MONOGRAFIA DE LA GONARTROSIS

Introduccin
El cartlago articular es liso, elstico, deslizable y resistente, aneural y
avascular; cubre toda la superficie de la articulacin de la rodilla, es una matriz
compleja de molculas de colgeno y proteoglicanos que funcionan como una
esponja elstica resistente y puede deformarse bajo presin. En el cartlago se
distinguen las siguientes capas:
A. Una superficial fina con abundantes clulas
B. Una capa media espesa con voluminosos condrocitos.
C. Una capa profunda con clulas dispuestas en forma de columna y una
calcificada con raros condrocitos y lagunas vacas.
La sustancia intercelular est constituida por fibras colgenas y agregados de
proteoglicanos; las fibras colgenas representan ms de 50% del cartlago y
forman vallas pequeas donde estn los proteoglicanos. Las fibras colgenas
confieren al cartlago su resistencia a las fuerzas de traccin. Los
proteoglicanos, a su vez, se unen por una protena de enlace a una larga
molcula de cido hialurnico, formando numerosos polmeros que rellenan a
presin los espacios de las fibras col- genas, dndole as al cartlago gran
capacidad de resistencia a las fuerzas de compresin. El recambio de los
proteoglicanos es ms rpido que el del colgeno. Con la edad disminuye el
contenido de agua, la concentracin de glucosaminoglicanos, el tamao de los
proteoglicanos, su capacidad y el nmero y actividad de los condrocitos. La
carga, la presin y la friccin en la rodilla van daando al cartlago articular,
degenerndolo de una manera progresiva hasta llegar al hueso subcondral. Es
entonces cuando las manifestaciones dolorosas se hacen ms evidentes y se
puede observar la formacin de osteofitos, esclerosis subcondral, quistes
subcondrales y rigidez articular.
La rodilla es la mayor articulacin del cuerpo humano, se requiere una funcin
normal para realizar la mayora de actividades de la vida diaria. Est formada
por el tercio distal del fmur, tercio proximal de la tibia y la rtula, La superficie
de los tres componentes est recubierta por cartlago y trabajan de forma
harmnica. La artrosis es frecuentemente causa de discapacidad, provoca dolor
crnico y limitacin funcional, disminuyendo la calidad de vida.

Definicin
La osteoartritis de rodilla o Gonartrosis es una enfermedad articular
caracterizada por degeneracin, perdida de cartlago y afectacin de otras
estructuras de la articulacin como son el hueso sub-condral, la cpsula
articular y la membrana sinovial, entre otras.

Epidemiologia
En el Instituto Mexicano del Seguro Social constituye uno de los diez principales
motivos de consulta al Mdico Familiar.

Factores de Riesgo

Etiologa
La etiologa puede dividirse en:
Causa Primaria.
Aceleracin del proceso normal de envejecimiento del cartlago.

Se desconoce su origen, se puede identificar un nmero de factores que

participan en la gnesis de la enfermedad o que al menos aumentan la
probabilidad de que se manifieste la artrosis.
Causas Secundarias.
a) metablica (enfermedad de Paget, enfermedad de Wilson, enfermedad de
Gaucher),
b) sptica,
c) traumtica
d) artropatas microcristalinas
e) Enfermedades articulares inflamatorias
f) por deformidades angulares o desviaciones de los ejes (mal alineamiento
rotuliano)
g) obesidad.

Fisiopatologa
La combinacin de factores como la vejez, malformaciones posturales,
obesidad, herencia, deportes de alto impacto, etc. desencadenan un
desequilibrio fisiolgico en el cartlago articular caracterizado por aumento en
el catabolismo y disminucin de su formacin.
Lo que resulta en rotura y degradacin, que condicionan una respuesta
inflamatoria que contribuye a degradar ms al cartlago y favorecer el dao a
las estructuras adyacentes. El proceso inflamatorio favorece la sntesis de
xido ntrico, citocinas, proteasas y radicales libres La citocinas IL-1 y TNF-
estimulan la sntesis de enzimas de destruccin llamadas Matriz Metalo
Proteasas(MMP)

Las MMP que principalmente se activan son colagenasa-1(MMP-1), la

estromelisina(MMP-3), la colagenasa-3(MMP-13). Que son las que
condicionan la degradacion de la membrana extracelular del cartlago
articular y la muerte de los condrocitos por apoptosis.

A su vez, las agrecanasas

( CatepsinaB y ADAMTS4/5- a
desintegrin and a metallo
proteinase with thrombospodin
motifs-) que contribuye al

catabolismo de los proteoglucanos.

La deformidad angular ms frecuente es el dao en la regin medial de la

rodilla en el geno-varo; en el geno-valgo la afeccin est ubicada en la
interlnea lateral o externa. Las causas traumticas pueden deberse a secuelas
de fracturas intraarticulares, fracturas condrales, lesiones meniscales,
meniscectomas, lesin ligamento anterior, inestabilidad de la rodilla.

Clnica

Limitacin del movimiento

Rigidez articular matutina menor de 30 min.
Dolor articular intenso que incrementa con la bipedestacin prolongada,
al inicio de la marcha, al subir escaleras y que disminuye con el reposo.
Deformidad sea, crepitacin de la rodilla al movimiento.
Derrame articular con o sin incremento de la temperatura local.
Atrofia del musculo cudriceps.

Diagnostico
El diagnostico se basara principalmente en la clnica, pero el interrogatorio y
los exmenes complementarios nos ayudaran a confirmar el diagnstico.
En el interrogatorio debemos preguntar principalmente el que tipo de trabajo
realiza, si ha tenido alguna lesin u operacin en la rodilla, si tiene familiares
con antecedentes de enfermedades reumticas y todos los posibles factores de
riesgo que pueda tener.

ARTROSIS PRIMARIA:
Enfermedad degenerativa de progresin lenta, en la que se
deteriora gradualmente el cartlago articular por desgaste, provocando dolor y
limitacin de la funcin de la rodilla. En ocasiones tiene relacin con
deformidades constitucionales de la rodilla. Afecta a pacientes de
mediana edad o de edad avanzada.
ARTROSIS POSTRAUMTICA:
Degeneracin del cartlago articular que puede presentarse despus de
una grave lesin accidental de la rodilla; fractura, lesin meniscal o
lesin ligamentosa.
ARTRITIS REUMATOIDEA:
Enfermedad inflamatoria reumtica que destruye el cartlago articular.
Generalmente afecta ambas rodillas y otras articulaciones
Los exmenes complementarios que se realizan son:
A) Estudios de laboratorio del lquido sinovial.
a. Cuenta celular total y diferencial
b. Tincin de Gram y antibiograma
c. Bsqueda intencionada de cristales
B) Estudios de imagen.
a. Radiografa
b. Ecografa
c. Resonancia Magntica
En los estudios de laboratorio buscaremos podremos identificar si existiera
algn proceso inflamatorio y/o sptico (tabla1). En caso de este ltimo, con la
tincin de Gram y el antibiograma podremos agregar el antibitico indicado. En
la bsqueda de cristales podremos conocer algunas comorbilidades.

En el caso de los estudios de imagen, el Gold estndar ser la radiografa

apoyndose de la clasificacin de Ahlbck (tabla2) junto con la clasificacin de
Kellgren y Lawrence (tabla 3)

Tabla2. Clasificacion de

Tabla 3. Clasificacin de Kellgren y

Lawrence.

Para que la clasificacin de Ahlbck y la

clasificacin de Kellgren y Lawrence
sean vlidas, la toma de las
radiografas debe ser AP en
bipedestacin con carga, bilateral.
Tambin una proyeccin lateral de 60 y
una proyeccin axial patelar a 30, 60 y
90.
La ecografa y la RM normalmente no
son necesarios para diagnosticar una
Gonartrosis pero si pueden servir
cuando se sospecha de otra patologa similar a esta, para poder descartarla
(diagnstico diferencial).

Los

criterios
diagnstico clnico ser:

Edad mayor de 50 aos

Rigidez menor de 30 min matutina
Crepitacin
Sensibilidad sea
Ensanchamiento seo

Para la valoracin de evolucin funcional y mejoramiento de la

sintomatologa se utilizan la escala de EVA y el cuestionario de WOMAC.

Tratamiento conservador
Tratamiento no farmacolgico.
Consiste en la disminucin del peso corporal combinado con un programa de
ejercicio para mejorar la funcionalidad de la rodilla.
Se recomienda realizar ejercicios isomtricos de cudriceps 3 veces por
semana, con una intensidad submxima y de duracin de 5 a 6 segundos cada
ejercicios, y ejercicios isotnicos con una intensidad submaxima, comenzando
con 10 a 15 repeticiones.
Se recomienda realizar ejercicios aerbicos, como caminar o hacer bicicleta,
segn sea la tolerancia del paciente de forma progresiva y gradual, con una
frecuencia de 3 o ms veces por semana y una duracin de no menos de 20 a

30 min. Ya que se ha demostrado su efectividad en la mejora del dolor y en la

discapacidad.
La termoterapia con frio y calor ha demostrado producir mejora clnica al
reducir el dolor.
Se aconseja usar bastn cuando el dolor es moderado o intenso, y cuando se
produce una limitacin de la marcha.
La estimulacin transcutanea elctrica del nervio (TENS) produce significativa
mejora del dolor, favorece la disminucin de la rigidez matutina y la limitacin
articular.

Tratamiento Farmacolgico.
El paracetamol constituye el frmaco de primera lnea en el tratamiento del
dolor leve a moderado y puede ser utilizado por periodos de largo tiempo. En
caso de no funcionar, puede combinarse con AINES tpicos.
Los AINES pueden emplearse en pacientes que no responden al paracetamol
por si solo y que presentan derrame sinovial.
Para la eleccin del AINE se recomienda diclofenaco o meloxicam junto con el
uso profilctico de inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol.
Con respecto a los inhibidores de Cox-2 existe evidencia de IAM y EVC
asociados al uso a largo plazo de ellos y en pacientes con comorbilidades
cardiacas; aunque se recomiendan como frmacos de segunda lnea en
pacientes con factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.
El uso de frmacos opioides dbiles se utilizan como medicamentos de tercera
lnea en caso de dolor refractario al tratamiento con paracetamol, AINES e
inhibidores de la Cox-2.
La aplicacin intra-articular de corticoesteroides ha demostrado eficacia a corto
plazo en pacientes que no responden a terapias con AINES ni a Cox-2. Tambin
puede administrarse en etapas avanzadas la colgena intraarticular.
Otro tipo de tratamiento son los SYSADOA(symtomatic slow action drugs
osteoarthritis), los cuales se dividen en modificadores de los sntomas y
modificadores de la enfermedad.
El paracetamol constituye el frmaco de primera lnea en el tratamiento del
dolor leve a moderado. Su maximo efecto se alcanza entre la primera y la
cuarta semana. La dosis recomendada es de 500 a 1,000 mg cada 6 hrs.
AINES tpicos

Capsaicina 2 a 4 veces al da
Metilsalicilato 2 a 4 veces al da
AINES ORALES + IBP
Omeprazol 20 a 40 mg/dia
Misoprostol 400 a 800 mcg/dia
Diclofenaco 100 a 200mg cada 12 hrs
Ibuprofeno 800 a 1200mg cada 12 hrs
Meloxicam 7.5 a 15 mg/dia
Inhibidores Selectivos de COX-2
Celecoxib 100 a 200 mg cada 24 hrs
Etoricoxib 30 a 60 mg cada 24 hrs
Analgesicos Opioides
Tramadol 50mg cada 6 a 8 hrs
Buprenorfina .2 a .4 mg cada 6 a 8 hrs.
SYSADOA(symtomatic slow action drugs osteoarthritis)
SMOAD (Symtom modifying osteoarthritis drug)
Sulfato de Glucosamina 1,500 mg/dia
Sulfato de Condroitina 800mg/dia

DMOAD (disease modifying

osteoarthritis drug)
Inhibidores de la MMP (Marimastat)
Inhibidores de la IL-1(Diacereina)

Tratamiento proliferativo

Induce disminucin de elementos proinflamatorios.

Mayor proliferacin de condrocitos.
Colgena Polivinilpirrolidona 200 Kdaltos= 2ml farmaco

Tratamiento Quirrgico
Para aquellos pacientes que no logran adecuado
alivio del dolor con el tratamiento farmacolgico
y que tienen limitacin funciona progresiva.
En este caso se realiza una artroplastia, si no
funciona como ltima opcin se opta por una
artrodesis.

ANEXO.
Cuestionario de WOMAC

BIBLIOGRAFIA:
CENETEC. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento
de la Osteoartritis de Rodilla Mxico: Secretaria de Salud; 2009

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/079_GPC_Os
teoartrosisrodilla/OSTEORTROSIS_ER_CENETEC.pdf
Dr. Oscar J. Nordelo Martnez, Dra. Michel Aiguesvives Johnson, Dr. Ral
Candebat Candebat. GONARTROSIS Diagnstico, tratamiento
artroscpico y seguimiento. 2003.

http://xa.yimg.com/kq/groups/31306574/245753413/name/GONARTROSIS.pdf
Velasquez Cordoba Carlos A. GUIA DE PRACTICA CLINICA
GONARTROSIS- Clinica Medellin. Mayo de 2010
Novelo Pasos Francisco El tratamiento del dolor en la Gonartrosis
Revista Dolor Clnica y Terapia Vol. V/ Num. 9/ JUNIO/ 2008

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=55519
Araceli Martnez-Castillo, Carlos Nez y Javier Cabiedes. Anlisis de lquido
sinovial Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran,
Laboratorio de Inmunologa, Departamento de Inmunologa y Reumatologa,
Tlalpan, Mxico D.F., Mxico. Reumatol Clin. 2010;6(6):316321

http://www.reumatologiaclinica.org/es/analisis-liquido-sinovial/articulo/13187314/
MARC C. HOCHBERG,1 ROY D. ALTMAN,2 KARINE TOUPIN APRIL,3 MARIA
BENKHALTI,3
GORDON GUYATT,4 JESSIE MCGOWAN,3 TANVEER TOWHEED,5 VIVIAN WELCH,3

Recommendations
for the Use of Nonpharmacologic
and Pharmacologic Therapies in
Osteoarthritis of the Hand, Hip, and
Knee. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 4, April 2012, pp 465474 DOI
GEORGE WELLS,3 AND PETER TUGWELL3

10.1002/acr.21596 2012, American College of Rheumatology.

MONGIL, E. et al. Farmacos de accin lenta (Sysadoa) en el tratamiento de la osteoartrosis. Rev. Soc. Esp. Dolor
[online]. 2006, vol.13, n.7, pp. 485-496. ISSN 1134-8046. En Linea: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1134-80462006000700007

Juan Rodrguez Sols, Vctor Manuel Palomo Martnez, Sonia Bartolom Blanco,
Mercedes Hornillos Calvo. OSTEOARTROSIS Tratado de Geriatra Para

Residentes. Captulo 67.