ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Recibo Nº …..……………….….. Hora: ……………………. Fecha: ………………………… Nº Emergencia: ……….…..……………………..

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

EDAD: …………. SEXO: ……………. OCUPACION: …………………………… ESTADO CIVIL: ………………………… RELIGIÓN: …….
……………………..

DOMICILIO: ………………………………………………………… TELÉFONO: ……..….……. CEL: .….……………… PROCEDENCIA: ………..

………………..

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ……..………………………………………………… GRADO DE INSTRUCCIÓN: ………….

…………………………………

CÉDULA DE IDENTIDAD: ……………………………………..…… SEGURO AFILIADO/SOAT: ……….

……………………………………………………………….

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: ……………..……………………………………………………………… C.I. DEL ACOMPAÑANTE: ……….……………………

AGRESIÓN
MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________
ACCIDENTE DE TRÁNSITO

TIEMPO DE ENFERMEDAD: ACCIDENTE DE TRABAJO

_______________________________________________________________ ENFERMEDAD SÚBITA

ENFERMEDAD COMÚN
ENFERMEDAD ACTUAL:
__________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:
Diabetes mellitus Hipertensión arterial Alergia a medicamentos: No Si ____________________
Tratamientos médicos actuales: No Si Especifique: ____________________________________________
Embarazo: No Si Otras Enfermedades: ______________________________________________________
CIRUGIAS O PROCEDIMIENTOS:_______________________________________________________________________

EXAMEN GENERAL:
Saludable Debilitado Alerta Desorientado Somnoliento Agitado Deprimido Ansioso Irritable Estado etílico
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
EXAMEN OFTALMOLÓGICO:
EXPLORACIÓN:
AV SC CAE CV PIO
OD

OI

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
_______________________________________
_______________________________________
TRATAMIENTO: Ambulatorio Referencia Hospitalización

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CONTROL EN CONSULTA EXTERNA:
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FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO