Descripción General - Patología Arterial Periférica (MMII)

29/11/23, 23:32 Overview of lower extremity peripheral artery disease - UpToDate 29/11/23, 23:32 Overview of lower extremity peripheral
29/11/23, 23:32 Overview of lower extremity peripheral artery disease - UpToDate
los vasos situados más abajo. Múltiples factores contribuyen a la patogénesis de la

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dislipidemia, los factores inflamatorios e inmunológicos y el consumo de tabaco. (Ver "Patogenia
de la aterosclerosis" .)
Los síntomas relacionados con el estrechamiento aterosclerótico de la aorta o de las arterias de

las extremidades inferiores dependen de la ubicación y la gravedad de la enfermedad. Dentro de
Descripción general de la enfermedad arterial periférica
cualquier segmento arterial (aortoilíaco, femoropoplíteo, tibial), la placa tiende a ocurrir en los
de las extremidades inferiores segmentos proximales o medios (p. ej., bifurcación proximal que conduce a ese lecho vascular).
La enfermedad aterosclerótica sigue patrones anatómicos, que también influyen en la historia
AUTORES: Jeffrey S Berger, MD, MS, FAHA, FACC, Mark G Davies, MD, PhD, MBA, FACS, FACC
EDITORES DE SECCIÓN: Denis L Clemente, MD, PhD, John F Eidt, MD, Joseph L Mills, Sr., MD, Mark A Creager, MD, FAHA, natural y la progresión de la enfermedad. Los pacientes con diabetes o con enfermedad renal
FACC, MSVM terminal generalmente presentan una enfermedad más distal.
EDITOR ADJUNTO: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
Los pacientes con EAP desarrollan cambios en los músculos con una reducción del área del
completa. músculo esquelético de la pantorrilla y un aumento de la infiltración de grasa y fibrosis del
Revisión de la literatura vigente hasta: octubre de 2023. músculo de la pantorrilla. La presencia de PAD también reduce la perfusión de los músculos de
Este tema se actualizó por última vez: 08 de mayo de 2023.
la pantorrilla y altera la actividad mitocondrial, y una mayor dificultad para caminar se asocia con
miofibras más pequeñas. Pequeños ensayos clínicos han demostrado que estos cambios son
reversibles con intervención. Se ha demostrado que los pacientes con EAP padecen sarcopenia.
INTRODUCCIÓN La sarcopenia es un tipo de pérdida muscular que ocurre con el envejecimiento y/o la
inmovilidad y se caracteriza por la pérdida degenerativa de masa, calidad y fuerza del músculo
La aterosclerosis produce la acumulación de lípidos y material fibroso entre las capas de la pared
esquelético. La tasa de pérdida muscular depende del nivel de ejercicio, las comorbilidades, la
arterial y causa enfermedad de las arterias coronarias, cerebrales y periféricas. La enfermedad
nutrición y otros factores. Todos los factores etiológicos que se han asociado con la sarcopenia
aterosclerótica a menudo afecta a las arterias que suministran flujo a las extremidades
están presentes en la EAP. Tanto la sarcopenia como la EAP van acompañadas de estrés
inferiores, lo que se conoce como enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores
oxidativo, alteraciones mitocondriales del músculo esquelético, inflamación, inhibición de vías
(EAP). La aterosclerosis puede provocar síntomas agudos o crónicos debido a una embolia de
específicas que regulan la síntesis o protección muscular (es decir, factor de crecimiento similar a
una enfermedad más proximal o a una trombosis de una arteria que se ha estrechado
la insulina-1, quinasa de rescate de lesiones por reperfusión [RISK] y factor de mejora del factor
progresivamente.
activador del superviviente). [SEGURO]) y activación de moléculas asociadas con la degradación
El tratamiento de los pacientes con EAP de las extremidades inferiores debe incluir terapias muscular [ 1-4 ].
médicas destinadas a reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y de las
extremidades relacionados con la aterotrombosis, como infarto de miocardio, accidente
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
cerebrovascular y amputación, y también para mejorar los síntomas de las extremidades y la
calidad de vida. La prevalencia general de la EAP de las extremidades inferiores varía ampliamente según la
población estudiada, pero se estima que es aproximadamente el 10 por ciento de los adultos
Aquí se proporciona una descripción general de la enfermedad aterosclerótica que afecta las
mayores de 55 años [ 5 ]. Los datos del censo de Estados Unidos de 2010 sugirieron que la carga
extremidades inferiores. La enfermedad que afecta a la extremidad superior se revisa por
general de PAD entre los adultos en los Estados Unidos es mayor para las mujeres en
separado. (Ver "Enfermedad aterosclerótica de las extremidades superiores" .)
comparación con los hombres [ 6 ]. Los factores de riesgo bien definidos están asociados con el
desarrollo de PAD e incluyen edad avanzada, hipertensión, consumo de tabaco, diabetes e
ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA hipercolesterolemia, entre otros [ 7 - 9 ]. (Ver "Epidemiología, factores de riesgo e historia natural
de la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores" .)
La acumulación subíntima de lípidos y material fibroso (es decir, placa) puede estrechar la luz del
vaso, lo que puede provocar trombosis, o la placa puede romperse, provocando la oclusión de
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con el que se utilizan las extremidades. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la

PRESENTACIONES CLÍNICAS enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores", sección sobre "Claudicación
intermitente y dolor atípico en las extremidades inferiores" .)
Las manifestaciones clínicas de la EAP (claudicación, dolor en reposo, ulceración y gangrena) se
deben predominantemente a un estrechamiento luminal progresivo (estenosis/oclusión), Isquemia crónica que amenaza las extremidades : la isquemia crónica que amenaza las
aunque también puede producirse trombosis o embolia de placa aterosclerótica inestable o extremidades (CLTI) es un síndrome clínico definido por la presencia de EAP en combinación con
material trombótico [10 ] . La historia natural de quienes presentan claudicación leve a dolor en reposo, gangrena o una ulceración de las extremidades inferiores de >2 semanas de
moderada es generalmente benigna con respecto a la extremidad, lo que contrasta con el curso duración. CLTI es el término preferido que reemplaza los términos isquemia crítica de las
clínico más progresivo observado en quienes presentan dolor isquémico en reposo o ulceración. extremidades (CLI) o isquemia grave de las extremidades [ 22 ]. El uso del término CLTI refleja
(Ver "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de las cambios en los patrones de enfermedad arterial y el concepto de que CLTI es un espectro de
extremidades inferiores" .) enfermedades, un concepto que es especialmente aplicable a pacientes con diabetes. La
naturaleza de las manifestaciones clínicas depende de la extensión de la herida, la presencia o
La enfermedad de un solo nivel (es decir, aortoilíaca, femoral superficial) se manifiesta con
ausencia de infección y el transcurso del tiempo durante el cual se produce el estrechamiento u
mayor frecuencia inicialmente como claudicación. La enfermedad multinivel puede manifestarse
oclusión arterial; este último, a su vez, afecta el grado en que se puede desarrollar la circulación
como claudicación cuando la circulación colateral es adecuada ( figura 1 ), pero a menudo se
colateral ( figura 1 ). Las reducciones agudas a crónicas en la perfusión de las extremidades,
manifiesta como dolor isquémico en reposo o ulceración de las extremidades inferiores cuando
que pueden deberse a ateroembolismo, embolia de colesterol u oclusión trombótica de un vaso
una circulación colateral bien desarrollada es inadecuada o está ausente [ 11 ]. Pueden ocurrir
estenótico, causan dolor difuso en las extremidades [5 ] . Las reducciones crónicas graves de la
manifestaciones graves sin antecedentes de claudicación, particularmente en pacientes mayores
perfusión de las extremidades se presentan como dolor isquémico en reposo, típicamente
con diabetes o enfermedad renal crónica.
localizado en el antepié y los dedos de los pies, o como pérdida de tejido (úlcera que no cicatriza,
Asintomático : puede haber evidencia de enfermedad oclusiva aterosclerótica subyacente en gangrena).
ausencia de síntomas. Se estima que hay tres veces más pacientes asintomáticos con EAP de las
● (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de isquemia aguda de las extremidades
extremidades inferiores que pacientes sintomáticos [ 12 ]. Aunque aquellos con EAP
inferiores", sección sobre "Isquemia aguda sobre crónica de las extremidades" .)
asintomática pueden no reportar molestias en las piernas durante el esfuerzo por definición (es
decir, claudicación), la función fisiológica de las extremidades inferiores puede verse afectada en ● (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de las
comparación con controles comparables sin EAP [13 ] . (Consulte "Características clínicas y extremidades inferiores", sección "Síntomas" .)
diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores", sección sobre
"Pacientes asintomáticos examinados para detectar EAP" y "Enfermedad arterial periférica
asintomática" .) DIAGNÓSTICO
Entre los pacientes asintomáticos, la enfermedad aterosclerótica de las arterias ilíaca y femoral En pacientes con una historia y un examen físico adecuados, el diagnóstico de EAP se establece
es más prevalente [ 14 ]. Debido al hecho de que la EAP puede predecir el riesgo de futuros con la medición de un índice tobillo-brazo (ITB) ≤0,9. El ITB es una comparación de la presión
eventos cardiovasculares, algunos grupos de expertos, pero no todos, recomiendan la detección arterial sistólica en reposo en el tobillo con la presión braquial sistólica más alta (
de EAP en personas asintomáticas de alto riesgo mediante el índice tobillo-brazo (ITB) [12,15-21 ] algoritmo 1A-B ). Un ITB de 0,9 a 0,99 se clasifica como límite de lo normal; la presión
. . (Consulte "Detección de enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores" y normalmente es mayor en el tobillo que en el brazo (es decir, ITB >1 a 1,3). Para los pacientes
"Epidemiología, factores de riesgo e historia natural de la enfermedad arterial periférica de las con síntomas que sugieren EAP, pero un ITB normal o límite, obtenemos un ITB después de una
extremidades inferiores", sección sobre "Patrones anatómicos de la enfermedad" . prueba de esfuerzo. También obtenemos estudios vasculares adicionales (p. ej., índice dedo-
brazo) para un ITB >1,3, lo que sugiere la presencia de vasos calcificados no compresibles.
Claudicación : el dolor por esfuerzo en pacientes con EAP de las extremidades inferiores se (Consulte "Diagnóstico no invasivo de la enfermedad arterial de las extremidades superiores e
denomina "claudicación", que se deriva de la palabra latina "claudico" (cojear). La claudicación es inferiores", sección sobre "Índice tobillo-brazo" y "Diagnóstico no invasivo de la enfermedad
una molestia reproducible de un grupo definido de músculos que se induce con el ejercicio y se arterial de las extremidades superiores e inferiores", sección sobre "Pruebas de ejercicio" .)
alivia con el reposo. La claudicación puede presentarse unilateral o bilateralmente, como dolor
en glúteos y cadera, muslo, pantorrilla o pie, solos o en combinación. La gravedad de los La ultrasonografía dúplex se usa comúnmente junto con el ITB para identificar la ubicación y la
síntomas depende del número y grado de estenosis arteriales, la circulación colateral y el vigor gravedad de la obstrucción arterial [ 23 ]. Las imágenes vasculares avanzadas (angiografía por
tomografía computarizada [TC], angiografía por resonancia magnética [RM], arteriografía con
catéter) generalmente se reservan para pacientes en quienes persiste la incertidumbre después GESTIÓN
de las pruebas no invasivas, o en quienes se anticipa una intervención [24,25 ] . (Ver
El tratamiento de los pacientes con EAP de las extremidades inferiores tiene como objetivo
'Revascularización' a continuación).
aliviar los síntomas y reducir el riesgo de progresión y complicaciones de la enfermedad
cardiovascular. Los pacientes con EAP presentan una amplia gama de síntomas y efectos
CLASIFICACIÓN asociados sobre la función diaria. El tratamiento de la EAP sintomática de las extremidades
inferiores se basa en una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo, las comorbilidades
La clasificación de la EAP de las extremidades inferiores, mediante la clasificación de los médicas, el cumplimiento de los tratamientos farmacológicos y la atención de seguimiento, y los
síntomas y las lesiones anatómicas responsables de estos síntomas, proporciona una medida valores y objetivos subjetivos del paciente. Los pacientes con dolor isquémico o ulceración
objetiva mediante la cual seguir clínicamente a los pacientes y proporciona coherencia al pueden necesariamente requerir una intervención temprana para salvar la extremidad. (Ver
comparar estrategias de tratamiento médico e intervencionista en estudios clínicos. Las 'Revascularización' a continuación).
principales clasificaciones se enumeran a continuación y se revisan con más detalle por
El tratamiento médico implica la reducción de los factores de riesgo cardiovascular, la
separado.
modificación del estilo de vida y otras terapias farmacológicas para reducir el riesgo de
● La claudicación se clasifica funcionalmente según la distancia recorrida inicial y absoluta y progresión de la enfermedad aterosclerótica [ 12,29 ]. Con un tratamiento médico agresivo,
en la escala de Rutherford de la Sociedad de Cirugía Vascular, calificada de 1 a 3. (Ver puede ser posible la regresión de las lesiones ateroscleróticas no calcificadas [ 30 ]. El ejercicio
"Clasificación de la isquemia aguda y crónica de las extremidades inferiores", sección sobre regular y la reducción de peso también son importantes. (Consulte 'Modificación de factores de
'Rutherford' ). riesgo' a continuación, 'Claudicación' a continuación y 'Dolor isquémico en reposo o pérdida de
tejido' a continuación).
● Los patrones ateroscleróticos de la enfermedad en las extremidades inferiores se han
clasificado previamente según los criterios TASC-II según su distribución anatómica, Modificación del factor de riesgo : la EAP se considera un equivalente de riesgo de
multiplicidad de lesiones y la naturaleza de la lesión (estenosis u oclusión) [26 ] . (Consulte enfermedad coronaria. Estamos de acuerdo con las principales guías de práctica cardiovascular
"Clasificación de la isquemia aguda y crónica de las extremidades inferiores", sección sobre para el tratamiento de pacientes identificados con EAP (asintomática o sintomática) que
'Clasificación TASC' ). recomiendan medidas de prevención secundaria para reducir el riesgo de futuros eventos
cardiovasculares y limitar potencialmente la progresión de la aterosclerosis [12,29,31-33 ] . Las
● Las Directrices vasculares globales para el tratamiento de la isquemia crónica que amenaza
estrategias preventivas son apropiadas para pacientes asintomáticos o sintomáticos con EAP en
las extremidades recomiendan estadificar la extremidad utilizando el sistema de
las extremidades inferiores.
clasificación de extremidades amenazadas de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS), WIfI
(herida, isquemia, infección del pie) [22 ] . WIfI clasifica la gravedad de la amenaza a las Las terapias preventivas incluyen terapia antiplaquetaria, dejar de fumar, terapia hipolipemiante
extremidades de una manera que pretende reflejar con mayor precisión consideraciones y tratamiento de la diabetes y la hipertensión. La prevención de eventos de enfermedades
clínicas importantes que afectan el manejo y el riesgo de amputación ( figura 2 ) [ 27,28 cardiovasculares se revisa por separado. Algunos de estos tratamientos también pueden reducir
]. La reestadificación de WIfI también se puede utilizar para ayudar a evaluar la idoneidad el riesgo de complicaciones periprocedimiento y también pueden mejorar los síntomas o la
de la intervención [ 27 ]. (Consulte "Clasificación de la isquemia aguda y crónica de las permeabilidad de las intervenciones. El manejo de los medicamentos en el período
extremidades inferiores", sección sobre 'WIfI (herida, isquemia, infección del pie)' ). periprocedimiento se revisa por separado. (Consulte "Prevención de eventos de enfermedad
cardiovascular en personas con enfermedad establecida (prevención secundaria) o con riesgo
● GLASS: el Sistema de estadificación anatómica global (GLASS) es una clasificación
muy alto" y "Manejo del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca" y "Adyuvantes para mejorar la
anatómica ( tabla 1 ) que clasifica el nivel de enfermedad en los segmentos
permeabilidad de la revascularización" a continuación).
femoropoplíteo e infrapoplíteo de la vía de la arteria objetivo preferida (TAP) [ 22 ]. Estos se
combinan para proporcionar un grado general de complejidad para las intervenciones de Terapia antitrombótica : la terapia antitrombótica a largo plazo ha demostrado tener
las extremidades inferiores. (Consulte "Clasificación de la isquemia aguda y crónica de las beneficios en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Con
extremidades inferiores", sección sobre "Clasificación GLASS" .) base en ensayos aleatorios que muestran un riesgo significativamente reducido de futuros
eventos cardiovasculares adversos, estamos de acuerdo con las principales guías de consenso
cardiovascular que recomiendan la terapia antiplaquetaria a largo plazo (p. ej., aspirina,
clopidogrel ) para pacientes identificados con EAP sintomática en las extremidades inferiores [ • En el ensayo Examinando el uso de ticagrelor en la enfermedad arterial periférica
12,29,31] . ]. Para las personas identificadas con PAD que son asintomáticas, la terapia (EUCLID), 13.885 pacientes con EAP predominantemente sintomática fueron asignados
antitrombótica se individualiza, teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular general y sopesando aleatoriamente a terapia con un solo agente con ticagrelor (90 mg dos veces al día) o
la posible reducción del riesgo con el posible aumento de hemorragia. No recomendamos la clopidogrel ( 75 mg una vez al día) [ 43,44, 47 ]. La tasa de accidente cerebrovascular
terapia antiplaquetaria dual en pacientes con EAP en ausencia de otras indicaciones (p. ej., stent isquémico se redujo significativamente con ticagrelor en comparación con clopidogrel
liberador de fármacos) dado el mayor riesgo de hemorragia en ausencia de un beneficio (1,9 versus 2,4 por ciento; HR 0,78, IC 95 % 0,62-0,98), pero no hubo diferencias
comprobado. significativas entre los grupos para el resultado primario compuesto (muerte
cardiovascular, IM, o accidente cerebrovascular isquémico; 10,8 versus 10,6 por ciento) u
La eficacia de la terapia antiplaquetaria para la prevención secundaria de eventos
otros resultados (muerte, IM, isquemia aguda de una extremidad, necesidad de
cardiovasculares adversos (por ejemplo, infarto de miocardio [IM], accidente cerebrovascular,
revascularización, hemorragia mayor). Más pacientes que recibieron ticagrelor
muerte vascular) se demostró en la Colaboración de Ensayistas Antitrombóticos [34 - 36 ] . (Ver
interrumpieron el tratamiento debido a disnea o sangrado menor.
"Prevención de eventos de enfermedades cardiovasculares en personas con enfermedad
establecida (prevención secundaria) o en riesgo muy alto" y "Aspirina para la prevención • En el ensayo PEGASUS-TIMI 54, 21.162 pacientes con IM previo de uno a tres años antes
secundaria de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas" .) fueron asignados aleatoriamente a 90 mg de ticagrelor dos veces al día, 60 mg de
ticagrelor dos veces al día o placebo, todos con dosis bajas de aspirina [ 39 ]. Entre los
Específicamente entre pacientes con EAP, en un metanálisis que incluyó 18 ensayos con 5269
pacientes con EAP con IM previo (1143 pacientes; 5 por ciento del total), ticagrelor
pacientes con EAP (sintomáticos y asintomáticos), el tratamiento con aspirina (sola o en
redujo la tasa absoluta de eventos cardiovasculares adversos mayores en un 4,1 por
combinación con dipiridamol ) se asoció con una reducción no significativa para el criterio de
ciento y redujo significativamente el riesgo de revascularización periférica (cociente de
valoración principal (criterio de valoración compuesto de IM no mortal, accidente
riesgo [HR] 0,63, IC del 95 % 0,43). -0,93). Sin embargo, hubo un exceso absoluto de
cerebrovascular no mortal y muerte cardiovascular) pero una reducción significativa en el
hemorragia mayor del 0,12 por ciento.
resultado secundario del accidente cerebrovascular no mortal (riesgo relativo [RR] 0,66; IC del
95%: 0,47 a 0,94) [37 ] . No hubo diferencias significativas en otros resultados secundarios ● Vorapaxar es un nuevo antagonista del receptor activado por proteasa (PAR-1), que se
individuales (IM no mortal, hemorragia grave). encuentra en las plaquetas, el endotelio vascular y el músculo liso y es el principal receptor
de trombina en las plaquetas humanas [48 ] . En el ensayo para evaluar los efectos de
Tanto la aspirina como la monoterapia con clopidogrel son opciones apropiadas [ 29 ]. Otros
vorapaxar en la prevención de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en
agentes antiplaquetarios ( ticagrelor , vorapaxar ) también se han estudiado específicamente en
pacientes con aterosclerosis-trombólisis en infarto de miocardio 50 (TRA2°P-TIMI 50), entre
la población de pacientes con EAP [ 38-45 ].
pacientes con EAP sintomática en las extremidades inferiores, vorapaxar (administrado con
● En el ensayo Clopidogrel versus aspirina en pacientes con riesgo de eventos isquémicos otros agentes antiplaquetarios) redujo la tasa de primeros eventos de isquemia aguda de
(CAPRIE), el clopidogrel (75 mg/día) tuvo una ventaja modesta, aunque significativa, sobre las extremidades, particularmente entre aquellos que se habían sometido a
la aspirina (325 mg/día) para reducir el riesgo del resultado combinado de eventos revascularización [ 49 - 52 ]. (Consulte 'Complementos para mejorar la permeabilidad de la
isquémicos. accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte vascular en 19.185 revascularización' a continuación).
pacientes con un accidente cerebrovascular reciente, infarto de miocardio o enfermedad

No se ha establecido ningún beneficio sobre la aspirina para los antagonistas de la vitamina K
arterial periférica sintomática (reducción del riesgo relativo del 8,7 por ciento, IC del 95 por
para reducir la mortalidad en personas con EAP. Una revisión sistemática que identificó nueve
ciento: 0,3 a 16,5 por ciento) [46 ] . En un análisis de subgrupos, el beneficio del clopidogrel
ensayos pequeños con 4889 pacientes no observó diferencias significativas en la mortalidad con
sobre la aspirina fue impulsado principalmente por los pacientes con EAP, para quienes
la anticoagulación versus aspirina o versus control después de procedimientos de derivación de
hubo una reducción del riesgo relativo del 23,8 por ciento (IC del 95 por ciento: 8,9 a 36,2
las extremidades inferiores, y la tasa de eventos hemorrágicos mayores aumentó [53 ] . De
por ciento).
manera similar, en el ensayo posterior Warfarin and Antiplatelet Vascular Assessment (WAVE),
● Algunos ensayos sugieren que ticagrelor puede proporcionar un beneficio adicional para una combinación de warfarina (relación normalizada internacional objetivo [INR] 2 a 3) más
prevenir eventos cardiovasculares [ 39-41 ]. Las comparaciones directas entre ticagrelor y terapia antiplaquetaria no fue más efectiva en comparación con aspirina sola para prevenir la
clopidogrel en pacientes con EAP sintomática no han encontrado diferencias significativas [ morbilidad cardiovascular en pacientes con EAP. [ 54 ].
42,44 ].

Los datos sugieren un beneficio de la combinación de aspirina y rivaroxabán en dosis bajas (un interrumpieron el tratamiento prematuramente, lo que puede haber tenido un impacto en
anticoagulante oral directo) para personas con EAP, aunque con un mayor riesgo de hemorragia los beneficios y riesgos observados. El tratamiento concomitante con clopidogrel , que se
[ 55-58 ]. Antes de que se pueda considerar el uso de rivaroxaban para todos los pacientes con permitió hasta seis meses después de la intervención, no afectó los resultados primarios de
EAP, sería útil una comparación directa entre dosis bajas de rivaroxaban más aspirina y eficacia o seguridad [ 60 ]. Sin embargo, hubo una tendencia hacia más hemorragias
clopidogrel . Una pregunta clínicamente importante es si las mejoras observadas en los mayores por ISTH dentro de los 365 días con el uso de clopidogrel >30 días en comparación
resultados cardíacos y de las extremidades superan el riesgo de hemorragia y, de ser así, para con duraciones más cortas (p de tendencia = 0,06).
qué pacientes con EAP.
A continuación se analiza el papel de la anticoagulación oral para prevenir la trombosis del
● Un ensayo multicéntrico (COMPASS) asignó aleatoriamente a más de 27.000 pacientes con injerto. (Consulte 'Complementos para mejorar la permeabilidad de la revascularización' a
enfermedad coronaria estable o EAP a una dosis baja de rivaroxaban (2,5 mg dos veces al continuación).
día) más aspirina (100 mg una vez al día), rivaroxaban (5 mg dos veces al día) más placebo.
Dejar de fumar : numerosos estudios epidemiológicos y observacionales muestran que dejar
o aspirina (100 mg una vez al día) más placebo [ 56 ]. En un seguimiento medio de 23
de fumar reduce los eventos cardiovasculares adversos y el riesgo de pérdida de extremidades
meses, la combinación primaria de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o
en pacientes con EAP, pero dejar de fumar puede ser difícil de lograr. Estamos de acuerdo con
infarto de miocardio y los criterios de valoración individuales de mortalidad cardiovascular
las guías de consenso que recomiendan dejar de fumar para todos los pacientes con EAP. Se
y accidente cerebrovascular isquémico se redujeron significativamente con rivaroxabán
debe evaluar la disposición del paciente para dejar de fumar y se le debe ayudar a encontrar
más aspirina en comparación con aspirina sola. En un análisis de subgrupos
recursos (p. ej., modificación del comportamiento) que le ayuden a lograr este objetivo. También
preespecificado entre 7470 sujetos con EAP, el criterio de valoración compuesto de muerte
se debe organizar un seguimiento de la terapia para dejar de fumar. Se debe considerar la
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular se redujo
terapia de reemplazo de nicotina y el uso de otros complementos farmacológicos ( vareniclina o
significativamente con rivaroxabán más aspirina en comparación con aspirina sola (5
bupropión ). La terapia de reemplazo de nicotina no parece estar asociada con ningún aumento
versus 7 por ciento; HR 0,72, IC 95 % 0,57-0,90). , al igual que los eventos adversos
de eventos cardiovasculares adversos. (Consulte "Riesgo cardiovascular de fumar y beneficios de
importantes en las extremidades (1 versus 2 por ciento; HR 0,54, IC 95% 0,35-0,82) [ 57 ].
dejar de fumar" y "Resumen del manejo para dejar de fumar en adultos" y "Efectos
Rivaroxaban solo en comparación con aspirina sola no redujo significativamente el criterio
cardiovasculares de la nicotina" .)
de valoración compuesto, pero hubo una tendencia hacia una reducción de los eventos
cardiovasculares adversos importantes. Rivaroxaban aumentó el riesgo de hemorragia Terapia hipolipemiante : se recomienda la terapia hipolipemiante con al menos una dosis
grave (3 frente a 2 por ciento), ya sea que se usara solo o en combinación. moderada de una estatina, independientemente del colesterol LDL inicial, para todos los
pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La evidencia de los beneficios y los
● En el estudio de resultados vasculares de ASA [ácido acetilsalicílico] junto con rivaroxaban
objetivos apropiados para reducir el colesterol en pacientes con todas las formas de enfermedad
en revascularización endovascular o quirúrgica de las extremidades para PAD (VOYAGER
cardiovascular se analizan con más detalle en otra parte. (Ver "Manejo del colesterol unido a
PAD), 6564 pacientes con PAD que se habían sometido a revascularización previa fueron
lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) en la prevención secundaria de enfermedades
asignados aleatoriamente a rivaroxaban (2,5 mg dos veces al día) más aspirina o placebo
cardiovasculares" y "Reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL)
más aspirina [ 59 ]. Las dosis bajas de rivaroxabán más aspirina redujeron el criterio de
después de un síndrome coronario agudo" .)
valoración compuesto de isquemia aguda de una extremidad, amputación mayor por
causas vasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o muerte por Ejemplos de resultados con el uso de terapia con estatinas entre pacientes con EAP incluyen los
causas cardiovasculares (17,3 frente a 19,9 por ciento); la incidencia de isquemia aguda de siguientes [ 61-65 ]:
las extremidades (5,2 frente a 7,8 por ciento); y la necesidad de revascularización de la
extremidad índice para la isquemia recurrente de la extremidad (20,0 frente a 22,5 por ● En el Estudio de Protección Cardíaca, entre 6748 pacientes que tenían EAP, hubo una
ciento). El sangrado mayor, definido según la clasificación de Trombólisis en Infarto de reducción del riesgo relativo del 22 por ciento en el primer evento vascular importante para
Miocardio (TIMI), fue del 2,7 por ciento en el grupo de rivaroxabán y del 1,9 por ciento en el los asignados al azar a simvastatina (40 mg ) en comparación con placebo [ 62 ]. La
grupo de placebo (HR 1,43, IC 95 % 0,97-2,10). La incidencia de hemorragia mayor de la reducción absoluta del primer episodio vascular importante fue de 63 (error estándar [EE]
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) aumentó significativamente en el 11) por 1.000 pacientes con EAP y de 50 (EE 7) por 1.000 sin EAP preexistente.
grupo de rivaroxabán en comparación con el grupo de placebo (5,94 frente a 4,06 por
● En un estudio prospectivo de cinco años, los pacientes sometidos a amputaciones mayores
ciento; HR 1,42, IC 95 % 1,10-1,84). Aproximadamente el 14 por ciento de los pacientes
de las extremidades inferiores y que estaban en tratamiento con estatinas de intensidad
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=searc… 9/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 10/36

media y alta tuvieron una mejor supervivencia al año en comparación con aquellos que no elección del tratamiento antihipertensivo se analizan en detalle por separado. (Ver "Resumen de
estaban en tratamiento con estatinas similares [66 ] . la hipertensión en adultos" .)
● El efecto de la terapia con estatinas en pacientes con isquemia crónica que amenaza las Si bien ha habido cierta preocupación de que un objetivo agresivo de reducción de la presión
extremidades se evaluó en un estudio retrospectivo de 931 pacientes (1019 extremidades arterial pueda empeorar los resultados de las extremidades en personas con EAP [ 69,70 ], una
afectadas) que se sometieron por primera vez a revascularización (endovascular o revisión de los datos del ensayo EUCLID no respalda esta afirmación. Entre más de 13.000
quirúrgica) durante un período de nueve años (2005 a 2014). 63 ]. El alta con la intensidad participantes con EAP sintomática en el ensayo EUCLID, el 78 por ciento tenía antecedentes
recomendada del tratamiento con estatinas se asoció con una menor mortalidad (HR 0,73; clínicos de hipertensión [ 71 ]. Durante el seguimiento (mediana de 30 meses), la presión arterial
IC del 95 %: 0,60-0,99) y una menor tasa de eventos adversos graves en las extremidades sistólica (PAS) promedio fue de 135 mmHg. Cada aumento de 10 mmHg en la PAS >125 mmHg se
(HR 0,71; IC del 95 %: 0,51-0,97) durante una mediana de seguimiento de 380 días. asoció con un aumento significativo en el riesgo de eventos cardíacos adversos importantes
(cociente de riesgo [HR] 1,10; IC del 95 %: 1,06 a 1,14) y un mayor riesgo de eventos adversos
● El efecto de la inhibición de PCSK9 con evolocumab se evaluó en 3642 pacientes con EAP
importantes en las extremidades/extremidades inferiores. revascularización (HR 1,08, IC 95%
del ensayo FOURIER [ 67 ]. El criterio de valoración compuesto primario (muerte
1,04-1,11). Cada disminución de 10 mmHg en la PAS ≤125 mmHg se asoció con un aumento
cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ingreso hospitalario por
significativo en el riesgo de eventos cardíacos adversos importantes (HR 1,19, IC 95 %, 1,09-
angina inestable, revascularización coronaria) se redujo significativamente para aquellos
1,31]), pero no con eventos adversos importantes en las extremidades o eventos adversos
con EAP aleatorizados a evolocumab en comparación con placebo (HR 0,79; IC 95 % 0,66-
importantes en las extremidades/parte inferior. Revascularización de las extremidades.
0,94). Evolocumab también redujo el riesgo de eventos adversos importantes en las
extremidades en todos los pacientes (HR 0,58; IC del 95 %: 0,38-0,88) con efectos En el ensayo Control apropiado de la presión arterial en la diabetes (ABCD), la reducción
consistentes entre aquellos con y sin EAP conocida. intensiva de la presión arterial a un promedio de 128/75 mmHg se asoció con una reducción de
eventos cardiovasculares en personas con diabetes mellitus y EAP [72 ] . De manera similar, en
● En un análisis preespecificado del ensayo ODYSSEY OUTCOMES [ 68 ], alirocumab redujo
un análisis post hoc del estudio Internacional Verapamilo-SR/ Trandolapril (INVEST), que incluyó
significativamente los eventos de EAP definidos como isquemia crítica de extremidades,
a 2699 pacientes hipertensos con EAP y enfermedad de las arterias coronarias concomitantes,
revascularización de extremidades o amputación por isquemia no planificada en el
los eventos cardiovasculares adversos mayores, el resultado compuesto primario, ocurrieron en
momento de la aleatorización en pacientes con síndrome coronario agudo reciente (HR
un número significativamente mayor de pacientes con PAD en comparación con aquellos sin
0,69, 95% IC 0,54–0,89). En el subgrupo de 759 pacientes con EAP con SCA reciente,
PAD (16,3 versus 9,2 por ciento; HR ajustado 1,26, IC 95% 1,13-1,40) [ 73 ]. Se observó una
alirocumab redujo los eventos de EAP en un 41 por ciento (HR 0,59, IC 95 % 0,40-0,86), lo
reducción de los eventos cardíacos adversos importantes en pacientes con una presión arterial
que corresponde a una reducción del riesgo absoluto del 8,6 por ciento a los tres años [61 ]
sistólica entre 135 y 145 mmHg y una presión arterial diastólica entre 60 y 90 mmHg. Una
. Los pacientes con antecedentes de EAP contribuyeron con el 46,7 por ciento de todos los
presión arterial sistólica más alta y más baja se asoció con un mayor riesgo de eventos
eventos de EAP, mientras que representaban sólo el 4,0 por ciento de la población del
cardiovasculares adversos importantes. En el estudio Heart Outcomes Prevention Assessment
estudio.
(HOPE), ramipril (10 mg por día) redujo significativamente las tasas de muerte, infarto de
Control glucémico : el control glucémico en pacientes con diabetes y enfermedad arterial miocardio y accidente cerebrovascular en una amplia gama de pacientes, incluidos aquellos con
periférica se revisa por separado. (Ver "Descripción general de la enfermedad arterial periférica EAP asintomática o sintomática [ 74 ]. En un estudio de seguimiento de pacientes con EAP, el
en pacientes con diabetes mellitus", sección sobre "Control glucémico" y "Control glucémico y beneficio relativo del ramipril fue similar en los pacientes subdivididos por niveles de ITB [ 75 ].
complicaciones vasculares en la diabetes mellitus tipo 1", sección "Resumen y recomendaciones" Dado que las tasas de eventos fueron mayores en aquellos con un ITB <0,9, los beneficios
.) absolutos son aproximadamente el doble en este grupo (50 por 1000 eventos prevenidos) en
comparación con aquellos con un ITB >0,9 (24 por 1000 eventos prevenidos). (Consulte "Presión
Control de la presión arterial : la hipertensión es un factor de riesgo importante para la EAP. arterial objetivo en adultos con hipertensión" y "Efectos secundarios principales de los
Sin embargo, no hay datos que evalúen si la terapia antihipertensiva altera la progresión de la inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de
EAP. En el ensayo EUCLID, el control deficiente de la presión arterial y la presión arterial sistólica angiotensina II", sección sobre "Reducción de la TFG" y "Manejo de la claudicación debida a
alta se asociaron con peores resultados en las extremidades [ 43,44,47 ]. Sin embargo, la enfermedad arterial periférica", sección sobre 'Riesgo de progresión y modificación del riesgo' ).
hipertensión debe controlarse para reducir la morbilidad por enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares [ 26 ]. Los objetivos del tratamiento para reducir la presión arterial y la Dieta y ejercicio : las dietas saludables se asocian con menores eventos de enfermedades
cardiovasculares. Las directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón/Colegio
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 11/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 12/36
Estadounidense de Cardiología (AHA/ACC) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el Se desconoce si terapias específicas, además de la modificación de los factores de riesgo,
manejo del estilo de vida se analizan por separado. (Ver "Prevención de eventos de pueden mejorar la capacidad funcional o la calidad de vida. Por ejemplo, no está claro si la
enfermedades cardiovasculares en personas con enfermedad establecida (prevención terapia antiplaquetaria es beneficiosa para estos pacientes. En ensayos de pacientes con EAP
secundaria) o en riesgo muy alto", sección sobre 'Dieta' .) asintomática, la aspirina comparada con placebo no redujo significativamente la incidencia de
eventos cardiovasculares [ 81-83 ]. Sin embargo, dada la naturaleza sistémica de la enfermedad
Obesidad : la relación entre la obesidad y la EAP no está clara. En dos estudios pequeños, la
aterosclerótica, es razonable tratar a pacientes con EAP que no presentan síntomas. (Ver
obesidad predijo de forma independiente una EAP más grave [ 76,77 ]. En un estudio de 46
"Aspirina para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica" .)
pacientes mayores con EAP, la obesidad se asoció con una disminución del tiempo hasta los
síntomas de claudicación y un retraso en la recuperación hemodinámica posterior al ejercicio [ Claudicación : el tratamiento inicial para el dolor de las extremidades inferiores debido al
76 ]. En un pequeño estudio de cohorte prospectivo, la obesidad se asoció de forma esfuerzo (es decir, claudicación) es un programa de ejercicio supervisado ( algoritmo 2 ) [
independiente con la gravedad de la EAP medida por el índice de presión tobillo-brazo, la 12,29 ]. Se debe evaluar a los pacientes para determinar si hay suficiente reserva
distancia de claudicación inicial y la distancia media recorrida [77 ] . El síndrome metabólico se cardiopulmonar y otras comorbilidades médicas para determinar su capacidad para tolerar un
asoció de forma independiente sólo con la distancia media recorrida. A los 24 meses, los eventos programa de ejercicios. La adición del inhibidor de la fosfodiesterasa, cilostazol , también puede
de resultado ocurrieron en el 37 y el 43 por ciento de los pacientes con síndrome metabólico u mejorar los síntomas. El tratamiento con estatinas también puede mejorar el tiempo de
obesidad, respectivamente, en comparación con el 0 y el 11 por ciento de aquellos sin estos caminata sin dolor en pacientes con claudicación, pero la evidencia al respecto es contradictoria.
diagnósticos. Un estudio observacional posterior más amplio sugirió que el indicador de masa No hay evidencia de que la terapia con bloqueadores beta para el tratamiento de la presión
corporal es un factor de riesgo independiente para la EAP, pero sólo en mujeres [ 78 ]. En una arterial alta empeore la claudicación. (Ver "Manejo de la claudicación debida a enfermedad
revisión de los datos del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), un mayor índice de arterial periférica" .)
masa corporal se asoció con un aumento de la incidencia de EAP hospitalizada después de
Sin tratamiento, la historia natural de la claudicación es una disminución lenta y progresiva de la
ajustar por posibles factores de confusión, en particular en el caso de isquemia más grave [79 ] .
distancia que el individuo puede caminar antes de la aparición del dolor. Sin embargo, con un
Sin embargo, la obesidad se ha asociado con un menor riesgo de muerte en pacientes con EAP. tratamiento médico intensivo (reducción de los factores de riesgo, terapia con ejercicios, terapia
En una revisión de una base de datos nacional alemana de más de 5 millones de personas de 18 farmacológica), entre los pacientes con claudicación y sin diabetes o disfunción renal, menos del
años o más con EAP, los clasificados como obesos eran más jóvenes (70 versus 73), más 5 por ciento desarrollará algún signo de isquemia que amenace la extremidad, y el riesgo de
frecuentemente mujeres (36,7 versus 35,1 por ciento), tenían menos cáncer (4,9 versus 7,9 por amputación mayor es menor. extremadamente bajo (<1 por ciento por año). El riesgo de sufrir
ciento). por ciento), y tuvieron amputaciones mayores menos frecuentes (2,6 versus 3,2 por otros eventos cardiovasculares adversos (p. ej., accidente cerebrovascular, ataque cardíaco) es
ciento) en comparación con el grupo de referencia no obeso [ 80 ]. La mortalidad hospitalaria fue mayor que el riesgo de resultados adversos en las extremidades.
del 5 por ciento en general. Los pacientes obesos con EAP tuvieron una tasa de mortalidad más
Los síntomas deben reevaluarse después de que se hayan instituido tratamientos conservadores
baja (3,2 versus 5,1 por ciento) y un riesgo reducido de mortalidad hospitalaria (odds ratio 0,62,
(reducción de factores de riesgo, terapia con ejercicios, terapia farmacológica) y se haya
IC 95 % 0,61-0,63) en comparación con aquellos que tenían peso normal o sobrepeso. Esta
permitido que tengan efecto. Si los síntomas de claudicación persisten y el paciente ha
paradoja de la supervivencia de la obesidad fue independiente de la edad, el sexo y las
respondido al ajuste de su estilo de vida, el paciente puede ser candidato para una intervención
comorbilidades y se observó en todas las clases de obesidad. (Ver "Sobrepeso y obesidad en
endovascular o abierta según la ubicación y la gravedad de las lesiones y el riesgo médico.
adultos: Consecuencias para la salud", sección sobre 'Paradoja de la obesidad' .)
(Consulte 'Revascularización' a continuación y "Enfoque de revascularización para la claudicación
EAP asintomática : aunque las personas con EAP asintomática (definida como un ITB anormal debida a enfermedad arterial periférica" .)
sin dolor típico en las extremidades) pueden no reportar dolor durante el esfuerzo, la función de
Los pacientes con EAP sintomática tienen riesgo de desarrollar lesiones nuevas o que empeoran
las extremidades inferiores puede, no obstante, verse afectada, como lo demuestra una
en el mismo lecho vascular o en otros, lo que subraya la necesidad de un seguimiento continuo.
velocidad de marcha lenta o un equilibrio deficiente. No se ha establecido si las personas con
EAP asintomática deben someterse a pruebas de ITB y con qué frecuencia, pero las pruebas o su Dolor isquémico en reposo o pérdida de tejido : una vez que un paciente desarrolla dolor
repetición pueden ser útiles en pacientes de mayor riesgo. También es importante señalar que isquémico en reposo o pérdida de tejido, la historia natural a menudo implica una disminución
algunos pacientes asintomáticos con PAD, en particular aquellos con diabetes, pueden persistente y un mayor riesgo de amputación importante de una extremidad, a menos que
desarrollar isquemia que amenace las extremidades sin antecedentes de claudicación.

exista algún tipo de intervención para mejorar la perfusión arterial. (Ver 'Revascularización' a con claudicación mínima proporciona poco beneficio, puede causar daño y no está
continuación). indicada. (Ver "Manejo de la claudicación debida a enfermedad arterial periférica" .)
La presencia de úlceras isquémicas/gangrena influye en el momento del desbridamiento, la ● Para los pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades (p. ej., dolor en
revascularización y la cobertura/cierre definitivo. (Consulte "Principios básicos del tratamiento de reposo, ulceración), la revascularización es una prioridad para mejorar el flujo sanguíneo
heridas" y "Descripción general del tratamiento de heridas crónicas" .) arterial [ 26 ]. Algunos pacientes con trombosis aguda superpuesta a estenosis u oclusión
crónica (es decir, isquemia aguda sobre crónica) pueden beneficiarse del tratamiento
En general:
trombolítico. Las Directrices vasculares globales para el tratamiento de la isquemia crónica
● En pacientes con gangrena húmeda o absceso, la herida debe desbridarse o drenarse que amenaza las extremidades proporcionan un marco para la revascularización de las
inmediatamente, independientemente de la necesidad prevista de revascularización. La extremidades inferiores basada en evidencia, incluidas recomendaciones para la
elección del apósito depende del nivel de drenaje previsto y del tamaño de la herida. El intervención endovascular o la derivación quirúrgica de las extremidades inferiores [12,22 ]
espacio muerto generalmente se maneja con gasa. La extremidad debe revascularizarse . La función del tratamiento trombolítico y la revascularización en la isquemia crónica que
tan pronto como sea posible de manera segura, si es necesario, después del amenaza las extremidades se revisa por separado. (Consulte "Características clínicas y
drenaje/desbridamiento y el control de la infección. diagnóstico de isquemia aguda de las extremidades inferiores", sección sobre "Isquemia
aguda sobre crónica de las extremidades" y "Manejo de la isquemia crónica que amenaza
● En pacientes con gangrena seca sin celulitis, primero se debe revascularizar la extremidad. las extremidades" y "Terapia trombolítica intraarterial para el tratamiento de la isquemia
El apósito para heridas es protector y reduce el riesgo de traumatismo o infección. Se debe aguda de las extremidades". .)
envolver ligeramente la herida con una venda de gasa seca voluminosa, evitando un
exceso de presión que pueda agravar la isquemia. Después de la revascularización, la Una vez que se ha tomado la decisión de intervenir, se sugiere un enfoque integrado de tres
herida debe ser monitoreada de cerca para detectar signos de curación o necrosis/drenaje pasos (PLAN) que incluye la estimación del riesgo del paciente, la estadificación de las
del tejido que puedan indicar la necesidad de un desbridamiento adicional. extremidades utilizando WIfI [ 27 ] y la determinación del patrón atómico de la enfermedad de
AN utilizando el Sistema de estadificación anatómica global. (VIDRIO) [ 22 ]. (Consulte
Algunos pacientes son malos candidatos para cualquier tipo de procedimiento de "Clasificación de la isquemia aguda y crónica de las extremidades inferiores", sección sobre "WIfI
revascularización (endovascular, quirúrgico) debido a enfermedades concomitantes o anatomía (herida, isquemia, infección del pie)" y "Clasificación de la isquemia aguda y crónica de las
desfavorable. Las terapias médicas serían deseables en tales pacientes. Las terapias que se han extremidades inferiores", sección sobre "Clasificación GLASS" .)
investigado incluyen prostaglandinas, angiogénesis terapéutica, terapia con células madre y
estimulación de la médula espinal; sin embargo, ninguno de estos se recomienda. (Consulte Para los pacientes mayores de 65 años, la evaluación geriátrica integral puede mejorar los
"Terapias en investigación para el tratamiento de los síntomas de la enfermedad arterial resultados después de una derivación electiva de las extremidades inferiores. En un ensayo que
periférica de las extremidades inferiores" .) incluyó a 176 pacientes sometidos a cirugía de derivación de las extremidades inferiores o
reparación de aneurisma aórtico abdominal (AAA), la duración de la estancia hospitalaria se
Mientras tanto, antes de la intervención, y para aquellos que no son candidatos para la redujo en aquellos asignados aleatoriamente a evaluación y optimización geriátrica integral
intervención, es apropiado controlar agresivamente el dolor del paciente. (Ver "Enfoque para el frente a evaluación preoperatoria estándar (3,32 frente a 5,53 días) [84 ] . Aunque los resultados
tratamiento del dolor crónico no relacionado con el cáncer en adultos" .) no se estratificaron según el tipo de cirugía, es más probable que el beneficio principal mostrado
se haya producido en el grupo de derivación. La evaluación integral aumentó el número de
nuevos diagnósticos (p. ej., enfermedad pulmonar, enfermedad renal crónica, deterioro
REVASCULARIZACIÓN
cognitivo) e influyó en el número de pacientes que no se sometieron a cirugía. Hubo una menor
Indicaciones incidencia de complicaciones, incluidas complicaciones cardíacas (8 frente a 27 por ciento),

complicaciones de vejiga/intestino (33 frente a 55 por ciento) y delirio (11 frente a 24 por ciento).
● Para aquellos con síntomas significativos o incapacitantes de claudicación que no Los pacientes del grupo de evaluación integral también tenían menos probabilidades de
responden al ajuste del estilo de vida y la terapia farmacológica, la intervención necesitar el alta a un nivel más alto de dependencia. Este ensayo subraya la necesidad de
(percutánea, quirúrgica) puede ser razonable. En ausencia de isquemia que amenace la evaluar con precisión el riesgo médico antes de realizar una cirugía vascular electiva en adultos
extremidad, los síntomas de la EAP tienden a permanecer estables con tratamiento médico. mayores. (Ver "Evaluación del riesgo cardíaco antes de la cirugía no cardíaca" y "Manejo del
La realización de una intervención profiláctica, ya sea percutánea o quirúrgica, en pacientes

riesgo cardíaco para la cirugía no cardíaca" y "Anestesia para la revascularización infrainguinal", ● Estenosis excéntrica y calcificada.
sección sobre 'Evaluación preanestésica' ). ● Oclusiones de segmentos largos
Elección de la intervención : entre aquellos con indicaciones apropiadas para la intervención, Las cuestiones relativas a la elección de la intervención difieren según las manifestaciones
determinar si la revascularización percutánea o quirúrgica es el tratamiento inicial más clínicas, los objetivos de la atención y el lecho vascular afectado.
apropiado depende de una multitud de factores, incluida la sintomatología, el estadio WIfI, el
● (Ver "Manejo de la claudicación por enfermedad arterial periférica" y "Abordaje de la
riesgo del paciente, el conducto disponible, la ubicación anatómica y la extensión de la
revascularización por claudicación por enfermedad arterial periférica" .)
enfermedad. las comorbilidades del paciente (incluida la fragilidad) y el estado funcional, el
riesgo de la intervención y la preferencia del paciente. ● (Ver "Manejo de la isquemia crónica que amenaza las extremidades" .)
Las intervenciones endovasculares tienen un menor riesgo periprocedimiento a corto plazo, Manejo de medicamentos perioperatorios : el manejo general de los medicamentos
pero la durabilidad no ha sido comparable a la revascularización quirúrgica. cardiovasculares y otros medicamentos antes de la cirugía o intervención vascular se revisa por
separado. (Ver "Manejo de la medicación perioperatoria" .)
● Para los pacientes con claudicación, la Sociedad de Cirugía Vascular sugiere que un umbral
mínimo de eficacia para la terapia invasiva debe ser una probabilidad >50 por ciento de Es controvertido si continuar o suspender los agentes antiplaquetarios antes de la intervención
mejora clínica sostenida durante al menos dos años [12 ] . La ausencia de reestenosis quirúrgica vascular [ 86,87 ]. Pocos estudios se han centrado específicamente en pacientes de
hemodinámicamente significativa en la extremidad tratada se considera un requisito previo cirugía vascular que deberían tomar aspirina (o clopidogrel ) como estrategia recomendada para
para este objetivo. la reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo. Generalmente mantenemos a los pacientes
con terapias antiplaquetarias prescritas. (Ver 'Terapia antitrombótica' más arriba).
● A la mayoría de los pacientes que presentan isquemia crónica que amenaza la extremidad
(CLTI, por sus siglas en inglés) se les puede ofrecer un intento razonable de salvar la En el ensayo PeriOperative ISchemic Assessment 2 (POISE-2), el uso perioperatorio de aspirina
extremidad. La ausencia de dolor o la curación sostenida de áreas de pérdida de tejido aumentó el riesgo de hemorragia pero no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad perioperatoria
pueden ser objetivos aceptables incluso en ausencia de permeabilidad sostenida de la (30 días). Si estos resultados se aplican a los pacientes de cirugía vascular se abordó en un
lesión arterial tratada. En general, aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con análisis de subgrupos de POISE-2 que incluyó a 603 pacientes [ 88 ]. Entre ellos se encontraban
CLTI requieren una amputación en el plazo de un año. Sin embargo, para algunos 272 pacientes sometidos a cirugía por enfermedad oclusiva periférica. Se excluyeron del ensayo
pacientes, la amputación primaria puede ser el mejor tratamiento. POISE-2 los pacientes con enfermedad oclusiva carotídea y los pacientes con stents coronarios
metálicos colocados menos de seis semanas antes de la cirugía o stents coronarios liberadores
Para la mayoría de las lesiones focales, dada la amplia disponibilidad de procedimientos
de fármacos menos de un año antes de la cirugía. Al igual que con los resultados generales, no
percutáneos, las principales directrices de la sociedad vascular respaldan la revascularización
hubo diferencias significativas para el resultado primario (compuesto de muerte o infarto de
percutánea inicial. La cirugía generalmente se reserva para aquellos con anatomía arterial para
miocardio a los 30 días) para aquellos asignados a aspirina en comparación con placebo (15,8
los cuales no es probable que un abordaje percutáneo proporcione un éxito clínico duradero,
versus 13,6 por ciento; índice de riesgo [HR] 1,16, IC del 95 % 0,62-2,17). En el análisis de
siempre que el paciente tenga un riesgo aceptable para la cirugía [ 5,22-25 ].
subgrupos de aquellos con un stent coronario previo, pareció haber un beneficio para la aspirina
Para los pacientes con CLTI, el ensayo Best Endovascular versus Best Surgical Therapy for [ 89 ]. La retirada perioperatoria del tratamiento crónico con aspirina no pareció aumentar las
Patients with Critical Limb Ischemia demostró que un único segmento disponible de gran vena complicaciones vasculares oclusivas. Sin embargo, si bien hubo un mayor riesgo de hemorragia
safena adecuada impactó positivamente los resultados de la revascularización [85 ] . Está grave o potencialmente mortal, la diferencia no fue estadísticamente significativa entre los
pendiente el estudio BASIL-2, que comparará la cirugía de derivación venosa y el mejor pacientes de cirugía vascular que tomaban aspirina. Los resultados de este estudio (positivos y
tratamiento endovascular. negativos) deben considerarse con cautela ya que el número de eventos fue pequeño y el
análisis de subgrupos no tuvo suficiente poder estadístico.
Las lesiones que muestran una anatomía desfavorable para un abordaje percutáneo tienen una
o más de las siguientes características, que reflejan una enfermedad más extensa y Complementos para mejorar la permeabilidad de la revascularización.
generalmente se asocian con síntomas más graves:
Terapia antitrombótica : en general, faltan datos definitivos que respalden el uso de terapia
● Estenosis de segmento largo antitrombótica (agentes antiplaquetarios, anticoagulación sistémica) para mejorar la
● Estenosis multifocal permeabilidad de la revascularización de las extremidades inferiores. La terapia antiplaquetaria
puede beneficiar a quienes se someten a una derivación protésica. Aún se debate si la adición de El éxito hemodinámico se define como un aumento del índice tobillo-brazo (ITB) de al menos
otro agente antiplaquetario a la aspirina (es decir, terapia antiplaquetaria dual) ofrece algún 0,15. El éxito hemodinámico inmediato y a largo plazo (ITB > 0,15) después de procedimientos
beneficio adicional para aquellos que se han sometido a revascularización percutánea de las percutáneos está directamente relacionado con el escurrimiento tibial [ 92 ]. La mayoría de los
extremidades inferiores. (Ver "Técnicas de derivación quirúrgica de las extremidades inferiores", estudios han demostrado un aumento apropiado del ITB después de la intervención. La
sección sobre "Terapia antitrombótica" y "Técnicas endovasculares para la revascularización de magnitud del cambio puede o no correlacionarse con la mejoría sintomática.
las extremidades inferiores", sección sobre "Terapia antiplaquetaria" .)
Calidad de vida : las medidas de resultados informados por el paciente (PROM) son una
Dispositivos recubiertos de paclitaxel : varias terapias médicas tienen como objetivo métrica importante y en desarrollo para evaluar la percepción subjetiva del paciente sobre su
prevenir la reestenosis, pero solo la administración local del fármaco paclitaxel ha demostrado salud y bienestar antes y después de la intervención médica. Los pacientes con claudicación
mejorar la longevidad de las intervenciones endovasculares para la EAP de las extremidades tienen una disminución en el estado de salud percibido y la calidad de vida (CdV), que empeora
inferiores. La eficacia a largo plazo de los dispositivos recubiertos con paclitaxel y su seguridad con la progresión de la enfermedad. Después de un período de terapia de ejercicio supervisada
se revisan por separado. (Consulte "Técnicas endovasculares para la revascularización de las (SET), se ha observado una mejora objetiva en el estado de salud y en los dominios físico y
extremidades inferiores", sección sobre "Preocupación por el paclitaxel" .) general de la calidad de vida en pacientes con claudicación [ 93-99 ].
Medidas de resultado : los resultados de la revascularización se pueden medir anatómica, El ensayo Claudicación: ejercicio versus revascularización endoluminal (CLEVER) comparó la
hemodinámica y funcionalmente. Si bien la permeabilidad anatómica y el éxito hemodinámico atención médica óptima sola, la atención médica óptima más SET y la atención médica óptima
son importantes, la razón principal para realizar una intervención es el alivio de los síntomas y el más revascularización endovascular en pacientes con claudicación y enfermedad oclusiva
éxito clínico a largo plazo. Después de la intervención, el éxito clínico suele ser mayor que el aortoilíaca documentada [93 ] . Si bien el resultado primario de la distancia recorrida mejoró más
éxito anatómico. Los fracasos clínicos están relacionados sólo parcialmente con la permeabilidad en el grupo SET en comparación con el grupo de revascularización endovascular, las PROM
anatómica del área tratada, y también están implicados otros factores, como la progresión de la mejoraron más en el grupo endovascular en comparación con SET o tratamiento médico óptimo
enfermedad en los vasos de entrada, en el vaso tratado y en el tracto de salida. solo.
La Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) ha adoptado objetivos de rendimiento objetivos para En el ensayo clínico de intervención con ejercicio de baja intensidad en la enfermedad arterial
evaluar las intervenciones multiplataforma centradas en el paciente [ 90,91 ]. periférica (LITE), 305 pacientes con claudicación fueron asignados al azar a caminatas de baja
intensidad en el hogar, caminatas de alta intensidad en el hogar o control sin ejercicio [94 ] . A
● Eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE)
los 12 meses de seguimiento, la caminata de baja intensidad fue significativamente menos
● Eventos adversos graves para las extremidades en 30 días (MALE)
efectiva en comparación con la caminata de alta intensidad y no fue significativamente diferente
● Tasa de amputación de 30 días
del control sin ejercicio cuando se evaluó la distancia de caminata de seis minutos. Sin embargo,
● Supervivencia sin amputaciones
la calidad de vida mejoró significativamente con cualquiera de las intervenciones de ejercicio en
● Libertad de MASCULINO
comparación con ningún ejercicio. No hubo diferencias significativas en el cambio en la calidad
Anatómicamente, la permeabilidad de la intervención, según lo definen los estándares de de vida entre el ejercicio a una intensidad que induce síntomas de isquemia en la pierna y el
informes de la SVS, permite evaluar el tiempo hasta el fracaso primario (es decir, oclusión o ejercicio a un ritmo cómodo sin síntomas de isquemia en la pierna.
necesidad de intervención) y el tiempo hasta el fracaso final después de múltiples intervenciones
Para los pacientes con isquemia crónica, la revascularización proporciona beneficios modestos
y revisiones.
en la calidad de vida con resultados similares para la intervención abierta o endovascular [ 97 ].
● Permeabilidad primaria: se refiere a la permeabilidad que se obtiene sin la necesidad de un Sin embargo, la amputación importante de las extremidades inferiores y el tratamiento
procedimiento quirúrgico o endovascular adicional o secundario. conservador continuo también parecen mantener la calidad de vida. Para los pacientes que no
pueden caminar, los de edad avanzada y los que tienen insuficiencia renal, la revascularización
● Permeabilidad primaria asistida: se refiere a la permeabilidad lograda con el uso de un proporciona beneficios limitados en la calidad de vida.
procedimiento endovascular adicional o secundario, siempre que no se haya producido la
oclusión del sitio tratado primario. Vigilancia después de la revascularización : después de la revascularización, la evaluación
clínica periódica y la vigilancia posterior al procedimiento ayudan a identificar problemas que
● Permeabilidad secundaria: se refiere a la permeabilidad obtenida con el uso de un pueden contribuir a la trombosis y potencialmente a la pérdida de una extremidad. Para
procedimiento quirúrgico adicional o secundario una vez que ocurre la oclusión.
pacientes con isquemia crónica que amenaza una extremidad, se recomienda la clasificación SVS Entre el 1 y el 2 por ciento de los pacientes que desarrollan isquemia crónica que amenaza las
WIfI para estadificar inicialmente la extremidad y evaluar la respuesta al tratamiento [ 27 ]. El extremidades (CLTI), los resultados han mejorado con el tiempo, en relación con un mejor
calendario de vigilancia depende del tipo de intervención (angioplastia/stent, derivación venosa, manejo médico [106-108] y posiblemente el uso más liberal de la intervención endovascular [
derivación protésica). (Ver "Técnicas endovasculares para la revascularización de las 109 ]. Incluso entre aquellos sin una opción de revascularización, la supervivencia sin
extremidades inferiores", sección sobre "Vigilancia después de intervenciones endovasculares" y amputación ha mejorado [ 110 ]. En general (todos los interesados), al año, el 45 por ciento de
"Técnicas de derivación quirúrgica de las extremidades inferiores", sección sobre "Vigilancia del los pacientes estarán vivos con ambas extremidades, el 30 por ciento habrá sufrido una
injerto" .) amputación y el 25 por ciento habrá muerto. A los cinco años, más del 60 por ciento de los
pacientes con CLTI habrán muerto. Para los pacientes con enfermedad no reconstruible al año,
Las principales complicaciones después de la revascularización son la trombosis del injerto o
aproximadamente el 55 por ciento estará vivo sin amputación (rango del 40 al 69 por ciento); El
stent, estenosis del injerto venoso, estenosis dentro del stent y nuevas lesiones estenóticas del
20 por ciento de los pacientes habrá muerto (rango: 12 al 32 por ciento) y el 34 por ciento habrá
vaso nativo. Hay tres períodos principales de fracaso después de la intervención.
sufrido una amputación mayor (rango: 25 al 45 por ciento) [110 ] .
● El fracaso en el período posoperatorio inmediato o temprano (<30 días) se debe con mayor
Estas estimaciones generales no se aplican por igual a todos los pacientes. La enfermedad
frecuencia a complicaciones técnicas o errores de juicio. Otras causas incluyen flujo de
vascular aterosclerótica tiende a ser más agresiva en pacientes con diabetes y EAP de las
salida inadecuado, infección y un estado de hipercoagulabilidad no reconocido.
extremidades inferiores, con tasas de amputación más altas en comparación con los pacientes
● El fracaso entre 30 días y dos años suele ser el resultado de hiperplasia de la mioíntima con EAP que no tienen diabetes [111 ] . La neuropatía sensorial y la mayor susceptibilidad a las
dentro de las áreas tratadas endovascularmente, dentro del injerto venoso o en los sitios infecciones contribuyen al aumento de la tasa de amputaciones. El pronóstico tanto para la
anastomóticos. pérdida de una extremidad como para la supervivencia es significativamente peor en pacientes
con diabetes y enfermedad renal terminal, y en aquellos que continúan fumando [ 111,112 ].
● El fracaso endovascular tardío y el fracaso tardío del injerto suelen deberse a la progresión (Consulte "Descripción general de la enfermedad arterial periférica en pacientes con diabetes
natural de la enfermedad aterosclerótica. mellitus" y "Enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores en pacientes con
enfermedad renal crónica", sección "Introducción" .)
PRONÓSTICO
ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
El pronóstico general del paciente con EAP depende de los factores de riesgo específicos de EAP,
los lechos vasculares específicos que se ven más predominantemente afectados y la presencia Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
de enfermedad coronaria y otras comorbilidades. seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las
directrices de la sociedad: enfermedad aterosclerótica oclusiva carotídea, aórtica, renal,
Las estimaciones de los resultados cardiovasculares y de extremidades a cinco años en pacientes
mesentérica y periférica" .)
con claudicación son las siguientes:
● Para la morbilidad de las extremidades : claudicación estable en un 70 a 80 por ciento,

INFORMACIÓN PARA PACIENTES
empeoramiento de la claudicación en un 10 a 20 por ciento e isquemia crónica que
amenaza las extremidades (es decir, isquemia crítica de las extremidades) en un 1 a 2 por UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más
ciento [29,100 ] . allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un lenguaje
sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas clave
● Para la morbilidad y mortalidad cardiovascular : en múltiples estudios se ha observado
que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para
una asociación entre la enfermedad cardiovascular y la EAP [ 101-105 ]. En una revisión de
pacientes que desean una descripción general y prefieren materiales breves y fáciles de leer. Los
más de 5.000 sujetos, la tasa de mortalidad fue del 59 por ciento a los 10 años. Entre los
artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más largos, más sofisticados y
que murieron, la enfermedad cardiovascular (p. ej., cardiopatía isquémica, enfermedad
más detallados. Estos artículos están escritos para el nivel de lectura de los grados 10.º a 12.º y
cerebrovascular, insuficiencia cardíaca) fue la causa principal en el 44,6 por ciento [ 103 ].
son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con cierta
No se puede subestimar la importancia de la EAP como marcador de enfermedad arterial
jerga médica.
coronaria coexistente.

Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le ● Reducción del riesgo cardiovascular : el tratamiento médico de la EAP tiene como
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. objetivo mejorar los síntomas, reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y
(También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas complicaciones de las extremidades, y limitar potencialmente la progresión de la
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés). aterosclerosis.
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: enfermedad de las arterias periféricas y • Recomendamos el inicio de estrategias de reducción del riesgo cardiovascular para
claudicación (conceptos básicos)" ) todos los individuos identificados con PAD. La terapia antitrombótica a largo plazo (p.
ej., aspirina , clopidogrel ) ha demostrado tener beneficios en la prevención secundaria
● Temas Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: enfermedad de las arterias
de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. También se recomienda dejar de
periféricas y claudicación (más allá de lo básico)" )
fumar, terapia hipolipemiante y tratamiento de la diabetes y la hipertensión. (Consulte
'Modificación del factor de riesgo' más arriba).
TEMA PERSPECTIVA DEL PACIENTE • Las terapias antitrombóticas alternativas que pueden proporcionar beneficios
adicionales en pacientes sintomáticos con EAP incluyen: clopidogrel en lugar de aspirina
Se proporcionan las perspectivas de los pacientes para trastornos seleccionados para ayudar a
y rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día (es decir, dosis bajas) además de aspirina.
los médicos a comprender mejor la experiencia y las preocupaciones del paciente. Estas
Rivaroxabán más aspirina se asocia con un mayor riesgo de hemorragia en
narrativas pueden ofrecer información sobre los valores y preferencias de los pacientes que no
comparación con la aspirina sola. Para aquellos que son asintomáticos, la decisión de
se incluyen en otros temas de UpToDate. (Ver "Perspectiva del paciente: enfermedad de las
tomar aspirina se individualiza, teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular general y
arterias periféricas" .)
sopesando la posible reducción del riesgo con el posible aumento del sangrado. (Ver
'Terapia antitrombótica' más arriba).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Terapia con ejercicios : para la mayoría de los pacientes con EAP de las extremidades
● Enfermedad de las arterias periféricas : la enfermedad aterosclerótica a menudo afecta inferiores, además de las estrategias de reducción del riesgo cardiovascular,
las arterias que suministran flujo a las extremidades inferiores, lo que se conoce como recomendamos la terapia con ejercicios (para aquellos que pueden participar) y
enfermedad de las arterias periféricas de las extremidades inferiores (EAP). La EAP es un posiblemente terapia farmacológica, en lugar de una intervención vascular inicial (Grado
problema clínico creciente debido al envejecimiento de la población y la epidemia de 1B ) . Para los pacientes que pueden participar en la terapia con ejercicios, sugerimos
diabetes en los Estados Unidos y otros países desarrollados. (Consulte la 'Introducción' más terapia con ejercicios supervisados en lugar de no supervisados, cuando esté disponible (
arriba). Grado 2B ). Para los pacientes que han cumplido con las estrategias de reducción de
riesgos, pero que entre seis meses y un año de tratamiento con ejercicios y farmacoterapia
● Factores de riesgo : al igual que con la enfermedad aterosclerótica que se desarrolla en complementaria no han logrado una mejoría satisfactoria, es apropiada la derivación para
otros lechos vasculares (p. ej., coronario, cerebral), los factores de riesgo de la EAP de las una posible revascularización. (Consulte 'Manejo' más arriba y 'Revascularización' más
extremidades inferiores incluyen tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y arriba y "Manejo de la claudicación debida a enfermedad arterial periférica", sección sobre
síndrome metabólico. (Consulte 'Epidemiología y factores de riesgo' más arriba). 'Terapia con ejercicios' ).
● Presentaciones clínicas : la historia natural de la EAP de las extremidades inferiores en ● Salvamento de la extremidad : para pacientes con isquemia crónica que amenaza la
pacientes que inicialmente se presentan asintomáticos o con dolor de esfuerzo de leve a extremidad (CLTI; dolor isquémico en reposo o ulceración), donde la extremidad corre
moderado (claudicación) es relativamente benigna, lo que contrasta con el deterioro más riesgo de amputación, la revascularización es una prioridad para restaurar la perfusión y
rápido que a menudo se observa en aquellos que inicialmente se presentan con reposo limitar la pérdida de tejido. Se recomienda la clasificación de heridas, infecciones e
isquémico. dolor o ulceración de las extremidades. (Consulte 'Presentaciones clínicas' más infecciones del pie (WIfI) de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) para estadificar la
arriba). extremidad en pacientes con CLTI y evaluar la respuesta al tratamiento. Algunos pacientes
con trombosis aguda superpuesta a estenosis u oclusión crónica pueden beneficiarse del
● Diagnóstico : las pruebas vasculares no invasivas son una extensión de la historia vascular
tratamiento trombolítico. El papel de la terapia trombolítica en estos pacientes se analiza
y el examen físico y se utilizan para confirmar un diagnóstico de enfermedad arterial y
determinar el nivel y la extensión de la enfermedad. (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).
por separado. (Consulte 'Manejo' más arriba, 'Clasificación' más arriba y 'Revascularización'
GRÁFICOS
más arriba).
● Opciones de revascularización : entre los pacientes con indicaciones de revascularización, Circulación colateral extremidad inferior derecha
las opciones incluyen intervención percutánea, derivación quirúrgica o una combinación
(enfoque híbrido) de estas. La elección depende del nivel de obstrucción (aortoilíaca,
femoropoplítea), la gravedad de la enfermedad, el riesgo del paciente respecto de la
intervención y los objetivos de la atención. Para los pacientes con lesiones que tienen
características anatómicas asociadas con un éxito clínico duradero con un abordaje
percutáneo (único, segmento corto, uniforme), estamos de acuerdo con las pautas que
sugieren un intento inicial de revascularización percutánea en lugar de una
revascularización quirúrgica inicial. (Ver 'Revascularización' más arriba).
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate agradece a Emile R Mohler, III, MD (fallecido), quien contribuyó
a una versión anterior de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 95282 Versión 34.0
Se muestra la circulación colateral de la extremidad inferior derecha.

Proporciona flujo sanguíneo alrededor de regiones de obstrucción arterial
debido a aterosclerosis, que comúnmente afecta la arteria femoral
superficial, aneurisma arterial trombosado (p. ej., femoral, poplíteo) o
tromboembolismo.
a: arteria.
Gráfico 72956 Versión 7.0

Algoritmo para pruebas vasculares en EAP Algoritmo para pruebas vasculares en EAP sintomática
asintomática
Los pacientes con diabetes o enfermedad renal terminal pueden

tener ITB falsamente elevados como resultado de la calcificación
arterial. El índice dedo-brazo puede ser más preciso.
EAP: enfermedad arterial periférica.
Los pacientes con diabetes o enfermedad renal terminal pueden tener ITB
falsamente elevados como resultado de la calcificación arterial. El índice
dedo-brazo puede ser más preciso.
EAP: enfermedad arterial periférica; ATC: angiografía por tomografía

computarizada; ARM: angiografía por resonancia magnética.
* Diagnóstico de PAD.

Evaluación fisiopatológica en úlceras crónicas del pie. Gráfico 103041 Versión 3.0
El diagrama conceptual ilustra la interacción entre los principales factores que contribuyen a la
pérdida de tejido. Este esquema es apropiado para cualquier paciente con una herida crónica o
pérdida de tejido. El médico debe preguntarse: "¿Qué factor o combinación de factores
contribuye más a la fisiopatología de la herida? ¿Isquemia? ¿Infección? ¿Extensión de la herida?".
La evaluación temprana ayuda a determinar las prioridades iniciales del manejo de la herida,
pero la reevaluación frecuente es importante ya que el entorno de la herida es dinámico y el
equilibrio hacia uno u otro factor puede cambiar.
Adaptado de:
1. Armstrong DG, Mills JL. Hacer malabarismos con el riesgo para reducir las amputaciones: el circo de tres círculos
de infección, isquemia y condiciones dominantes de pérdida de tejido. Medicina de heridas 2013; 1:13.
2. Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, et al. El sistema de clasificación de miembros amenazados de las
extremidades inferiores de la Sociedad de Cirugía Vascular basado en heridas, isquemia e infecciones del pie
(WIfI) se correlaciona con el riesgo de amputación mayor y el tiempo hasta la cicatrización de la herida. Revista
de Cirugía Vascular 2015; 61:939.
3. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. Sistema de clasificación de miembros amenazados de la Sociedad de
Cirugía Vascular de las Extremidades Inferiores: estratificación del riesgo basada en la herida, la isquemia y la
infección del pie (WIfI). Revista de Cirugía Vascular 2014; 59:220.

La enfermedad del tronco TP solo se incluye si el vaso diana es la arteria tibial posterior o peronea.
Sistema de clasificación VIDRIO*
GLASS: Sistema de Estadificación Anatómica Global; SFA: arteria femoral superficial; CTO: oclusión
segmento femoropoplíteo total crónica; TP: tibioperoneo; IP: infrapoplítea; FP: femoropoplítea; TAP: vía arterial objetivo.
0 Enfermedad leve o no significativa (<50%) * La clasificación GLASS también incluye la estadificación aortoilíaca (flujo de entrada). Estadio I:
estenosis de la arteria ilíaca común y/o externa, oclusión total crónica de la arteria ilíaca común o
1 Longitud total de la enfermedad AGS <1/3 (<10 cm); puede incluir CTO focal única (<5
externa (no ambas), estenosis de la aorta infrarrenal; cualquier combinación de estos. Estadio II:
cm) siempre que no sea una oclusión al ras; arteria poplítea con enfermedad leve o
oclusión total crónica de la aorta; oclusión total crónica de las arterias ilíacas comunes y externas;
no significativa
enfermedad difusa grave y/o arterias ilíacas comunes y externas de pequeño calibre (<6 mm);
2 Longitud total de la enfermedad SFA 1/3 a 2/3 (10 a 20 cm); puede incluir CTO por un enfermedad de aneurisma concomitante; Reestenosis severa difusa dentro del stent en el sistema
total de <1/3 (10 cm) pero no oclusión al ras; Estenosis focal de la arteria poplítea <2 aortoilíaco. [1]
cm, que no afecta a la trifurcación. ¶ Si la tibial anterior no es la arteria objetivo.
3 Longitud total de la enfermedad AGS >2/3 (>20 cm) de longitud; puede incluir
cualquier oclusión al ras <20 cm o CTO no al ras de 10 a 20 cm de largo; Estenosis Referencia:
1. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Directrices vasculares globales sobre el tratamiento de la isquemia crónica que
poplítea corta de 2 a 5 cm, que no afecta a la trifurcación.
amenaza las extremidades. J Vasc Surg 2019; 69:3S.
4 Longitud total de oclusión de la AFS >20 cm; enfermedad poplítea >5 cm o que se Tabla original modificada para esta publicación. Desde: Popplewell MA, Bradbury AW. Enfermedad infrainguinal: terapia
endovascular. En: Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 9.ª ed, Sidawy AN, Perler BA (Eds), Elsevier,
extiende hasta la trifurcación; cualquier CTO poplítea
Filadelfia 2019. Tabla reproducida con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
segmento infrapoplíteo
0 Enfermedad leve o no significativa (<50%)
1 Estenosis focal <3 cm sin incluir tronco TP
2 Longitud total de la enfermedad arterial diana <1/3 (<10 cm); CTO focal única <3 cm
(sin incluir el origen de la arteria diana ni el tronco de TP)
3 Longitud total de la arteria afectada de 1/3 a 2/3 (10 a 20 cm); CTO 3 a 10 cm (puede
incluir el origen de la arteria diana, pero no el tronco TP)
4 Longitud total de la enfermedad arterial diana >2/3 de su longitud; CTO >1/3 (>10 cm)
de longitud (puede incluir el origen de la arteria diana); cualquier CTO del troncal TP
¶
Estadio GLASS infrainguinal (I a III)
grado IP
grado FP
0 1 2 3 4
0 N/A I I II III
1 I I II II III
2 I II II II III
3 II II II III III
4 III III III III III
La clasificación IP se aplica solo al recipiente principal seleccionado en el TAP.
La calcificación grave (p. ej., >50 % de la circunferencia; placas difusas, voluminosas o de "arrecife de
coral") dentro del TAP aumenta el grado dentro del segmento en +1.

Algoritmo para el manejo de la claudicación.

TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.
* Excluir otras causas de enfermedad oclusiva vascular según la demografía, los factores de riesgo y
los signos clínicos como embolia (p. ej., fibrilación auricular), aneurisma arterial trombosado (p. ej.,
masa poplítea palpable) y compresión vascular extrínseca (edad más joven).
¶ Los estudios no invasivos incluyen el índice tobillo-brazo, presiones segmentarias, registros del
volumen del pulso y pruebas de ejercicio.
Δ Se prefiere la terapia de ejercicio supervisada, pero no siempre es posible. El ejercicio no

supervisado con seguimiento es una alternativa aceptable. Para pacientes con capacidad de ejercicio
limitada prevista, se puede iniciar cilostazol al mismo tiempo.
◊ Sugerimos un ensayo terapéutico de cilostazol para pacientes con claudicación de moderada a

grave. Naftidrofuryl, que tiene menos efectos secundarios, se puede probar primero cuando esté
disponible. Para pacientes con contraindicaciones o que no toleran el cilostazol, la pentoxifilina es una
alternativa. Estos pueden prescribirse simultáneamente con el inicio de un programa de ejercicios.
§ Angiografía por TC o RM. Para los pacientes con enfermedad oclusiva proximal (pulso femoral débil),
se puede realizar inicialmente una arteriografía convencional con catéter en anticipación de una
posible intervención.
¥ La enfermedad de los vasos tibiales por sí sola rara vez es una causa de claudicación que limite el
estilo de vida. La revascularización tibial rara vez está indicada en caso de claudicación.
‡ Los buenos candidatos para la cirugía de derivación periférica tienen una anatomía favorable para
la derivación (vaso objetivo, buen drenaje e, idealmente, un conducto venoso), están en buena forma
médica y tienen una expectativa de vida anticipada que permitirá que el paciente se beneficie del
procedimiento.
† Después de la revascularización, la terapia antitrombótica depende de la naturaleza de la

revascularización (es decir, tipo de stent, tipo de conducto de derivación); si se inicia, se puede
suspender el cilostazol.

Descripción General - Patología Arterial Periférica (MMII)

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29/11/23, 23:32 Overview of lower extremity peripheral artery disease - UpToDate 29/11/23, 23:32 Overview of lower extremity peripheral

29/11/23, 23:32 Overview of lower extremity peripheral artery disease - UpToDate

los vasos situados más abajo. Múltiples factores contribuyen a la patogénesis de la

Los síntomas relacionados con el estrechamiento aterosclerótico de la aorta o de las arterias de

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=searc… 1/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=searc… 2/36

con el que se utilizan las extremidades. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la

pacientes con un accidente cerebrovascular reciente, infarto de miocardio o enfermedad

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=searc… 7/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=searc… 8/36

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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 13/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 14/36

Indicaciones incidencia de complicaciones, incluidas complicaciones cardíacas (8 frente a 27 por ciento),

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 15/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 16/36

● Para la morbilidad de las extremidades : claudicación estable en un 70 a 80 por ciento,

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 21/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 22/36

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 95282 Versión 34.0

Se muestra la circulación colateral de la extremidad inferior derecha.

Gráfico 72956 Versión 7.0

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 25/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 26/36

Los pacientes con diabetes o enfermedad renal terminal pueden

EAP: enfermedad arterial periférica.

Gráfico 85752 Versión 4.0

EAP: enfermedad arterial periférica; ATC: angiografía por tomografía

Gráfico 50445 Versión 4.0

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 27/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 28/36

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 29/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 30/36

cm, que no afecta a la trifurcación. ¶ Si la tibial anterior no es la arteria objetivo.

1 Estenosis focal <3 cm sin incluir tronco TP

Estadio GLASS infrainguinal (I a III)

4 III III III III III

La clasificación IP se aplica solo al recipiente principal seleccionado en el TAP.

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 31/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 32/36

Algoritmo para el manejo de la claudicación.

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 33/36 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease/print?search=peripheral artery disease&source=sear… 34/36

TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.

Δ Se prefiere la terapia de ejercicio supervisada, pero no siempre es posible. El ejercicio no

◊ Sugerimos un ensayo terapéutico de cilostazol para pacientes con claudicación de moderada a

† Después de la revascularización, la terapia antitrombótica depende de la naturaleza de la

Gráfico 109428 Versión 1.0

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