BLOQUES MAMA Y APARATO REPRODUCTOR

PATOLOGÍA MAMARIA
GENERALIDADES
- Neoplasia maligna más frecuente en la mujer
- 24% de todos los cánceres de mujeres
- 1/9 mujeres va a padecer CM
- Es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres
- Incidencia >2 millones de casos anuales en el mundo
- Incidencia alta en norte América y Europa y más baja en Asia y África
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO
- Una familia de enfermedades: subtipos con diferencias
§ Histología
§ Patrón genético e IHQ
§ Respuesta terapéutica
§ Patrones de Diseminación a Distancia
§ Pronóstico y Evolución
- 3 visiones diferentes de 1 tumor:
§ Hematoxilina-eosina
§ Inmunohistoquímica
§ Plataformas genéticas
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA VS MOLECULAR
- Histológica:
§ Imprescindible
§ No suficiente información sobre características biológicas
§ Insuficiente para elegir tratamiento adecuado a cada paciente
§ Tumores con igual histología tienen distinto comportamiento
- Molecular: análisis de perfiles de expresión génica
FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER DE MAMA
- Edad: la incidencia aumenta con la edad
- País de nacimiento
- Historia familiar: riesgo 2-3 veces mayor (1º grado, premenopáusicas)
- Historia menstrual y reproductiva:
§ Factores de riesgo: menarquia precoz, edad de 1er parto, baja paridad
§ Factor protector: ↑ tiempo de lactancia
- Terapia hormonal sustitutiva
- Anticonceptivos: riesgo ligeramente mayor
- Radiación ionizante: durante desarrollo
- Lesiones mamarias con riesgo de evolución a carcinoma invasivo
- Estilo de vida de países desarrollados: sobrepeso y obesidad, dieta hipercalórica rica en grasa y proteína animal, alcohol…
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
- Aproximadamente un 5-10% de cánceres de mama son familiares
- Genes implicados en síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario:
§ BRCA1: cromosoma 17
§ BCRA2: cromosoma 13
- Elevada penetrancia: 30-90%
- Sólo responsables del 16% de CM familiares y del 3% de todos los CM
- Portadores de BRCA1: cáncer de ovario (20-40%) páncreas, endometrio, próstata (menos que con BRCA2)
- Portadores de BRCA2: cáncer de ovario (10-20%), páncreas, próstata…
CLÍNICA
- Asintomáticos: mayoría, detección con mamografía
- Tumoración: 60%
- Dolor: 18%, no es un síntoma destacado
- Alteraciones en pezón (secreción, retracción, eccema): 9%, generalmente cuando está muy avanzado
- Deformidad - 1%
- Inflamación - 1%
- Multicentricidad y multifocalidad: carcinoma lobulillar
- Bilateralidad (riesgo aumenta x5): carcinoma lobulillar
DIAGNÓSTICO
- Exploración clínica: solo 60% de detectados son palpables
- Mamografía: BI-RADS
1: mama normal
2: benigna
3: probablemente benigna
4: probablemente maligna. Biopsia para distinguir de anterior
5: muy sospechosa de malignidad
6: confirmado con biopsia previa
- Resonancia magnética: multicentricidad, tratamiento neoadyuvante y casos dudosos
- Citología:
§ Secreción por pezón
§ PAAF: ya no se realiza
BAG
- Valor: mejor opción, se hace ahora por radiólogos con control radiológico
§ Disminución del número de intervenciones en patología benigna
§ Clasificación histológica: tipo tumoral, grado
§ Clasificación molecular: subrogada
§ Datos pronósticos: actividad proliferativa, invasión vascular…
- Aporta información que ayuda a:
§ Definir características biológicas del tumor
§ Elegir pauta de tratamiento
§ Establecer la probabilidad de respuesta a TNA (Tratamiento NeoAdyuvante: cuando pones quimioterapia antes de operar)
§ En caso de RPC (Respuesta Patológica Completa) tras TNA, es la única muestra del tumor primario
- Fundamental para la toma de decisiones terapéuticas
- Células mioepiteliales expresan CD10+
GRADO
- Clasificación modificada de Nottingham:
§ Formación tubular (1-3 puntos)
§ Pleomorfismo nuclear (1-3 puntos)
§ Índice de mitosis (1 - 3 puntos)
- Grados:
§ Grado I: bien diferenciados
§ Grado II: moderadamente diferenciados
§ Grado III: poco diferenciados
- Otros hallazgos de interés:
§ Necrosis
§ Invasión perineural
§ Invasión vascular o linfática
§ Invasión de la dermis, epidermis…
CLASIFICACIÓN
- Carcinoma in situ:
§ Ductal/CID
§ Lobulillar/CLIS
§ Enfermedad de Paget: especial
- Carcinoma infiltrante
§ Carcinoma ductal/Carcinoma de tipo no especial (50-80%):
§ Carcinoma lobulillar (5-15%)
§ Otros tipos histológicos
- Variante especial:
§ Carcinoma inflamatorio de mama
CARCINOMA IN SITU (PTIS)
- Concepto: proliferación de c. epiteliales malignas, no invasiva, limitada a los conductos o lobulillos y rodeada por la membrana basal
- Tipos:
§ Intraductal (CID)
§ Lobulillar (CLIS)
- Carcinoma microinvasor: foco infiltrante menor de 1 mm. carcinoma microinvasor cuando la distancia entre las células infiltrante y la membrana basal es
menor de 1 mm.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU/INTRADUCTAL
- Proliferación de células neoplásicas cohesiva, no invasiva confinada al sistema ductolobulillar mamario. Formados por sábanas de células anaplásicas grandes
con bordes bien delimitados que comprimen el tejido externo carecen de receptores de estrógenos y progesterona, hay Mutación en el gen BRCA1.
- Tendencia inherente pero no obligada a progresar a carcinoma infiltrante . MEJOR PRONÓSTICO
- TNM: pTis
- Grado: no va evolucionando, sino que se origina con un grado concreto
§ CID bajo grado
§ CID Grado intermedio
§ CID Alto grado
- Se asocia con microcalcificaciones
- Patrón microarquitectural: Necrosis - ↑ Mitosis - Nucleolos evidentes
- Tratamiento:
o Extirpación con márgenes libres
o Tratamiento hormonal (con RH positivos)
o Radioterapia
LESIONES PROLIFERATIVAS INTRADUCTALES
No son lesiones precursoras, a largo plazo el riesgo es leve, por lo que no se requiere seguimiento especial (importante).
- Carcinoma ductal in situ (CID) --> Riesgo de malignidad x10
- Hiperplasia ductal atípica (HDA): similar a carcinoma intraductal, pero con foco menor de 2 mm --> Riesgo de malignidad x8
- Hiperplasia ductal usual (HDU) --> Riesgo de malignidad x2
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
- CONCEPTO: proliferación de células neoplásicas discohesivas, no invasiva, originada en la unidad terminal ductolobulillar
- CARACTERÍSTICAS:
§ Hallazgo casual, a diferencia del ductal
§ Multicéntrico en 70%, bilateral en 30%
§ Lesión precursora, que puede llevar a carcinoma infiltrante
§ Más común en premenopáusicas
§ Extirpación depende de hallazgos radiológicos
§ Suelen ser RH positivas
- HISTOPATOLOGÍA:
§ Las células mioepiteliales se mantienen intactas
§ Células homogéneas y discohesivas
§ Infiltración pagetoide de conductos
- CÓMO ACTUAR: seguimiento a largo plazo
- MARCADORES:
§ E-cadherina -
§ Células mioepiteliales con CD10+
ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN
- CONCEPTO: forma especial de carcinoma in situ de mama
- CARACTERÍSTICAS:
§ Manifestación poco frecuente del CM (4%)
§ Piel pezón: enrojecimiento, aspecto eczematoso
§ Células malignas de estirpe glandular en el epitelio escamoso del pezón
§ Suele asociarse a CID con o sin carcinoma infiltrante (+importante): pronóstico depende de lo que haya debajo
- IHQ:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
§ Enfermedad de Bowen: CK5/6 +
§ Melanoma maligno: (S-100, Melan-A y HMB-45)
CARCINOMA INFILTRANTE
- CONCEPTO: grupo heterogéneo de tumores epiteliales malignos
- CARACTERÍSTICAS:
§ Derivan de los elementos glandulares de la mama
§ Subtipos histológicos: características arquitecturales, citológicas y del estroma
§ Invasión estroma con o sin CIS
§ Gran tendencia a metastatizar a distancia (hueso, pulmón, pleura…)
- CATEGORÍAS:
§ Carcinoma infiltrante Ductal/Carcinoma infiltrante de tipo no especial (50-80%) +frec
§ Lobulillar (5-15%)
§ Otros tipos histológicos (menos frecuentes)
TNM: T0- no evidencia de cáncer de mama, T1-tumor en mama mide 20mm o menos ( =<2cm) T1mi =<1mm, T1a >1mm hasta 5mm, T1b>5mm hasta 10mm,
T1c>10mm hasta 20mm, T2- tumor de mama mide >20mm pero <50mm, T3- tumor mide >50mm y T4-tumor afecta pared torácica, piel o es cancer de mama
inflamatorio.
N0-no hay o hay área de cáncer <0,2mm en ganglios linfáticos, N1-cáncer se disemina a 1-3 ganglios axilares o mamarios internos, N2-cáncer se disemina 4-9
ganglios axilares o mamarios internos y N3-se disemina a >10 ganglios axilares o a ganglios infraclaviculares o supraclaviculares.
M0-no evidencia de metástasis, M1-sí metástasis a distancia.
Estadios: 1A-T1N0M0, 1B-T0 o T1N1M0, 2A-T0N1M0 o T1N1M0 o T2N0M0, 2B-T2N1M0 o T3N0M0, 3A-T0/T1/T2/T3N2M0 o T3N1M0, 3B-T4N0/N1/N2M0, 4-
Metástasico cualquier T,N y M1.
GRADOS: Grado I: bien diferenciados - Grado II: moderadamente diferenciados - Grado III: poco diferenciados
MEJOR PRONÓSTICO: Carcinoma ductal infiltrante grado 2 pT1-pN0
PEOR PRONÓSTICO: Carcinoma ductal infiltrante con intensa invasión linfática dérmica (carcinoma inflamatorio)
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (NST)
- Tipo más común de cáncer de mama infiltrante: Carcinoma ductal infiltrante
- MACROSCOPÍA: lesión blanquecina e indurada, con límites mal definidos que infiltran la grasa
- MICROSCOPÍA: c. epiteliales que infiltran estroma de forma desordenada, que pueden o no formar glándulas, pudiendo presentar atipias. Pérdida de c.
mioepiteliales
- IHQ: cadherina E +
CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE
- CARACTERÍSTICAS:
§ 5-15%
§ Mayor multicentricidad y bilateralidad
§ Límites mal definidos
- MICROSCOPÍA:
§ Crece en forma de célula suelta o en hileras
§ No mucha atipia ni mitosis
§ No forma glándulas (si hace sería ductal o mixto)
- IHQ:
§ E-Cadherina -: inactivación del gen CDH1 (supresor tumoral)
§ Citoqueratina +
§ RE y RP +
§ HER2 -
- Más difícil de detectar en MAMOGRAFÍA.
- SUBTIPOS RAROS: peor pronóstico
§ Variante pleomorfa
§ Con células en anillo de sello
METÁSTASIS
- Mayor tendencia a: Tubo digestivo > Peritoneo y retroperitoneo > Útero y ovarios > Meninges
- IHQ metástasis:
§ CK-7 +
§ CK20 - (+ en colon)
§ E-cadherina -
OTROS TIPOS HISTOLÓGICOS
- Carcinoma papilar
- Carcinoma neuroendocrino
- Buen pronóstico: Carcinoma tubular - Carcinoma invasivo cribiformes - Carcinoma adenoide quístico - Carcinoma mucinoso (peor que los otros)
- Mal pronóstico: Carcinoma micropapilar - Carcinoma metaplásico
CARCINOMA INFLAMATORIO
- CONCEPTO: forma especial de cáncer de mama con presentación clínica característica (2,5%)
- CARACTERÍSTICAS:
§ De progresión rápida y conducta agresiva --> MAL PRONÓSTICO
§ SV global menor que otros CM (metástasis axilares y a distancia)
§ Enrojecimiento, induración, edema, piel de naranja, calor de más de ⅓ de mama
§ Aparición rápida (<6 meses)
- DIAGNÓSTICO: se basa en los datos clínicos --> estadio T4d
 § BAG: carcinoma infiltrante de cualquier tipo histológico (no tipo histológico, sino forma de presentación)
§ Biopsia punch de piel: invasión carcinomatosa de los linfáticos dérmicos (típico, pero no específico, ni imprescindible, sólo el 75% de los casos)
§ IHQ: CD31+
- TRATAMIENTO: quimioterapia neoadyuvante y posteriormente mastectomía + disección axilar
CLASIFICACIÓN MOLECULAR NEOPLASIAS
- Subtipos intrínsecos: influyen en implicaciones pronósticas y en decisión terapéutica
§ Luminal
§ HER2
§ Normal-like
§ Basal-like
- La definición de subtipos influye en: Implicaciones pronósticas - Decisión terapéutica
- Clasificación molecular subrogada: utilizamos diferentes valoraciones: RE - RP - HER2 - Ki-67

CLASIFICACIÓN MOLECULAR SUBROGADA

PEOR PRONÓSTICO: Carcinoma ductal infiltrante con receptores hormonales y HER2/Neu negativos (TRIPLE NEGATIVO)
RECEPTORES HORMONALES
- CONCEPTO: marcador predictivo (si RH positivos, predictor de buena respuesta a tratamiento, si RH negativos, mala respuesta) más potente en cáncer de
mama
- TRATAMIENTO:
§ Tamoxifeno
§ Inhibidores aromatasa
- RH+: índice de buen pronóstico (mejor marcador predictivo que pronóstico)
- MENOR SUPERVIVENCIA, PESE A SER RH+: p53 + , Ki67 alto y HER2 +
HER2/NEU
- CONCEPTO:
§ Oncogen que codifica proteína transmembrana tirosin-kinasa
§ Pertenece a la familia de los EGFR
- EFECTO: promueve la supervivencia celular tumoral, suprime la apoptosis
- HER2 está sobreexpresado en 10-20% de cáncer de mama
- Sobreexpresión de proteínas en la membrana (se detectan con IHQ) --> División celular excesiva
- UNA CÉLULA CON SOBREEXPRESIÓN DE HER2:
§ Aumenta significativamente la tasa de crecimiento
§ Aumenta la capacidad para producir tumores en ratones
§ Proporciona habilidad al tumor para producir metástasis a distancia
- Se correlaciona con la evolución de la enfermedad --> factor pronostico

- ESTUDIO:
§ IHQ: sobreexpresión de proteína
§ FISH (hibridación in situ con fluorescencia): gen HER2 amplificado
§ CISH
- TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A BLOQUEO HER2:
§ Bloqueo extracelular: Trastuzumab (↓ recurrencia y ↑ supervivencia), Pertuzumab y TDM1
§ Bloqueo intracelular: Lapatinib
- Se correlaciona con la respuesta a determinados agentes terapéuticos dirigidos a la proteína --> factor terapéutico
- La sobreexpresión o amplificación --> excelente predictor de respuesta a agentes anti-HER2
GANGLIO CENTINELA
- Permite seleccionar a las pacientes que no se beneficiarán de la linfadenectomía axilar, si el GC es negativo
- Se evitan complicaciones de la linfadenectomía
- Resultado del estudio de ganglio centinela:
§ Negativo
§ Metástasis (macrometástasis) (>2mm)
§ Micrometástasis: entre 0,2-2 mm o más de 200 células. pN1mi
 § Células tumorales aisladas (CTA): menos de 0,2 mm o menos de 200 células. pN0(i+)
FACTORES PRONÓSTICOS
- Edad: mujeres más jóvenes menos canceres, pero cuando los tienen son más agresivos
- Metástasis en ganglios axilares:
§ Ganglios positivos: aumento mortalidad x4-8
§ Número de ganglios positivos
§ Tamaño del foco metastásico mayor
- Tamaño
- Metástasis a distancia
- Grado
- Enfermedad localmente avanzada:
§ T>5cm
§ Tumor que invade pared torácica
§ Lesiones cutáneas: nódulos, úlceras…
§ Carcinoma inflamatorio
§ Ganglios axilares voluminosos o fijos
§ Invasión de ganglios mamarios internos o supraclaviculares
- Tipo histológico
- Invasión linfovascular
- Afectación de márgenes quirúrgicos
- Linfocitos intratumorales (TILs) (mejor pronóstico) (inmunoterapia)
- Subtipos intrínsecos
- Respuesta al tratamiento neoadyuvante (pCR)
- Plataformas genéticas
PLATAFORMAS GENÉTICAS
- Tests de análisis multigénico capaces de predecir el pronóstico del cáncer y la respuesta a un tratamiento (test pronósticos y predictivos).
- Detecta qué pacientes se van a beneficiar de la QT (quimioterapia) y en cuales sería suficiente sólo la HT, pudiendo evitar de forma segura la QT.
- No aplicable a los tumores HER2+ ni Triple negativos, porque son agresivos per se.
ESTUDIO PRONÓSTICO
- Estadío anatómico: TNM +
- Grado histológico
- Resultado de biomarcadores: estrógenos, progesterona y HER2
- Resultado de plataformas genéticas
TRATAMIENTO
- BASES:
§ Cirugía
§ Tratamiento adyuvante o neoadyuvante: hormonal, citotóxicos, anti-HER2
§ Radioterapia
- OBJETIVOS DE LA NEOADYUVANCIA:
§ Incremento del índice de cirugías conservadoras
§ Conseguir respuestas patológicas completas (pCR)
§ Evaluar la quimiosensibilidad o resistencia de nuevos fármacos
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TNA
- Se valora la cantidad de cáncer residual en la mama y los ganglios axilares
- Diferentes sistemas de valoración --> Residual Cancer Burden (RCB)
- Hay varios grados de respuesta
- Si no queda carcinoma infiltrante en mama o axila (ypT0N0) --> Respuesta Patológica Completa (pCR) (*importante)
REPERCUSIÓN DE LA RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA (PCR)
- Mejor evolución que con carcinoma invasivo residual
- Predictor de SLE y SG (marcador subrogado de supervivencia)
- Factor pronóstico independiente
- El grupo de los triple negativos y de los HER2 + --> pCR
- Los luminales A son los que menos pCR alcanzan, pero esto no afecta al pronóstico y son los que más supervivencia alcanzan
PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA
TRASTORNOS DEL DESARROLLO
- Restos de la cresta mamaria (mama o pezones supernumerarios)
- Tejido mamario axilar accesorio o ectópico
- Inversión congénita del pezón
****TRASTORNOS INFLAMATORIOS Y LESIONES RELACIONADAS
- Mastitis
- Abscesos
- Ectasia ductal ( Inflamación crónica no bacteriana de la mama que produce espesamiento de las secreciones de la mama en los conductos excretores
principales)
- Necrosis Grasa --> procesos no tumorales de la mama que se confunde mas frecuentemente con el carcinoma de mama( lesión maligna) por la clínica y
mamografía
- Reacciones a cuerpo extraño
PROLIFERACIONES EPITELIALES BENIGNAS
- Adenosis esclerosante
- Enfermedad fibroquística/Cambios fibroquísticos
- Papiloma intraductal/intraquístico
- Lesión esclerosante compleja/cicatriz radial
- Tumores fibroepiteliales
ADENOSIS ESCLEROSANTE
- Diagnóstico diferencial: carcinoma infiltrante --> Se diferencia en que mantiene células mioepiteliales
- Es menos frecuente que los quistes y la hiperplasia, sus características clínicas y morfológicas pueden ser similares a las de un carcinoma. Esas
lesiones muestran una fibrosis intralobulillar intensa con proliferación de canalículos pequeños y ácinos.
MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA/CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS
- Alta frecuencia
- En mujeres en edad fértil
- Bilateral con frecuencia
- No se considera una lesión precancerosa
- MO: Quistes, hiperplasia ductal usual, metaplasia apocrina, fibrosis…
¿Donde se pueden localizar las microcalcificaciones en una lesion mamaria benigna? En el estroma mamario de tejido conjuntivo fibroso denso y en los
conductos de la mama.
LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA/CICATRIZ RADIAL
- Simula un carcinoma infiltrante por Mx, macro y microscópicamente
- Bordes estrellados y arquitectura lobular distorsionada por la esclerosis, junto con cambios histológicos benignos.
- Mantiene células mioepiteliales, expresando CD10
PAPILOMA INTRADUCTAL/INTRAQUÍSTICO
- 10% de neoplasias benignas
- Mujeres entre 4-5ª década
- Los de localización central se manifiestan por secreción sanguinolenta del pezón
- MO: estructura arborescente dentro de un conducto, con ejes conectivovasculares cubiertos por una capa de células mioepiteliales y vasculares
- Células mioepiteliales, expresando CD10
TUMORES FIBROEPITELIALES
- Tumores mixtos con componente mesenquimal y epitelial
FIBROADENOMA
- Es el tumor benigno más frecuente
- Mujeres jóvenes, menos de 30 años
- Masa firme, sólida, bien circunscrita, de crecimiento lento
- A veces múltiple
- Tamaño variable 1-3 cm (>10cm: FA gigante)
- Puede ser causado por aumento de estrógenos
- 2 patrones de crecimiento: Intracanalicular y Pericanalicular
- Componentes:
§ Componente estromal
§ Componente epitelial
- Tratamiento: extirpación y no suelen recidivar
TUMOR PHYLLODES O FILODES
- Epidemiología:
§ 2,5% de tumores fibroepiteliales
§ Edad media: 40-50 años
§ La mayoría son benignos, solo 15% malignos
§ 10-30% recurren
§ 2% metástasis vía hemática pocas (pulmón, hueso, corazón, hígado…). Metástasis a ganglios son raras.
- Características:
§ Tumores sólidos con áreas quísticas. Son bifásicos y están formados por células estromales neoplásicas y glándulas revestidas por epitelio.
§ Tamaño: 1-45 cm
§ Patrón de crecimiento como ‘’hojas’’ que protruyen en espacios quísticos
§ Estroma hipercelular y abundante
- Tratamiento:
§ Tumorectomía con márgenes amplios para evitar recidivas
§ En casos de gran tamaño: mastectomía simple. No linfadenectomía.
SUBTIPOS DE TUMOR PHYLLODES BENIGNO
- Márgenes bien definidos
- Celularidad estromal leve
- Atipia citológica leve o ausente
- Menos de 5 mitosis/10 CGA
- Potencial de recurrencia local. Bajo potencial de malignidad
BORDERLINE
- Márgenes bien definidos o focalmente infiltrativos
- Celularidad estromal: moderada
- Atipia citológica leve-moderada
- 5-9 mitosis/10 CGA
- Sobrecrecimiento estromal ausente o focal
- Mayor potencial de recurrencia local. Potencial de malignidad incierto.
MALIGNO
- Márgenes infiltrativos
- Celularidad estromal con fc marcada y difusa
- Atipia citológica severa
- 10 o más mitosis/10 CGA
- Sobrecrecimiento estromal
- Elementos heterólogos malignos: alto potencial de malignidad
MAMA MASCULINA
GINECOMASTIA
- CONCEPTO: aumento no neoplásico de tamaño de la mama masculina, pudiendo ser uni o bilateral. Malignización infrecuente.
- CAUSAS:
§ Hiperestrogenismo: endógeno o exógeno, absoluto o relativo
- 3 picos: neonatal, adolescencia y climaterio
- Patologías causantes: cirrosis, neoplasias testiculares, s. Klinefelter
§ Sustancias químicas exógenas: fármacos, alcohol, drogas, anabolizantes
- MO: proliferación de componentes epiteliales y mesenquimales
CÁNCER DE MAMA MASCULINA
- <1% de todos los cánceres de mama
- Menos del 0,1% de todas las muertes por cáncer en hombre
- Pacientes con mutación en BRCA2 (más riesgo)
- Se desarrollan en edades más avanzadas que en la mujer
- Histológicamente es igual que en la mujer
OTRAS NEOPLASIAS MENOS FRECUENTES
- Lesiones y neoplasias mesenquimales: angiosarcoma
§ Esporádico:
- En mujeres más jóvenes (40 años)
- Muy agresivo
§ Secundario:
- Radioterapia (riesgo de 0,3%)
- Linfedema crónico (post vaciamiento axilar)
- Lesiones y neoplasias mioepiteliales
- Otras lesiones malignas:
§ Metástasis (melanoma, carcinoma de pulmón, de ovario…)
§ Linfomas primarios de mama…

APARATO REPRODUCTOR
PATOLOGÍA DEL CÉRVIX UTERINO
GENERALIADES
- Desarrollo y anatomía:
§ Las células germinales primordiales dan origen a epitelio y estroma de ovario
§ Los conductos de Müller:
- Porción superior no fusionada --> Trompas de Falopio
- Porción inferior unida --> Útero
- Conductos mesonéfricos --> Involucionan
- Seno urogenital --> Vagina
- Infecciones: Cándida, triconomas, gardnerella (+ frecuente). Virus: Virus Herpes Simplex VHS (úlceras dolorosas), Virus del Papiloma Humano VPH (lesiones
premalignas)*
- Enfermedad inflamatoria pélvica: inicia en vulva y vagina, disemina hacia cérvix y cavidad uterina. Provoca dolor pélvico y anexial, fiebre, dolor abdominal.
producida por Neisseria gonorreae y Clamidia trachomatis por abortos poco estériles
VULVA:
QUISTE DE BARTHOLINO
Obstrucción del conducto por un proceso inflamatorio, produce una inflamación aguda que en ocasiones se abscesifica.
TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLÁSICOS
LEUCOPLASIA
Engrosamiento de piel en forma de placas, opaco y blanquecino que provoca prurito y descamación.
CAUSAS:
- Liquen plano: infiltrado inflamatorio en forma de banda. Si hay adelgazamiento implica necrosis
- Liquen escleroso: adelgazamiento epidermis, pérdida células basales, queratinización excesiva, degeneración vacuolar y cambios escleróticos de la dermis
superficial e infiltrado inflamatorio en forma de banda
- Lesiones exofíticas (Condiloma amuminado): lesión benigna inducida por VPH 6 y 11 de bajo riesgo oncogénico
§ Forma pólipos fibroepiteliales.
§ Aspecto verrugoso que afecta a la región de la vulva, perianal, vagina y cérvix
§ Eje central de estroma papilar exofítico y ramificado revestido de epitelio escamoso engrosado
§ Presenta atipia coilocítica (cambios víricos característicos): núcleos grandes irregulares, citoplasma claro y halo perinuclear
LESIONES NEOPLÁSICAS ESCAMOSAS
- Tipos carcinomas:
§ Basaloide: relacionados con VHP de alto riesgo
§ Epidermoide (más frecuente): queratinizantes, no relacionados con infección por VHP
LESIONES PRENEOPLÁSICAS
- Atipias del epitelio escamoso vulvar
- No rompen la membrana basal
- Tipos de Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN):
1. VIN clásico:
- Relacionado con la infección por VPH (16 y 18: alto riesgo oncogénico) y afecta generalmente a mujeres fértiles.
- Engrosamiento epidérmico, atipia nuclear, aumento de mitosis y ausencia de maduración celular
- Atipia en todo el epitelio . ATIPIA COILOCÍTICA son alteraciones citoplasmáticas y nucleares propias de una infección por VPH, coilocito se
caracteriza por agrandamiento nuclear, atipia, halo perinuclear y citoplásmico.
2. VIN tipo diferenciado:
- Sin relación con infección de VPH afectando a mujeres de mayor edad.
- Atipia notable de la capa basal del epitelio escamoso y diferenciación de aspecto normal de las capas más superficiales, acompañada de
hiperqueratosis
LESIONES MALIGNAS
- CARCINOMA VULVAR: Neoplasia maligna rara (3%) que afecta a mujeres > 60 años
- Se les puede hacer prueba de ganglio centinela a nivel de ganglios inguinales
- Tipos
1. Carcinoma basalioide y verrugoso:
- Aparece en mujeres jóvenes derivada de VIN clásico
- Se presenta como carcinoma in situ o enfermedad de Bowen
- Relacionado con VHP de alto riesgo
2. Carcinomas epidermoide queratinizante: más frecuente
- Aparece en mujeres de edad avanzada y deriva de VIN tipo diferenciado
- Etiológicamente se asocia a liquen escleroso, una hiperplasia de células escamosas de larga evolución o alteraciones del gen P53. Se trata de
nódulos sobre una base de inflamación vulvar que se presenta con molestias focales, prurito, exudación, infección secundaria superficial y se puede
diagnosticar mediante Dermatitis, Eccema o Leucoplasia
- Es un tumor infiltrante caracterizado por nidos de epitelio escamoso maligno y perlas de queratina centrales prominentes
- Su pronóstico en lesiones <2cm es de un 60-80%, teniendo como tratamiento vulvectomía y linfadenectomía. En lesiones mayores o con infiltración
a ganglios linfáticos, la tasa de supervivencia es de un 10%
 - No relacionado con infección por VHP
LESIONES NEOPLÁSICAS GLANDULARES
HIDROADENOMA PAPILAR
- Más frecuente
- Tumor benigno de la vulva que crece principalmente en la piel de la región anogenital de mujeres adulta
- Se presenta como proyecciones papilares cubiertas por dos capas de células: unas secretoras cilíndricos superiores y células mioepiteliales aplanadas.
ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA (Enf de Paget vulvar)
-Adenocarcinoma intraepitelial que afecta a mujeres de edad avanzada
-Se caracteriza por una placa roja descamativa causada por la una proliferación de células epiteliales malignas dentro de la epidermis
- Células de Paget: células tumorales grandes aisladas o en pequeños grupos que se caracterizan por tener una diferenciación apocrina, ecrina y queratinocítica,
procedentes de las células germinales primitivas y extenderse hasta la capa basal del epitelio escamoso.
- Se distingue por un halo de células epiteliales adyacentes y citoplasma granuloso.
VAGINA
NEOPLASIAS BENIGNAS
- Tumores que aparecen en edad fértil y comprenden:
Tumores estromales (pólipos)
Leiomiomas
Hemangiomas
NEOPLASIAS PREMALIGNAS
- Neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN): Alto grado (H-SIL) y Bajo grado (L-SIL)
NEOPLASIAS MALIGNAS
CARCINOMA EPIDERMOIDE
- Originados a partir de la una lesión premaligna (VAIN)
- Son carcinomas asociados a VPH de alto riesgo
RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO O SARCOMA BOTROIDE
- Neoplasia maligna exclusiva y muy frecuente presente en lactantes y niñas < 5 años
- Formación de masas polipoideas con consistencia de racimos de uvas
- Células tumorales pequeños con núcleos ovales y discretas protrusiones de citoplasma en un extremo
- Tiene muy mal pronóstico
CÉRVIX
LESIONES BENIGNAS
CERVICITIS AGUDA Y CRÓNICA
- Cuando se producen estrógenos los ovarios estimulan la maduración de la mucosa escamosa cervical y vaginal y la formación de vacuolas de glucógeno
intracelular en las células escamosas.
- La alteración del pH o disminución de los estrógenos condiciona que no haya vesículas de glucógeno dando lugar a infecciones. En este contexto se forma la
situación ideal para la infección, frecuentemente por gonococos, clamidias, micoplasma y VHS.
PÓLIPOS ENDOCERVICALES
- Lesiones exofíticas benignas compuestas por estroma fibromixoide laxo revestido por glándulas endocervicales secretoras de moco
- Pólipos de crecimiento benigno que ocurren en el 2-5% de las mujeres adultas
- Cursa con hemorragias vaginales irregulares que no corresponden con la menstruación
- Son lesiones blandas con estroma fibroso denso con glándulas endocervicales dilatadas.
NEOPLASIAS PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO
CARCINOMA CERVICAL
- 3er cáncer más frecuente entre las mujeres
- Detección precoz mediante citología cervicovaginal (Papanicolau) permite un diagnóstico para posteriormente extirpar lesiones precancerosas y suministrar
vacunas frente VPH.
- Clasificación:
ASCUS: anomalías celulares epiteliales con células escamosas atípicas.
CIN 1: neoplasia intraepitelial cervical escamosa, es una displasia de bajo grado o displasia leve. Se caracteriza por cambios displásicos en el tercio
inferior del epitelio escamoso y cambios de coilocitos en las capas superficiales del epitelio.
CIN 2: neoplasia intraepitelial cervical escamosa, es una displasia de alto grado o displasia moderada.
CIN 3: neoplasia intraepitelial cervical escamosa, es una displasia de alto grado o displasia severa.
L-SIL: lesión intraepitelial escamosa (SIL) de bajo grado (low), incluye CIN 1 o displasia leve, con coilocitos, células con citoplasma en halo claro
perinuclear y relación núcleo-citoplasma elevada
H-SIL: lesión intraepitelial escamosa (SIL) de alto grado (high), incluye CIN 2 y CIN 3 o displasia moderada y severa, cambios premalignos como
núcleos picnóticos, borde de la membrana irregular
- Diseminación: extensión directa a tejidos contiguos por vía linfovascular. Metástasis a hígado, pulmones y médula ósea.
ETIOLOGÍA
- VPH: el cuello uterino con áreas relativamente grandes de epitelio metaplásico escamoso inmaduro resulta vulnerable. Replicación vírica ocurren en células
escamosas en maduración.
§ Fenotipo de alto riesgo: más importante. VPH 16 60% de los casos de cáncer y VPH 18 causa el 10%
§ Fenotipo de bajo riesgo: responsable de verrugas (condilomas acuminados)
FACTORES DE RIESGO
- Múltiples parejas sexuales
- 1ª relación sexual en edad joven
- Paridad alta
- Anticonceptivos orales
- Infección persistente por VPH con riesgo oncogénico alto
- Consumo de nicotina
SUBTIPOS
- Carcinoma epidermoide: más frecuente (80%). Nidos de epitelio escamoso queratinizante que infiltran el estroma subyacente
- Carcinoma adenoescamoso: malignización del epitelio glandular y del escamoso
- Adenocarcinoma: 2º más frecuente (15%). Proliferación de epitelio glandular, con células endocervicales malignas de núcleos hipercromáticos
- Carcinoma neuroendocrino: similar al carcinoma microcítico de pulmón.
TRATAMIENTO
- Conización cervical
- Histerectomía con disección ganglionar
- Radioterapia y quimioterapia en lesiones avanzadas
 PATOLOGÍA UTERINA ENDOMETRIAL Y MIOMETRIAL
PATOLOGÍA ENDOMETRIAL
CICLO ENDOMETRIAL
- Fase proliferativa:
§ Regulada por estrógenos
§ Consiste en el crecimiento rápido de glándulas y estroma.
§ Las glándulas están revestidas por células cilíndricas pseudoestratificadas, con mitosis y sin vacuolización.
- Ovulación: detención de la proliferación endometrial
- Fase secretora:
§ Regulada por progesterona
§ Postovulación: aparición de vacuolas secretoras del epitelio glandular, que comienza por debajo de los núcleos (vacuolización basal) y se desplaza
hacia la superficie apical
§ Fase secretora tardía: cambios estromales como la aparición de arteriolas prominentes en la capa basal y reaparición de las mitosis en el estroma

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

CICLO ANOVULATORIO
- Causado por una estimulación estrogénica excesiva sin acción de la progesterona.
- Puede ocurrir a nivel del hipotálamo-hipófisis o por alteración a nivel ovárico donde no se produce progesterona, como en casos de ovario poliquístico.
- Se produce una dilatación quística de las glándulas endometriales y una rotura no programada del estroma, dando lugar a menstruaciones en días que no
corresponden con el ciclo.
FASE LUTEÍNICA INADECUADA
- Disfunción del cuerpo lúteo, por poca producción de progesterona, insuficiente para que el endometrio secretor progrese dando lugar a reglas precoces
subsiguientes.
- Da problemas de infertilidad, hemorragias aumentadas, amenorrea o menstruaciones precoces.
- En una biopsia en una fase luteínica se muestra un endometrio en fase secretora inicial.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
- Discordancia entre la glándulas y el estroma, pues frenan procesos glandulares, pero no estromales
- Da lugar a glándulas atróficas e inactivas con un estroma decidualizado: Células grandes con citoplasma abundante, similar a la decidua del embarazo.
ENDOMETRITIS
AGUDA
- Asociada a infecciones bacterianas por estreptococos hemofílicos del grupo A o estafilococos tras abortos o partos, o por quedar restos de placenta en el
endometrio
- Da lugar a una respuesta inespecífica limitada al intersticio
- Asocia hemorragia anormal, dolor, exudado e infertilidad
- Tratamiento: resección de trozos, antibióticos y remisión de la infección
CRÓNICA
- Factores de riesgo:
§ Enfermedad inflamatorio-pélvica (EIP) crónica, infección de la vagina que asciende por las cavidades y produce dolor anexial y fiebre
§ Partos o abortos
§ Retención de tejido gestacional de larga duración
§ Mujeres con DIU o tuberculosis.
- Histología: células plasmáticas, macrófagos y linfocitos en el intersticio (CD138)
ENDOMETRIOSIS
- Localización ectópica de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina (ovarios, ligamentos, tabique rectovaginal, etc.) que contiene glándulas endometriales
y estroma
- Etiología:
§ Metástasis: células que viajan por vía hematógena
§ Metaplasia: células embrionarias que quedan retenidas y con el tiempo evolucionan. El endometrio se origina directamente a partir del epitelio
celómico nos referimos a la TEORÍA METAPLÁSICA.
- Al ser epitelio endometrial, de acuerdo al ciclo menstrual sangra en el momento de la menstruación, provocando dolores inespecíficos
- Son causa de infertilidad, dismenorrea, dolor pélvico
- Produce quistes de chocolate o endometriomas: sangrado que se recubre por cápsula y es quística
ADENOMIOSIS
- Tejido endometrial en la pared del útero (miometrio)
- Produce:
§ Menometrorragia: reglas irregulares y muy copiosas
§ Dolor pélvico.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES
- Masas exofíticas de tamaño variable que se proyectan en la cavidad endometrial
- Características:
§ Pueden ser únicos, múltiples y usualmente sésiles
§ Pueden ser asintomáticos o producir hemorragia por ulceración o necrosis
§ Raramente degeneran a adenocarcinoma
§ Relacionadas con tratamiento con tamoxifeno
- Tipos:
§ Pólipos funcionales: glándulas hiperplásicas
§ Pólipos hiperplásicos: responden al efecto favorecedor del crecimiento de los estrógenos, sin respuesta a la progesterona
§ Pólipos atróficos: mujeres menopáusicas
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
- Proliferación aumentada de glándulas endometriales sin proliferación del estroma
- Relación glándula-estroma aumentada asociada a la estimulación estrogénica prolongada y relacionada con el carcinoma endometrial
- Se produce inactivación del gen supresor tumoral PTEM
- Se sospecha en mujeres con sangrados repetitivos o reglas muy largas
- Para el diagnóstico se usa ecografía en fase proliferativa, donde el endometrio está excesivamente engrosado
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SIMPLE
- Sin atipia:
§ Glándulas de varios tamaños y formas irregulares con dilatación quística
§ Aumento leve de la relación glándula-estroma, con un patrón de crecimiento epitelial y citología similar a un endometrio proliferativo
§ Puede evolucionar a atrofia quística si hay suspensión de estrógenos
- Con atipia:
§ Aumento de las glándulas con atipia en sus células (pérdida de polaridad, núcleos vesiculosos, nucleolos prominentes muy llamativos y patrón de
cromatina abierta)
§ Se administran anticonceptivos orales para frenar la proliferación de las glándulas
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL COMPLEJA
- Sin atipia:
§ Aumento en número y tamaño de las glándulas
§ Destaca el apiñamiento glandular marcado.
§ Ramificaciones en las glándulas y figuras mitóticas abundantes
§ Se trata con ACO y revisiones muy periódicas.
- Con atipia:
§ Células presentan atipia: núcleos vesiculosos redondeados con nucleolos prominentes
§ Requieren de histerectomía por posible evolución a carcinoma in situ
CARCINOMA DE ENDOMETRIO
TIPO I
- De tipo endometrioide y su precursor suele ser la hiperplasia atipica
- Se produce por alteraciones en PTEN, KRAS, PIK3CA, inestabilidad satélites, b-catenina, p53
- Aparece en el contexto de obesidad, HTA, diabetes o estrógenos sin oposición
- Se disemina por vía linfática a ganglios locorregionales y generalmente produce hemorragia.
- Macroscopía: tumor polipoide localizado en la superficie endometrial, que puede invadir el miometrio o estructuras periuterinas, y si se existen a ligamento
anchos crea una masa palpable
- Dependiendo del grado de diferenciación puede dividirse en GRADO I, II y III (láminas solidas con apenas glándulas, atipia nuclear y actividad mitótica)
TIPO II
- Carcinoma seroso:
§ Invasión profunda del miometrio con lesión precursora CIE
§ Hay crecimiento papilar de células con atipia (glándulas con proyecciones papilares).
§ Sigue un crecimiento glandular donde destaca figuras mitóticas atípicas, hetercromatismo, nucleolo prominente y citoplasma eosinófilo
§ Se produce por una alteración de P53. Ocurre en úteros atróficos y tiene mal pronóstico
- Carcinoma Mulleriano mixto maligno/Carcinosarcoma
§ Adenocarcinoma endometrial con cambio maligno del estroma, donde hay diferenciación sarcomatosa
§ Son voluminosos y se observa como mezcla de adenocarcinoma con elementos mesenquimatosos malignos
§ Ocurre en mujeres postmenopáusicas con clínica de hemorragia
NEOPLASIAS ESTROMALES DE ENDOMETRIO
ADENOSARCOMA DE ENDOMETRIO
- Grandes crecimientos polipoides en el útero que prolapsan por el orificio cervical
- Estroma de aspecto maligno que coexiste con glándulas endometriales benignas, pero de forma anormal
- Aparece en mujeres de 40-50 años y es de malignidad baja, aunque produce recidivas en la cuarta parte de los casos
- Se realiza una ovariectomía, dada la sensibilidad de la neoplasia a los estrógenos
TUMORES ESTROMALES
- Nódulo estromal benigno:
§ Agregado circunscrito de células estromales endometriales en el miometrio que no penetran y tiene pocas consecuencias
§ Sus células no presentan atipia
- Sarcoma del estroma endometrial:
§ Estroma endometrial neoplásico situado entre fascículos musculares del miometrio, infiltran el miometrio e invaden canales linfáticos
§ Sus células si presentan atipia
PATOLOGÍA MIOMETRIAL
LEIOMIOMA
- Neoplasia del músculo liso con aspecto de fibroma delimitado y firmes, de color blanco grisáceo y tamaño variable Son masas firmes grises o blancas,
claramente delimitadas, con una superficie de corte arremolinada.
- Tumor benigno más frecuente en las mujeres.
- Se componen de fascículos arremolinados de células de músculo liso (fasciculada) uniformes en forma y tamaño, con núcleo oval y prolongaciones
citoplasmáticas bipolares, delicadas y largas
- El signo de presentación más frecuente es la menorragia (menstruación abundante).
- Figuras mitóticas escasas, con crecimiento relacionado con niveles de estrógenos y progesterona
- Puede ser leiomioma mestastizante benigno (migra a pulmón) y peritoneal diseminado (múltiples nódulos sobre el peritoneo)
LEIOMIOSARCOMA
- Masas carnosas polipoides, con atipia nuclear, gran índice mitótico, necrosis zonal y células grandes
- Aparecen a los 40-60 años y suelen desarrollarse a partir de leiomioma o de novo a partir del endometrio
- Recidivas con diseminación vía hematógena.

PATOLOGÍA DEL OVARIO

TROMPAS DE FALOPIO
TRASTORNOS MÁS COMUNES
- Embarazo ectópico
- Endometriosis
- Infecciones:
§ Salpingitis tuberculosa: presenta granulomas tuberculoides y focos de necrosis caseosa, dan aspecto blanquecino blando
§ Salpingitis supurada: causada por gérmenes piógenos (Gonococo y Clamidia). Presenta infiltrado inflamatorio con exudado purulento
- Luz tubárica: exudado purulento
- Mucosa tubárica congestiva
TUMORES Y QUISTES
QUISTES
- Lesión más común después de endometriosis, de 0,1 a 2 cm translúcidos llenos de líquido seroso claro, llamados quistes tubáricos.
- Hidátides de Morgagni: cerca del extremo con fimbrias de la trompa o en los ligamentos anchos. Son restos del conducto de Müller. Son quistes benignos con
revestimiento epitelial seroso
- También existen quisten endometriósicos que responden a estrógenos.
TUMORES
- Poco frecuentes. El tratamiento típico se basa en protocolos de quimioterapia para el cáncer de ovario
- Tumores adenomatoides
- Adenocarcinoma primario de trompa
- Tumores en estadios más avanzados. Peor pronóstico
- Adenocarcinoma infiltrante de la trompa de Falopio
- No suelen dar síntomas hasta que están avanzados que es también cuando tienen un peor pronóstico
OVARIO
QUISTES NO NEOPLASICOS Y FUNCIONALES
QUISTES FOLICULARES
- Producción aumentada de estrógenos y anomalías endometriales
- 2 cm de diámetro
- Llenos de líquido seroso claro
- Revestidos de membrana gris brillante
- Palpación o ecografía
- Dolor pélvico
- Células granulosas del revestimiento, citoplasma pálido
- Pueden presentar áreas de diferenciación borderline o incluso maligna
QUISTES LUTEÍNICOS
- Los quistes luteínicos de la granulosa (formados a partir de los cuerpos amarillos)
- Presentes normalmente en el ovario
- Tapizados por un margen de tejido amarillo brillante que contiene células granulosas luteinizadas
- Si se rompen pueden causar una reacción peritoneal
- Hemorragia antigua y fibrosis puede dificultar la distinción respecto de los quistes endometriósicos
OVARIO POLIQUÍSTICO
- Debidos a una descoordinación entre el ciclo ovárico y el uterino ya que no hay parénquima que produzca progesterona
- 3-6% de mujeres en edad fértil
- Folículos quísticos o quistes foliculares
- Oligomenorrea, anovulación persistente
- Obesidad (40%), hirsutismo (50%) y, rara vez, virilismo
- Macroscópicamente se observan quistes
HIPERTRICOSIS ESTROMAL
- Mujeres menopáusicas
- Agrandamiento uniforme del ovario
- Blanco y bronceado en la sección
- Afectación suele ser bilateral
- Estroma hipercelular y luteinización de las células estromales, nidos definidos de células con citoplasma vacuolado
- Cuadro clínico similar al anterior
TUMORES OVÁRICOS
- Se detectan cuando ya se han extendido fuera del ovario, producen un número desproporcionado de muertes por cáncer del aparato genital femenino
- Clasificación:
§ Benignos (80%): en jovenes de 20-45 años
§ Intermedios (borderline): ligeramente mayores
§ Malignos: mayores de 45-65 años
TIPOS DE TUMORES OVÁRICOS:

SÍNTOMAS FRECUENTES
- Dolor
- Distensión abdominal
- Síntomas urinarios
- Síntomas el tracto digestivo
- Hemorragia vaginal
- Las formas benignas pueden ser asintomáticas y en ocasiones se encuentran como hallazgos incidentales en la exploración
TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL
- Son de origen desconocido. La teoría más aceptada es que se relacionan con la transformación del epitelio celómico.
- Clasificación:
§ Diferenciación del epitelio:
- Serosos
- Mucinosos
- Endometrioides
 § Extensión de la proliferación epitelial:
- Benigno (cistoadenoma, cistoadenofibromas, adenofibromas)
- Intermedio
- Maligno
TUMORES SEROSOS DE OVARIO
- Estas neoplasias quísticas frecuentes están tapizadas por células epiteliales altas, cilíndricas, ciliadas y no ciliadas, y aparecen llenos de líquido seroso claro
- Los carcinomas serosos son 40% de todos los tumores ováricos. Más o menos el 70% son benignos o intermedios y el 30% malignos.
FACTORES DE RIESGO
- Nuliparidad
- Antecedentes familiares
- Mutaciones hereditarias
- Paridad baja
- Disgenesia gonadal
- Las mutaciones de BRCA1 y 2 aumentan la susceptibilidad al cáncer ovárico
- El riesgo estimado de cáncer de ovario en las mujeres portadoras de mutaciones del gen BRCA1 o 2 es del 20 al 60% a los 70 años
- De manera profiláctica se extirpan ovarios y trompas
CLASIFICACIÓN
- Según estudio clínicos patológicos y moleculares, recientemente se ha propuesto la división de carcinoma ovárico seroso en 2 grupos principales
§ Carcinoma de bajo grado asociado a mutaciones diferentes de BRCA (por ejemplo, KRAS o BRAF) o raras mutaciones en p53
§ Carcinoma de alto grado se asocia a mutaciones en p53
MORFOLOGÍA
- Lesión quística en la que el epitelio papilar está contenido dentro de unos pocos quistes con paredes fibrosas (intraquístico)
- La bilateralidad es común y ocurre en el 20% de los cistoadenomas serosos benignos, el 30% de los tumores intermedios serosos y aproximadamente el
66% de los carcinomas serosos
- Una proporción significativa de tumores serosos intermedios y malignos afectan a (o se originan en) la superficie del ovario
- Estos tumores pueden romperse durante la cirugía de forma que sus papilas caigan a la cavidad abdominal donde se diseminan (pudiendo cambiar de estadio
Ia a Ic)
MICROSCOPÍA
- En el examen histológico los quistes están tapizados por epitelio cilíndrico, que tiene cilios abundantes en el caso de los tumores benignos.
- Los tumores intermedios serosos exhiben una mayor complejidad de las papilas estromales, estratificación del epitelio y atipia nuclear leve, pero no se observa
crecimiento infiltrante, destructor del estroma.
- Los tumores malignos presentan patrones de crecimiento aún más complejos e infiltración o borramiento franco del sistema subyacente.
- El patrón papilar delicado, conocido como carcinoma micropapilar, es considerado precursor del carcinoma seroso de grado bajo
- Para decir que un tumor es de alto grado histológico, nos fijamos en que haya un elevado grado de atipia nuclear, y confirmarlo estudiando p53
TUMORES MUCINOSOS
- 80% benignos
- 15% malignos
- Entre los 30-40 años
- Bilaterales en el 2-3% de los casos
PATOGENIA MOLECULAR
- Mutación del protooncogén KRAS
- Cistoadenomas mucinosos benignos (58%), tumores intermedio mucinosos (75-85%), carcinomas mucinosos ováricos primarios (85%)
- Varios tumores con distintas áreas de epitelio benigno intermedio y carcinomatoso tenían mutaciones KRAS idénticas en cada zona
MORFOLOGÍA MACROSCÓPICA
- Rareza de la afectación superficial
- Tienden a formar masas quísticas mayores a 25 kg multilobuladas
- Estas masas no forman papilas en su superficie interna
- Se componen de moco gelatinoso rico en glicoproteínas
MICROSCOPÍA
- Revestimiento de células epiteliales altas cilíndricas con mucina apical
- Ausencia de cilios, similar al epitelio benigno cervical o intestinal
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
- Se define por una ascitis mucinosa extensa, implantes epiteliales quísticos en las superficies peritoneales, adherencias y con frecuencia tumor mucinoso que
afecta a los ovarios (implantes mucoides en cavidad abdominal)
- Si es extenso, puede causar una obstrucción intestinal y la muerte
- Se pensó que se debían a neoplasias mucinosas ováricas primarias
- Sugieren la presencia en la mayoría de casos de un tumor mucinoso primario extraovárico (usualmente apendicular) con extensión secundaria a la ovárica y
peritoneal
- Como la mayoría de los tumores ováricos mucinosos primarios son unilaterales, la presentación bilateral de los tumores mucinosos requiere siempre exclusión
de un origen no ovárico
TUMORES ENDOMETRIOIDES
- Pueden proceder de Adenofibromas
- Carcinoma endometroide: 20% de todos los cánceres ováricos
- Presencia de glándulas tubulares
- 15-30% de carcinoma endometrioide se acompaña de carcinoma del endometrio
PATOGENIA
- Mutaciones en gen supresor tumoral PTEN y oncogén KRAS y B-catenina, así como inestabilidad de microsatélites
- P53 en tumores diferenciados
MORFOLOGÍA
- Componente solido quístico 40% a los dos ovarios. Patrón glandular
ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
- Células epiteliales grandes con citoplasma claro abundante, similar al endometrio gestacional hipersecretor
- Puede ser:
§ Sólido: las células claras se disponen en laminas o túbulos
§ Quístico: células neoplásicas tapizan los espacios
CISTOADENOFRIBROMA
- Tumor benigno, pequeño y multiloculares, y tienen prolongaciones papilares que no son extensas ni ramificadas
- Proliferación más pronunciada del estroma fibroso que subyace al epitelio de revestimiento cilíndrico
- Compuestos por epitelio mucinoso, seroso, endometrioide y transicional
- Atipia nuclear, en ocasiones carcinoma focal y diseminación metastásica infrecuente
TUMOR DE BRENNER (ADENOFIBROMA)
- A los 50 años
- Componente epitelial corresponde a nidos de células epiteliales de tipo transicional (o microquistes o espacios glandulares tapizados por células cilíndricas
secretoras de mucina), que recuerdan al revestimiento de la vejiga urinaria
- La mayoría son benignos, aunque hay equivalentes intermedios como el tumor de Brenner proliferativo y malignos
MORFOLOGÍA
- Carcinomas de células transicionales
- Sólidas o quísticas
- Unilaterales
- Varían de tamaño: 1-30 cm de diámetro
- En algunos, el estroma se compone por fibroblastos rechonchos
TERATOMAS
Son tumores que derivan de las capas embrionarias por lo que en su interior se puede encontrar cualquier tipo de tejido (pelo, dientes, tejido de tiroides e
incluso tejido cerebral)
- Tipos:
§ Maduros: benignos
§ Inmaduros: malignos
§ Monodérmicos: especializados, con diferenciación con quistes de inclusión
1. TERATOMAS MADUROS/BENIGNOS
- Quistes dermoides
- Mujeres jóvenes
- Se originan en el óvulo tras la 1ª división meiótica
- Se asocian a síndromes paraneoplásicos
MACROSCOPÍA
- Quistes uniloculares que contienen pelo y material sebáceo además de estructuras dentales y áreas de calcificación
- Superficie de corte: pared fina tapizada por epidermis arrugada, color blanco-grisáceo opaco.
- Un 10-15% de los casos son bilaterales y su tamaño puede indicar que son malignos
MICROSCOPÍA
- Pared quística de epitelio escamoso estratificado
- Glándulas sebáceas, tallos capilares
- Estructuras anexiales cutáneas
- Estructuras de otras capas germinales
- Cartílago
- Hueso
- Tejido tiroide
- Tejidos neurales
- Si encontramos neuropilo inmaduro, células blásticas formando pseudorrosetas, significa que es un teratoma inmaduro. Dependiendo de la cantidad de
neuropilo se clasifica en grado I, II o III. de ello depende que a la paciente se le dé o no quimioterapia.
- Alrededor del 1% de los quistes dermoides experimentan transformación maligna (carcinoma tiroideo, melanoma y en mayor proporción, carcinoma
epidermoide). Cuando hay mucho tejido tiroideo hablamos de estruma ovárico (parénquima tiroideo dentro del ovario). También podemos ver áreas de aspecto
cerebroide con neuroepitelio inmaduro.
2. TERATOMAS INMADUROS/MALIGNOS
MACROSCOPÍA
- Voluminosos
- Superficie externa lisa
- Al corte:
§ Estructura maciza
§ Áreas de necrosis y hemorragia
§ Pelos, material sebáceo, cartílago, hueso, calcificación
MICROSCOPÍA
- Neuroepitelio inmaduro, cartílago, hueso, músculo y otros
- Dependiendo de la cantidad de neuroepitelio presente se determina el grado del teratoma:
§ I – no requiere quimio posterior
§ II o III – requiere quimio posterior

PATOLOGÍA PROSTÁTICA
GENERALIDADES
- Extensión anatómica tumor: base del estadiaje tumoral
- Sistema TNM: método de estadiaje AJCC/UICC --> Estadiaje clínico (c)/Estadiaje patológico (p)
- pT: tamaño y extensión
- pN: ganglios linfáticos regionales
- pM: metástasis a distancia
- La realización de un estadiaje p “patológico”:
§ Manejo clínico
§ Tratamiento postquirúrgico
§ Establecer pronóstico
GRADO HISTOLÓGICO DE GLEASON
- Base que describe la malignidad de los tumores
- Indicador pronóstico (supervivencia) validado en CARCINOMA PROSTÁTICO
- Grado bajo indica mayor diferenciación (más similar a tejido de procedencia)
- Grado alto indica diferenciación más pobre (no estructuras similares)
- Ejemplos: 2 grados en ca. Urotelial, 4 grados en ca. de células renales y 5 grados en ca. prostático (Gleason)
HISTOLOGÍA PROSTÁTICA NORMAL
- Glándula: 2 capas de células secretoras hacia luz, organizadas en acinos
- Estroma fibromuscular: rodea glándulas
HIPERPLASIA NODULAR PROSTÁTICA
- Agrandamiento nodular prostático por proliferación glandular y estromal. Dependiente de andrógenos (DHT).
- Zona de transición (periuretral): comprime uretra, dificultando micción
- Muy frecuente
- Causa más frecuente (no por CaP) de elevación del PSA
- 10% asociado a síntomas de obstrucción vía urinaria inferior e irritación vesical: dificultad en la micción, entrecortada, urgencia miccional, polaquiuria, nicturia
- Macroscopía: nódulos redondeados (sólidos y microquísticos) que comprimen la uretra
ADENOCARCINOMA ACINAR PROSTÁTICO
- Más del 95% de carcinomas son adenocarcinomas acinares
- Biológicamente heterogéneo y muchos se presentan clínicamente como latentes (sin expresión clínica ni síntomas) --> 90 años - 80% de a P son latentes
- Alta prevalencia en autopsia --> >50 años: autopsias 42 %
- Incidencia fuertemente relacionada con edad --> A los 80 años el 80% de Ca P. La mayoría de los hombres mueren con Ca P, pero no de él
- Importante: diferenciar Ca quiescente/agresivo
CARACTERÍSTICAS
- La mayoría son asintomáticos
- El tacto rectal pierde 25-50% de los Ca detectados séricamente. Los detectados por tacto rectal son de gran tamaño y de mayor grado que los detectados por
suero y suelen tener extensión extraprostática microscópica
- El cribado de PSA ha hecho que los cánceres no sean sintomáticos al diagnóstico
- Multifocales (2-3 nódulos separados por glándula)
PSA SÉRICO
- Concepto: proteasa elaborada por las células secretoras en ductos y acinos para licuefacción del semen
- Limitaciones determinación PSA:
§ Variación biológica significativa (20-30%) en pacientes individuales
§ Aumenta en hiperplasia, prostatitis, manipulación mecánica --> menor especificidad y poder predictivo
- Estudio Europeo Randomizado de screenign de Ca P: el cribado puede reducir la mortalidad por Ca P pero el impacto modesto
- Distintas isoformas de PSA se han incorporado a modelos multivariantes de predicción del riesgo de Ca P
GENÉTICA MOLECULAR
- Recientes revelaciones: en al menos el 20% de los CaP agresivos y metastásicos están implicados alteraciones (somáticas o germinales) de los genes de
reparación de ADN
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
- Hasta hace poco: instrumento auxiliar
- Ultrasonidos: ‘’falsos +’’ en inflamación e hiperplasia
- RMN prebiopsia + ultrasonidos entiempo real: mejora la identificación del Ca P en la biopsia (BAG) y disminuye el número de biopsias aumenta la sensibilidad
para Ca P clínicamente significativos (Gleason >3+3)
- RMmp identifica las áreas sospechosas a biopsiar
BIOPSIA CON AGUJA GRUESA (BAG)
- Métodos de diagnóstico:
PAAF no recomendada
BAG bajo control ecofráfico transrectal sí
- Tipos de BAG:
§ Biopsia por sextantes (6 cilindros): muestras bilaterales de base, porción media y vértice
§ Biopsia ampliada (12 cilindros) /saturación (>20 cilindros), mayor tasa de detección
§ Biopsia por fusión (RMN + Ultrasonidos), de zonas sospechosas
MODELO DE MC’NEAL
- 2-3 nódulos tumorales/glándula
- Menor tamaño de glándula --> mayor fiabilidad diagnóstica
- Áreas:
§ Zona fibromuscular anterior
§ Zona central 5%
§ Zona periférica 75%
- Tumor posterolateral
§ Zona transición 15-25%
ESTUDIO MACROSCÓPICO
- La identificación macroscópica del Ca P difícil o imposible. No produce masa macroscópicamente apreciable.
- La naturaleza infiltrativa del Ca P es tal (las glándulas malignas se entremezclan imperceptiblemente con las benignas) que los tumores se extienden
microscópicamente más allá del borde macroscópico apreciable
TRATAMIENTO
- Vigilancia activa: Ca P de bajo riesgo (>65 años, espectativa <10 años, bajo grado, poco volumen en cilindros, clínicamente indolente, PSA bajo)
- Prostatectomía radical: Ca localizado
- Braquiterapia: Ca localizado
- Tratamiento hormonal con deprivación de andrógenos: Ca no localizado/metástasis
PROSTATECTOMÍA RADICAL
- Tto + frecuente para el Ca P localizado si vida >10 años retropúbica, laparoscópica o asistida por robot
- Manejo de la pieza quirúrgica esencial para la identificación de: grado, volumen, estadio patológico y bordes quirúrgicos, puntos clave para manejo y para
establecer pronóstico
- La inclusión total de la pieza es lo ideal
ESTADIO PATOLÓGICO
- pT2: órgano confinado
- pT3: extensión extraprostática. Es un predictor significativo independiente de la recurrencia bioquímica de PSA en análisis multivariante.
§ pT3a: tejido adiposo periprostático, invasión microscópica de cuello vesical
§ pT3b: invasión de vesícula seminal
- pT4
HISTOPATOLOGÍA
- El adenocarcinoma prostático está compuesto por pequeños acinos (glándulas) dispuestos en 1 o más patrones
- Diagnóstico histológico:
§ Citológicas:
- Nucleolo prominente (+ importante) y aumento nuclear
- No suele haber mitosis
§ Arquitecturales:
 - Sistema de gradación de Gleason (disposición de glándulas)
GRADACIÓN DE GLEASON
- El éxito del sistema de gradación de Gleason
- Grados:
1: glándulas presentes, difícil distinguir de tejido normal
2: más estroma entre glándulas
3: márgenes infiltrativos distintivos
4: patrón cribiforme
5: patrón sólido
- Capacidad de formar glándulas disminuye conforme aumenta grado
- Detectamos células basales al teñirlas
- Puntuación Gleason es la suma de los 2 patrones más comunes:
§ Patrón primario + secundario: los 2 más predominantes
§ Solo 1 patrón: se duplica el valor
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Proliferación acinar atípica pequeña (ASAP): sospechoso de malignidad
§ Glándulas atípicas focales sospechosas, pero cualitativa o cuantitativamente insuficientes para diagnóstico de malignidad
§ Se pueden realizar técnicas de IHQ para células basales y racemasa
- Neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (PIN alto grado):
§ Proliferación atípica célula secretoras de acinos y ductos prostáticos (núcleos cn alta densidad, estratificación e hipercromatismo y gran nucleolo)
§ Precursor más precoz y reconocible del Ca P infiltrante
§ Si multifocal --> Detección subsecuente de Ca P ya que coexiste con Ca P y repetir biopsia
§ No requiere tratamiento
- Carcinoma intraductal:
§ Transformación neoplásica
§ No se considera la progresión del PIN de alto grado sino la extensión intraductal del Ca P infiltrante
§ Se asocia a alto grado, volumen y estadio tumoral
ADENOCARCINOMA DUCTAL
- Área periuretral
- Formado por epitelio pseudoestratificado
- Más agresivo que acinar
CARCINOMA UROTELIAL (CU)
- Urotelio prostático. Raramente 1º
- Normalmente sincrónico o metacrónico con CU de vejiga
- Ca uroterial vesical: afectación uretra prostática por CU en 40%
- Coexiste >41% con Ca P

PATOLOGÍA VESICAL
- Histología vejiga:
§ Urotelio (capa epitelial): 3 a 7 capas dependiendo de la distensión de la vejiga. Células en paraguas en la parte superficial, separan capa superficial
de orina.
§ Lámina propia: tejido conectivo, vasos nervios y una fina capa de células musculares
§ Capa muscular propia: musculo detrusor, fibras compactas y gruesas
§ Tejido adiposo perivesical
- Tumores uroteliales:
§ Estructura papilar generalmente
§ Pueden penetrar hasta capa muscular, dependiendo del infiltrado, se tratarán de forma diferente
CARCINOMA UROTELIAL
EPIDEMIOLOGÍA
- Neoplasia más común del tracto urinario
- Antes “Carcinoma de células transicionales’’, ya no es aceptado
- USA, Canadá, UE, Australia
- Hombre mujer: 3/4-1
- 80-90% de Ca de vejiga:
§ Adenocarcinoma: 0,5%
§ Carcinoma epidermoide: 1,7%
- 70-80% de los pacientes son CU no invasivo o invasivo superficial
- Recurrencias 50-70% pero progresión solo 15-25%
ETIOLOGÍA
- Factores medioambientales:
§ Tabaquismo
§ Exposición laboral: colorantes de anilina enzimas aromáticas (bencidina, 2 naftilamina)
§ Fármacos: ciclofosfamida, fenacetina
- Infecciones: Esquistosomiasis y HPV
CARACTERIZACION MOLECULAR
- Perfil de expresión: ARN e inmunohistoquímica
- Clasificación molecular de consenso (Grupo de taxonomía molecular del Ca vesical (grupo Lund y grupo TCGA) Reciente
- Identifica:
§ Mecanismos oncogénicos
§ Infiltración del tumor por células estromales e inmunes
§ Características histológicas
§ Resultado clínico del tumor
- Con ello existen 6 tipos de carcinoma urotelial
§ Papilar luminal
§ Luminal no específico
§ Luminal inestable
§ Rico en estroma
§ Basal/escamoso
 § Neuroendocrino -like
DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE
- Cistoscopia y RTU (resección transuretral): Primer paso en el estadiaje tumoral del CU vesical RTU es crítica para definir la extensión del tumor antes de un tto
Qx definitivo.
Si un tumor se identifica, se hace RTU para:
- Confirmación histológica
- Determinar la extensión de la enfermedad dentro de la vejiga (estadio patológico)
Una adecuada RTU incluye:
- Tumor visible
- Muscular propia subyacente
- Clasificación OMS 2022:
§ Neoplasias uroteliares papilares
- Papiloma urotelial
- Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno
- Carcinoma urotelial papilar de bajo grado
- Carcinoma papilar de alto grado
§ Neoplasias/lesiones planas del urotelio:
- Displasia urotelial
- Carcinoma in situ
NEOPLASIA UROTELIALES PAPILARES
PAPILOMA UROTELIAL
- Delicadas papilas, revestidas de urotelio normal
- Solitarios y pequeños, en trígono vesical
- Tratamiento: RTU completa
- Recurrencia 0-8%; progresión 0% (benigno)
NEOPLASIA UROTELIAL PAPILAR DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (NUBPM)
- Mínima atipia
- Difícil para el patólogo diferenciar el Ca papilar de bajo
- Tratamiento: reserción TU completa
- Recurrencias frecuentes, pero progresión baja
CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE BAJO GRADO
- Atipia citológica leve (anormalidad tamaño y forma nuclear discretas en cromatina)
- Recurrencias (50% OMS); progresión (10% OMS) y muerte <5%
- Diagnóstico y tratamiento: RTU (necesario examen microscópico de RTU)
CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO
- Papilas fusionadas dan aspecto polipoide
- Atipia de alto grado
CARCINOMA UROTELIAL INVASIVO
- Invade más allá de la membrana basal. La mayor parte son alto grado.
- Macro:
§ Papilar, polipoides o ulceroinfiltrantes
§ Unifocales o multifocales
- Micro:
§ Gran diversidad histológica
§ Frecuente mezcla de patrones
§ Puede haber diferenciación focal divergente (RTU + BCG, mitomicina…)
- Tratamiento:
§ Invasión solo de lámina propia --> conservador (RTU+BCG, mitomicina…)
§ Invasión de muscular propia --> cistectomía radical +/- tratamiento neoadyuvante
- Radioterapia en algunos casos
- Pronóstico:
§ pT1: pueden tener pronóstico excelente
§ pT2 o más: desfavorable
§ pT3 (cuando invade tejido adiposo perivesical)
DISEMINACIÓN LOCAL
- Asociada a:
§ Displasia urotelial, CIS
§ Otros carcinomas invasivos a distancia: vesicales, uréter/pelvis y uretra prostática
- Análisis de TP53 y patrón inactivación de cromosoma X sugiere que los tumores aparentemente multifocales derivan de una misma célula progenitora
- Recomendable biopsia transuretral rutinaria en seguimiento de pacientes con CIS o Ca alto grado vesical, de la uretra prostática para detectar la afectación de
acinos o ductos prostáticos
LESIONES PLANAS DEL UROTELIO CON ATIPIA
- Atipia urotelial reactiva (inflamación)
- Displasia urotelial: cambios atípicos intensos pero que no llegan a CIS
- Carcinoma in situ (CIS): neoplasia intraurotelial de alto grado
CARCINOMA IN SITU UROTELIAL
- Concepto: neoplaia intraepitelial plana (intraepitelial) desprovista de estructuras papilares y que contiene células malignas altamente atípicas (de alto grado)
§ CIS primario (de novo): CIS aislado sin otras lesiones vesicales 1-3%
§ CIS adyacente a un carcinoma urotelial papilar de alto grado y en el 45- 65% de los tumores invasivos
- Clínica: no expresión (no se ve), sólo área eritematosa por dilatación de vasos
- La multifocalidad es común
- CIS multifocal se asocia frecuentemente a CU del tracto urinario superior
- Micro: atipia inequívoca de alta malignidad (anaplasia nuclear, hipercromatismo, pérdida de polaridad…)
TRATAMIENTO
- Inmunoterapia: instilación intravesical de BCG
- Recurren casi todos y 25% se hacen invasivos
- La falta de respuesta a la BCG:
§ Se asocia a progresión
§ Es indicación de cistectomía temprana precoz

PATOLOGÍA RENAL TUMORAL

CARCINOMA RENAL
- Tumores de células renales:
§ Derivan del epitelio de los túbulos renales, son corticales y representan el 80-85% de todos los tumores renales.
§ Hay 16 subtipos malignos (CCR):
- CCR células claras
- CCR papilar
- CCR cromófobo
§ 2 subtipos benignos:
- Adenoma papilar
- Oncocitoma
- Tumores nefroblasticos: Nefroblastoma
- Tumores mesenquimales: Angiomiolipoma
EPIDEMIOLOGÍA
- Aumento en 2 últimas décadas
- Hombre-Mujer: 2/1. Raro en niños
- Incidencia:
Alta: norte y este Europa, Norte América, y Australia
Baja: África y este de Asia
ETIOLOGÍA
- Obesidad: hormonas sexuales esteroideas pueden inducir proliferación de células renales a traces de efecto directo de receptores endocrinos
- Fumar (metaanálisis)
- Hipertensión o su tratamiento (diuréticos)
- Enfermedad renal quística adquirida (subtipo específico)
CLASIFICACIÓN
- Bases para la nomenclatura:
§ Clasificación del pasado:
- Adenocarcinoma de células claras
- Carcinoma de células granulares
§ Clasificación actual: múltiples subtipos morfológicos con inmunoperfiles específicos y a veces con alteraciones moleculares definitivas
- A pesar de los avances en la caracterización molecular de los tumores, la histología permanece como fundamento de la clasificación. La subtificación histológica
del Ca renal tiene significado pronostico.
- Terminología: se basa en diferentes características
§ Citoplasma --> CCR células claras
§ Arquitecturales --> CCR papilar
§ Otras --> tumores metanéfricos (similares a estructuras embrionarias)
§ Localización anatómica--> carcinoma de ductos colectores
§ Alteraciones moleculares: específicas del tumor
- CCR asociado a translocación de familia MiT
- CCR asociado a miomatosis hereditaria
- Carcinomas no clasificables:
§ En la clasificación de la OMS existe este subtipo
§ CCR que no encajan en otros grupos, evitándose una inclusión forzada de tumores inusuales
§ La acumulación de los no clasificables permite:
- Hacer grupos con tumores de características parecidas
- Reclasificar los tumores como entidades diferenciadas
- Nuevos tumores: CCR asociado a translocación
ESTADIO PATOLÓGICO
- Tumores limitados al riñón: pT1 (<7 cm) y pT2 (>7 cm)
- Diseminación regional pT3
pT3a: hacia vena renal o subsegmentarias, sistema pielocalicial, grasa del seno renal,
pT3b: vena cava debajo del diafragma
pT3c: vena cava encima del diafragma
- pT4: extensión a glándula suprarrenal, invasión de fascia de Gerota
TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS RENALES
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
- 1º más frecuente
- 65-70% de todos los Ca renales
- +Frec en adultos que en niños
- Descubiertos incidentalmente y asintomáticos generalmente.
- Casos sintomáticos: hematuria y dolor en flanco
- Metastatiza vía hematógena. Puede presentación inicial, puede recidivar >10 años
- Genética molecular: 100% de Sd VHL y 80% de esporádicos
§ Inactivación de VHL
§ Sobrerregulación del factor de hipoxia inducible
- Color amarillento y multilobulado
- Microscopia:
§ Células claras abundantes con capilares a su alrededor
§ Patrón sólido
- Gradación: sistema de SIPU basado en la prominencia nucleolar. Validado como indicador pronóstico en CCR de células claras.
PRONÓSTICO
- El más agresivo de los 3 CCR malignos más frecuentes (CCR de células claras, papilar y cromófobo)
- Grado microscópico
- Estadio patológico
- Presencia de características sarcomatoides
- Status clínico Memorial Sloan Kettering Cancer Center
TRATAMIENTO
- Nefrectomía total (+ frecuente)
- Nefrectomía parcial (t. pequeñas)
- Tratamientos dirigidos contra FHI y marcadores de la Vía mTOR + inhibidores autoinmunes check point (PD1/PDL1)
CARCINOMA PAPILAR RENAL
- 2º más frecuente
- 55-65 años. Hombre/mujer 3:1
- Esporádico en su mayoría
- Asociado a síndrome CCR papilar hereditario (mutación oncogén MET 100%)
- Se caracteriza por presentar trisomías de los cromosomas 7 y 17 y pérdida del cromosoma Y.
- Macroscopía:
§ Unilaterales (el más frecuente es bilateral y multifocal)
§ Pseudocápsula fibrosa gruesa
§ Frecuente necrosis
- Microscopía: papilas cubiertas de pequeñas células de bajo grado y macrófagos espumosos
- Pronóstico: mejor que células claras y posiblemente peor que cromófobo
- Tratamiento:
§ Nefrectomía parcial incluso >4 cm
§ Tratamientos dirigidos contra tirosinquinasa en Ca metastásico
CARCINOMA CROMÓFOBO
- Parece surgir de células intercaladas de la nefrona distal
- 3º más frecuente
- La mayoría son asintomáticos
- Pronóstico: supervivencia cercana a 95% a los 5 años
- Tratamiento: nefrectomía parcial
- Macroscopía:
§ A menudo > 7cm
§ Bien delimitados, aunque no encapsulados
§ Color marrón (de % de células eosinófilas)
§ Cicatriz central (15%). RMN: hipovascular
- Microscopía: importante solo para patólogo
- Patrón sólido separado por tabiques fibrovasculares finos e incompletos
- Membrana citoplásmica prominente
- Citoplasma:
§ Variante clásica: citoplasmas no total claros sino con reticulaciones finas (aspecto espumoso)
§ Variante eosinófila: predomina citoplasma eosinófilo
- Núcleos hipercromáticos de bordes irregulares y retraídos “en pasa”
- Halos perinucleares (claridad citoplásmica perinuclear)
- No se grada microscópicamente (ya que no es indicador pronóstico)
TUMORES BENIGNOS DE CÉLULAS RENALES
ADENOMA PAPILAR
- Tumor no encapsulado con arquitectura papilar o tubular de bajo grado <15mm
- Afecta a corteza renal
- Prevalencia: 10% de 21-40 años + 40% de 79-90 años
- Adenoma de <5mm no contraindica trasplante renal
ONCOCITOMA RENAL
- Neoplasia renal benigna, cortical, compuesta de oncocitos --> Células grandes eosinofílicas llenas de mitocondrias
- 5-9% asintomáticos, cicatriz central en técnicas de imagen
- Macroscopía: tumor pardo-rojizo, bien delimitado, sin cápsula
-IHQ: CD10+ y CK+
TUMORES MALIGNOS RENALES DE LA INFANCIA
NEFROBLASTOMA (TUMOR DE WILLS)
- Más frecuente de la infancia (>80%)
- Mutación gen WT1
- Neoplasia embrionaria maligna derivada de células del blasfemo nefrogénico. Patrones multifásicos de diferenciación. Estadios en la nefrogénesis.
- Clínica:
§ 2-3 años
§ 98% menores de 10 años
§ Metástasis: regionales, pulmón e hígado
- Macroscopía: unilateral, solitario, redondo, blanquecino o claro
§ 7% bilaterales 5% multinodulares
- Microscopía: patrón trifásico
§ Blastema indiferenciado: células pequeñas, compactas, hipercromáticas con mitosis
§ Componente epitelial: túbulos primitivos, rosetas, túbulos maduros
§ Componente estromal: células fusiformes, musculares lisas o esqueléticas
- 5-8% anaplásicos (criterios histológicos para anaplasia focal o difusa)
- Tratamiento: 2 sistemas de estadiaje. QM preoperatoria + cirugía
TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS
ANGIOMIOLIPOMA
- Tumor mesenquimal benigno con patrón trifásico:
§ Vasos anómalos de paredes gruesas “angio”
§ Células musculares lisas “mio”
§ Tejido adiposo “lipoma”
- Origen: células epitelioides perivasculares PEComa (Célula Epitelial Perivascular). Relacionado estrechamente con otros PEComas de otras localizaciones
- Esporádicos o Esclerosis Tuberosa
- Pequeños son asintomáticos (<4cm no tratamiento). Hemorragia retroperitoneal porque tienen vasos muy gruesos
- IHQ:
§ Positivos a marcadores melanocíticos y músculo liso
 § Negativos a marcadores epiteliales
CÁNCER RENAL FAMILIAR
- Mayoría esporádicos, 4% causa familiar. Doble riesgo 1er grado familiar
- Varias enfermedades genéticas se asocian a cáncer renal
SÍNDROMES FAMILIARES DE CÁNCER RENAL
- Ejemplos:
S Von Hippel-Lindau (CCR de células claras)
S de carcinoma papilar hereditario (CCR papilar)
S de Birt.Hogg-Dube
S Esclerosis Tuberosa
- Se diagnostican en edades precoces