - fetal that may interfere with normal development, which will be achieved by identifying those factors. Objectives: To identify risk factors for maternal fetal intrapartum related eutocic low Apgar score in term newborns at the Hospital Guillermo Diaz de la Vega 2014. Methods and tools: This was a descriptive study - retrospective factors related to maternal - fetal intrapartum eutocic that influence the occurrence of low Apgar score at birth, data were obtained from the medical records of patients who had an Apgar less than or equal to 6 to birth. . We used systematic observation technique and transfer of information to the previously prepared collection tab. Universe: All newborns with low Apgar score in the period January to December 2014. Sample: It took a group consisting of 112 patients who reviewed his medical records. Inclusion criteria for cases: All live birth in the Hospital Guillermo Diaz de la Vega during the period 2014 to Apgar </ = 6 to the first and fifth minute of life. Exclusion criteria: Patients born outside the institution, with Apgar greater than or equal to 7.Resultados: Meconium in the amniotic fluid, umbilical cord abnormalities, the second stage are related to prolonged low Apgar score at birth in this institution .Conclusions: Depression at birth was associated causally with umbilical cord abnormalities and meconium. It was found that by acting in the early diagnosis and certainty of fetal distress would achieve a better and greater impact on the exposed population.

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INTRODUCCIN El perodo perinatal, an cuando es muy breve en relacin con la vida del ser humano, es extraordinariamente complejo por los fenmenos que lo rigen y moderan. En este se producen ms muertes que en cualquier otro perodo de la vida y muchos de los trastornos que sobrevienen en su transcurso son causas de secuelas, algunas seriamente incapacitantes. (1) Es por ello que la Dra. Virginia Apgar en 1952 desarroll un sistema para evaluar la condicin de los neonatos nacidos en el Hospital Sloane de mujeres en la ciudad de New York, el score de Apgar suma el valor numrico de 5 variables clnicas: frecuencia cardiaca, esfuerzo

respiratorio, irritabilidad refleja, tono muscular y color de la piel. A cada variable se le asigna un valor de 0 a 2, considerndose bajo un valor de 3 a 6. Por ser de fcil realizacin y un buen indicador de la condicin del neonato, rpidamente se difundi en todo el mundo. El puntaje de Apgar se utiliz inicialmente para determinar los efectos de la presentacin fetal, el tipo de parto y la anestesia utilizada en neonatos y para comparar los resultados de la prctica obsttrica, en diferentes hospitales, valorar neonatos a trmino, para definir la necesidad de reanimacin o no y eventualmente determinar el riesgo de muerte neonatal
(2)

Comprendiendo que el perodo ms importante de la vida humana corresponde a las primeras 24 horas despus del nacimiento, y durante este tiempo el recin nacido o neonato tiene que establecer las adaptaciones cardiopulmonares necesarias para asegurar un intercambio gaseoso adecuado, adems de realizar los cambios renales, hepticos y metablicos indispensables para responder a las exigencias de la vida extrauterina, son elevadas en este perodo la morbilidad y la mortalidad, por lo que es necesario prevenir y conocer los factores de riesgo materno fetales que puedan interferir en su normal desarrollo.
(1) Francisco.S, Factores obsttricos asociados a asfixia neonatal, Espaa, 3era edicin .pg. 34- 72 (2) Hobbins.R,Obstetricia clnica, 3 edicin, Editorial Panamericana, Argentina, 2009, p. 265

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Se evala al nacer la puntuacin de Apgar y se seala que en el mundo el 10 % de los recin nacidos requieren en algn momento maniobras de resucitacin al nacer, por presentar diversos grados de depresin; y aunque es variable lo reportado por diferentes autores, en cuanto a la incidencia de Apgar bajo al nacer, se comporta de 1-1,5 % en recin nacidos a trmino y un 7 % en pretrminos.Se plantea adems que de 3 a 5 de cada 100 nios experimentan fallo cardiorespiratorio al momento del nacimiento, teniendo de una forma u otra un estado asfctico temprano. Conviene destacar que se trata de una emergencia en la sala de partos, con responsabilidad mdica insoslayable, es un problema frecuente, que afecta a un 2-5 % de todos los recin nacidos vivos
(3)

.En el Per, en los

ltimos aos ha disminuido la gravedad y mortalidad por depresin al nacer, debido al seguimiento adecuado de embarazos y partos de riesgo, pero su incidencia an contina elevada. A pesar de realizarse grandes esfuerzos, diariamente nacen todava un grupo de nios con Apgar bajo en nuestros hospitales, los cuales no podrn alcanzar una vida estable, presentando ciertas discapacidades que en ocasiones le imposibilitan integrarse a la sociedad de forma plena como individuos sanos. Finalmente con este estudio se pretende establecer una asociacin de causalidad que es de gran importancia ya que contribuir mediante el conocimiento de los principales factores materno fetales intraparto eutcico a la prevencin del Apgar bajo al nacer.

(3) G.Avery.Neonatologa: Fisiopatologa y manejo del recin nacido, Estados Unidos, 5 ta edicin, editorial Panamericana; 2009, p. 535.

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CAPTULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIN 1.1 Descripcin de la realidad problemtica El test de Apgar en ginecobstetricia es un examen clnico, empleado tilmente y en la recepcin peditrica, constituye una

prueba medida en 5 estndares aplicada sobre el recin nacido para obtener una primera valoracin simple y clnica de su estado general. El Apgar bajo al nacer, es el reflejo de una depresin respiratoria y otros desequilibrios fisiolgico- anatmicos, que constituyen una de las causas ms frecuentes de ingreso a la sala de cuidados intensivos y una de las principales urgencias al momento del nacimiento, lo que obliga a tomar medidas urgentes y enrgicas para disminuir la morbimortalidad de recin nacidos. En la actualidad an con el progreso de la obstetricia, las lesiones cerebrales en el feto ocurren con mucha frecuencia en los pases en vas de desarrollo como el nuestro. Estas alteraciones pueden originarse desde la vida intrauterina y posterior al nacimiento dejando secuelas. Los recin nacidos con Apgar bajo estn predispuestos a padecer infecciones nosocomiales, alteraciones metablicas, as como tambin a padecer secuelas neurolgicas. Es por eso, que la deteccin temprana de los factores de riesgo maternos y fetales, la adecuada atencin del pre-parto y parto, as como la participacin de los recursos humanos altamente calificados, y la disposicin de los recursos financieros necesarios para fortalecer y mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud son importantes para hacer frente a esta situacin que afecta la salud de uno de los grupos etarios ms vulnerables de la poblacin. En el Hospital Guillermo Daz de la Vega de la ciudad de Abancay no est claro cules son las variables ms relevantes en la incidencia del

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puntaje de Apgar bajo. Adems, teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y considerando que los profesionales de la salud que laboran en el rea de neonatologa y obstetricia necesitan datos de referencia en su trabajo diario, con la finalidad de mejorar el nivel de salud en nuestra poblacin y dadas las dificultades acerca del comportamiento de indicadores como el ndice de Apgar bajo en este medio, que hacen difcil el enfoque de riesgo constituy el motivo de la investigacin. Por las razones descritas anteriormente, se consider necesario indagar los Factores de riesgo materno - fetales intraparto eutcico relacionados al Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el

Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014.

1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA 1.2.1 PROBLEMA GENERAL Cules son los factores de riesgo materno fetales intraparto

eutcico relacionados con el Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014? 1.2.2 PROBLEMAS ESPECFICOS Cules son los factores de riesgo materno que contribuyen a la presencia del Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014? Cules son los factores de riesgo fetales asociados a un puntaje de Apgar bajo en el neonato objeto de este estudio en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014?

1.3 JUSTIFICACIN

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La importancia de este trabajo implic la identificacin de los distintos factores de riesgo con la finalidad de elaborar estrategias de prevencin y control acorde con nuestra realidad, esto se logr a travs del reconocimiento oportuno y precoz de factores de riesgo que se identificaron en este estudio y as poder evitar las complicaciones derivadas de la ocurrencia de este evento adverso que no slo daa al recin nacido sino tambin a su entorno. Una puntuacin de Apgar baja en un recin nacido, generalmente, conlleva al diagnstico de asfixia neonatal, si bien es cierto, mltiples estudios han abordado los factores de riesgo de esta patologa sin embargo, ninguno de ellos engloba todas las condiciones alrededor de un puntaje de Apgar bajo por lo cual, los resultados obtenidos con este estudio aportarn datos importantes para la realizacin de acciones encaminadas a disminuir la incidencia de recin nacidos deprimidos al nacer y de asfixia perinatal en nuestro medio. De igual manera con este estudio se pretendi tambin identificar la posible asociacin del Apgar bajo en las variables (duracin del perodo expulsivo, presencia de lquido amnitico meconial, distocias funiculares, peso del recin nacido, entre otros) en las pacientes objeto de estudio y describir la posible relacin entre las

complicaciones del intraparto y el ndice de Apgar bajo en este Hospital Guillermo Daz de la Vega. Finalmente por medio del presente trabajo y sus aportes se pretende guiar el estudio posterior en este mbito de la salud y as beneficiar al binomio madre- hijo.

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CAPTULO II MARCO TERICO 2.1 ANTECEDENTES HISTRICOS En 1952 la Dra. Virginia Apgar, mdico anestesista, propuso evaluar la vitalidad de los recin nacidos (RN) en el momento inmediato al nacer, a travs de cinco signos clnicos objetivos y fciles de describir y, relacionar el resultado con algunas prcticas anestsicas y obsttricas. Los signos clnicos que se establecieron fueron: frecuencia cardaca, (FC) considerado el ms importante en trminos de diagnstico y de pronstico. A una FC de 100 a 140 por minuto se le otorg un puntaje de dos, si se encontraba la FC bajo 100 obtena puntaje de uno y si no exista latido cardaco un puntaje de cero. Esfuerzo respiratorio (EF): un nio en apnea o con respiraciones dbiles tipo jadeo al minuto de nacer obtena un puntaje de cero, mientras que uno con respiracin o llanto vigoroso se otorgaba dos. Un EF muy irregular o dbil reciba puntaje de uno. La irritabilidad refleja, se refera a la respuesta a estmulos. El mtodo usual era observar la respuesta al aspirar la regin bucofarngea o narinas con una sonda de goma, si el nio responda con estornudos o tos, obtena puntaje dos, si slo haca muecas faciales era uno y sin respuesta se le otorgaba cero. El tono muscular, era un signo fcil de evaluar; completa flacidez reciba puntaje cero y un buen tono con flexin de extremidades tena puntaje dos. El color era el signo ms insatisfactorio en su evaluacin y causaba muchas discusiones entre los observadores. Todos los nios eran obviamente cianticos al nacer. La desaparicin de la cianosis dependa directamente de dos signos anteriores, de la frecuencia cardaca y del esfuerzo respiratorio. Comparativamente a pocos nios se le otorgaba puntaje dos en color y varios reciban cero. Muchos nios por razones

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misteriosas en esa poca persistan con cianosis de manos y pies a pesar de una excelente ventilacin y estar recibiendo oxgeno. Cientos de nios al ser evaluados a los 5 y 10 min no lograban puntaje de diez por persistir con cianosis distal. (4) En 1986 la Academia Americana de Pediatra (APP), a travs del Comit del feto y del recin nacido se refiere al test de Apgar y seala que determinar la presencia de asfixia solamente por un Apgar bajo, representa un uso inadecuado del test. Un puntaje bajo al minuto indica que ese nio requiere especial atencin y no se correlaciona con mal pronstico. El Apgar a los 5 min y particularmente los cambios de puntaje son un ndice til de la efectividad de las maniobras de reanimacin. Se enfatiza, que se podra presumir un mal pronstico neurolgico si concurren 3 factores: Apgar entre 0 a 3 por ms de 10 min, si el RN permanece hipotnico por varias horas y si presenta convulsiones. Se debe confirmar la hipoxia mediante acidemia metablica de los vasos del cordn umbilical. Siguiendo esta recomendacin, para definir en forma ms objetiva la condicin del recin nacido se han estudiado varios ndices bioqumicos derivados del desastre metablico que produce el estado asfctico. En los ltimos aos, se ha centrado el inters en la determinacin del estado cido base de los vasos umbilicales, particularmente en los valores en la arteria umbilical. El pH de la arteria umbilical ha sido ampliamente adoptado en conjunto con el test de Apgar como un criterio importante para definir asfixia.(5)

(4) C.Medina,Asfixia del recin nacido. Tratado de pediatra. Espaa, 6ta. Ed. Espaxs; 2004. p. 100203 (5) R. Aguilar. Seguimiento de neonatos de alto riesgo. In El recin nacido latinoamericano. Rey H (ed.). Cali: ASPROMEDICA 1986. p. 343-371.

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2.2 Antecedentes Tericos Antecedentes Internacionales: Titulo: Factores epidemiolgicos y Apgar bajo al nacer. Autor: Dra. Norma Arelis Bandera Fisher Ao y Lugar: 2006 - Cuba RESUMEN Introduccin: En el perodo perinatal, la morbilidad y la mortalidad son elevadas, por lo que es necesario prevenir y conocer los factores de riesgo que puedan interferir en su normal desarrollo, evalundose al nacer la puntuacin de Apgar. Objetivos: Identificar la posible asociacin causal entre el ndice de Apgar bajo y algunos factores epidemiolgicos. Estimar a travs del riesgo atribuible, aquellos factores que al actuar sobre ellos se lograra un mayor impacto en la poblacin expuesta. Mtodos: Se realiz un estudio analtico observacional tipo caso control, relacionado con algunos factores epidemiolgicos que inciden en la ocurrencia de Apgar bajo al nacer, en el Hospital Materno Provincial Docente "Mariana Grajales Coello" de Santiago de Cuba, desde el 1ro de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2007 . Resultados: La edad materna y la edad gestacional al parto, el meconio en el lquido amnitico, las anomalas del cordn umbilical, el parto distcico y la restriccin del crecimiento intrauterino estn relacionados con el ndice de Apgar bajo al nacer en esta institucin. Conclusiones: La depresin al nacer se asoci causalmente con las anomalas del cordn umbilical y el lquido amnitico meconial, teniendo asociacin significativa la desnutricin fetal intrauterina, la edad gestacional al parto < 37 sem y 42 sem y la presentacin fetal distcica. Se comprob que al actuar en el

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diagnstico temprano y de certeza de un RCIU se lograra un mejor y mayor impacto en la poblacin expuesta.

Titulo: Factores de riesgos relacionados con el conteo de Apgar bajo. Autor: Yamila Batista Ramrez; Cesar Emilio Snchez Alarcn Ao y Lugar: 2002 - Cuba Resumen: Se realiz un estudio comparativo, retrospectivo del tipo casos y controles en el Hospital Provincial Universitario Carlos Manuel de Cspedes de Bayamo durante el ao 2002, para identificar los factores relacionados con el Apgar bajo al nacer ya que este expresa la evolucin prenatal al nacimiento, y a los 5 minutos tiene mayor pronstico en cuanto a morbilidad y riesgo de mortalidad. Los controles fueron asignados de forma aleatoria, se analizaron variables como: procedencia, edad materna, edad gestacional, tipo de parto, peso del recin nacido, enfermedades asociadas al embarazo y propias de este; todas fueron operacionalizadas dicotmicamente, llegando a la conclusin que la anemia en la madre es un factor de riesgo independiente para el desencadenamiento del Apgar bajo al nacer.Mtodo:Se realiz un estudio comparativo retrospectivo del tipo de casos y controles en el Hospital Provincial Universitario Carlos Manuel de Cspedes de Bayamo durante el ao 2002 que nos permiti evaluar algunos factores anteparto e intraparto relacionados con el Apgar bajo en este perodo. Los datos se obtuvieron de las historias clnicas de las madres y los recin nacidos y del comit prenatal. La muestra estuvo constituida por los 41 recin nacidos con Apgar bajo en el centro hospitalario mencionado durante el ao 2002, considerando el Apgar bajo por debajo de 7 al minuto de nacer o a los

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5 minutos. Los controles fueron asignados de forma aleatoria (1:3) de los recin nacidos con Apgar de 7 o ms en el mismo centro y perodo de estudio (n=123 controles). Se utiliz como variable de respuesta el Apgar bajo y las variables explicativas todas fueron operacionalizadas dicotmicamente (procedencia, antecedentes patolgicos personales, enfermedades asociadas al embarazo, caractersticas del parto, paridad, edad materna, edad gestacional y peso al

nacer).Resultados: De los recin nacidos con Apgar bajo 26 eran del rea rural y 64 de los controles y de los antecedentes patolgicos personales se destaca la hipertensin arterial en 9 de los casos y 20 controles. Sobre las enfermedades asociadas al embarazo con recin nacidos de Apgar bajo vemos 28 pacientes con sepsis vaginal, 14 con urosepsis, 3 portaron enfermedad hipertensiva del embarazo y 25 padecieron anemia; vemos que desde un punto de vista estadstico solo tiene significacin la anemia con OR 2.81 (IC 1,27-6,25).En la influencia de las afecciones propias del embarazo en el nacimiento de nios con Apgar bajo se destaca en los casos el hematoma retroplacenario con 3 casos y en los controles la rotura prematura de membranas en 12 pacientes .En cuanto a las caractersticas del parto, predominaron los casos con Apgar bajo en el parto en 25 pacientes y en 93 de los controles, se us oxitocina en 15 casos y 35 controles y apareci lquido amnitico meconial en 14 casos y 40 controles .Sobre la edad gestacional, edad materna y peso al nacer vemos que estas no guardan relacin con el Apgar bajo al nacer, pues en todas las variables P fue mayor de 0,05 (no significativo).Finalmente se muestra regresin logstica de las variables estudiadas donde slo la anemia en la madre es un factor de riesgo independiente con asociacin estadstica significativa.

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Ttulo: Factores de riesgo de test de Apgar bajo en recin nacidos Autor: Hugo salvo F. Ao y Lugar: 2007 - Chile Resumen: La asfixia neonatal es una causa importante de mortalidad y secuelas neurolgicas. El objetivo de nuestro estudio es identificar los factores de riesgo maternos, perinatales y neonatales asociado a un Puntaje de Apgar (PA) bajo. Mtodo: Se analizan los datos de 57 241 recin nacidos (RN), entre los aos 1997 y 2004; los antecedentes fueron ingresados en forma prospectiva a una base de datos computacional. Se realiz un anlisis multivariado con un modelo de regresin logstica para identificar los factores de riesgo. Resultados: 1 167 presentaron un PA 3 al minuto (2,1%) y 291 presentaron adems un puntaje 5 a los 5 minutos (0,5%). Los factores de riesgo de PA bajo estadsticamente significativos fueron: RN de muy bajo peso, malformaciones congnitas mayores, RN pequeo para la edad gestacional, RN pre trmino, embarazo de 42 semanas, expulsivo prolongado, frceps, desprendimiento placentario y lquido amnitico con meconio. Conclusiones: En este trabajo se identifican los factores de riesgo de PA bajo en nuestra poblacin, los cuales deben ser considerados para una adecuado manejo perinatal.

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Titulo: Factores relacionados con el Apgar bajo al nacer Autor: Armando Len Prez Ao y Lugar: 2007 - Cuba. Resumen: En el continente africano hoy da se reportan las mayores cifras de mortalidad infantil del mundo, factores como son el Apgar bajo al nacer y las malformaciones congnitas pueden prevenirse con acciones de salud oportunas en la comunidad y el nivel secundario de salud. Objetivo: Mostrar el comportamiento de algunos factores

relacionados con el puntaje de Apgar bajo al nacer en el Hospital Materno de referencia nacional de Asmara en Eritrea.

Mtodos: Se realiz una investigacin analtica prospectiva de tipo caso control de las embarazadas que tuvieron recin nacidos con un Apgar igual o menor de 3 puntos en el quinto minuto de vida en el Hospital Ginecoobsttrico de referencia nacional de Asmara, Eritrea, desde el 20 de noviembre de 2006 hasta el 20 de noviembre de 2007. Resultados: La duracin del trabajo de parto y del perodo expulsivo, el modo de comienzo y terminacin del parto, el uso de oxitocina, los antecedentes obsttricos desfavorables, las patologas crnicas asociadas al embarazo, el meconio en el lquido amnitico, la edad gestacional al parto y el peso del recin nacido estn relacionados con el ndice de Apgar bajo al nacer en esta institucin. Conclusiones: Los factores ms relacionados con el alto ndice de Apgar bajo al nacer en esta institucin fueron: el antecedente de hipoxia perinatal anterior, la enfermedad hipertensiva gravdica, el uso de oxitocina en cualquier momento del trabajo de parto, el mayor tiempo de duracin del perodo expulsivo, la presencia de lquido amnitico meconial y el recin nacido con bajo peso al nacer.

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Ttulo: Incidencia del APGAR bajo al nacer Autor: Dr. Felipe Chvez Quiroga Ao y Lugar: 2004 - Cuba. Resumen: Se realiz un estudio longitudinal, prospectivo y

observacional de algunos factores de riesgo que inciden en los nios con Apgar bajo en el Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna en el perodo de enero diciembre del ao 2004. Se obtuvieron los datos de las historias clnicas de las madres, carn obsttrico y libros de parto. En l encontramos un total de 30 casos con Apgar bajo para un 0.7%, el mayor nmero se present en la gestacin a trmino con 66.6% (p > 0.05), con un 86.6% cuyo peso oscil entre 2500 y 3999 gramos (p < 0.001), las cesreas primitivas continan detrs de los partos eutcicos con un 40.0% (p < 0.05), se mantuvo la hipertensin arterial como enfermedad ms frecuente con 40.0% al igual que la presencia de lquido amnitico meconial con 60% (p < 0.05), se encontr solo un 33.3% de casos con perodo expulsivo demorado (p < 0.05), un 46.6% de recin nacidos presentaron alteraciones foliculares (p < 0.001) y se observaron anomalas cardiotocogrficas en un 56.6% (p < 0.05). El universo de estudio estuvo constituido por todos los recin nacidos vivos en el perodo antes mencionado (4291) y la muestra por 60 pacientes. Material y mtodo: Se realiz un estudio de casos control de los nios nacidos con Apgar bajo en el Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna de Las Tunas, durante el perodo comprendido entre el 1ro de enero de 2004 y el 31 de diciembre de ese propio ao. El universo de estudio estuvo constituido por todos los recin nacidos vivos en el perodo antes mencionado. Se definieron como grupo de estudio todos los recin nacidos a los cuales se le otorg un puntaje de Apgar de 0 3 y 4 6 en el primer y

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quinto minutos respectivamente. Como grupo control se tom igual nmero de recin nacidos con Apgar normal en este caso. Por lo que la muestra qued constituida por 60 pacientes. Los datos se obtuvieron del libro de parto, las historias clnicas y los tarjetones obsttricos, luego se elabor un cuestionario que fue aplicado por el autor del trabajo tanto al grupo estudio como al control. Anlisis y discusin de los resultados: La puntuacin de Apgar al minuto indica la necesidad inmediata de reanimacin en el momento del nacimiento, puesto que la puntuacin a los 5 minutos se relaciona ms directamente con la morbimortalidad neonatal. Los nios con puntuacin de 0 3 requieren medidas inmediatas que incluyen reanimacin e intubacin endotraqueal por estar gravemente deprimidos y los de Apgar 4 6 constituyen el mayor grupo que requiere reanimacin.En este estudio el mayor grupo correspondi a los recin nacidos con Apgar 4 6. Cuando analizamos la recuperacin al 5to minuto hayamos un total de 23 casos recuperados con Apgar de 7 10 para un 76%. Solo 7 casos se mantuvieron deprimidos y de estos solo 4 severamente deprimidos. Esto se corresponde con una correcta reanimacin intratero, la rpida decisin de intervencin a la hora de realizar el parto as como un seguimiento adecuado del trabajo de parto y de la reanimacin despus del mismo. Thorgren encontr que el 70% de sus casos se recuperaban totalmente, es decir, Apgar 7 10 al 5to minuto de vida. Titulo: Apgar bajo al nacer y eventos del peri parto Autor: Dr. Alfredo Laffita Batista, Dr. Juan Manuel Ariosa y Dr. Jos Ramn Cuti Snchez Ao y Lugar: 2004 - Cuba Resumen: En el Hospital docente Ginecoobsttrico "Amrica Arias" en el ao 2002, se realiz un estudio retrospectivo descriptivo de las

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87 madres que tuvieron hijos con puntaje bajo de Apgar bajo al nacer. El estudio tuvo como objetivo identificar los factores relacionados con este evento en el peri parto. Se revisaron los registros continuos de parto y las historias clnicas de las madres y los neonatos. Se encontr que el mayor nmero de embarazadas ingres en el hospital y en el servicio de prepartos con el diagnstico de trabajo de parto espontneo y el mayor porcentaje de nacimientos fue debido a un parto distcico. Se destacaron en este grupo los nacidos por cesrea. De los neonatos con Apgar bajo al min se recuper un bajo porcentaje a los 5 min. Se concluy que el factor fundamental relacionado con el Apgar bajo al nacer fue el diagnstico y manejo de las distocias del parto. Mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo en el Hospital docente Ginecoobsttrico "Amrica Arias" de las 87 gestantes que tuvieron recin nacidos con puntaje bajo de Apgar baja al nacer. El universo de estudio comprendi a todas las gestantes que tuvieron recin nacidos con Apgar al nacer por debajo de 6 puntos al min y a los 5 min. El trabajo se realiz en el periodo comprendido desde enero hasta diciembre de 2002. Con el fin de llevar a cabo esta investigacin se analizaron las historias clnicas de las gestantes y de los recin nacidos, se confeccion un modelo de vaciamiento de datos y se utilizaron los porcentajes para expresar los resultados. Discusin: Al comparar la incidencia de Apgar bajo, al min y a los 5 min, encontrada en este trabajo con la de otros autores se apreci que la recuperacin fue pobre puesto que en la literatura todos los autores coinciden en que la recuperacin de los neonatos con Apgar bajo al min debe estar por encima del 80 % a lo 5 min ya que al momento del nacimiento pueden existir mltiples eventos que producen una hipoxia transitoria y reversible que repercute en el Apgar al min del nacimiento como son compresiones de la cabeza fetal, compresiones y circulares del cordn umbilical y otros mientras que cuando existe un Apgar bajo a los 5 min de vida, es expresin de

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causas de hipoxia fetal mucho ms serias como son sufrimiento fetal, crnico o agudo, trauma fetal intraparto, accidentes placentarios, malformaciones congnitas sobre todo aquellas incompatibles con la vida o del aparato cardiovascular. Es por todo ello que en el mundo entero hoy se considera como de valor realmente el puntaje de Apgar a los 5 min.

Ttulo: Factores de riesgo asociados a asfixia perinatal severa en el servicio labor y parto del HBCR. Autor: Dr. Jos ngel beda Miranda. Ao y Lugar: 2001 Nicaragua Resumen: El estudio de factores de riesgo asociados a asfixia perinatal severa en el servicio labor y parto del HBCR, comprendi el periodo Enero 2000 a Diciembre ao 2001, se realiz un estudio analtico retrospectivo de tipo casos y controles, seleccionndose el total de casos de asfixia perinatal severa (80 casos), y tomando 2 controles por cada caso a travs del mtodo aleatorio sistemtico. Se estudi todos los recin nacidos con edad gestacional igual o mayor a 28 semanas y peso al nacer mayor o igual a 1,000 gramos y sin malformaciones congnitas letales. La informacin necesaria para el estudio se obtuvo a travs de la revisin de expedientes clnicos, HCPS y libros de registro de las salas labor y parto y neonatologa. La informacin recopilada se proceso con el sistema informtico SPSS 10, aplicndose las diferentes modalidades para obtencin de las frecuencias, porcentajes, medias y se aplic pruebas de Chi cuadrado, valor de P, desigualdad relativa, riesgo absoluto para validacin cientfica de los resultados obtenidos. Resultados: En esta investigacin una vez procesada y analizada la informacin, se obtuvo resultados importantes siendo los de mayor relevancia los siguientes:
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de los factores de riesgo socio demogrficos la edad materna igual o mayor de 35 aos aumenta en casi 5 veces la probabilidad de ocurrencia de asfixia. La procedencia, la ocupacin, escolaridad no fueron estadsticamente significativas para la ocurrencia de asfixia perinatal severa. La paridad, nmero de gestas y nmero de controles prenatales no presentaron asociacin estadstica con el evento asfctico. La existencia de patologas mdicas u obsttricas en embarazos anteriores o en el actual aumenta la probabilidad de que se presente asfixia perinatal severa, en particular las patologas tales como; SHG, diabetes, APP, RPM. La prematuridad tanto por semanas de amenorrea como por Capurro al igual que el peso al nacer menor de 2500 gramos se asocian a una mayor probabilidad de presentar el evento asfctico. La forma de inicio del TDP, y duracin del expulsivo no se relacionaron con la ocurrencia de asfixia perinatal severa. La presencia de factores de riesgo intraparto y la ocurrencia de alteraciones en el TDP aumentan la probabilidad de asfixia perinatal severa de forma relevante los siguientes: SAM, LAM, doble circular de cordn, presentacin plvica, SFA, RPM. La mortalidad neonatal por asfixia perinatal severa tiene un comportamiento similar con respecto a otros centros asistenciales del pas. Los resultados obtenidos aportan datos importantes para la realizacin de acciones

encaminadas a disminuir la incidencia de asfixia perinatal severa en nuestros centros hospitalarios de atencin materna.

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Ttulo: Apgar bajo al nacer y convulsiones neonatales. Desarrollo motor grueso en el primer ao de vida. Autor: Carlos Armando Echanda, M.D., Juan Gabriel Ruiz, M.D. Ao y Lugar: 2006 - Colombia RESUMEN: Objetivo: Determinar si haber tenido un Apgar bajo a los cinco minutos y/o convulsiones neonatales aumenta el riesgo de trastornos del desarrollo motor grueso, que se identifican como resultado anormal de Infanib al ao de edad. Diseo: Cohorte histrica. Escenario: Programa de seguimiento de recin nacidos de riesgo en un hospital de nivel 1 de complejidad, con una poblacin de estrato socioeconmico bajo de Cali entre 1989 y 1997. Poblacin: Se incluyeron 287 lactantes que completaron un ao de seguimiento en el programa. Intervenciones: No aplica. Desenlaces principales: Frecuencia de compromiso neuromotor estimado mediante la prueba de Infanib. Resultados: Al ao se evaluaron 80% de los nios que eran parte del programa. En 39 (13.6%) hubo un Apgar anormal a los 5 minutos. En 36 (12.5%) presentaron convulsiones neonatales, asociadas principalmente con asfixia perinatal severa e hipoglicemia. La prueba de Infanib fue anormal en 47 nios para una incidencia acumulada de 16.4% y una densidad de incidencia de 1.3 casos nuevos por 100 lactantes-ao. La presencia de convulsiones se asoci con un Infanib anormal (RR crudo = 2.39 IC 95% 1.37-4.16). No hay modificacin de efecto entre Apgar bajo y convulsiones. De los potenciales modificadores de efecto slo el antecedente de meningitis bacteriana confundi el estimativo de la asociacin entre convulsiones y un Infanib anormal. Conclusiones: Tanto las convulsiones neonatales como la meningitis bacteriana se asociaron

independientemente con un Infanib anormal al ao. Las convulsiones son un factor de riesgo importante (RR ajustado = 2.51 IC 95% 1.10-

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5.72) y fcil de reconocer que permite al clnico identificar pacientes con alto riesgo de compromiso neuromotor durante el primer ao de vida.

Antecedentes Nacionales Titulo: Factores de riesgo obsttrico para Apgar bajo a los 5 minutos en recin nacidos a trmino. Autor: Dr. Luis Rodrguez Zamanillo Lugar y ao: Per 2003 Resumen Objetivo: Determinar los principales factores de riesgo obsttricos para Apgar bajo a los 5 minutos en recin nacidos a trmino en el Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima Per durante el ao 2003.Mtodo: En el Instituto Especializado Materno Perinatal se realiz un estudio longitudinal, retrospectivo, observacional analtico de tipo casos y controles. Se compararon 200 recin nacidos a trmino que presentaron un puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos con igual nmero de recin nacidos a trmino con Apgar

normal.Resultados: La incidencia de Apgar bajo a los 5 minutos en recin nacidos a trmino fue 0.8%. Los principales factores de riesgo para Apgar bajo a los 5 minutos fueron: parto podlico va vaginal (OR 4.4), segundo gemelar (OR 4.12) y desprendimiento 4 prematuro de placenta (OR 2.8). El tabaquismo, drogadiccin, alcoholismo, primiparidad, edad materna > 35 aos, nacimiento nocturno, primer gemelar, bajo peso al nacer, macrosoma fetal, y sufrimiento fetal agudo tambin fueron factores de riesgo significativos para Apgar bajo a los 5 minutos. En este estudio el riesgo social, el parto por cesrea y la analgesia epidural no se asociaron con Apgar bajo a los
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5 minutos en recin nacidos a trmino. Conclusiones: Diversos factores obsttricos se asocian con Apgar bajo a los 5 minutos en recin nacidos a trmino.

Titulo: Efecto de la oxitocina en el Apgar bajo en recin nacidos prematuros y a trmino. Autor: Carlos Minchn. Ao y Lugar: Per 2008 Resumen: El Apgar es un indicador rpido del estado

cardiorespiratorio y neurolgico del recin nacido y si es bajo el estado del recin nacido se considera no satisfactorio. El Apgar al primer minuto de vida constituye un ndice de depresin y a los cinco minutos o posteriores reflejan la insuficiencia de las maniobras de reanimacin, la necesidad de realizar esfuerzos teraputicos

adicionales y habitualmente la gravedad del problema subyacente del neonato. En el presente trabajo se evala el efecto de la oxitocina en el Apgar bajo en prematuros y nacidos a trmino en el Hospital Beln de Trujillo-Per. El estudio observacional transversal comprendi 4812 partos de gestantes de 15 aos o ms y con hasta 42 semanas de gestacin, atendidos en el periodo mayo 2005 - mayo 2008. Los datos se procesaron con PASW Statistics 18 y EPIDAT 3.1. La oxitocina fue empleada en 2088 partos y en 12% de los partos nacieron prematuros. El Apgar bajo estuvo presente al primer minuto de vida en el 7.52% de recin nacidos y a minuto 5 en el 1.37%. La oxitocina constituye un factor protector contra el Apgar bajo solo al 5 (RR=0.453, IC95%: 0.261-0.784), lo cual fue determinado empleando estimaciones confidenciales de Mantel-Haenszel (M-H). El anlisis estratificado que se realiz indic que el efecto protector de la oxitocina es estadsticamente significativo en prematuros tanto al
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primer minuto (RR=0.593, IC95%: 0.395-0.892) como al quinto minuto (RR=0.346, IC95%: 0.144-0.830) de vida de los recin nacidos

2.3 SUSTENTO TERICO 2.3.1 FACTORES DE RIESGO: Un factor de riesgo es una caracterstica o circunstancia identificable en una persona o grupos de personas, que se asocia con un riesgo anormal de poseer o desarrollar una enfermedad o ser especialmente afectado de forma desfavorable por ella. Existen condiciones sociales, mdicas u obsttricas que se relacionan con un resultado reproductivo favorable o

desfavorable, dichos factores opositores procedentes de la naturaleza, la sociedad y del propio organismo humano, al interactuar determinan un estado de equilibrio que llamamos salud (entendido como estudio de bienestar, asociado a una adecuada morfologa y funcin) o de desequilibrio que llamamos

enfermedad (estado defectivo de la salud, resultado de la interaccin entre factores genticos y ambientales, favorecido por el modo y estilo de vida de las personas). Los "Factores de Riesgo" son universales y omnipresentes, como tambin son universales y omnipresentes los esfuerzos del organismo y la ciencia mdica por detener o contrarrestar su "movimiento" y evitar que su influencia negativa aparezca, se acumule, supere el oficio de los factores benefactores y originen nuevas cualidades negativas (enfermedades y muerte). Las actividades educativas, diagnsticas, teraputicas e investigativas, procuran la conservacin y el mejoramiento de la Salud.(6)
(6) S.Salas, Duverges.Obstetricia, 5 ta edicin, Buenos Aires, Editorial .El Ateneo, 2009. Cap. 6 ,p.143 -147

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2.3.2 TIPOS DE RIESGO - Riesgo individual: Es la posibilidad que tiene un individuo o un grupo de poblacin con unas caractersticas epidemiolgicas de persona, lugar y tiempo definidas, de ser afectado por la enfermedad. - Riesgo relativo: Es la relacin entre la frecuencia de la enfermedad en los sujetos expuestos al probable factor causal y la frecuencia en los no expuestos. - Riesgo atribuible: Es parte del riesgo individual que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado y no con otros . - Fraccin etiolgica del riesgo: Es la proporcin del riesgo total de un grupo, que puede ser relacionada exclusivamente con el factor estudiado y del resto del mundo.(6)

2.3.3 FACTORES MATERNOS 2.3.3.1 Edad: Mujeres < de 15 aos y > 35 aos tienen mayor riesgo a asfixia perinatal. La edad materna representa un factor importante para identificar las gestantes con riesgo de que el feto presente SFA, aquellas madres con edades superiores a los 35 aos y menores de 15 aos presentan mayor riesgo. Los hijos de madres que reciben una atencin prenatal correcta y que tienen entre 20-30 aos de edad son los que presentan la tasa de mortalidad neonatal ms baja.(6) (7)
(6) S.Salas, Duverges.Obstetricia, 5 ta edicin, Buenos Aires, Editorial .El Ateneo, 2009. Cap. 6 ,p.143 -147. (7) Ministerio de salud, Mdulo de capacitacin Emergencias obsttricas y neonatales ,Lima,2000.

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Los embarazos de las adolescentes y mujeres mayores de 35 aos, sobre todo si son primparas, conllevan un riesgo mayor de RCIU, SFA y muerte intrauterina. Una madre de edad avanzada, tendr ms riesgo de malformaciones

cromosmicas y no cromosmicas. En el caso de la adolescencia, se plantea que es una etapa donde los rganos reproductivos estn poco desarrollados por lo que, se encuentran ms propensas a sufrir traumas durante el parto. Por otra parte, en las mujeres de ms de 35 aos existe un deterioro de la funcin miometrial lo cual, trae consigo que se vea comprometida la implantacin, transporte de sustancias al feto que compromete su nutricin y oxigenacin lo que influye en la depresin al nacer; el Apgar bajo al nacer ocurre con mayor frecuencia en las edades extremas de la vida. Se evidencia depresin al nacer en un 23.9% para mujeres con edades inferiores a 15 aos, para mujeres mayores de 35 aos, el porcentaje es de 11.3%.

2.3.3.2 Multiparidad y nuliparidad: Ms de 5 partos especialmente s estn asociados a > 35 aos. En cuanto a la nuliparidad el organismo materno, despus del primer hijo sufre un entrenamiento, los vasos uterinos se amplan la placenta se nutre y transfunde mejor y por ende, conlleva a una mejor oxigenacin y nutricin fetal que contribuye a que no exista hipoxia, lo que no ocurre en la paciente con paridad nula. Adems, debe tenerse en cuenta que un gran nmero de gestantes nulparas son adolescentes, entonces puede ocurrir el nacimiento de nios deprimidos

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quizs por el poco desarrollo de sus rganos reproductivos. La multiparidad, es un factor importante en la produccin de hipoxia ya que, en estas mujeres despus de mltiples partos el tero llega a un agotamiento tal que los vasos sanguneos se reducen y ello afecta la nutricin, tanto la placentaria como fetal, lo que unido al deterioro miometrial conducen a la depresin del neonato.

2.3.3.3 Hbitos nocivos: Existe una fuerte asociacin entre el consumo de tabaco durante el embarazo y el bajo peso al nacer. Se presume que esto es provocado por induccin de una hipoxia fetal por monxido de carbono y por un vaso espasmo provocado por la nicotina, tampoco se ha descartado un efecto citotxico directo; este estado de hipoxia podra relacionarse con un puntaje de Apgar bajo, parto prematuro y muerte fetal. Otras sustancias, que se traducen en RCIU y sndromes de privacin son: Cocana, herona y otros; los opiceos se asocian con mayor incidencia de lquido meconial, puntuacin de Apgar bajo y RPM.(6)

2.3.3.4 Alteraciones Uteroplacentarios - Distocias dinmicas: polisistolia, hipertona disminuyen la oxigenacin fetal y por lo tanto originan sufrimiento fetal agudo, ya que disminuyen los perodos de descanso entre contracciones, que es cuando se oxigena el feto. Constituye la causa ms frecuente de sufrimiento fetal.

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Insuficiencia

placentaria:

eritroblastosis,

infeccin

placentaria, Diabetes, e hipertensin gestacional. Se produce edema de las vellosidades, esto aumenta el espesor de la membrana situada entre el feto y la madre, disminuyendo el intercambio gaseoso. - Separacin placentaria: desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa. Es cuando se interrumpe el intercambio feto materno.
(7)

(6) S.Salas, Duverges.Obstetricia, 5 ta edicin, Buenos Aires, Editorial .El Ateneo, 2009. Cap. 6 ,p.143 -147

(7) S.Salas, Duverges.Obstetricia, 5 ta edicin, Buenos Aires, Editorial .El Ateneo, 2009. Cap.12 , p.546 - 604

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2.3.3.5 Patologas Maternas - Patologas que disminuyen el aporte de oxgeno y por ende el intercambio fetomaterno: I.C.C, Asfixia materna, Anemia marcada, Sndrome de decbito supino,

Shock,Cardiopatas. Hiperglucemia materna: produce en el feto un

hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatolgico central en las alteraciones metab licas del feto y recin nacido por lo cual, entre los efectos negativos para estos ltimos tenemos: Macrosoma, asfixia por SDR, hipoglucemia, hiperinsulinemia fetal, injuria de nacimiento, maduracin pulmonar retrasada etc.; esto ltimo debido a la interferencia de la insulina en la biosntesis del surfactante pulmonar fetal. - Ruptura Prematura de membranas: es la salida del lquido amnitico despus de las 20 semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto. - Infeccin de vas urinarias: constituye la mayor causa de morbilidad en la mujer embarazada, as como tambin una de las ms frecuentes causas de aborto y parto prematuro. Est asociada a bajo peso al nacer en un 17 % de los casos secundario a disminucin del intercambio feto materno que conlleva a una hipoxia crnica. - Medicamentos: La analgesia y anestesia obsttrica, constituye un campo especial y comprometido, cuyo objetivo es la seguridad y confort de la madre durante el parto tambin se une el de garantizar el bienestar del feto. (8)

(8) L. Cabero .Obstetricia y medicina materno fetal, Buenos Aires 2007, p. 965 1009.

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Los frmacos maternos y su modo de administracin pueden influir de modo directo o indirecto en el feto. La mayora de los sedantes y frmacos narcticos que se utilicen por va intravenosa, atraviesan la placenta con rapidez,

fundamentalmente por difusin pasiva, pudiendo causar una depresin neonatal y por lo tanto, un Apgar bajo al nacer proporcional a la dosis. Los recin nacidos pre trmino, son ms sensibles al efecto depresor de los sedantes; los anestsicos locales epidurales cuando se utilizan en el parto sin complicaciones, la lidocana, la bupivacaina y la

clorprocaina no suelen afectar el Apgar o el equilibrio cidobase del recin nacido, sin embargo, deben administrarse con precaucin. 2.3.4 FACTORES FETALES - Recin nacidos pequeos para la edad gestacional: Son recin nacidos con peso por debajo del percentil 10 de las tablas de la Dra. Lubchenko. Pueden ser secundarios a: desnutricin materna, hipertensin gestacional, embarazos mltiples etc.; lo que genera una condicin de sufrimiento fetal crnico, que se agudiza al iniciarse el trabajo de parto. Aquellos recin nacidos que sufrieron dao en los primeros momentos del embarazo, tales como en casos de

tabaquismo, infecciones o alteraciones vasculares que provoquen una disminucin de la corriente sangunea placentaria; presentarn alteraciones en el peso y la talla. A estos se les denomina simtricos o armonicos.Si por el contrario, el dao comienza alrededor de las 27 30 semanas de gestacin se producir son afectacin en el peso o

principalmente.

llamados

asimtricos

disarmnicos.Presentan mayor incidencia de una puntuacin

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de Apgar al minuto < 6 conllevando a asfixia perinatal, identificndose como la principal causa de muerte. Adems pueden cursar con hipocalcemia, hipoglicemia, policitemia, infecciones en el perodo neonatal. En un estudio realizado por Onis (1988) se observ que los recin nacidos con bajo peso al nacer armnicos presentaban una mayor incidencia de sufrimiento fetal (23.8 %), cesrea (33.3 %), puntuaciones de Apgar< de 7 a los 5 minutos (26.3 %), en relacin a los recin nacidos disarmnicos (6.6 %, 10%, 3.1%). - Recin nacidos grandes para la edad gestacional: Son recin nacidos con un peso por encima del percentil 90. Generalmente son hijos de madres diabticas y obesas. Se asocian a Apgar bajos, sndrome de dificultad respiratoria, trauma obsttrico. - Modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal a) Bradicardia: es cuando la frecuencia cardiaca fetal es menor de 120 latidos por minuto a consecuencia de la depresin del automatismo cardaco producido por la hipoxia. b) Taquicardia: aumento de la frecuencia cardiaca fetal por encima de 160 latidos por minutos. Este signo es considerado como uno de los primeros ndice de sufrimiento fetal, pues denota la estimulacin del simptico producido por la hipoxia. Puede ser secundaria a asfixias, fiebre materna, infeccin, taquicardia materna, frmacos. c) Desaceleraciones: son cadas transitorias de la frecuencia cardiaca fetal producida por las contracciones uterinas, han sido denominadas:

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d) Dips tipo I o desaceleraciones tempranas: se observan en partos normales, cuando se rompen las membranas y despus de 5 cm de dilatacin, por estimulacin refleja del vago. No estn asociados a sufrimientos fetal agudo. e) Dips tipo II o desaceleraciones tardas: descenso de la frecuencia fetal que coincide con el acm de la contraccin o durante el perodo de relajacin. Son consecuencia a la hipoxia producida por la contraccin. f) Dips umbilicales o desaceleraciones variables: se denominan descenso variables por el gran polimorfismo y su diferente relacin con la contraccin. Se producen por oclusin transitorias de los vasos umbilicales por el tero contrado. Si es mayor de 40 segundos desarrolla hipoxia fetal. g) Disminucin de la variabilidad: Es el mayor o menor grado de sinuosidad del trazado de la FCF basal, como equilibrio entre el simptico y el vago. Se considera variabilidad disminuida cuando en inferior a 5 latidos por minuto. Shields y Schifrin(1998) demostraron que casi todos los recin nacidos con este patrn, tenan Apgar al minuto inferior a 7 y que casi el 80% de los puntajes Apgar a los cinco minutos eran bajos. - Lquido amnitico meconial: Es cuando el liquido amnitico es teido de meconio. Es un signo de hipoxia fetal en las ltimas 48 horas, que es lo que tarda en desaparecer el meconio del liquidoamnitico.El signo de meconio tiene valor para sufrimiento fetal agudo cuando es positivo, su ausencia no es equivalente a la ausencia de sufrimiento fetal. Se distinguen dos clases de meconio segn el aspecto. Uno, el

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que se encuentra anteparto, usualmente sin grumus, de color amarillo o verde plido y el cual refleja probablemente episodios antiguos de hipoxia fetal ya superados por el feto. El otro es el meconio intraparto, espeso, con bastante grumus, de expulsin reciente, color verde oscuro y el cual se considera como un signo probable de hipoxia fetal aguda. La identificacin de meconio grueso al inicio del trabajo de parto es de peor pronstico. - Alteraciones del equilibrio cido-base: Es cuando el PH fetal es menor de 7.20 determinado a travs de la sangre del cuero cabelludo durante el trabajo de parto. Sin embargo no se realiza en nuestro medio. 2.3 5 Factores del parto 2.3.5.1 Expulsivo: Se inicia cuando la madre siente espontneamente la necesidad de pujar y se constata por el tacto, la dilatacin completa del cuello uterino. Es frecuente que se produzcan Bradicardia fetales importantes durante el descenso de la presentacin con recuperacin una vez que la madre deja de pujar. No tienen repercusin patolgica sobre el feto, si el perodo no sobrepasa los 60 minutos. 2.3.5.2 Sufrimiento fetal agudo: Son aquellas circunstancias en las cuales el feto est en peligro por dificultades en el intercambio gaseoso feto materno, produciendo hipoxia y acidosis fetal, manifestndose clnicamente como depresin respiratoria al nacer. Se presenta ms frecuentemente durante el trabajo de parto. Los signos de sufrimiento fetal agudo ms importantes son:

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alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal normal (120 a 160 latidos por minutos, variabilidad de 8 a 12 latidos por minutos), observacin de meconio en el liquido amnitico y alteracin del equilibrio cido base. 2.3.5.3 Expulsivo prolongado o traumtico: Duracin del segundo perodo de trabajo de parto mayor de una hora y uso de maniobras no recomendadas (maniobras de kristeller).Si el expulsivo del parto se prolonga mayor de 1 hora se ha encontrado cambios significativos en la mortalidad perinatal y Apgar a los 5 minutos, si est asociado a datos de sufrimiento fetal agudo y bajo peso al nacer. 2.3.5.4 Distocias funiculares: La distocia funicular es la ms importante porque disminuye el intercambio feto materno son: Prolapso, compresiones, nudos y circulares del cordn produciendo oclusiones que originan sufrimiento fetal. Las inserciones anmalas del cordn umbilical tambin pueden llevar a hipoxia. Si las distocias funiculares se mantienen por mucho tiempo afectan gravemente al feto hasta la muerte. Las distocias funiculares devienen un fuerte factor de riesgo y estn asociadas con el nacimiento de nios con Apgar bajo, esta condicin ha reflejado una gran incidencia en el nacimiento de nios deprimidos o en su fallecimiento. Entre estas, la ms temida es el prolapso de cordn con sus distintos grados de severidad, que obliga a una conducta activa por parte del personal mdico.

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2.3.5.5 Presentaciones anmalas: Generan distocias al momento del parto causadas por: anormalidades en la presentacin (presentacin ceflica deflexionada, presentacin plvica) situacin transversa. Pudiendo anticipar aumento en las frecuencia de las complicaciones neonatales como prolapso del cordn,

expulsivo prolongado, trauma obsttrico, aumentando la morbimortalidad por asfixia perinatal. Existe relacin entre los partos distcicos y el Apgar bajo al nacer, como es el caso de las instrumentaciones que se indican en SFA y la distocia de hombros que con frecuencia en mltiples oportunidades no es predecible con una alta morbilidad y mortalidad perinatal. En cuanto a la aplicacin de frceps, la condicin desfavorable sera, debido al efecto de las fuerzas mecnicas sobre el flujo cerebral, este por si slo sera un factor de riesgo para SFA, lo cual, sumado a la instrumentacin misma se asociara con un puntaje de Apgar bajo.(8)

(8) L. Cabero .Obstetricia y medicina materno fetal, Buenos Aires 2007, p. 965 1009.

42

2.3.6 COMPLICACIONES Y/O PATOLOGAS ASOCIADAS 2.3.6.1 Asfixia Apgar severo Asfixia es un sndrome caracterizado por la combinacin de hipoxemia, hipercapnia, y acidemia. Producido por la

restriccin del suministro de oxigeno y retencin de bixido de carbono (CO2) e hidrogeniones al feto y recin nacido. La incidencia es variable en parte debido a la falta de una definicin universalmente aceptada, la mayora de los centros notifican 10 a 15 por cada mil recin nacido. Sin embargo La Academia Americana de pediatra y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa han llegado a la conclusin que para definir asfixia debe existir una combinacin de: -Acidosis severa al nacer pH menor de 7.20 -Apgar persistentemente bajo < = 3, a los 5 minutos o ms. -Secuelas neurolgicas neonatales: convulsiones, coma, hipotona, encefalopata hipxica isqumica. -Dao multiorgnico. 2.3.6.2 Mecanismos bsicos para la produccin de asfixia: -Interrupcin del flujo sanguneo umbilical: compresin del cordn. -Alteracin del intercambio gaseoso a travs de la placenta: desprendimientos placentarios. -Inadecuada perfusin placentaria: Hipotensin materna. -Fracaso en la expansin pulmonar al nacer: obstruccin de las vas areas. (9)
(9) B.Jason. Asfixia perinatal. Manual de protocolos en neonatologa. Cali- Colombia Fundacin Sirena; 1996p. 275-282. (10) S.Salas, Duverges.Obstetricia, 5 ta edicin, Buenos Aires, Editorial .El Ateneo, 2009. Cap.12 , p.557 - 565

43

2.3.6.3 Fisiopatologa El crecimiento fetal normal depende de un aporte

ininterrumpido de oxigeno a los tejidos, si se altera de forma aguda el feto puede morir rpidamente segn el grado de hipoxia o exhibir signos de asfixia como: -Disminucin de los movimientos fetales y del esfuerzo respiratorio. -Taquicardia o Bradicardia -Perdida de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. -Eliminacin de meconio. -Acidosis Metablica. -Las condiciones que resultan de la interrupcin parcial y prolongada de la circulacin ocasionan fluctuaciones de la Po2 fetal (de valores normales 29-34 mm Hg hasta 9-14 mm Hg) y Pco2 (de valores normales 35-45 mm Hg hasta 70-145 mm Hg) teniendo como consecuencia hipoxemia, isquemia y acidosis. Las manifestaciones clnicas de asfixia son mltiples e involucran todos los sistemas: 2.3.6.4 Efectos de la asfixia sobre el aparato respiratorio. -Aumento de la resistencia vascular pulmonar (Isquemia alveolar) -Disminucin del surfactante -Edema intersticial -Hipo ventilacin central (depresin del SNC) -Eliminacin de meconio- Aspiracin pre y postnatal -Alteracin de prostaglandinas -Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido.(10)

(10) S.Salas, Duverges.Obstetricia, 5 ta edicin, Buenos Aires, Editorial .El Ateneo, 2009. Cap.12 , p.557 - 565

44

2.3.6.5 Efectos de la asfixia sobre el sistema cardiovascular -Taquipnea transitoria al recin nacido. -Insuficiencia tricspide. -Insuficiencia cardiaca derecha e izquierda. -Hipertensin. -Cerca del 20% de los recin nacidos con asfixia experimenta compromiso miocrdico. 2.3.6.6 Efectos de la asfixia sobre el intestino y rin: - Intestino: Enterocolitis mucosa. -Rin: Necrosis tubular y medular, Parlisis vesical, necrotizante, Prdida de la

Alteracin del sistema Renina-Angiotensina. 2.3.6.7. Efectos metablicos de la asfixia -Hipoglucemia -Hipocalcemia -Acidosis metablica -Hipomagnesemia. 2.3.6.8. Efectos hematolgicos y hepticos de la asfixia Hematolgicos: Leucocitosis transitorias (formas

inmaduras), aumento de eritroblastos. - Hepticos: Necrosis celular y congestin centrolobulillar, disminucin de factores de coagulacin, sndrome de colestasis. Aproximadamente el 60% de los recin nacidos asfixiados muestran lesin de uno de mltiples rganos. (10)

(10) S.Salas, Duverges.Obstetricia, 5 ta edicin, Buenos Aires, Editorial .El Ateneo, 2009. Cap.12 , p.557 - 565

45

En 1998 se realiz un estudio para predecir la morbilidad neonatal despus de una asfixia perinatal aguda a travs de un escore de validacin que inclua alteracin de la frecuencia cardiaca fetal, dficit de base arterial umbilical y Apgar a los 5 minutos. Las 3 patologas ms frecuentemente encontradas fueron: sepsis, sndrome de dificultad respiratoria e

hipoglicemia. El 8.5% de todos los recin nacidos tenan afectacin de 3 o ms rganos y sistemas. El Apgar promedio a los 5 minutos fue 4 y 6 respectivamente. (10) 2.3.7 APGAR 2.3.7.1 Concepto Es un examen rpido que se realiza al recin nacido al primer y quinto minuto de vida. El ndice se basa en un puntaje total de 1 a 10, en donde 10 corresponde al nio ms saludable. El Apgar no se usa para valorar la presencia de asfixia sino, para determinar la necesidad de reanimacin. El puntaje del primer minuto tiene mayor valor diagnstico y el que se hace a los cinco minutos tiene mayor valor pronstico; entre ms baja es la puntuacin, peor es el pronstico neurolgico y mayor la mortalidad neonatal. Asfixia significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire; es un estado de deterioro de intercambio de gases que conduce a tres componentes bioqumicos: Hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica o bien, puede definirse como la disminucin del suministro de oxgeno a las clulas del organismo, la acumulacin del CO2 y el desarrollo de acidosis progresiva. (11)
(10) S.Salas, Duverges.Obstetricia, 5 ta edicin, Buenos Aires, Editorial .El Ateneo, 2009. Cap.12 , p.557 - 565 (11) M. Esteban. Recin nacido de alto riesgo. Perinatologa neonatologa. Barranquilla-Colombia ediciones UniNorte; 2000 p. 28-36.

46

2.3.7.2 Epidemiologa Segn los informes de la OMS, se estima que ocurren alrededor de 1 milln de muertes al ao por APN, la mayor frecuencia se observa en los pases en vas de desarrollo, donde hasta 3% de los nacimientos presentan asfixia de moderada a grave. As, la asfixia al nacer representa cerca del 19% de las casi 5 millones de muertes neonatales en el mundo. Anualmente, a nivel mundial, nacen aproximadamente 130 millones de nios; de estos, casi el 2.5% nace muerto y ms del 3% fallece en los primeros 28 das de vida. Se estima que las principales causas de muerte neonatal son: Prematuridad (28%), infecciones (26%) y asfixia perinatal (23%).Una puntuacin de Apgar baja conlleva generalmente, a APN la cual se observa en 1 a 1.5% de todos los nacimientos y es ms frecuente a menor peso y edad gestacional; de este modo, se observa en el 9% de todos los menores de 36 semanas. Se considera que el 75% de los casos de APN suceden durante el primer perodo de trabajo de parto y el 15% durante el perodo expulsivo; el 90% de los casos ocurren antes del nacimiento. En pases desarrollados, se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8%. En pases en vas de desarrollo, se encuentra una prevalencia de 6.1 por 1,000 nacidos vivos de APN. En Nicaragua, la frecuencia de asfixia del nacimiento se reporta en 6.5% de los nacidos vivos; siendo severa en un 2% y moderada en 4.5%. Con una letalidad del 31% al 66% de manera general, siendo mayor en los RN pre trmino y en los casos en que el episodio de asfixia se prolonga ms de 5 minutos.
(11

(11) M. Esteban. Recin nacido de alto riesgo. Perinatologa neonatologa. Barranquilla-Colombia ediciones UniNorte; 2000 p. 28-36

47

2.3.7.3

Forma en que se realiza el examen La prueba de Apgar la realiza un mdico o una enfermera. El profesional de la salud examinar 5 parmetros: - Esfuerzo respiratorio - Frecuencia cardaca - Tono muscular - Reflejos - Color de la piel A cada una de estas categoras se le da un puntaje de 0, 1 2 dependiendo del estado observado. a) Esfuerzo respiratorio: Si el R.N no est respirando,

el puntaje es 0.Si las respiraciones son lentas o irregulares, el puntaje es 1 en esfuerzo respiratorio. Si el R.N llora bien, el puntaje respiratorio es 2. b) La frecuencia cardaca: se evala con el

estetoscopio. Esta es la evaluacin ms importante. Si no hay latidos cardacos, el puntaje del beb es 0 en frecuencia

cardaca. Si la frecuencia cardaca es menor de 100 latidos por minuto, el puntaje es 1 en frecuencia cardaca. Si la

frecuencia cardaca es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje es 2 en frecuencia cardaca. c) Tono muscular: Si los msculos estn flojos y

flcidos, el puntaje del beb es 0 en tono muscular. Si hay algo de tono muscular, el puntaje del beb es 1.Si hay movimiento activo, el puntaje del beb es 2 en tono muscular. d) Respuesta a las gesticulaciones (muecas) o reflejo

de irritabilidad: es un trmino que describe la respuesta a la estimulacin, como un leve pinchazo. Si no hay reaccin, el

48

puntaje del beb es 0 en reflejo de irritabilidad. Si hay gesticulaciones o muecas, el puntaje del beb es 1 en reflejo de irritabilidad. Si hay gesticulaciones y una tos, estornudo o llanto vigoroso, el puntaje del beb es 2 en reflejo de irritabilidad. e) Color de la piel: Si el color de la piel es azul plido, el

puntaje del beb es 0 en color. Si el cuerpo del beb es rosado y las extremidades son azules, el puntaje es 1 en color. Si todo el cuerpo del beb es rosado, el puntaje es 2 en color.

2.3.7.4 RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN Este examen es una herramienta de deteccin para determinar si un recin nacido necesita atencin mdica para estabilizarle la funcin respiratoria o cardaca.

2.3.7.5 VALORES NORMALES: Un puntaje de 8 9 es normal e indica que el recin nacido se encuentra en buenas condiciones. Un puntaje de 10 es muy inusual, ya que casi todos los recin nacidos pierden un punto por pies y manos azulados, lo cual es normal para la fase de transicin despus del nacimiento.

2.3.7.6 INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS ANORMALES: Los puntajes por debajo de 5 indican que el beb necesita asistencia inmediata para adaptarse a su nuevo ambiente. Sin embargo, un nio que tenga un puntaje bajo en el primer minuto y un puntaje normal a los cinco minutos no debera tener ningn tipo de problemas a largo plazo.(11)
(11) M. Esteban. Recin nacido de alto riesgo. Perinatologa neonatologa. Barranquilla-Colombia ediciones UniNorte; 2000 p. 28-36

49

CUADRO n1: TEST DE APGAR

Fuente: Ministerio de salud, Mdulo de capacitacin Emergencias obsttricas y neonatales, Lima, 2000,
p.300.

2.4 MARCO CONCEPTUAL 2.4.1 Factor de riesgo: Factor de riesgo es toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades de que una persona pueda contraer una enfermedad o alteracin orgnica. 2.4.2 Apgar: El test de Apgar es un examen clnico de

neonatologa, empleado en la recepcin peditrica, donde el mdico clnico pediatra o neonatlogo certificado realiza una prueba medida en 5 estndares sobre el recin nacido para obtener una primera valoracin simple (macroscpica), y clnica del estado general del neonato despus del parto.

2.4.3 Neonato:

50

Un neonato o recin nacido es un bebe que tiene 27 das o menos desde su nacimiento, bien sea por parto normal o por cesrea. 2.4.4 Parto: Es la culminacin del embarazo humano, el periodo de salida del beb del tero materno.

2.4.5 Complicacin: Fenmeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de sta y consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las complicaciones agravan generalmente el pronstico.

2.4.6 Dao neurolgico: Considerado como la lesin del cerebro que altera la integridad estructural y funcional del sistema nervioso en desarrollo secundario a un evento perinatal.

2.4.7 Dip: Las desaceleraciones (o Dip) son enlentecimientos transitorios y peridicos de la FCF en relacin con las contracciones uterinas o los movimientos fetales. Hay diversos tipos l) Dip I, o

deceleraciones producidas por compresin de la cabeza fetal que por lo general no son patolgicas; 2) Dip II, o deceleraciones tardas debidas a hipoxia fetal (por la reduccin de sangre en el espacio intervelloso durante la contraccin uterina), que si se aparecen en el 30% de las contracciones se asocian a acidosis fetal; 3) Dip III, o deceleraciones variables, que se producen por compresin del cordn umbilical y que si son persistentes conducen a acidosis fetal grave. (12)
(12) Mosby, Diccionario mdico,5ta edicin, 2009, pg. 520

51

CAPTULO III

3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN 3.1 Objetivo general Identificar los factores de riesgo materno fetales intraparto

eutcico relacionados con el Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014.

3.2 Objetivos especficos Identificar los factores de riesgo maternos que intervienen en la presencia de Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014. Conocer los factores de riesgo perinatales asociados a un puntaje de Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014.

52

CAPTULO IV 4. HIPTESIS Y VARIABLES 4.1 Hiptesis principal El desarrollo del expulsivo prolongado, as como el circular de cordn, son factores que incrementan el riesgo de una puntuacin de Apgar bajo.

4.2 Hiptesis especficas

Enfermedades maternas y antecedentes medico quirrgicos inciden en un puntaje de Apgar bajo Los factores de riesgo perinatales que influyen en la aparicin del Apgar son la presencia de alteraciones cardiogrficas, el peso fetal y el sufrimiento fetal agudo.

VARIABLES E INDICADORES Variable independiente Factores de riesgo materno fetal intraparto

INDICADORES Patologas maternas Factor expulsivo prolongado Desprendimiento prematuro de placenta Liquido amnitico meconial Aplicacin de Kristeller Circular de cordn

53

Variable dependiente Nivel de Apgar bajo.

INDICADORES Factor patolgico materno Trabajo de parto disfuncional Patologas fetales

54

4.4 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

VARIABLES

DIMENSIONES

INDICADORES

INDICE

1.1 Asfixia neonatal. 1.Factor gentico V.D. 1.2. Recin nacido pequeo

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.2.1

Severo Moderado Leve RCIU simtrico RCIU asimtrico Si No < 2000 > 2500 Si No Si No

para la edad gestacional 1.3. Recin nacido con

1.2.2 1.3.1

1.

Nivel

de

malformaciones congnitas 1.4.Recin nacidos Con peso entre 2000 gr 2500 gr 1.4.1 2.1 Dificultad respiratoria 2.Factor patolgico 2.2 Sndrome aspiratorio 1.4.2 1.5.1 1.5.2 1.6.1

Apgar bajo

1.3.2

V.I.

2. Factores de riesgo materno-fetal intraparto 3.Enfermedades maternas 3.2 Diabetes mellitus 4.1 Factor expulsivo prolongado 4.Trabajo de parto disfuncional 4.2 Desprendimiento prematuro de placenta 4.3 Liquido amnitico meconial. 4.4 Aplicacin de Kristeller 3.1 Hipertensin gestacional

1.6.2

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3.1

Hipertensin gestacional Diabetes mellitus Otras patologas 30 min 1 hora > de 1 hora Si No

4.5 Circular de Cordn 5.Patologas fetales 5.1 Alteraciones cardiogrficas

2.3.2

2.4.1 Verde 2.4.2 Claro 2.4.3 Sanguinolento

55

CAPTULO V MTODOS Y TCNICAS DE INVESTIGACIN 1.1 TIPO Y NIVEL DE INVESTIGACIN La investigacin es de nivel bsico El tipo de investigacin es descriptivo porque nos permite

analizar cmo es y cmo se manifiesta un fenmeno y sus componentes. Permiten detallar el fenmeno estudiado

bsicamente a travs de la medicin de uno o ms de sus atributos (variables).

1.2 MTODO DE INVESTIGACIN Mtodo no experimental Es la investigacin sistemtica en la que el investigador no tiene control sobre las variables independientes porque ya ocurrieron los hechos o porque son intrnsecamente manipulables. En la investigacin Ex Post Facto los cambios en la variable independiente ya ocurrieron y el investigador tiene que limitarse a la observacin de situaciones ya existentes dada la incapacidad de influir sobre las variables y sus efectos.

1.3 UNIVERSO Y MUESTRA El universo est constituido por 2300 recin nacidos con Apgar bajo atendidos en el Hospital Guillermo Daz de la Vega en el ao 2014. La muestra se determin mediante el mtodo de muestreo probabilstico a travs de la tcnica de muestreo aleatorio simple,
56

debido a que una de las variables que ms influye es

factor

expulsivo prolongado, la cual es una variable cualitativa adems las unidades de anlisis geogrficamente estn cercanas y tienen caractersticas homogneas, lo que hizo que usemos una frmula para poblaciones finitas.

n= NZ2 S2 NE2+Z2S2
Donde: n = Tamao de la muestra N= Poblacin Z= Valor de Z en funcin a p = Probabilidad de ocurrencia q = Probabilidad de fracaso E= Error de muestreo = Nivel de significancia

N s2 PROMEDIO Z E n=

300 689.00 123.55 0.03 -1.89 3.7065 738350.25 6582.61 112

57

1.4 DESCRIPCIN DE LAS TCNICAS QUE SE UTILIZARON. Tcnicas de investigacin a) Tcnicas de muestreo: Para seleccionar las unidades de anlisis se har el muestreo sistemtico el cual permite tomar cada cierto intrvalo de unidades como unidad de estudio.

b) Tcnicas para recoleccin de informacin: Las tcnicas e instrumentos que se utilizar durante la

investigacin ser abordando los datos referente al tema, las comprobaciones posibles de fichas en el establecimiento de salud y las referencias de historias clnicas en cada mujer, libros de parto, carnet perinatal, as como tambin la aplicacin de fichas de datos, revisin bibliogrfica , etc.

c) Tcnicas para el procesamiento y anlisis de datos Se hizo uso de las siguientes tcnicas

58

Tablas de distribucin de frecuencias

Tablas de contingencia

Grficos estadsticos bidimensionales y tridimensionales.

59

CAPTULO VI CONTRASTACIN Y VALIDACIN DE HIPTESIS 6.1 Descripcin de los resultados Los factores de riesgo maternos fetales intraparto eutcico

relacionados con el Apgar bajo en recin nacidos a trmino en ese estudio se presentaron con mayor frecuencia el circular de cordn en 31,3%, el periodo expulsivo prolongado, seguido por el sufrimiento fetal agudo en un 13,4%, el liquido amnitico verde fluido en un 12,5% y finalmente otras causas constituyeron el 13,4%, los cuales se

describen en el cuadro N1 Los factores de riesgo maternos que contribuyen a la presencia del Apgar bajo en este estudio se describen en el cuadro N6 cesrea anterior en un 29%, hipertensin en un 28 %, legrado uterino

representa el 21 %, la anemia en un 15 % y los menos frecuentes son la diabetes Mellitus, asma bronquial y otras intervenciones quirrgicas en un 15 %, 8 %, 2 %. Los factores de riesgo fetales asociados a un puntaje de Apgar bajo en el neonato objeto de este estudio fueron alteraciones

cardiogrficas en un 35,71%, peso fetal en un 85,71% finamente el sufrimiento feta agudo en un 34,82%, los cuales se describen en los cuadros N 8,9 ,10.

60

6.2 Contrastacin de hiptesis Hiptesis general El desarrollo del expulsivo prolongado, as como el circular de cordn son factores que incrementan el riesgo de una puntuacin de Apgar bajo.

Cuadro N1 Factores de riesgo materno fetales intraparto N %

Circular de cordn HIE L.A verde fluido RPM > 8 horas SFA Periodo expulsivo prolongado Otros Total 35 6 14 8 15 19 15 112 31,3 5,4 12,5 7,1 13,4 17,0 13,4 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Grfico N1 Porcentaje de factores de riesgo materno fetales intraparto
Otros
Periodo expulsivo prolongado SFA RPM > 8 horas L.A verde f luido HIE Circular de cordn 0 5 10 15 20 25 30

13.4

17 13.4
7.1 12.5 5.4 31.3
35

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Dentro de los factores de riesgo materno fetales intraparto el circular de cordn se presento en un 31,25%, seguido por el periodo expulsivo
61

prolongado en un 16,96%, el sufrimiento fetal agudo en un 13,39 %, el lquido amnitico verde fluido en un 12,5%, la ruptura prematura de membranas mayor de 8 horas se presento en un 7%, a hipertensin inducida por el embarazo en un 5,35 % y finalmente otras causas en un 13,39%. Cuadro N2 Tiempo de gestacin
n A trmino ( 37 - 41.6 semanas) Post termino ( 42 y mas) Total 97 15 112 % 86,6 13,4 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Grafico N2 Porcentaje de tiempo de gestacin
A trmino ( 37 - 41.6 semanas) 87%

Post termino ( 42 y mas) 13%

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres En relacin al tiempo de gestacin las pacientes objeto de estudio el 86,61% fue a trmino y el 13,39% tuvo un embarazo post termino.

62

Cuadro N3 Caractersticas del lquido amnitico

Frecuencia Claro Meconial Ftido Verde fluido Total 51 22 3 36 112 Porcentaje 45,5 19,6 2,7 32,1 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres

Grafico N3 Porcentaje de las caractersticas del lquido amnitico

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres En relacin con las caractersticas del liquido amnitico se presento con ms frecuencia el liquido claro en un 45,54% , el liquido verde fluido en un 32,14 % , el lquido meconial 19,64% y finalmente liquido amnitico ftido en un 2,67%.

63

Cuadro N4 Apgar bajo en relacin al sexo del recin nacido

Frecuencia FEMENINO MASCULINO Total 52 60 112 Porcentaje 45,9 54,1 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Grafico N4 Porcentaje del Apgar bajo en relacin al sexo del recin nacido

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres En relacin a la aparicin del Apgar bajo en recin nacidos los del sexo masculino predominan en un 54% seguido por el sexo masculino en un 45%. H0: El desarrollo del expulsivo prolongado, as como el circular de cordn, no son factores que incrementan el riesgo de una puntuacin de Apgar bajo.

64

H1: El desarrollo del expulsivo prolongado, as como el circular de cordn, son factores que incrementan el riesgo de una puntuacin de Apgar bajo. Cuadro N 5
Estadsticos de contraste
expulsivo prolongado

Chi-cuadrado Gl. Sig.

33,750 6 0,000

Fuente: Paquete estadstico SPSS 19 Como se observa en el cuadro Nro. 5, el valor de sig. es 0.00 menor a 0.05 nivel de significancia entonces se rechaza la hiptesis nula, por lo tanto podemos afirmar con un nivel de confianza del 95% que El desarrollo del expulsivo prolongado, as como el circular de cordn son factores que incrementan el riesgo de una puntuacin de Apgar bajo.

Hiptesis especifica 1 Enfermedades maternas y antecedentes medico quirrgicos inciden en un puntaje de Apgar bajo. Cuadro N6 Antecedentes mdico quirrgicos
Frecuencia Cesareada anterior Legrado uterino Otras intervenciones quirrgicas Hipertensin Diabetes Mellitus Anemia Asma bronquial Total 29 21 2 28 9 15 8 112 Porcentaje 25.9 18.8 1.8 25 8 13.4 7.1 100

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres

65

Grafico N5 Porcentaje de antecedentes mdico - quirrgicos

asma bronquial anemia diabetes mellitus hipertension otras intervenciones quirurgicas legrado uterino

cesareada anterior .0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres

Los antecedentes medico quirrgicos ms frecuentes son cesrea anterior e hipertensin en un 29 y 28 % mientras que el legrado

uterino representa el 21 % , la anemia en un 15 % y los menos frecuentes son la diabetes Mellitus , asma bronquial y otras intervenciones quirrgicas en un 15 % , 8 % , 2 % Ho: Enfermedades maternas y antecedentes mdico - quirrgicos, no inciden con un puntaje de Apgar bajo. H1: Enfermedades maternas y antecedentes mdico quirrgicos, inciden en un puntaje de Apgar bajo.

Cuadro Nro. 7
Estadsticos de contraste Antecedentes medico quirrgicos a 40,500 6 0,000

Chi-cuadrado Gl. Sig.

Fuente: Paquete estadstico SPSS 19

66

Como se observa en el cuadro Nro. 4, el valor de sig. es 0.00 menor a 0.05 nivel de significancia entonces se rechaza la hiptesis nula, por lo tanto podemos afirmar con un nivel de confianza del 95% que Enfermedades maternas y antecedentes mdico quirrgicos, estn relacionadas con un puntaje de Apgar bajo

Hiptesis especifica 2 Los factores de riesgo que influyen en la aparicin del Apgar son la presencia de alteraciones cardiogrficas, peso fetal y el sufrimiento fetal agudo. Cuadro N8 Alteraciones cardiogrficas
Frecuencia Dips I Dips II Dips variables Bradicardia Total 36 6 30 40 112 Porcentaje 32,1 5,4 26,8 35,7 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Grafico N6 Porcentaje de alteraciones cardiogrficas

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres

67

Los

recin

nacidos

con

Apgar

bajo

presentaron

alteraciones

cardiogrficas constituyendo la bradicardia como la ms frecuente en un 35, %, seguido por Dips I en un 32, % las alteraciones menos frecuentes fueron los Dips variables en un 26 % y los Dips II en un 5 % . Cuadro N9 Peso del recin nacido
Frecuencia de 1500 a 2499 gramos de 2500 a 3999 gramos 4000 gramos a mas Total 10 96 6 112 Porcentaje 8,9 85,7 5,4 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Grafico N7 Porcentaje de peso en recin nacidos

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres

Los recin nacidos que fueron estudiados tuvieron un peso adecuado de 2500 a 3999 en un 85 %, tambin estuvieron en el estudio recin nacidos con bajo peso de 1500 a 2499 en un 8 % y con menos frecuencia se presentaron los recin nacidos Macrosmico con ms de 4000 gramos en un 5 %.

68

Cuadro N10 Complicaciones del recin nacido

Frecuencia bajo peso RCIU SFA Ninguno Total 7 4 39 62 112 Porcentaje 6,3 3,6 34,8 55,4 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Grafico N8 Porcentaje de complicaciones del recin nacido

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres El 55% de los recin nacidos estudiados no presentaron ninguna complicacin al nacimiento, el 34 % presento sufrimiento fetal agudo, mientras que con menos frecuencia para Apgar bajo se presento el bajo peso en 6% y finalmente el RCIU en un 3%.

69

Ho: Los factores de riesgo perinatales que influyen en la aparicin del Apgar son la presencia de alteraciones cardiogrficas, el peso fetal y el sufrimiento fetal agudo. H1: Los factores de riesgo perinatales que influyen en la aparicin del Apgar son la presencia de alteraciones cardiogrficas, el peso fetal y el sufrimiento fetal agudo.

Cuadro N 11
Estadsticos de contraste Alteraciones cardiogrficas Chicuadrado Gl Sig. asintt. 24,857
a

Peso al nacer
b

138,500

Complicaciones del recin nacido a 81,929 3 0,000

3 0,000

2 0,000

Fuente : Paquete estadstico SPSS 19

Como se observa en el cuadro Nro. 8 los valores de sig para alteraciones cardiogrficas, peso a nacer y complicaciones del recin nacido todos son 0.000 menor a 0.05 nivel de significancia entonces se rechaza la hiptesis nula, y podemos afirmar que Los factores de riesgo perinatales que influyen en la aparicin del Apgar son la presencia de alteraciones cardiogrficas, el peso fetal y el sufrimiento fetal agudo. As mismo a realizar el anlisis factorial nos indica que el peso al nacer (p12) y complicaciones del recin nacido (p13) logran explicar en un 52,03% la aparicin de Apgar bajo mientras las alteraciones cardiogrficas (p11) slo logran explicar un 33.72% la aparicin de Apgar bajo.

70

Cuadro N 12
Varianza total explicada Component e Autovalores iniciales Total % de la varianz a 52.03 33.72 14.25 % acumulad o 52.03 85.75 100 Sumas de las saturaciones al cuadrado de la extraccin Total % de la varianz a 52.03 33.72 % acumulad o 52.03 85.75 Suma de las saturaciones al cuadrado de la rotacin Total % de la varianz a 52 33.76 % acumulad o 52 85.75

1 2 3

1.56 1.01 0.43

1.5 6 1.0 1

1.56 1.01

Fuente: Paquete estadstico SPSS 19 Cuadro N 13

Matriz de componentes rotados 1 Alteraciones cardiogrficas Peso al nacer Complicaciones del recin nacido -,009 ,885 ,881
a

Componente 2 ,995 ,096 -,113

Fuente: Paquete estadstico SPSS 19

Grafico N9

Fuente: Paquete estadstico SPSS 19

71

Descripcin de la poblacin Cuadro N 14 Edad materna

N 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 Total 19 29 29 10 14 9 2 112 % 17,0 25,9 25,9 8,9 12,5 8,0 1,8 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Grfico N 10 Porcentaje de las edades maternas

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Las edades maternas ms frecuentes en este estudio estn constituidas por el grupo conformado entre 20 29 aos en un 29 %, de 15 19 aos en un 19 %, de 35 39 en un 14%, de 30 34 en un 10 %, de 40 44 en un 9% y finalmente de 45 49 en un 2 %.

72

Cuadro N 15 Estado civil

N Casada Soltera Conviviente Total 22 24 66 112 % 19,6 21,4 58,9 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Grfico N 11 Porcentaje de mujeres segn estado civil

Conviviente 59%

Casada 20%

Soltera 21%
Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Con respecto al estado civil como se aprecia en el grafico n 2 el 58,93% de mujeres son convivientes, el 21,43% solteras y el 19,64% son casadas.

73

Cuadro N 16 Nivel de instruccin

N Primaria Secundaria Superior Total 22 60 30 112 % 19,6 53,6 26,8 100,0

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres Grfico N 12 Porcentaje en relacin con el nivel de instruccin

60
50

53.6

40
30 20 10 0

26.8
19.6

primaria

secundaria

superior

Fuente: Historias clnicas de los recin nacidos y las madres En relacin al nivel de instruccin como se observa en el grafico n3 el 53,57% tienen nivel secundaria, el 26,79% superior y finalmente el 19,64% nivel primaria.

74

6.3 Discusiones En el Hospital Guillermo Daz de la Vega de la ciudad de Abancay se realiz un estudio de los recin nacidos con Apgar bajo (puntuacin 0 6 al primer y quinto minuto de vida), durante el perodo comprendido entre el 1ro de enero y el 31 de diciembre del ao 2014. En cuanto al nacimiento de nios deprimidos segn la edad materna (Tabla N1), los resultados encontrados coinciden con la literatura revisada, en la cual Laffita Batista (15) y beda Jos (16), plantean que la adolescencia es una etapa donde los rganos reproductivos estn poco desarrollados, por lo que estn propensas a los traumas del parto. Por otra parte en las mujeres de ms de 35 aos existe un deterioro de la funcin miometrial lo cual trae consigo que se vea comprometida la implantacin, transporte de sustancias al feto que compromete su nutricin y oxigenacin lo que influye en la depresin al nacer; de manera similar otros autores plantean que el Apgar bajo al nacer ocurre con mayor frecuencia en las edades extremas de la vida. Para Hernndez Cabrera
(17)

, el embarazo en la adolescencia se

comporta con mayores riesgos de complicaciones para la salud materna y de su producto, a pesar de los trabajos sistemticos educativos que desde la dcada del 70 se vienen efectuando a lo largo del pas para evitar el embarazo en la adolescencia, este ha aumentado en los hospitales, con su repercusin negativa en los

indicadores de morbilidad y mortalidad perinatal. En la (tabla N5) todo nio que nazca con menos de 37 o ms de 42 semanas de estar en el claustro materno tiene 4,94 veces ms probabilidades de presentar una puntuacin de Apgar bajo al nacer que el resto de los nacidos a trmino; resultados similares

75

obtuvo Laffita Batista

(15)

,en su investigacin, por lo cual se impone

extremar las medidas preventivas ante la amenaza de parto pretrmino y sepsis vaginal, as como dar un uso adecuado a los inductores de la madurez pulmonar y a las pruebas de bienestar fetal en los embarazos pretrmino y postrmino, respectivamente. Coincidiendo con nuestros resultados, Corrales Gutirrez Salvo
(19) (18)

, y Hugo

, plantean que el embarazo prolongado ha sido considerado

en diferentes publicaciones como de riesgo perinatal que incluye ingresos de neonatos en Cuidados Intensivos. Al analizar las alteraciones del cordn umbilical (tabla N1) encontramos que se presentaron alteraciones funiculares en un 31,3%. Como podemos observar el comportamiento de este evento es debido a que muchas de las causas funcionales son por compresin del cordn que puede presentarse de forma transitoria y por tanto no se comprueban a la hora de realizar el parto. Caballero(8) y otros autores plantean que las alteraciones del cordn sobre todo los prolapsos se presentan del 5 10% de todos los partos pero pueden existir casos de Apgar bajo sin causas foliculares que obedecen a otras etiologas, por tanto es muy frecuente que el diagnstico de tipo funicular sea un hallazgo quirrgico. Al estudiar las principales enfermedades maternas relacionadas con el Apgar bajo (Tabla N1) encontramos que la hipertensin arterial tanto gestacional como crnica fue la responsable en un 5,4% de casos. Es conocido que las principales alteraciones hipxicas durante el embarazo se relacionan con trastornos hipertensivos debido a una reduccin del aporte sanguneo y nutricional al feto. Laffita
(15)

encontr en un estudio realizado un 45% de casos cuya principal entidad materna fue la hipertensin arterial, lo que no se corresponde con nuestro estudio. Al igual que lo planteado por Bello Gutirrez
(21)

76

quien inform un 35% de casos con Apgar bajo en la que la toxemia fue la causa principal. Al analizar las caractersticas del lquido amnitico (Tabla N1) observamos un mayor nmero de casos con lquido amnitico verde fluido relacionados con el Apgar bajo en 12,5% (p < 0.05)). No obstante Turrentine
(22)

encontr un 50% de casos con lquido

amniticos meconial relacionadas con la aparicin de Apgar bajo en un estudio realizado. El coincide con otros autores en que el descubrimiento de meconio antes del comienzo del trabajo de parto no se asocia generalmente con malos desenlaces para el feto pues a veces obedece a la expulsin fisiolgica del contenido intestinal como parte de la madurez fetal o a un estado de sufrimiento fetal ya corregido, ya que puede existir sufrimiento fetal en ausencia de meconio, de aqu que su presencia durante el parto debe constituir un signo de alerta, pero no es un signo de certeza de sufrimiento fetal y por tanto el Apgar bajo puede deberse a otras causas sobre todo funiculares, placentarias o anomalas del trabajo de parto.

En cuanto a la relacin entre duracin del perodo expulsivo y el Apgar bajo (Tabla N1) se pudo apreciar en el grupo estudio que la mayora de los casos tuvieron un perodo demorado para un 17% (p < 0.005). Hay autores que encuentran un por ciento similar a nuestro estudio en el caso del perodo expulsivo demorado. Debemos aclarar que este resultado en nuestro estudio es favorable y se debe a una mejor atencin durante el trabajo de parto y sobre todo un manejo adecuado en el periodo expulsivo as como la accin intervencionista del obstetra ante cualquier alteracin que pueda afectar tanto a la madre como al feto. Al analizar la ( Tabla N6) las ms frecuentes fueron os antecedentes de cesrea anterior y a hipertensin que representaron el 25 % no fueron frecuentes otras enfermedades como

77

el Asma Bronquial, Diabetes Mellitus e infecciones, y la anemia que estuvo presente represento e 13.4% respectivamente (p < 0.05) por s sola no produjo Apgar bajo, esta entidad aparece asociada a otras afecciones, pues para que produzca alteraciones del estado fetal sobre todo hipoxemia debe ser tan marcada que lleve a un cuadro de Shock que si es capaz de provocar hipoxia fetal. En cuanto a la relacin existente entre los resultados

cardiotocogrficos y el Apgar bajo (Tabla N8) encontramos que presentaron cardiotografa alterada un 35.7% (p < 0.05) fue normal para un 32,1%.. Segn algunos autores esta prueba de bienestar fetal por s sola no tiene un 100% de certeza de que el estado fetal est o no comprometido, pues depende del momento en que se realiza y de la interpretacin que se le da a la misma por parte de los mdicos y obstetras ya que se han tenido resultados cardiotocogrficos patolgicos con recin nacidos con Apgar normal o a la inversa, cardiotocografa normal con recin nacidos deprimidos. Todo depende de la importancia de una valoracin correcta de dicha prueba lo que llevara a un manejo adecuado del caso y a resultados perinatales favorables. El estudio coincide con la literatura revisada. Al analizar la relacin entre peso al nacer y el Apgar bajo (Tabla N9) encontramos un predominio de Apgar bajo en aquellos recin nacidos cuyo peso estaba entre los 2500 y 3999 gramos en un 85.7%. En la literatura revisada encontramos que el RCIU por constituir un factor de alto riesgo que se asocia a una insuficiencia placentaria que genera asfixia en la mayora de los casos ocupa una de las principales causas de Apgar bajo. En este estudio no se comporta de esta manera pues existen otras causas que pueden dar lugar a recin nacidos con Apgar bajo. Esto se corresponde con los estudios de Ventura
(23)

quien encontr un 80% de casos con un peso adecuado

78

al nacer y Apgar bajo debido a causas funiculares, alto ndice de cesreas, as como el uso de anestsicos en las mismas.

CAPTULO VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 7.1 CONCLUSIONES La mayora de los recin nacidos con Apgar bajo fueron recuperados a los 5 minutos. Se mantuvo el embarazo a trmino con el mayor porcentaje de casos con Apgar bajo. La mayor cantidad de recin nacidos tuvo un peso adecuado entre 2500 - 3999. La hipertensin arterial sigue siendo la entidad ms frecuente en las mujeres. Hubo aumento en la frecuencia del periodo expulsivo prolongado ya que la mayor parte de pacientes en este estudio fueron primparas. El liquido amnitico meconial y el verde fluido estn presentes en el mayor nmero de casos con Apgar bajo. Las alteraciones del cordn son frecuentes en los casos de Apgar bajo. La alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal tuvo relacin con la presencia de Apgar bajo.

79

7.2 RECOMENDACIONES

- Continuar con el estudio de los factores relacionados a la aparicin del Apgar bajo, no slo aquellos que se dan en el intraparto sino tambin de eventos que se dan antes y despus del parto con la finalidad de seguir mejorando los resultados perinatales ,

disminuyendo las complicaciones y posteriores secuelas. -Tambin se debera tomar en cuenta la importancia de los controles prenatales que nos ayudarn a identificar los factores de riesgo reportados en este estudio, con el fin de evitar el desarrollo de eventos perinatales que podran repercutir en un Apgar bajo. Vigilancia obsttrica estrecha durante el trabajo de parto con el objetivo de identificar oportunamente signos de sufrimiento fetal agudo que conllevan a un puntaje de Apgar bajo. Valorar el partograma en sala de partos, a fin de impedir un trabajo de parto y/o expulsivo prolongado. Realizar estudios prospectivos con pacientes que presenten los factores de riesgo reflejados en este estudio.

80

BIBLIOGRAFA 1. S.Francisco. Factores obsttricos asociados a asfixia neonatal, Espaa, 3era edicin .pg. 34- 72 - 2011 2. R. Hobbins.Obstetricia clnica, 3 edicin, Editorial Panamericana, Argentina, 2009, p. 265 3. G.Avery.Neonatologa: Fisiopatologa y manejo del recin nacido, Estados Unidos, 5 ta edicin, editorial Panamericana; 2009, p. 535. 4. C.Medina,Asfixia del recin nacido. Tratado de pediatra. Espaa, 6ta. Ed. Espaxs; 2008. p. 100-203 5. R. Aguilar. Seguimiento de neonatos de alto riesgo. In El recin nacido latinoamericano. Rey H (ed.). Cali: ASPROMEDICA 2007. p. 343371. 6. S.Salas, Duverges.Obstetricia, 5 ta edicin, Buenos Aires, Editorial .El Ateneo, 2009. Cap. 6 ,p.143 -147 7. L. Caballero .Obstetricia y medicina materno fetal, Buenos Aires 2007, p. 965 1009. 8. M. Esteban. Recin nacido de alto riesgo. Perinatologa neonatologa. Barranquilla-Colombia ediciones UniNorte; 2008 p. 28-36. 9. Centro latinoamericano de perinatologa y desarrollo humano (CLAP/OMS 10. M. Riquelme Luis. Factores de riesgo de la enfermedad.Revista Cubana Obstetricia y Ginecologa. 2009; Pg. 13-25
11. Corrales G. A, Carrillo Gonzlez TT, Benavides Casal ME, Borges

Echeverra P. Resultados perinatales de la conducta expectante en el manejo del embarazo prolongado. Rev Cubana Obstet Ginecol , 2008. 12. Salvo FH, Flores AJ, Alarcn JR, Nachar HR, Paredes VA. Factores de riesgo de test de Apgar Bajo en recin nacidos. Rev Chil Pediatr,2007.

81

WEBGRAFA Norma Arelis Bandera Fisher;Tesis de grado diciembre del 2007 , Factores epidemiolgicos y Apgar bajo al nacer. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol37_3_11/gin04311.htm Rabiel C; en enero diciembre del ao 2004, Factores de riesgo que inciden en los nios con Apgar bajo en el Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Disponible en : http://www.ilustrados.com/tema/10760/Factores-riesgo-paraAPGAR-bajo-nacer.html

Hugo, S. articulo revista chilena de pediatra 2007, Factores de riesgo de test de Apgar bajo en recin nacidos. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s037041062007000300003

Alfredo, L. revista cubana de obstetricia y ginecologa, enero a abril del 2004, Apgar bajo al nacer y eventos del peri parto. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0138600x2004000100002

82

ANEXOS

83

MATRIZ DE CONSISTENCIA FACTORES DE RIESGO MATERNO - FETALES INTRAPARTO EUTCICO RELACIONADOS AL APGAR BAJO EN RECIN NACIDOS A TRMINO EN EL HOSPITAL GUILLERMO DAZ DE LA VEGA 2014
PROBLEMA GENERAL OBJETIVO GENERAL HIPOTESIS VARIABLES DIMENSIONE S INDICADORES INDICES METODOLOGIA

Cules son los factores de riesgo maternos eutcico fetales intraparto con el Identificar materno los factores de riesgo fetales intraparto El desarrollo del expulsivo prolongado, as como el circular de cordn, son factores que incrementan el riesgo de una puntuacin de Apgar bajo. V.D. Hiptesis especficos Problema Especfico Cules son los factores de riesgo materno que contribuyen a la presencia del Apgar bajo? Objetivos especficos Identificar los factores de riesgo materno que intervienen en la presencia de Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014. Los factores de riesgo perinatales que influyen en la aparicin del Apgar son la Cules son los factores de riesgo perinatales asociados a un puntaje de Apgar bajo en el neonato objeto de este estudio? Conocer los factores de riesgo perinatales asociados a un puntaje de Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014. presencia de alteraciones a.5) Recin nacidos Con peso entre 2000 g y 2500 g a.4) Dificultad respiratoria Enfermedades maternas y antecedentes medico quirrgicos inciden en un puntaje de Apgar bajo. Nivel de Apgar bajo a.3) Recin nacido con asfixia a.1)Malformaciones congnitas

1.1.4 1.1.5 1. Factor gentico 1.2.1 -Factor patolgico a.2)Recin nacido pequeo para la edad gestacional 1.2.2

SI NO

1.Nivel Investigacin: Investigacin Aplicada

de

eutcico relacionados con el Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014. -

relacionados

RCIU simtrico RCIU asimtrico 2.Tipo investigacin de

Apgar bajo en recin nacidos a trmino en el Hospital Guillermo Daz de la Vega 2014?.

Investigacin de tipo descriptivo 3.- Mtodo 1.3.1 1.3.2 Si No La encuesta y estudio de casos 4.- Diseo 1.4.1 1.4.2 Si No No experimental 5.- Universo Recin nacidos en el HGDV 2014 6.- Muestra de tipo probabilstico, simple y aleatorio o por azar.

cardiogrficas, el peso fetal y el sufrimiento fetal agudo.

1.5.1. < 2000 1.5.2 > 2500

84

b.1) patologas maternas

2.2.1 2.2.2 2.2.3

Hipertensin gestacional Diabetes Mellitus Otras patologas

2. Factor patolgico materno -Trabajo de parto disfuncional -Patologas fetales V.I. Factores de riesgo (maternos y neonatales) b.3) .desprendimiento prematuro de placenta 2.3.1 2.3.2 Si No b.2)factor prolongado expulsivo 2.2.1 2.2.2 2.2.3 30 min 1 hora > de 1 hora

b.4) liquido meco nial

amnitico 2.4.1 Si 2.4.2 No

b.5) kristeller

Aplicacin

de

2.5.1 Si 2.5.2 No

2.6.1 Si b.6) circular de cordn 2.6.2 No

85

FICHA DE DATOS

Nombre: Edad: Estado civil: Frmula obsttrica: Nivel de instruccin: Procedencia: Religin:

1) Antecedentes mdico- quirrgicos: a) Cesareada anterior d) Hipertensin b) Legrado uterino e) Diabetes Mellitus c) Otras intervenciones quirrgicas f) Anemia g) Asma bronquial

2) Antecedentes ginecoobsttricos: a) Oligohidramnios c) Ruptura prematura de membranas embarazo e) Otras a) Antecedentes de parto: Tiempo de gestacin b) A trmino (37 41.6 semanas b) Polihidramnios d) Hemorragias del tercer trimestre del

a) Pre trmino (28 36.6 semanas) c) Postrmino (42 y ms)

86

Tipo de Parto: b) Ceflico instrumentado

a) Ceflico espontneo

Periodo intergensico: b) Largo(> 7 aos) c) Normal (2 a 3 aos)

a) Corto(<1 ao)

Tiempo de membranas rotas: b) Ms de 12 horas c) Ms tiempo.

a) Ms de 6 horas

Tiempo de duracin del perodo expulsivo: b) Prolongado (ms de 30 minutos)

a) Breve (menos de 30 minutos)

Induccin conduccin del trabajo de parto: b) Oxitocina

a) Misoprostol

Alteracin en la fase activa del trabajo de parto b) Dilatacin estacionaria

a) Inversin de la triple gradiente descendiente c)Alteraciones en la dinmica uterina b) Factores fetales: Caractersticas del lquido amnitico: b) Meconio c) Ftido

d)Otros.

a) Claro

d) Sanguinolento

Alteraciones del cordn umbilical: b) Circulares c) Nudos

a) Prolapso -

Alteraciones cardiogrficas b) Dips II c) Dips variables d) Taquicardia e) Bradicardia

a) Dips I

Peso al nacer: b) De 1500 2499 gramos d) 4000 gramos o ms

a) Menos de 1500 gramos c) De 2500 3999 gramos

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Complicaciones del recin nacido:

a) Muerte fetal b) Pre trmino c) Bajo peso d) Malformaciones congnitas e)Rciu Conteo de Apgar. Al minuto a) 0 - 3 puntos A los 5 min a) 0 - 3 puntos b) 4 - 6 puntos c) 7 - 10 puntos b) 4 - 6 puntos c) 7 - 10 puntos

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CUADRO n1: TEST DE APGAR

TEST DE APGAR Frecuencia cardiaca: 0: si no hay latido. 1: si hay latidos pero menos de 100 por minuto. 2: si hay ms de 100 latidos por minuto. Esfuerzo respiratorio: 0: si no hay esfuerzo. 1: si hay respiracin ocasional

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2: si hay llanto vigoroso. Tono muscular: 0: si no hay tono muscular (flacidez total). 1: si hay tono pero disminuido. 2: si hay tono suficiente (flexin de extremidades). Irritabilidad: 0: si no hay respuesta a estmulo tctil. 1: si hay respuesta escasa y ocasional al estmulo. 2: si hay respuesta con llanto, reflejos reactivos al estmulo tctil. Color: 0: si hay cianosis generalizada (color azulado de la piel). 1: cianosis distal (de los brazos, manos, piernas y pies). 2: rosado completo. Segn la evaluacin neonatal el puntaje puede ser entre 0 y 10. 0 a 3 corresponde a un nio moderadamente asfixiado. 4 a 6 corresponde a una asfixia moderada. 7 a 10 es normal.

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Hospital Guillermo Daz de la Vega

Croquis del Hospital Guillermo Daz de la Vega

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92

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