ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Esta se divide en: Arterial y venosa
DEFINICIÓN
ARTERIAL
Es un estado inadecuado de perfusión
tisular que impide satisfacer las demandas Se divide en: Embolica y trombótica
metabólicas en uno o mas de los órganos
incluidos en la circulación mesentérica. EMBOLICA

EPIDEMIOLOGÍA Es la causa más común.

Ocurre aproximadamente en un 50% de los

Es una enfermedad relativamente
casos.
infrecuente.
El sitio más frecuente es el tronco celiaco y
Entre todos los pacientes que llegan a un
la arteria mesentérica superior.
servicio de urgencias con dolor abdominal,
solo el 0,5% tienen una isquemia Generalmente es debido a:
mesentérica aguda.
- FA
La mortalidad a los 30 días es del 60-85% - Trombo mural consecuencia de un
para los pacientes que no son tratados infarto de miocardio
quirúrgicamente tras un diagnóstico - Cardiomiopatías
establecido. - Tumores cardiacos
- Enfermedad valvular y aneurismas
Dentro de los factores de mal pronóstico
torácicos o abdominales
encontramos la comorbilidad, ya que
suelen ser pacientes con EPOC, Esta se divide en:
cardiopatía isquémica o ateroesclerosis
generalizada los más afectados. 1. Cardioembólica: Funcionales (FA)
2. Anatómicas: Alteraciones valvulares
La edad media de los pacientes es de 70
años y es más frecuente en mujeres con TROMBOSIS ARTERIAL (TROMBÓTICA)
una relación de 3:1.
Es la segunda causa más frecuente.
FACTORES DE RIESGO
Ocurre en un 20-35% de los casos.
1) Ateroesclerosis
Mecanismo del IAM
2) Edad avanzada
3) Cardiopatía El segmento arterial afectado es
4) HTA usualmente a nivel de la aorta.
5) FA
6) Tabaquismo Es dado por:
7) Obesidad
- Enfermedad ateroesclerótica
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA preexistente
- Traumatismo
La isquemia mesentérica se divide en - Infección
aguda y crónica.
VENOSA La circulación mesentérica está compuesta
por:
Se divide en oclusiva y no oclusiva
1) Tronco celiaco
TROMBOSIS MESENTERICA VENOSA 2) Arteria mesentérica superior: Irriga el
(OCLUSIVA) intestino delgado y la primera mitad
del colon.
Constituye un 5-15% de los casos. 3) Arteria mesentérica inferior

Involucra usualmente la vena mesentérica Nacen en la cara anterior de la aorta a la

superior, pero puede envolver la altura de T12, L1 y L3, respectivamente.
mesentérica inferior, esplénica y porta.
De estos 3 vasos, la arteria mesentérica
Causada por: superior es la encargada de irrigar la mayor
parte del intestino por lo que dependiendo
- Estados hipercoagulables adquiridos
del grado de obstrucción puede generar
o hereditarios.
un daño considerable.
- Traumatismo cerrado
- Infección La respuesta inicial es un vasoespasmo y
- Hipertensión portal contracción importante.
- Cirugía abdominal
- Inflamación local (EII, pancreatitis, Debido a la elevada actividad metabólica
diverticulitis) de la mucosa intestinal, las células de las
- Obesidad vellosidades se necrosan primero después
- Lesión hepática maligna de 15-30 minutos ocasionando dolor
abdominal de aparición brusca asociado a
ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA vómitos, diarrea y/o hematoquecia.

Se presenta en un 5-15% de los pacientes. Con el transcurso de la isquemia, se genera

una disrupción de la barrera intestinal
Ocurre como resultado de una ocasionada por la liberación de
hipoperfusión esplácnica dada por: mediadores químicos, motivada por la
traslocación bacteriana generando una
- Insuficiencia cardiaca
necrosis difusa de la mucosa
- IAM
extendiéndose a la pared abdominal.
- Insuficiencia aortica
Resultando en un infarto transmural,
- Enfermedad hepática o renal perforación y fallo multiorgánico.
- Edad avanzada
- Vasoconstrictores sistémicos CUADRO CLÍNICO
- Drogas vasoactivas (Digoxina,
agentes alfa adrenérgicos, cocaína, La presentación clínica es muy inespecífica
beta bloqueadores) y varía dependiendo la causa.
- Cirugía abdominal o cardiovascular
- Síndrome compartimental CUADRO CLÍNICO GENERAL

También en ocasiones en donde hay bajo • Dolor abdominal

gasto como en los quemados. • Nauseas
• Vómitos
FISIOPATOLOGÍA
• Hematoquecia
 • Diarrea - El 85% de los pacientes presentan
• Distensión abdominal alteraciones de hipercoagulabilidad
• Ruidos intestinales ausentes (Gestación, anticonceptivos orales,
• Signos de irritación peritoneal neoplasias, enfermedades
• Fiebre inflamatorias, hipertensión portal o
• Pérdida de peso traumatismos)
• Alteración del estado mental
• Signo del abdomen silencioso: El TROMBOSIS VENOSA
paciente no expresa tanto dolor
pero al hacer la exploración Presentación
quirúrgica se observa bastante
- Subaguda
necrosis
• Sospecha de IMA: Viejito + Dolor Manifestación temprana:
atípico + Acidosis metabólica con
Hiperlactatemia. - Inicio insidioso del dolor abdominal

EMBOLISMO ARTERIAL ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA

Presentación Presentación

- Aguda - Subaguda

Manifestación temprana: Manifestación temprana:

- Aparición súbita del dolor abdominal - Inicio insidioso del dolor abdominal
(Periumbilical) de características - Sensibilidad
cólicas. Este desaparece cuando - Distensión
inicia la necrosis intestinal, por lo que - Intolerancia a la VO
hay un periodo libre de dolor que
suele malinterpretarse como que el MANIFESTACIONES TARDIAS
paciente ha mejorado.
- Incremento del dolor abdominal
- Nauseas
- Distensión
- Vómitos
- Ruidos intestinales ausentes
- Diarrea
- Alteración en el estado mental
- Hematoquecia
- Signos peritoneales
- Sepsis
TROMBOSIS ARTERIAL
- Críticamente enfermo
Presentación - Incremento del dolor abdominal

- Aguda DIAGNOSTICO

Manifestación temprana:
EXAMENES DE LABORATORIO
- Dolor posprandial gradual
- Hemoconcentración
- Fiebre
- Leucocitosis
- Nauseas
- Acidosis láctica: Lactato >2,6 nmol/l
- Cambios intestinales
es considerado altamente sensible
- Pérdida de peso
 - ASAT aumentada - Engrosamiento asimétrico de la
- Deshidrogenasa láctica aumentada pared.
- Dimero D aumentado
TRATAMIENTO
IMÁGENES
MEDICO
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
- Modificación de los factores de
Descarta la presencia de neumoperitoneo. riesgo.
- Resucitación de volumen agresiva en
Puede revelar edema de la pared intestinal caso de hipovolemia.
con lazos distendidos de intestino delgado, - Administración de antibióticos de
neumatosis o gas venoso portal. amplio espectro dada la
probabilidad de traslocación
ANGIOTAC bacteriana.
- Dosis terapéuticas de heparina no
Es el Gold Standard, posee una sensibilidad
fraccionada para minimizar la
del 93% y una especificidad del 96%.
propagación del coagulo y disminuir
Dentro de los signos que podemos el riesgo de embolización.
encontrar están: - Sonda nasogástrica, catéter central
y urinario.
- Defecto de llenado en el eje celiaco - Corregir trastornos electrolíticos.
o arteria mesentérica superior - Infusión de papaverina o
- Defecto de llenado venoso prostaglandina E1.
mesentérico / congestión venosa - Analgésicos
- Engrosamiento y dilatación de las
asas. QUIRURGICO
- Presencia de ascitis.
- Gas en la pared intestinal
INTERVENCIÓN QUIRURGICA ABIERTA
- Infarto de órgano solido
- Encalamiento de grasa mesentérica El mejor acceso se logra mediante
laparotomía media para examinar todo el
ULTRASONIDO DUPLEX intestino y establecer su viabilidad.

Útil en etapa temprana. Los segmentos viables presentan un color

Valora la velocidad del flujo, índice de
resistencia y la vascularidad.
Identifica estenosis de alto grado en arteria
celiaca y mesentérica superior.
rosado y suelen tener pulsaciones en las
partes distales del mesenterio y el
peristaltismo conservado
OCLUSIÓN EMBOLICA

Dentro de los hallazgos se encuentran: Si la primera parte del yeyuno parece

normal y hay pulso en la primera arcada
- Hemorragia transmural arterial después del origen de la AMS, la
- Inflamación embolia es el diagnóstico más probable
- Ascitis
- Aire peritoneal libre
La realización de una embolectomía de la Si el intestino delgado y el colon están
AMS consiste en movilizar el colon isquémicos, la causa más probable es una
transverso cranealmente e identificar la trombosis arterial.
AMS utilizando los dedos. Realizaremos una
palpación del área ventral del páncreas La cirugía de elección es
detrás de la vena mesentérica superior. un bypass aortomesentérico, para ello es
necesario un adecuado lecho distal, lo
Posteriormente, se expone la arteria cual en ocasiones se consigue mediante
mediante una incisión longitudinal en el trombectomía o trombólisis intraoperatoria
dorso del peritoneo, justo donde perdemos y, posteriormente, verificación
el pulso. arteriográfica.

Disecaremos la arteria y la controlaremos

TROMBOSIS VENOSA O ISQUEMIA NO
con vessel-loops.
OCLUSIVA
Administraremos 5.000 unidades de
En estos casos, la laparotomía se debe
heparina sódica intravenosa al 5% y
evitar pero, en aquellas circunstancias en
haremos un pinzamiento de la arteria.
que se realiza, el intestino se encuentra
Haremos una arteriotomía transversal.
hiperémico y edematoso con sangrado
Comprobaremos el flujo sanguíneo petequial en la serosa.
proximal mediante la relajación del loop y
Ante estos hallazgos, se debe cerrar la
realizaremos la embolectomía con catéter
laparotomía y plantear un second-look.
Fogarty n.° 4 o n.° 3 cortos.
La anticoagulación sistémica es el mejor
Si el diagnóstico ha sido correcto,
tratamiento.
podremos extraer el material trombótico y
recuperar el flujo distal. Si en el second-look se aprecian segmentos
de intestino isquémicos, estos se deben
Si el flujo no es adecuado se puede realizar
resecar dejando márgenes de seguridad.
una fibrinólisis intraarterial con urocinasa o
rtPA. CLASIFICACIÓN DE FULLEN DE LAS LESIONES
El cierre de la arteriotomía se realiza con DE LA AMS
una sutura de prolene 6-0 a puntos sueltos.

Colocaremos el intestino en posición

correcta y terminaremos con la palpación
del pulso distal y la inspección del intestino.

Si la viabilidad del intestino es incierta,

esperaremos 20-30 min antes de decidir
qué segmento del intestino resecar.
Posteriormente cerraremos la laparotomía.

TROMBOSIS ARTERIAL
ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
DEFINICIÓN
La úlcera péptica se define como una
erosión circunscrita de la mucosa que
penetra en la muscularis mucosa y afecta
el área expuesta al acido y a la pepsina.
Por lo que la úlcera péptica perforada se
define como la ruptura de la capa
muscular y revestimiento seroso
permitiendo la comunicación con la
cavidad abdominal.
Aparecen la mayoría de las veces en los
primeros centímetros del duodeno (Bulbo
duodenal) – Ulceras duodenales.
También son frecuentes a lo largo de la
curvatura menor del estómago – Ulceras
gástricas.
EPIDEMIOLOGIA
Es más frecuente en hombres que en
mujeres.
Predomina en las edades avanzadas (>75
años).
Representa 5 a 7 fallecimientos por cada
100.000 habitantes.
1 a 6% de los pacientes ulcerosos presentan
perforaciones.
Localizaciones más frecuentes:
- Duodeno 60%
- Cuerpo gástrico 20%
- Antro gástrico 20%
FACTORES DE RIESGO
- Consumo de AINES: Responsable del
33-70% de los casos (Ibuprofeno,
naproxeno, diclofenaco)
- Tabaquismo
- Consumo de alcohol
- H. Pylori
- Trastornos psiquiátricos y estrés
- Síndrome de Zollinger-Ellison
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
- Tipo I: Cerca del duodeno
- Tipo II: Curvatura mayor
- Tipo III: 2 a 3 cm del píloro
- Tipo IV: Curvatura menor cerca del
esófago
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL SITIO HACIA
DONDE OCURRE LA PERFORACIÓN
- Libre hacia la cavidad peritoneal
- Hacia la transcavidad de los
epiplones
- Penetrante en un órgano vecino:
Páncreas, higado y colon.
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE
PERFORACIÓN
- Perforación aguda: Es cuando se
produce un cuadro de peritonitis y
shock de gran intensidad
- Perforación subaguda: Es cuando por
mecanismos defensivos del paciente
la perforación es cubierta por
órganos vecinos que impiden la
salida del contenido de estos
órganos hacia la cavidad peritoneal.
- Perforación crónica: Cuando la
lesión ulcerosa penetra en otro
órgano como el páncreas.
FASES CLINICAS DE LA PERFORACION
PRIMERA FASE – PERITONITIS QUÍMICA
- Se da cuando hay una disrupción de
las capas y comunicación con la
cavidad abdominal.
- Primeras 2 horas.
 - Se caracteriza por dolor abdominal Además en el caso de la úlcera duodenal
súbito, difuso, localizado en el prevalecen los factores agresores sobre los
epigastrio o hipocondrio derecho, protectores, entendiéndose esto como
irradiado a hombro o espalda, hipersecreción ácida.
Asociado a taquicardia y frialdad
distal Esta hipersecreción ácida es consecuencia
en parte por la disminución de secreción de
somatostatina por la mucosa gástrica y por
SEGUNDA FASE – FASE INTERMEDIA
el aumento de la gastrina basal
- Se da disolución de contenidos
gastroduodenales irritantes. ÚLCERA GASTRICA
- 2-12 horas
Se ha encontrados infección por
- Se caracteriza porque el dolor
disminuye y simula mejoría (6 horas) Helicobacter pylori en un 60 a 80% de los
pacientes con úlcera gástrica.
- Posteriormente el dolor se generaliza,
se exacerba con el movimiento y se La secreción de ácido en estos pacientes
evidencia signos de irritación es variable, siendo la disminución en
peritoneal factores de defensa el principal
- Además cursan con disminución de mecanismo de formación.
ruidos intestinales y tacto rectal
doloroso por depósito de líquido El reflujo gastroduodenal tiene un
inflamatorio intraperitoneal importante papel en el debilitamiento de
las defensas de la mucosa gástrica, ya que
TERCERA FASE – INFECCIÓN el jugo duodenal contiene bilis, lisolectina y
INTRAABDOMINAL jugo pancreático, ocasionando lesión en la
mucosa gástrica
- 12 horas
- Aumenta la distensión abdominal, Se describen cuatro tipos de ulceras:
pirexia e hipotensión.
• Tipo 1: Curvatura menor
- Fiebre e hipovolemia
• Tipo 2: Es la presencia de una úlcera
gástrica y una duodenal.
FISIOPATOLOGÍA
• Tipo 3: Es una Úlcera prepilórica.
• Tipo 4: Ocurre cerca de la unión
ULCERA DUODENAL gastroesofágica.
• Tipo 5: Relacionada con AINES.
Se da por la presencia de Helicobacter
pylori hasta en un 95% de los pacientes. Las ulceras tipo 1 y 4 se dan por
hiposecreción ácida.
La bacteria, se encuentra adaptada para
sobrevivir en el ambiente estomacal; ya Mientras que las tipo 2 y 3 se dan por
que posee ureasa, que convierte la urea en hipersecreción ácida.
amoniaco y bicarbonato, creando así un
ambiente alrededor de la bacteria que CUADRO CLÍNICO
amortigua el ácido secretado por el
estómago. • Dolor inicialmente epigástrico
intenso y de aparición repentina, que
después se irradia a todo el
 abdomen, exacerbado con el subdiafragmatico (Signo de Popper o
movimiento y la ingesta de comida. de alas de gaviota), aire a ambos
• Estreñimiento lados de la pared intestinal (Signo de
• Nauseas Rigler)
• Vómitos
• Pirosis DIFERENCIALES
• Hematemesis
• Hematoquecia - Pancreatitis aguda
• Dolor en la espalda u hombros - Colecistitis
debido a salida de aire y contenido - Obstrucción intestinal
gastrointestinal - Apendicitis
- Diverticulitis
EXAMEN FÍSICO - IAM
- Neumonía
• Abdomen en tabla - Neumotórax espontaneo
• Respiración costal y superficial
• Palidez mucocutánea TRATAMIENTO
• Hipotensión
• Taquicardia MANEJO INICIAL
• Frialdad
• Perdida de la submatidez hepática - Reanimación inmediata
debido al acumulo de aire en la - Antibióticos
cavidad peritoneal - Analgesia
(Neumoperitoneo) – Signo de Jaubert - IBP
• El tacto vaginal y rectal es muy - Sonda nasogástrica
doloroso donde se puede encontrar - Catéter urinario
los fondos de saco abombados y si la
perforación es del duodeno MANEJO OPERATORIO
retroperitoneal puede encontrarse
Técnicas más comunes
crepitación – Signo de Battle
• Ausencia de ruidos intestinales a) Cierre primario: Mediante suturas
interrumpidas
DIAGNOSTICO
b) Cierre secundario: Mediante suturas
interrumpidas con epiplón
LABORATORIOS c) Reparación de Cellan-Jones: Cierre
mediante suturas interrumpidas
- Leucocitosis
cubiertas con un epiplón pediculado
- Amilasa y lipasa elevadas
en la parte superior de la reparación
- PCR elevada
d) Parche de Graham: El taponamiento
- Se debe solicitar creatinina y urea
de la perforación con un tapón
omental libre
IMÁGENES

- TAC de abdomen: Tiene una

precisión de hasta el 98%
- Radiografía de abdomen: Ayuda a
identificar aire libre
ULCERAS GASTRICAS

ULCERAS DUODENALES

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Para la erradicación de H. Pylori

PUNTAJE DE BOEY
 Isquemia mesenterica aguda 4
Isquemia mesenterica no oclusiva - 5-15 de los casos
cuadro clinico
Hipoperfusion esplacnica
->

dav es?
enfermedades hepaticas o renales,
· -> *

Un cuadro de inadecuada perfusion edad avanzada,

tisular drogas vasoactivas 1 Emlooismo: Agudo
que impide satisfacer las
·

demand as metaloolicas de 10 mas ·Dolor alodominal

periumlolical que despues se irradia
territorios irrigados por ·Nauseasy vomitos
organos o

la circulation mesenterica
Fisiopatologia ·Diavrea
La
Irrigacion mesenterica va a tener 3
componentes. ·Hematoqueca
.
Epidemiologia
1
Tronco celiaco: T12 2 Trombosis arterial:
Tas Agudo
·

·
frequente en
mujeres 2
ATTS:11 Dolor posprandial gradual
·

Solo el o,5; de los urgencias

pacientes en
-
3 AM I:13
con
dolor alodominal tienen una is
·Fielore
mesenterica quema
la AirS
Nauseasy vomitos
la
la
principal,
->
va a ser el intesting
mayoria Son >70 anos Irriga 5% de los
pacientes tienen hiperzoagulabilidad
·

->
la mortalidad a los 30 das en pacientes delgado y la 1 mitad del colon.
ox pero no tratados es del 60-85%. 3 Trombosis venosa: ·

Subagudo
Vasospasmo contraccion Inicio insidioso del dolor alodominal
y
·

Factores de
.
riesgo
↓
-> Edad avanzada n
Isquemia mesenterica no oclusiva: Subagudo
Atero esclerosis Elevada actividad metaloolica Inicio insidioso del dolor alodominal
->
·

-> FA de la mucosa intestinal ·

Distension
-> Oloesidad ·
No toleran VO
↓
->
Talaquismo y alcoholismo
Necrosis de las celulas de
cardiopatias
->

las Diagnostico
->
HTA vellosidades (15-30 min) ↓

SOLD STANDARD
A AngloTAC
'

Etiologia Dolor alodominal sulito, nauseas, puede haloer:

O

Vomitos, darrea
·

leucocitos is
ylo hematoqueca
↑Embolismo: Saoretastasies Lactato (2,6 nmol/L)
·

Asa imero y
·

Disrupcion de la barrera intestinal deshidrogenasae

·

FA, trombo, ,
neoplasias
·
Traslocacion bacteriana
Liberacion de mediadores
· Tratamiento
quimicos
2
Trombosis arterial: Es la
segunda causa ~

Segmentoaferales a nivel
↓ med,co quirurg,co
difusa de la mucos
de la aorta Necrosis a
que ·Resucitacion encasos de hypovolemia ·
Embolismo:Embolectomia

Aterosclerosis, extende
·

traumatism see Se a la pared alo dominal

Antilo,oficos Trombosis arterial.By
pass aorto
·
·

↓
Heparina mesenter, co
·

no
fraccionada
3 Trombosis venosa: .
5-15%. de los casos Infarto transmural, perforacion y Sonda

Trombosis enact
nasogastrica, cafeter central No:Anticoa
·

is
principal mente, fallo multiorganico
·

pero tambien en la vill y urinario

VE UP
y ·

correction de electrolitos

Hipercoagulala!daoraumatismthe
·

of
Analgesicos
·
vicera peptica
perforad a 3
segun el tiempo de perforacion
·Aguda:Peritonitis
·

Signo de Jaubert:Perdida de matidezhepatica

y shock

Erosion en el
entreeres ·

Subaguda:Por
la
perforacion
mecanismos

culverta por
defensivos por neumoperitoned.
organos
y rectal doloroso
es
epitello gastrico o intestinal
·

Signo de battle:Tacto vaginal

vecinos para evitar la salida de contenido

. Epidemiologia a la cavidad peritoneal

is homlores
·

cronica:Cuando la ulcera penetra aotro Diagnostico

frequente
->
en
X
organo
-> A5 anos o mas GOLD STANDARD TAC =

->
Mortalidad:Sat p x100.000 h Fases clinicas de la Puede haber:
perforacion
↳
-> 1 a 6% de las ulceras se
perforan Leucocitos is
-> 60% duodenales
y 40%gastricas
(overpo yantrol Fase 1:Primeras 24-Peritonitis quimica Amilasay lipasa
Factores de Dolor alodominal suloto hipocondro
.
riesgo y difuso en
epigastric o PCR *
derecho irradiado a homloro o espalda creatinina urea
->
H.
pylori y
Taquicardia y fraldad
->
AINES:
Iorprofeno,
->
Edad avanzada
naproxeno y diclofenaco Fase 2:2-12h-Fase intermedia

Mejoria del dolor (67) que posteriormente se

generaliza I
>Tabaquismo y alcoholismo exacerloa con el movimiento

Estresy
->

trastornos signos de irritacion

peritoneal
psiquiatricos
Disminucion de los ruidos intestinales

.
clasificacion Tacto rectal
doloroso

Fase 3:124 Irritacion intra alodominal

·
Segun so localizacion: -

* distension alodominal
Tipo 1:Duodeno
·

Pirexa
Tipo II:curvatura
may or hipotension
Fielore
·Tipo III:2 a 3 cm del piloro
Hipovolemia
TipoI: curvatura
mayor llegando
al
esfago ·
cuadro clinico

segun el sito donde

a
a
ocurre la
perforacion. Hematoques a

(ulore hacia la Hemate mesis

·

cavidad peritoneal
·

Alodomen tabla
·

·Hacia la transcar, dad en

de los
epiplones
·
Penetrate en un Respiracion costal y superficial
organo vecino.Pancreas,
palidetmucocutanea
higado y colon
hta, taquicardia, frial dad
·