CUESTIONARIO I-589

INFORMACION APLICANTE PRINCIPAL:

1. A NUMBER:
2. APELLIDOS:
3. NOMBRE:
4. SEGUNDO NOMBRE:
5. DIRECCION EN ESTADOS UNIDOS:
6. DIRECCION EN VENEZUELA:
7. GENERO:
8. ESTADO CIVIL:
9. FECHA DE NACIMIENTO:
10. CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO:
11. RAZA:
12. RELIGION:
13. SALIDA DE VENEZUELA:
14. FECHA, LUGAR Y STATUS DE ENTRADAS A EEUU (SI APLICA):
15. NUMERO PASAPORTE:
16. FECHA DE EXPIRACION DE PASAPORTE:

INFORMACION DE ESPOSA O ESPOSO (SI APLICA)

1. A-NUMBER:
2. NUMERO DE PASAPORTE:
3. FECHA DE NACIMIENTO:
4. APELLIDOS:
5. NOMBRES:
6. FEHCA DE MATRIMONIO
7. LUGAR DE MATRIMONIO:
8. CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO:
9. NACIONALIDAD:
10. RAZA:
 11. GENERO:
12. PERSONA EN ESTADOS UNIDOS O EN QUE PAIS:
INFORMACION HIJOS: CUANTOS HIJOS TIENEN: (SI APLICA)
HIJO (A) #1
1. A-NUMBER:
2. NUMERO DE PASAPORTE:
3. ESTADO CIVIL:
4. APELLIDOS:
5. NOMBRES:
6. FECHA DE NACIMIENTO:
7. CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO:
8. NACIONALIDAD:
9. RAZA:
10. GENERO:
11. PERSONA EN ESTADOS UNIDOS O EN QUE PAIS:

INFORMACION DE DIRECCION, EMPLEO, ESCUELA.

1. DIRECCION DONDE ESTA EN ESTE MOMENTO (INDICAR MES Y AÑO
DESDE QUE VIVE HASTA QUE SE FUE DE ESA DIRECCION)
Desde: Hasta:
Desde: Hasta:
Desde: Actualmente:
2. EMPLEO DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS (INDICAR MES Y AÑO DESDE QUE
Desde: Hasta:
Ubicado:

3. INFORMACION ESCUELA (NOMBRE ESCUELA, TIPO DE ESCUELA,

UBICACIÓN DE ESCUELA) INDICAR MES Y AÑO DE INICIO Y FINAL EN
CADA ESCUELA.
Kinder:
Inicio:
Finalizacion:
Direccion:
Escuela:
Inicio:
Finalizacion:
Direccion:

Bachillerato:
Inicio:
Finalizacion:
Direccion:

Universidad:
Inicio:
Finalizacion:
Direccion:

INFORMACION PADRES Y HERMANOS:

1. NOMBRE, APELLIDO, LUGAR DE NACIMIENTO PAIS Y CIUDAD, QUE PAIS

VIVEN ACTUALMENTE.
Madre:
Padre:
Hermano:

Lugar de Nacimiento:

Madre:
Padre:
Hermano:

País actualmente:
Madre:
Padre:
Hermano:
 ANEXO A ESTO
ACTA DE NACIMIENTO TUYA DE TU ESPOSO Y DE LA NIÑA
ACTA DE MATRIMONIO