PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Concepto Es un engrosamiento fibroso, denso y adherente del pericardio, que produce restricción
al llenado diastólico del corazón por compresión crónica de éste. Afecta por lo general a todo el
pericardio de forma simétrica, aunque de manera excepcional se encuentra un engrosamiento
pericárdico localizado. El proceso suele iniciarse con un episodio de pericarditis aguda con
depósito de fibrina, reabsorción del derrame y posteriormente engrosamiento y fibrosis del
pericardio, con fusión de sus hojas y calcificación en un estadio crónico

Etiología

En la actualidad, la mayor parte de los casos de pericarditis constrictiva son de causa desconocida
y algunas se atribuyen a pericarditis vírica que puede haber pasado inadvertida.

La causa más frecuente de pericarditis constrictiva crónica en los países desarrollados es la

Idiopática

• Las formas idiopáticas representan el 71% y el 24% antecedentes de pericarditis aguda

idiopática.

• La pericarditis tuberculosa 11%, la purulenta 7, la neopl·sica el 4% y la cirugÌa cardiaca el 4%.

Otras causas menos frecuentes son la uremia y la radioterapia.

Frecuencia

Puede aparecer desde los 2 hasta los 75 años, generalmente entre la 3ra. y 5ta.décadas de la vida.
Predomina en el sexo masculino en una proporción de 3:1.

Fisiopatología
El pericardio engrosado, fibrótico y rígido En la protodiástole, a causa de que el volumen
dificulta el llenado de las cavidades cardíacas intracardíaco es pequeño y no está limitado por
durante la diástole. La constricción el pericardio, y la presión venosa está elevada,
pericárdica suele ser simétrica, lo que se produce un llenado muy rápido, el cual cesa
ocasiona una elevación y equilibrio de las de forma brusca cuando el volumen
presiones en las cuatro cámaras cardíacas y intracardíaco alcanza el límite de capacidad del
de la presión capilar pulmonar. pericardio no distensible. Por lo tanto, la mayor
parte del llenado de los ventrículos ocurre
El signo de Kussmaul está presente y puede presentarse el durante la protodiástole, lo que origina una
pulso paradójico, aunque con menos frecuencia. La morfología típica de las presiones ventriculares
disminución del llenado diastólico pone en marcha en dip-plateau o raíz cuadrada.
mecanismos compensadores, como taquicardia y aumento
de la presión venosa sistémica por retención renal de
sodio y agua (reducción en la secreción de factor
natriurético atrial). Si el llenado diastólico se ve muy
disminuido, cae el volumen de eyección y el gasto
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cardíaco. La contractilidad de los ventrículos suele ser
normal.
Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la pericarditis constrictiva dependen fundamentalmente del

grado de elevación de la presión de llenado de las cavidades cardíacas, en un corazón con
capacidad limitada para aumentar el gasto por la constricción pericárdica.

El cuadro clínico general presenta similitud con el de la insuficiencia cardíaca derecha,

especialmente la producida por estenosis tricuspídea, pero la ascitis es más precoz y manifiesta
que el edema de los miembros inferiores.

La disnea aparece por lo general con el esfuerzo y guarda relación con la congestión venocapilar
(hipertensión pulmonar pasiva). En algunos casos puede haber disnea paroxística nocturna,
aunque la presión venocapilar raramente o nunca aumenta lo suficiente como para alcanzar
valores que causen edema agudo del pulmón. En ocasiones se presenta disnea en reposo causada
por derrames pleurales extensos o por disminución de la capacidad vital a consecuencia de una
elevación considerable del diafragma por la ascitis.

La fatiga fácil constituye un síntoma menos manifiesto, pero la pérdida de peso es común, sobre
todo en los casos de pericarditis tuberculosa activa. Los trastornos digestivos, anorexia, tensión
abdominal e incluso dolor, aparecen a causa del aumento de volumen del abdomen por la ascitis.
Es característico que este cuadro clínico se instaure de modo insidioso y progresivo.

En el examen físico llama la atención la marcada ingurgitación yugular, en ocasiones con

distensión de las venas frontales. El análisis de la ingurgitación yugular aporta datos de gran valor
semiológico para el diagnóstico de pericarditis constrictiva, y sus principales características son:

a) Colapso -y- profundo que en ritmo sinusal confiere al pulso yugular un movimiento en W o M.

b) No disminuye ni desaparece con la inspiración profunda, sino aumenta (signo de Kussmaul).

c) En caso de constricciones graves, las yugulares pueden estar inmóviles con el enfermo en
decúbito supino.

El latido de la punta muchas veces se atenúa o desaparece, y en algunos casos muestra una
retracción sistólica (signo inconstante). La percusión de la matidez cardíaca revela un corazón
pequeño. A la auscultación, los ruidos cardíacos están apagados.

En los pacientes sin calcificación pericárdica puede aparecer un ruido o chasquido pericárdico, que
es un sonido o fenómeno acústico protodiastólico (0,06 – 0,12 s del segundo ruido) de baja
frecuencia; se oye en el borde esternal izquierdo y en la punta, y se confunde a veces con un
tercer ruido o con un chasquido mitral.

La presión arterial suele estar disminuida, sobre todo la sistólica, y la venosa aumentada,
habitualmente más que en la insuficiencia cardíaca congestiva.

La hepatomegalia congestiva es precoz y en ocasiones se asocia a una esplenomegalia.

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La ascitis, signo cardinal de la enfermedad, es también precoz y marcada; se produce con rapidez
después de su evacuación y con frecuencia dificulta la palpación hepática. Es, además, discordante
con los edemas de los miembros inferiores, que son de escasa magnitud.

La ictericia es común y refleja la disfunción hepática por congestión venosa, capaz de producir
cirrosis si persiste durante mucho tiempo. Es habitual también en estos enfermos el deterioro de
su estado general, con caquexia y pérdida de la masa muscular.

Exámenes complementarios

Radiología. En la mayoría de los casos la silueta cardíaca está agrandada a causa del derrame y del
engrosamiento pericárdicos, o a crecimientos preexistentes. A veces se observa ensanchamiento
del pedículo vascular por dilatación de la vena cava superior. Un dato importante en la radiología
lo constituye la presencia de calcificaciones pericárdicas), que se localizan por lo general sobre las
cavidades derechas y en el surco auriculoventricular. Ocurren en el 50 % de los casos, aunque su
presencia no es específica de constricción pericárdica. Es también frecuente la existencia de
derrame pleural hasta en un 70 % de los pacientes; suele ser bilateral o estar localizado del lado
derecho.

Datos de laboratorio. Anemia normocítica y normocrómica ligera, característica de las

enfermedades crónicas. Puede haber, además, signos de disfunción hepática (hiperbilirrubinemia,
transaminasas elevadas e hipoproteinemia).

Electrocardiograma. Generalmente hay bajo voltaje de los complejos QRS e inversión o

aplanamiento de las ondas T de forma difusa. Signos de crecimiento auricular izquierdo. Se
encuentra fibrilación auricular en un alto porcentaje de casos (30 a 50 %).

Los hallazgos por eco Doppler son actualmente los más importantes, pues muestran los cambios
de las velocidades de flujo transmitral y transtricuspídeo durante la inspiración y la espiración.

Cateterismo cardíaco. Brinda un patrón hemodinámico que traduce el trastorno fisiopatológico

propio de la constricción pericárdica.

Ecocardiograma: permite el diagnóstico diferencial con la miocardiopatía restrictiva. • RM: ve con

más precisión el engrosamiento.

Diagnóstico

Diagnóstico positivo Debe sospecharse ante un paciente con ingurgitación venosa yugular
llamativa, ascitis, hepatomegalia, edema de los miembros inferiores de escasa magnitud
(discordantes con la ascitis) y derrame pleural. El diagnóstico se corrobora con los exámenes
complementarios.

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Diagnóstico diferencial

Debe hacerse principalmente con las afecciones siguientes:

 Cirrosis hepática. Se caracteriza por la gran ascitis y el edema ligero. Los antecedentes y
los signos de insuficiencia hepática e hipertensión portal permiten establecer la diferencia.
 Insuficiencia tricuspídea. Se acompaña de pulso venoso cervical y hepático, y soplo de
regurgitación en el foco tricuspídeo.
 Insuficiencia cardíaca global. A veces puede ofrecer dificultades de diagnóstico, pero la
historia, el examen físico, la radiología y el ECG aclararán las dudas.
 Miocarditis restrictiva. Su diferenciación clínica con la pericarditis constrictiva es muy
difícil y en la mayoría de los casos hay que recurrir al cateterismo cardíaco y a la biopsia
endomiocárdica para establecer la diferencia.

Tratamiento

De elección es QUIRRUGICO

• Consiste en la práctica de una pericardiectomia o extirpación

En las formas crónicas y calcificadas

• La resección puede ser difícil debido a la infiltración miocardica calcia que resulta en un mayor
riesgo quirúrgico

Diuréticos

• Es útil para aliviar los síntomas congestivos en pacientes que no pueden intervenirse.

Es razonable ofrecer un período de observación y tratamiento diurético antes de indicar la

cirugía