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ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA

ALUMNO: JOS ANTONIO SOTO RUBIO 6A


MATERIA: GASTROENTEROLOGA

I. La isquemia intestinal es la condicin


clnica que aparece cuando el flujo
sanguneo del territorio mesentrico
resulta insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino.

Bibliografa
Miguel A. Montoro Huguet, Jorge Garca Egea; Gemma Fabregat; Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca
Departamento de Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza; Servicio de Ciruga Digestiva. Hospital San Jorge, Huesca; Servicio de
Geriatra.
EPIDEMIOLOGA

I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios


II. Afecta a >60 aos
III. Sexo masculino
IV. Mortalidad 71% (59-93%)

V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentrica Superior


VI. 10% Trombosis Venosa Mesentrica
VII. 20% Isquemia No Oclusiva

Gua de Prctica Clnica. Tratamiento Quirrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atencin
Miguel A. Montoro Huguet, Jorge Garca Egea; Gemma Fabregat; Unidad de
Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca Departamento de
Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza; Servicio de Ciruga Digestiva.
EL SUMINISTRO DE OXGENO A LAS CLULAS DEPENDE
DE UNA COMPLEJA INTERACCIN DE FACTORES:

El flujo de sangre que circula por los vasos principales.


La concentracin de hemoglobina y su saturacin de
oxgeno.
La distribucin de sangre en la pared intestinal.
El intercambio de oxgeno entre la capa ms basal de la
mucosa y la porcin ms distal constituida por las
vellosidades.
El balance entre las demandas metablicas y el aporte real
de oxgeno y nutrientes en la mucosa.
La capacidad de las propias clulas para utilizar el oxgeno.

Miguel A. Montoro Huguet, Jorge Garca Egea; Gemma Fabregat; Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca Departamento de
Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza; Servicio de Ciruga Digestiva. Hospital San Jorge, Huesca; Servicio de Geriatra.
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA(TROMBOSIS MESENTRICA)

Factores Riesgo: Principales


Edad Avanzada causas:
Aterosclerosis Embolismo A.
Bajo GC Mesentrica sup.
Arritmias Trombosis A.
IM aguda ENF valvular Mesentrica sup.
severa Trombosis V.
IAM reciente Mesentrica
Neo Isquemia no
intraadominales oclusiva

ZUIDEMA, GEORGE D. SHACKELFORD:CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO 5 EDICION 2005;19-35


Miguel A. Montoro Huguet, Jorge Garca Egea; Gemma Fabregat; Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca Departamento de
Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza; Servicio de Ciruga Digestiva. Hospital San Jorge, Huesca; Servicio de Geriatra.

FISIOPATOLOGA (MECANISMOS DE
ISQUEMIA)
Miguel A. Montoro Huguet, Jorge Garca Egea; Gemma Fabregat; Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca Departamento de
Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza; Servicio de Ciruga Digestiva. Hospital San Jorge, Huesca; Servicio de Geriatra.
Miguel A. Montoro Huguet, Jorge Garca Egea; Gemma Fabregat; Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca Departamento de
Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza; Servicio de Ciruga Digestiva. Hospital San Jorge, Huesca; Servicio de Geriatra.
TROMBOSIS MESENTRICA

Surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo


dependiente de la arteria mesentrica superior (AMS) pudiendo
afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho.
EMBOLIA DE LA ARTERIA MESENTRICA
SUPERIOR
(EAMS)

Es la causa ms frecuente de
obstruccin.

Se originan en un foco embolgeno


como un infarto de miocardio
reciente, una fibrilacin auricular, una
valvulopata o una operacin reciente.

Su cuadro clnico de rpida instalacin


se caracteriza por gran dolor con
escasos hallazgos al exmen fsico
TROMBOSIS DE LA ARTERIA MESENTRICA
(TAMS)

Se producen en arterias generalmente


ateromatosas.

Antecedente de infarto de miocardio,


accidente cerebrovascular o claudicacin
intermitente, trombosis venosa profunda o
alteraciones de la coagulacin.

Suelen presentar dolor postprandial,


tpicamente comienza 20 a 30 minutos luego
de la ingesta y puede durar 60 a 90 minutos.

Sus sntomas cursan con distensin


abdominal.
ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA

Vasoespasmo
Es debida a un estado de baja
como perfusin intestinal, donde el
compensacion vasoespasmo suele ser
fundamental.
Para mantener
gasto cerebral y
coronario Pacientes en terapia intensiva
que se hallan en shock
A expensas de
cardiognico o shock sptico.
gasto periferico y
esplacnico
Sospecharse ante un
Vasopresina y inexplicable deterioro del
IMNO. Angiografa mesentrica
angiotensinaconvencional demuestra marcada
estado general.
vasoconstriccin de ramas clica media y
derecha, as como tambin mltiples focos
espsticos en ramas yeyunales.
TROMBOSIS VENOSA MESENTRICA (TVM)

Puede Factores riesgo


producir un cuadro
clnico agudo, subagudo o
crnico. Hipercoagulabilidad
La edad HT Portal
media de
Infecciones
presentacin es menor que la
de aquellos con abdominales
patologa
Trauma contuso
mesentrica arterial.
abdominal
Se producen en pacientes con
Pancreatitis
alteraciones de la coagulacin.
Esplenectoma
Neo en regin portal
Incidencia 70-79 aos
ISQUEMIA FOCAL SEGMENTARIA (IFSA)

En la IFS de origen arterial, un


corto segmento de intestino se
ve comprometido por
circunstancias diversas: embolias
de colesterol, vasculitis,
traumatismos o lesiones por
radiacin. stas no suelen
conducir a un deterioro clnico
tan dramtico debido a la rpida
aparicin de circulacin colateral.
MOYA,M.GACHO, I. PATOLOGIA DEL MESENTERIO.ISQUEMIA INTESTINAL MEDICINE. 2008;10(4):231-41
PRESENTA CIN CLNICA

Los sntomas y signos de la IMA difieren segn la forma clnica. En


general, los pacientes con embolia o trombosis de la AMS muestran
un comienzo ms agudo y un deterioro rpido de la condicin
general, mientas que los afectados por una IMNO o una TVM
presentan un comienzo ms gradual y un curso clnico ms
prolongado.
EMBOLIA

Comienzo dramtico, debido a la falta de circulacin colateral,


dolor de comienzo sbito e intensidad relevante e implacable. A
menudo el dolor se sigue de un deseo urgente por la defecacin,
que puede ir mezclada con sangre (especialmente si se afecta el
colon derecho), as como de nuseas y vmitos.
En las fases iniciales, el abdomen es blando y no se aprecian
signos peritoneales.

La deshidratacin y el secuestro de lquidos en el tercer espacio


conducen a un estado de confusin mental, taquicardia, taquipnea
y signos de colapso circulatorio.
TROMBOSIS

sntomas igualmente dramticos que los observados en la EAMS en


forma aguda, los pacientes con marcada arterioesclerosis suelen
presentar abundante circulacin colateral, algunos enfermos
presentan un cuadro sub agudo:

El accidente vascular ha venido precedido de una clnica de angina


abdominal de semanas o meses de duracin que anuncian o preceden al
accidente agudo
ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA
El escenario habitual es el de un anciano crticamente
enfermo con severa arterioesclerosis mesentrica. Con
frecuencia se trata de pacientes intubados y sedados y, por
consiguiente, incapaces de expresar la presencia de dolor
abdominal. En tales circunstancias, la isquemia intestinal
puede no hacerse patente hasta pasadas unas horas o das.

hipotensin como el tratamiento administrado constituyen


factores predisponentes.

La aparicin de una distensin abdominal no explicable por


otra causa, o una hemorragia gastrointestinal inesperada,
constituyen las primeras manifestaciones clnicas.
TROMBOSIS VENOSA

La mayora de los pacientes presentan un curso inicialmente


indolente y pueden tardar 1-2 semanas, Px refieren un dolor
abdominal inespecfico de carcter difuso, asociados a anorexia y
en ocasiones diarrea. Cuando el dolor es ms localizado, suele
estar centrado en el hemiabdomen inferior.

la ascitis hemorrgica y el secuestro de lquidos en el tercer


espacio contribuyen a la deshidratacin y la hipotensin,
favoreciendo la extensin de la trombosis y el agravamiento de la
isquemia.
DIAGNSTICO

la IMA son comunes a otras condiciones clnicas intra abdominales,


tales como la pancreatitis o la diverticulitis aguda, la obstruccin
del intestino delgado o la propia colecistitis;
La sobrevida de un paciente con IMA es
aproximadamente del 50% cuando el diagnstico se
establece dentro de las 24 horas que siguen al
comienzo de los sntomas, y desciende a menos del
30% cuando el diagnstico se retrasa
POSTULADOS PARA ELEVAR LA CAPACIDAD
DEL CLNICO PARA SOSPECHAR IMA

Considerar siempre los factores de riesgo


No subestimar la importancia del cuadro por la
inexpresividad de la exploracin abdominal.
El dolor puede estar ausente

Pacientes ancianos, el cuadro clnico puede estar


enmascarado por un estado de confusin mental (un 30% de
los ancianos muestran deterioro cognitivo, hipoacusia u
obnubilacin, que dificultan la interpretacin de la semiologa
clnica).
LABORATORIO

75% de los pacientes con IMA; leucocitosis superior a 15.000


cel/mm3,
50% acidosis metablica.
Elevaciones de algunas enzimas (fosfatasa alcalina,
lactodeshidrogenasa, creatinfosfokinasa y amilasa), reflejan la
presencia de una necrosis intestinal establecida
RX. SIMPLE DE ABDOMEN

Resonancia magnetica:
Normal/inespecfica

Esp.(100%) y Sen.(98%):
Descartar otras patologas
estenosis u oclusin AMS ,TC,
TVM
(perforacin/oclusin)

No til en Dx : Oclusiones
distales/ No oclusivas
Asas dilatadas
Impresiones dactilares
Ventaja ante TC : Ausencia
(Thumbprinting) de nefrotoxicidad
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DEL
ABDOMEN (TC)

Pacientes con dolor Abdominal y


antecedentes de TVP/
Hipercoagubilidad
90-100% sensibilidad TVM

Oclusin Arterial
Adelgazamiento de asas
Dilatacin y engrosamiento de asas
Edema transmural
Neumatosis (presencia de gas
intramural)

Contraste est contraindicada en


presencia de shock o insuficiencia renal
con niveles de creatinina mayores de 2
mg/dl
ANGIOGRAFA MESENTRICA