Prótesis Removible 06 de octubre de 2020

Clase 21

Registros maxilomandibulares

Una vez que hemos obtenido la base metálica en la arcada desdentada, la hemos probado y hemos visto
que está correctamente bien, procederemos a hacer el registro en prótesis parciales, que es bastante
similar a lo que hacemos en prótesis totales.

Estos registros van a ir desde la determinación del plano de orientación para poder traspasar la posición
del maxilar superior al articulador, luego la dimensión vertical oclusal y finalmente la relación céntrica
fisiológica que va a ser traspasada para ya poder también traspasar la posición mandibular.

Hay que también recordar, que si bien nosotros podemos presentar una arcada parcialmente dentada
maxilar con una arcada totalmente desdentada mandibular, en una gran mayoría, yo creo que alrededor
de un 95% de los casos, lo que nosotros encontramos es una arcada desdentada total maxilar con una
arcada dentada parcial mandibular, y es por esto que la técnica la vamos a describir con ese tipo de
pacientes; sin embargo, si presentamos la situación inversa, es decir, el paciente presenta piezas a nivel
maxilar, básicamente los registros que vamos a tomar son los mismo, nada más que obviamente vamos a
tener que tomar en consideración las piezas dentarias que estén presentes en este caso en el maxilar
superior y desdentado en el maxilar inferior.

Pero como digo, la mayoría de los casos que nosotros vemos son casos en que es desdentado en el
maxilar superior, partiremos entonces con la confección del rodete de godiva en el maxilar superior, con
exactamente las mismas medidas que nosotros habíamos considerado en el caso de un paciente con
prótesis completa, por eso no voy a repetir muchas cosas porque eso ya son cosas que vimos en prótesis
completa y son cosas que debiesen conocer y haber aprendido.

Entonces, una vez que tenemos hecho nuestro rodete con las medidas correctas (medidas estándar),
vamos a probar este rodete en boca y vamos a partir probando y evaluando el relleno del labio;
posteriormente, una vez que tenemos el relleno correcto, vamos a ver la altura del rodete y finalmente
vamos a hacer la determinación del plano de orientación.

Este plano de orientación como sabemos, se determina con el plano horizontal del rodete y tenemos que
tener al paciente erguido, cabeza recta y mirada al frente.

La parte interna de la platina fox va a estar adosada al rodete y la parte externa es la que vamos a
comparar con los planos tanto bipupilar para hacer una evaluación frontal, como plano de camper para
hacer una evaluación lateral.

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Por lo tanto necesitamos la platina de fox, como les decía la parte interna tiene que quedar en contacto
con el rodete y esta zona (en círculo amarillo) es la que vamos a poder observar y comparar con esta
regla (la rectangular de arribita) y hacemos la evaluación. Si ven aquí, en este ejemplo el paciente está
sentado, lo ideal es que nosotros podamos tener al paciente de pie mirando hacia el frente y hacemos la
evaluación tanto en plano bipupilar como el plano de camper.

No olvidar que tenemos que hacer una marca con un

instrumento caliente para que quede una marca profunda y
no se pueda borrar esta marca de la línea media y aquí es
importante considerar que si bien en muchos casos tenemos
presentes los dientes anteroinferiores, no nos debemos guiar
por ellos para marcar la línea media, debido a que la línea
media no necesariamente va a ser coincidente con la línea
media dentaria inferior. Así que realmente tenemos que hacer
la medición de acuerdo a la línea media facial y viendo
también en relación al reborde desdentado.

Posteriormente vamos a proceder a hacer la cementación del modelo maxilar, y si bien perfectamente
se puede hacer esta cementación mediante el traspaso con el arco facial, nosotros en algunos casos
también no hacemos el traspaso con el arco facial, sino que lo hacemos con la platina de montaje.

ARCO FACIAL
En el caso del arco facial, como sabemos tenemos la horquilla y este rodete nosotros lo adherimos, que
tiene que tener un contacto íntimo con la horquilla y procurando de que el eje mayor del rodete y la
línea media que hemos marcado, sea coincidente con la línea media de la horquilla, con lo cual nosotros
lo ponemos en el articulador en boca y luego una vez que hemos tomado el registro, ponemos en el
articulador el arco facial y ponemos un soporte para que con el peso del modelo, esto no cambie de
posición, verificamos la posición tanto lateral como a nivel posterior, porque a veces sucede de que el
rodete de godiva puede estar no paralelo, sino que inclinado y si fuese así, probablemente vamos a tener
que repetir el registro. Y lo otro muy importante que tenemos que evaluar antes de la cementación es
que la línea media del rodete se mantenga.

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Ahora en este caso, nosotros partimos con una inclinación sagito condilar y un ángulo de Bennett en 0,
porque posteriormente haríamos la individualización de la ISC de acuerdo al paciente.

PLATINA DE MONTAJE
En el caso que decidiesemos no usar un arco facial y utilizaramos una platina de montaje, que como
podemos ver en la imagen a la izquierda, esta platina trae una ligera inclinación y trae unas líneas, tanto
a nivel medio como a nivel anteroposterior, esto nos sirve de guía para que nosotros pongamos el rodete
de godiva en la ubicación correcta de la misma forma, es decir, que la línea media sea coincidente con la
línea media que marca la platina de montaje, pero que además el eje de este rodete esté correctamente
centrado. Y en este caso, dado que nosotros estamos usando la platina de montaje, vamos a dejar ya la
inclinación sagito condilar correcta, y el ángulo de bennett, que lo hacemos en base a términos medios,
entonces 30 y 15°.
Lo

Y como podemos ver, a veces nos ayudamos marcando acá el eje mayor del
rodete de tal forma de preocuparnos que quede centrado, y adherimos,
siempre buscando el contacto uniforme del rodete con la platina, podemos
poner cera para que esto no se mueva. Entonces lo otro importante es que
siempre el pin incisal toque la mesa incisiva, y ahí cementaríamos el modelo
maxilar.

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CEMENTACIÓN DEL MODELO MAXILAR EN EL ARTICULAR

OKI
Entonces como les decía podemos hacer esta cementación ya sea con arco facial o con platina de
montaje, pero cuando lo hacemos con arco facial, la idea es
que nosotros podamos tomar la inclinación sagito condilar
individual del paciente, y cuando lo hacemos con platina de
montaje hacemos una evaluación o una determinación en
base a términos medios.
¿Por qué decidimos uno u otro?. Lo ideal es hacerlo con
arco facial, pero eventualmente tenemos esta otra
alternativa, siempre pensando en hacerlo en términos
medios.

Dimensión vertical

Rodete maxilar: confeccionado sobre lámina de fotocurado de acrílico y

rodete de godiva.

Rodete mandibular: confeccionar un rodete de cera sobre la báse

metálica

Una vez que hemos comentado el modelo maxilar, hay que recordar que teníamos el rodete de godiva
maxilar y tenemos que confeccionar un rodete de cera mandibular, debido a que tenemos esta base
metálica que ya la hemos probado y que tiene que ajustar bien. Hay que recordar que tiene que tener un
contacto íntimo en la zona de los retenedores, sobre todo de los apoyos, pero debe quedar espaciado a
nivel de la rejilla, pues así lo habíamos planificado, para que la prótesis al estar terminada, el contacto
sea entre mucosa y acrílico y no mucosa y metal en esa zona. Por lo tanto :
¿ cómo realizamos el rodete de cera en el modelo mandibular, en este caso o en el modelo
parcialmente dentado?.

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Lo que hacemos, sacamos esta base metálica y en la zona desdentada aplicamos vaselina sólida en
todas las superficies y en ambos lados. Luego de poner la vaselina sólida haremos una adaptación de
papel alusa metálico, que lo adaptamos completamente como reproduciendo esta superficie
desdentada.Dado que pusimos la vaselina sólida, esto va a quedar adherido ( el alusa). Una vez que
muestra esta adaptación, tiene que tener necesariamente excesos tanto fuera del modelo como hacia
lingual. Vamos a empezar a poner de la misma cera rosada, la vamos a plastificar y la idea es que esta
cera reproduzca los bordes funcionales del modelo en la zona desdentada. Procuramos calentar la base
metálica en esa zona y hacemos presión solamente en la zona dentada, pues es la zona donde el apoyo
va a tener contacto. La idea es que estas silletas queden incluidas dentro del rodete de cera como
podemos ver en la imagen( indica la zona rosada), hay una reproducción de la zona desdentada y de los
bordes funcionales, pero en el fondo dentro de este rodete está incluida la base metálica, eso va a
significar que cuando tomemos los registros, esto tenga estabilidad. Si nosotros no hiciéramos esta
incorporación de esta base metálica dentro de la cera, lo más probable que cuando manipulamos la cera
para tomar los registros, esta se podría movilizar.

La idea es que tenga una estabilidad tal, que nos de la seguridad de poder tomar nuestros registros
correctamente. Como vemos en este caso (sigue indicando la zona rosada) a este lado tenemos, por
ejemplo, una zona desdentada extremo libre y al lado opuesto tenemos una zona desdentada con pilares
anteriores y posteriores a este espacio, esta zona la verdad es bastante más fácil poner la cera y
conformar un rodete. Aquí ( zona rozada ) tenemos más trabajo y nosotros que hemos puesto la lámina
de alusa, una vez que retiramos el rodete, esta lámina de alusa queda incorporada al rodete y eso nos
ayuda a que la cera no tenga un contacto directo con la mucosa, sino que siempre tenemos la lámina de
alusa interpuesta.
Entonces, hacemos el rodete y tenemos que preocuparnos de que quede totalmente recto y liso, para
que podamos empezar a hacer una evaluación tanto de la dimensión vertical y posteriormente de la
relación céntrica.

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Video 2

Una vez que tenemos finalizado el rodete de cera vamos a empezar a determinar la dimensión vertical.
En base a:
● La apariencia estética
● Test fonético métrico de Gillis
● Test de silvermann
● Comprobación

No lo veremos en detalle pues lo vimos cuando hablamos de prótesis completas y las técnicas son
similares. Hay algunas diferencias dado que aquí tenemos piezas dentarias y nos van a dar ciertas
directrices de, por ejemplo, el desgaste que tenemos que hacer en los rodetes.

Como vemos en la imagen, una de las cosas que siempre es importante es que logremos buen contacto
del rodete de godiva maxilar con el rodete de cera mandibular. Si fuera al revés, un rodete de godiva
mandibular, porque sería una arcada desdentada mandibular y en el caso maxilar sería un rodete de cera
de la zona donde no tuviésemos piezas dentarias. Pero veamos este caso en particular ( el de la imagen),
si se fijan en el rodete de godiva, ya habíamos hecho la determinación del plano de orientación. Pero
ahora debemos preocuparnos de determinar la altura correcta, pero además de lograr un contacto
uniforme del rodete maxilar con el mandibular.

En este caso, como se puede observar, las piezas dentarias han tenido un contacto prematuro. Esto que
quiere decir? Que cuando probamos ambos rodetes en boca y evaluamos que tenemos que hacer un
desgaste porque está aumentada la dimensión vertical, lo primero que debemos evaluar es si hay piezas
dentarias del paciente que están tocando el rodete de godiva antes que el rodete de cera. En ese caso lo
que se va haciendo es que se van marcando las piezas dentarias que tienen contacto con el rodete de
godiva y va haciendo el desgaste de esa zona, de tal forma que nunca perdamos lo que corresponde al
plano de orientación, pero si logremos ir disminuyendo la altura, para tener la dimensión vertical
correcta.

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Determinación de la DVO

Por lo tanto nosotros hacemos la evaluación donde ponemos marcas tanto en el dorso de la naríz como
en el mentón y evaluamos primero la dimensión vertical oclusal.

Posteriormente, como les decía, con la técnica de Gillis vamos evaluando la DVO Y la Dimensión vertical
de reposo.

Relación Céntrica Fisiológica

Una vez que hemos determinado la

dimensión vertical y consideramos que es la
adecuada, porque hay que recordar primero
que la DV tenemos que relacionarla con la
clase esqueletal del paciente de la misma
forma que lo hicimos en el caso de los
pacientes desdentados totales y que en ese
sentido tenemos que considerar que si el
paciente es clase I vamos a dejar un espacio
libre de 3 a 4 mm, cuando el paciente es clase
II vamos a dejar un espacio de 4 a 10mm y
cuando el paciente es clase III un espacio
libre de 1 a 3mm, en este caso es
exactamente la misma situación.

Por otro lado tenemos que considerar que el que nosotros dejemos una DV aumentada o disminuida va
a tener efectos que no son adecuados tanto desde el punto de vista funcional como estético, por lo tanto
tenemos que preocuparnos de dejar a DV adecuada. Una vez que tenemos la DV adecuada para este
paciente y que como decíamos tenemos contacto uniforme de los rodetes vamos a determinar la
relación céntrica fisiológica con lo cual de la misma forma como hicimos en un paciente de prótesis
completa, vamos a realizar 2 muescas en V a ambos lados del rodete, aquí se puede observar a nivel

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anterior como además hubo que desgastar el rodete de godiva en la zona donde las piezas dentarias
naturales contactaban prematuramente.
Además tenemos ya aquí el rodete de cera inferior, como se puede observar aquí están las láminas de
estaño y tenemos como decíamos una reproducción de todas las zonas de soporte de la zona
desdentada y en este caso al igual que como lo hicimos en prótesis completa vamos a hacer un escalón
y vamos a hacer un desgaste posterior que tiene que ser coincidente con los desgastes que hicimos en el
rodete maxilar.

Hay que recordar que para nosotros determinar la RCF vamos a utilizar la técnica del mentón o Chin
Point que está basada en una rotación del cóndilo y el tipo de registro que vamos a hacer en este tipo de
paciente es similar al registro que hacemos tentativo en prótesis completa.
Es importante que nosotros siempre recordemos que ya sea en el paciente de prótesis completa o en
este paciente de prótesis que nosotros llamamos atípica lo que nosotros determinamos es RC no es MIC.

Antes de tomar registro nosotros probamos con el paciente, hacemos una evaluación, le explicamos al
paciente como vamos a hacer el registro, también debemos ver la línea media marcada a nivel maxilar y
también podemos si es posible hacer líneas a nivel lateral, obviamente si tenemos piezas dentarias en
esa zona no lo podremos realizar.

Material de Registro

Para tomar la RC vamos a utilizar ya sea pasta zinquenolica, lo que es

importante es que en estos casos si tenemos piezas dentarias remanentes a
nivel posterior no es lo más adecuado, o sea nosotros podríamos utilizar pasta
zinquenolica siempre y cuando el registro quede solo a nivel de rodetes pero lo
que más utilizamos para tomar registro en este tipo de paciente es silicona de
registro, ahí podemos utilizar Futar D, Occlufast, Jet Bite, todos estos son
nombres comerciales y por eso es importante que cuando uno decide que va a
utilizar, uno tiene que considerar silicona de registro no la marca comercial.

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Silicona de Registro

O sea lo importante aquí es que sepamos que es una silicona de registro, que es es un material que
además es una silicona de adición y que viene en estos cartuchos y con estas puntas que son puntas
mezcladoras y ocupamos una pistola y una de las características que tiene esta silicona es que 1° cuando
se mezcla en la punta primero nosotros podemos aplicarla directamente y en la cantidad que se desea
para tomar el registro, 2° que cuando el material está recién puesto y está empezando a polimerizar
tiene una consistencia bastante blanda o fluida con lo cual eso permite realmente tomar un registro muy
adecuado y una vez que ha polimerizado tiene una dureza o rigidez que es bastante buena y muy
superior por ejemplo a una silicona masilla con lo cual nosotros nos aseguramos de que sea un registro
mucho más preciso y que no sea un material que no es tan resiliente, con lo cual nos aseguramos que
tengamos un mejor registro.

Entonces decidimos de acuerdo al paciente si vamos a ocupar una pasta tipo pasta zinquenolica o
ocupamos este cartucho que además una de las cosas positivas es que además nos permite un ahorro de
material porque pareciera que esta punta se perdiera mucho material, pero no es así, entonces nosotros
podemos determinar precisamente cuánto material necesitamos y lo aplicamos directamente.
Normalmente lo que hacemos es colocar el rodete de godiva en boca, colocamos el rodete de cera
mandibular también en boca y una vez que logramos que el paciente abra como si fuese rotación del
cóndilo aplicamos con esta punta directamente en el escalón que nosotros hicimos, porque hay que
recordar que al igual que en el rodete de prótesis completa la idea es que no se nos interponga material
delante de las cajas que hemos determinado, ahora si a nivel posterior no fuese desdentado extremo
libre sino que tuviésemos piezas dentarias obviamente esas piezas dentarias también se consideran
dentro del registro

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Registro

Es así como una vez que hemos tomado el registro retiramos el rodete de
godiva maxilar con el rodete de cera mandibular todo junto. Aquí vemos
cómo está el rodete en este caso en la pasta zinquenolica y el rodete de cera
mandibular, sacamos todo junto, verificamos que el contacto esté correcto y
posicionamos esta base metálica en el modelo eso es lo primero que
tenemos que lograr para que no tengamos mayor problema porque además
al igual como lo hicimos en prótesis completa tenemos que verificar que el
modelo maxilar no toque con el modelo mandibular, siempre la zona más
crítica en la cementación es esta zona posterior sobre todo la zona en
relación a la papila retromolar, entonces tenemos este registro lo
posicionamos en el modelo, posicionamos el rodete de godiva también en el
modelo maxilar que ya estaba cementado y finalmente con esto logramos
poder obtener ya ambos modelos cementados.

Una vez que hemos cementado ambos modelos continuaremos y verificaremos una vez que haya
fraguado el yeso que no haya contacto posterior a nivel de papila retromolar o de los modelos, que
además el pin toque la mesa incisal y con esto ya podremos comenzar a determinar posteriormente lo
que se refiere a la elección de las piezas dentarias.

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