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Resumen: El objetivo del presente estudio fue carac- ventions. A secondary analysis was conducted with inter-
terizar el abordaje clínico de la preocupación en el views of 10 therapists. Participants were asked to listen to
trastorno de ansiedad generalizada (TAG), a partir a quasi-clinical material, and to intervene as if they were
de cómo terapeutas cognitivo conductuales de Bue- with a real patient. Interviews were audio-recorded and
nos Aires la incluyeron en sus intervenciones. Se transcribed. For the data analysis in the present study,
realizó un análisis secundario sobre entrevistas a 10 responses were categorized using Consensual Qualitative
terapeutas. Los participantes escucharon un material Research methodology, and the proportion of interventions
estímulo cuasi clínico, e intervinieron como si estu- targeting worry was also analyzed using the Multidimen-
viesen con un paciente real. Las entrevistas fueron sional Classification of Psychotherapeutic Interventions.
audiograbadas y transcriptas. Para el análisis de los Results suggest the existence of a low degree of agreement
datos, en el presente estudio se categorizaron las res- among local therapists on how to address worryness in pa-
puestas utilizando el método de investigación cuali- tients with these characteristics. Potential evidence-based
tativo consensual. Asimismo, se analizó cuantitativa- criteria to facilitate clinical decision making when treating
mente la proporción de intervenciones enfocadas en patients with GAD are discussed.
la preocupación, utilizando la clasificación multidi-
mensional de intervenciones psicoterapéuticas. Los Keywords: Clinical approach, worry, Generalized Anxie-
resultados sugieren la existencia de un bajo grado de ty Disorder, Cognitive-Behavior Therapy.
acuerdo entre los terapeutas locales respecto a cómo
abordar la preocupación en pacientes con estas ca- INTRODUCCIÓN
racterísticas. Se discuten potenciales criterios basa- El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es
dos en la evidencia que faciliten la toma de decisión un cuadro clínico que produce deterioro social y/o la-
clínica al proveer tratamiento a pacientes con TAG. boral clínicamente significativo (2). El TAG tiende a ser
crónico sin tratamiento, es uno de los trastornos de an-
Palabras clave: Abordaje clínico, preocupación, tras- siedad más frecuentes y con peor respuesta a la psico-
torno de ansiedad generalizada, terapia cognitiva terapia, y posee una fuerte asociación con la depresión
conductual. clínica (29, 80). Existe un alto nivel de consenso entre
investigadores respecto de que la preocupación cróni-
Abstract: The goal of the present study was to characte- ca y excesiva es el síntoma cardinal del TAG (17, 67, 74).
rize the clinical approach to worry in Generalized Anxie- A su vez, la tendencia a preocuparse es un fenómeno
ty Disorder (GAD), based on how Cognitive-Behavioral clínico transdiagnóstico (70) de carácter dimensional
Therapists from Buenos Aires included it in their inter- (50) y valedero de estudiarse por sí sólo.
En las últimas dos décadas, un creciente interés dad y constante búsqueda de reaseguro. Este sesgo
por el TAG ha incentivado el desarrollo de nuevos atencional y las maniobras de control asociadas con
modelos teóricos del mismo. Si bien todos ellos inclu- la intolerancia a la incertidumbre contribuyen al de-
yeron a la preocupación excesiva como factor clave sarrollo de (y son mantenidas por) creencias positi-
del trastorno, difieren en su explicación de los me- vas acerca de la utilidad y necesidad de preocuparse
canismos de acción a través de los cuales la preocu- (“gracias a que me preocupé, me fue bien”), las cua-
pación contribuye al desarrollo y mantenimiento del les, por sesgo confirmatorio, incrementan la tenden-
TAG (11, 31). Roemer y Orsillo (76) explicaron que esto cia a preocuparse.
se debe a que el carácter difuso de la preocupación Wells (86) desarrolló el modelo metacognitivo del
excesiva dificulta identificar los mecanismos de ac- TAG, en donde distinguió entre dos tipos de pre-
ción a ser abordados en tratamiento. A continuación, ocupación presentes en estos pacientes: por un lado,
se introducen los modelos teóricos cognitivo conduc- ubicó a las preocupaciones sobre acontecimientos
tuales (puros o integrativos) más influyentes (para externos o sobre sensaciones corporales, denominán-
una revisión exhaustiva ver los trabajos de Behar y dolas “preocupación tipo 1”. Por el otro lado, ubicó
equipo (11) y Newman y equipo (65). a las preocupaciones acerca de la actividad misma
A partir de su trabajo pionero, Borkovec y cola- de preocuparse, denominándolas “preocupación
boradores (17, 18) fueron los primeros en vincular a tipo 2” o “meta preocupación”. En este sentido, las
la preocupación excesiva con el TAG, desarrollando meta preocupaciones consisten en la anticipación de
el modelo de la preocupación como evitación cogni- potenciales peligros resultantes del mero hecho de
tiva. De acuerdo a este modelo, la preocupación en preocuparse, tales como enfermarse, volverse loco,
las personas con TAG funcionaría como un meca- perder el control, no poder parar de preocuparse,
nismo cognitivo de evitación, orientado a prevenir etc. De este modo, la cronificación del TAG, radicaría
la activación emocional negativa, ya sea distrayendo en la instalación de dichas meta preocupaciones, las
al paciente de recuerdos y temáticas penosas, emo- cuales motivan a los sujetos a desarrollar estrategias
cionalmente cargadas, o bien, tamizando su impac- disfuncionales de supresión de pensamientos nega-
to emocional al transformar las imágenes mentales tivos (evitación cognitiva de preocupaciones) que,
asociadas en contenido verbal. A partir de este mo- paradojalmente, incrementan la tendencia a preocu-
delo, se inspiraron una serie teorizaciones y aborda- parse y, por consiguiente, las meta preocupaciones.
jes psicoterapéuticos diversos que ha trascendido a Roemer y equipo (43, 75, 76) expandieron la con-
la familia de teorizaciones y tratamientos cognitivo ceptualización del TAG desarrollando un modelo
conductuales. Por ejemplo, Crits-Christoph y cola- basado en la aceptación que integra teorizaciones
boradores (23, 24) reinterpretaron su teoría desde un cognitivo conductuales de segunda generación con
marco teórico psicodinámico interpersonal, concep- las nociones de mindfulness y aceptación. Así, inspi-
tualizando la función evitativa de la preocupación rados en los desarrollos de Borkovec y equipo, estos
como un mecanismo de defensa inconsciente. Asi- autores reconceptualizaron a la preocupación exce-
mismo, más recientemente, Timulak y McElvaney siva como un mecanismo de evitación experiencial,
(83) reconceptualizaron al TAG, desarrollando un dado su efecto restrictor de la activación simpática
abordaje de terapia focalizada en la emoción especí- en el corto plazo. Desde esta perspectiva, las perso-
fico para el TAG, inspirándose en los desarrollos cog- nas con TAG suelen reaccionar negativamente a sus
nitivo conductuales de Borkovec y sus “herederos”, experiencias internas, presentando autocrítica exce-
presentados a continuación. siva o bien sobre identificándose con la experiencia,
Dentro del marco cognitivo conductual, una pri- y, consecuentemente, amplificando y prolongando
mera variante del modelo desarrollado por Borkovec el malestar. De este modo, las experiencias internas
y equipo fue el modelo de la intolerancia a la incer- negativas son percibidas como peligrosas, y evitadas
tidumbre, propuesto por Dugas y colegas (26, 27, 29). en forma cognitiva (por medio de la preocupación
Según este modelo, los pacientes con TAG presentan crónica), o bien conductualmente, por medio de la
una vulnerabilidad caracterizada por intolerancia a evitación de situaciones que pudieran disparar dicha
las situaciones de incertidumbre que se manifiesta experiencia interna. A esta estrategia conductual los
por una tendencia a interpretar negativamente y ca- autores de este modelo la denominaron “constricción
tastróficamente las situaciones ambiguas o descono- conductual”, y la misma se refuerza por la disminu-
cidas. De este modo, la intolerancia a la incertidum- ción inmediata de la ansiedad, aunque en lo sucesivo
bre opera como combustible de las preocupaciones, y dispara adicionales experiencias internas negativas
lleva, a su vez, al desarrollo de estrategias y conduc- (mayor autocrítica) y obstaculiza la resolución eficaz
tas de control tales como perfeccionismo, impulsivi- de problemas.
En oposición al modelo borkoveciano de la pre- Cada uno de los modelos teóricos del TAG des-
ocupación como evitación cognitiva y a sus mode- criptos en los párrafos anteriores -y también aquéllos
los derivados, Newman y Llera (67) señalaron que la que no se han mencionado por límites de espacio- se
preocupación en sí misma forma parte de un proceso vinculan con el desarrollo de uno o más abordajes psi-
emocional negativo y que, si las personas con TAG coterapéuticos específicos para el TAG. En la tabla 1
buscan evitar contactarse con este tipo de experien- puede observarse la síntesis realizada por Etchebarne
cia emocional, el modelo desarrollado por Borkovec (31) y actualizada por Etchebarne, Juan, Gómez Pene-
y equipo no logra explicar por qué este trastorno está do y Roussos (35) respecto al estatus actual de la com-
fuertemente asociado con el afecto negativo. Así, es- prensión y abordaje de la preocupación excesiva en el
tos autores han desarrollado el modelo de la evita- TAG, identificando ocho modelos teóricos cognitivo
ción del contraste emocional del TAG, según el cual conductuales, a partir de los cuales se han propues-
los individuos con TAG son particularmente sensi- to 19 factores de mantenimiento y nueve abordajes
bles a eventos emocionales negativos inesperados. psicoterapéuticos cognitivo conductuales específicos:
Dicha sensibilidad provocaría que se sientan emocio- (ver tabla 1)
nalmente vulnerables ante este tipo de experiencias. A pesar de la proliferación reciente de múltiples
Consecuentemente, utilizarían la preocupación para teorías y terapias cognitivo conductuales (TCCs) para
prolongar un estado emocional negativo, con el fin el TAG -todas ellas, gestadas en ámbitos académicos
de prevenir otro potencial cambio emocional nega-
y de investigación-, aún resta mucho por descubrir
tivo inesperado (experiencia de contraste). Este mo-
sobre cómo ayudar más eficaz y efectivamente a este
delo teórico sugiere que los tratamientos existentes
tipo de pacientes (11, 74, 83). Tal es así que el meta aná-
orientados a neutralizar la preocupación patológica
lisis desarrollado por Cuijpers y equipo (25) evidenció
del TAG podrían estar desmantelando una defensa
que, aún con el desarrollo de nuevos tratamientos
cognitiva sin abordar los temores que la subyacen.
específicos para el TAG, la eficacia de las TCCs para
Por último, desde la perspectiva más amplia e
este cuadro clínico continúa rondando el histórico 50
integradora de la regulación emocional, Mennin y
% (30), muy por debajo de la eficacia alcanzada para el
equipo (58, 59) reconceptualizaron a la preocupación
excesiva y al TAG de la siguiente forma: de acuer- tratamiento de los demás trastornos de ansiedad. Asi-
do a estos autores ni el modelo borkoveciano de la mismo, tampoco se observaron diferencias significati-
evitación cognitiva ni el modelo newmaniano de la vas confiables entre los distintos tratamientos específi-
evitación del contraste emocional explican qué llevó cos, la TCC estándar y la terapia de relajación aplicada
a los individuos con TAG a percibir sus emociones (25). Por último, a la fecha, la inmensa mayoría de los
(o cambios emocionales inesperados) tan aversiva- abordajes específicos recientemente desarrollados no
mente que tuvieran que evitarlos. Por esta razón, cuentan con evaluaciones independientes de su grado
desarrollaron un modelo de desregulación emocio- de eficacia o efectividad clínica.
nal del TAG, según el cual este cuadro consiste en Una marcada excepción a esta carencia de evalua-
un síndrome multicomponente con significativos dé- ción independiente es la terapia de relajación aplica-
ficits en la modulación y expresión de experiencias da. Ya sea como tratamiento experimental de control
emocionales, llevando a las personas que lo padecen o en pruebas piloto de terapia online, es uno de los
a experimentar sus emociones en forma aversiva y a abordajes que más evaluaciones empíricas ha reci-
recurrir frecuentemente a estrategias de control o su- bido (32). En segundo lugar (respecto a su grado de
presión emocional, entre las que se incluye el abuso evaluación independiente), se ubica la terapia meta-
de la preocupación como control cognitivo, búsque- cognitiva para el TAG. Kvistedal (51) la encontró más
da de reaseguro interpersonal, etc. efectiva que la terapia cognitiva estándar para asistir
Desde la perspectiva de la regulación emocional a grupos de adultos con TAG. Van der Heiden, Mu-
(58, 59), la preocupación excesiva sería un mecanismo ris, y van der Molen (85) compararon su efectividad
de control cognitivo, orientado a imponer estruc- clínica versus la terapia centrada en la intolerancia
tura y estabilidad en un estado emocional que, por a la incertidumbre, registrando superioridad clínica-
presentar una elevada sensibilidad emocional y po- mente significativa por parte de la terapia metacog-
cas habilidades para regularlo, la persona con TAG nitiva. También, en un segundo estudio de este equi-
percibe como aversivo e incierto. En este sentido, la po (84) sobre terapia grupal para el TAG, la terapia
preocupación se refuerza tanto por la reducción de metacognitiva se mostró superior a la terapia cogni-
la experiencia emocional (en tanto hábito verbal) y, tiva. Por último, un meta análisis sobre eficacia de
también, creando un estado emocional defensivo fijo, la terapia metacognitiva para ansiedad y depresión
invariable y predecible (evitación del contraste), que sugiere que la misma podría ser superior a la terapia
impide el procesamiento emocional adecuado. cognitiva estándar (69).
8 modelos t e ó r i co s 9 A b o r da j e s t e r a p é u t i co s
19 fac to r e s d e m a n t e n i mi e n to
Cogni tivo- Cond u c tua l e s Co g n it i v o - Co n d u c t ua l e s
Tal como planteó Etchebarne (31), la situación ac- Roemer, y Orsillo (41). En el mismo, se sugiere que el
tual respecto a la comprensión de la preocupación descentramiento –definido como la capacidad para
excesiva y su rol en el mantenimiento del TAG evi- observar a los pensamientos y sentimientos como
dencia un estado del arte desfavorable, ya que resul- eventos discretos en lugar de identificarse con ellos–
ta inverosímil que un mismo fenómeno clínico posea sería un mecanismo de cambio común entre la tera-
tantos factores de mantenimiento. En este sentido, pia de relajación aplicada para el TAG y la terapia
se considera que los distintos modelos propuestos conductual basada en la aceptación.
estarían siendo demasiado focalizados y fragmen- Otro problema asociado con el anterior radica en
tarios del fenómeno total, o bien, poseerían un alto cómo el creciente énfasis en desarrollar protocolos
grado de superposición, conceptualizando en forma de tratamiento con apoyo empírico ha llevado a los
diferente a fenómenos similares. En el área de in- investigadores en psicología clínica a ignorar la ex-
vestigación sobre intervenciones psicoterapéuticas, periencia y perspectiva de los terapeutas (15, 71). En
este fenómeno ha sido denominado como “interven- términos generales, esta actitud no ha contribuido a
ciones pseudo-específicas” (31, 78) o “variables faux- un incremento de la comprensión psicopatológica y
unique” (20). Un ejemplo de ello estaría dado por los efectividad psicoterapéutica (14) y tampoco lo esta-
resultados del estudio de Hayes-Skelton, Calloway, ría logrando respecto del TAG y la preocupación ex-
cesiva. Asimismo, explica, tal vez por qué, luego de equipo, al menos localmente. A la vez, contamos con
haber realizado una extensa revisión bibliográfica, que dicha estrategia contribuya a la reducción del dis-
prácticamente no nos fue posible encontrar estudios tanciamiento entre clínicos e investigadores (13, 14, 15).
que aborden el fenómeno del TAG y la preocupación El estudio de la aproximación clínica al TAG for-
excesiva desde la perspectiva de los psicoterapeutas. ma parte de un programa de investigación más am-
La única excepción radica en el estudio realizado plio dirigido por el Dr. Andrés RoussosI, que incluye
por Szkodny, Newman y Goldfried (81) quienes en- las tesis doctorales de los dos primeros autores de
cuestaron a 260 terapeutas con variados marcos de re- este artículo (31, 48).
ferencia teórico-clínico (80 % cognitivo conductual, 7
% psicodinámico, 5 % existencialista/humanista, 5 %
sistémico y 3 % otra orientación) para conocer cómo MÉTODOS
estaban implementando los tratamientos con apoyo
Muestra
empírico (Empirically Supported Treatments o ESTs por
sus siglas en inglés) específicos para el TAG en su clí- Este estudio es un análisis secundario de la mues-
nica diaria, y los obstáculos con los que se encontra- tra obtenida durante el año 2011 por Etchebarne, Juan,
ban (efectividad clínica). El objetivo de estos investi- Gómez Penedo y Roussos (35), cuyo objetivo fue com-
gadores consistió en buscar aumentar la eficacia de parar los debates clínicos y de investigación en torno
los ESTs específicos para el TAG a partir del feedback al diagnóstico y conceptualización del TAG por parte
de los clínicos. Los resultados de su investigación evi- de terapeutas psicoanalíticos y cognitivo conductua-
denciaron que 1/3 de la muestra integró elementos de les, que ejercían su práctica clínica en la Ciudad de
distintos ESTs. También, la mayoría de los participan- Buenos Aires. Sin embargo, dichos autores no anali-
tes planteó variados obstáculos para la implementa- zaron específicamente el abordaje clínico sobre la pre-
ción de los ESTs que sugerirían problemas de entre- ocupación. En la presente investigación se utilizaron
namiento clínico en la muestra encuestada. únicamente los 10 participantes de orientación cogni-
El estado del arte descrito hasta aquí no sólo evi- tiva conductual, de una muestra original de 20 parti-
dencia la necesidad de mayor investigación acerca de cipantes. La tabla II muestra sus datos demográficos.
cómo aumentar la comprensión y eficacia psicotera- El marco teórico de los participantes fue identificado
péutica sobre el TAG y la preocupación excesiva, sino por auto denominación. De este modo, se aceptó como
que además desprovee a los clínicos de una guía clara participantes a terapeutas autodefinidos como “cog-
respecto a qué modelo y abordaje deben utilizar para nitivos”, “cognitivo conductuales”, “conductuales”,
asistir a los pacientes con esta problemática. En este
“contextuales” y “cognitivo integrativos”.
sentido, se desconoce cómo están abordando y resol-
Como criterio de inclusión, se exigió la membre-
viendo dicho vacío de conocimiento los terapeutas cog-
sía a instituciones o asociaciones internacionalmente
nitivo conductuales en su práctica habitual de la psi-
reconocidas, especializadas en alguna forma de te-
coterapia, objetivo fundamental del presente estudio.
rapia cognitiva conductual. Por esta razón, todos los
participantes de este estudio fueron miembros de ins-
OBJETIVO DEL PRESENTE ESTUDIO tituciones validadas por la Asociación Argentina de
El objetivo general del presente estudio consistió Terapia Cognitiva (AATC), organización componente
en caracterizar el abordaje clínico de la preocupación de la International Association of Cognitive Psychotherapy
típica del trastorno de ansiedad eneralizada, a partir (IACP). Respecto del nivel de formación de los partici-
de cómo psicoterapeutas cognitivo conductuales lo- pantes, si bien el mismo fue variable, cómo mínimo los
cales la incluían en sus intervenciones. Dicho objeti- participantes debían estar cursando algún postgrado
vo se orientó a cumplir con múltiples propósitos: por especializado en terapia(s) cognitivo conductual(es),
un lado, intentar trasvasar posibles sesgos presentes con duración mínima de 1 año, y avalado por las insti-
entre investigadores y académicos abocados al estu- tuciones antes descriptas. (ver tabla 2)
dio del TAG, explorando la perspectiva de los clíni-
cos, en forma similar a Szkodny y equipo (81); pero Materiales:
con terapeutas locales y con un setting estandarizado ■ Material estímulo: Un material cuasi clínico,
(ver más adelante). Por otro lado, se espera que esta desarrollado por Etchebarne y Roussos (33), con-
estrategia de acceso a la perspectiva de los clínicos sistente en una audiograbación de 15 minutos
aporte material que provea mayor esclarecimiento de duración de un paciente adulto ficticio, que
de la línea de investigación iniciada por Szkodny y cumple los criterios diagnósticos de TAG, según
I.Subsidio UBACyT 2002009100041 (programación 2010-2012) “Evaluación de condiciones moderadoras y mediadoras de la alianza terapéu-
tica. Un estudio naturalístico sobre efectividad en psicoterapia breve cognitivo-integracionista”. Director: Dr. Andrés Roussos.
mientras que 3 participantes abordaron las fluctua- implicaba la identificación de aquellos pensamientos
ciones en la intensidad de las preocupaciones (cate- que generan malestar, y que deberá anotarlos cuan-
goría variante), por ejemplo, intentando “… identifi- do sienta malestar), y reestructuración de los pensa-
car si hay algo que el paciente pueda hacer tranquilo, mientos negativos (refiriendo que durante el trata-
que pueda terminar y disfrutar, sin pensamientos miento se discutirá qué ideas desadaptativas hacen
que lo distraigan…”. que el paciente no viva como quiere vivir, y generan-
El cuarto dominio se denominó “estrategias te- do pensamientos alternativos).
rapéuticas iniciales sobre la preocupación” y estuvo El quinto dominio se denominó “factores de man-
presente en 6 de los 10 participantes (ver figura 4). tenimiento de la preocupación”, y también estuvo
En este dominio se registraron categorías variantes presente en 6 de los 10 participantes (ver figura 5). En
y unipersonales. El mayor grado de acuerdo se vin- el mismo se identificó una única categoría variante
culó con intervenciones orientadas a modificar el (presente en 3 participantes) en la que se enfatizaba
modo de afrontamiento del paciente, la cual estuvo la confusión entre posibilidad y probabilidad (ej.:
presente en 4 participantes (categoría variante), por “…parte de las características de la ansiedad es que
ejemplo, en afirmaciones como “… por ejemplo, ver aumentan el porcentaje de lo catastrófico. O sea, au-
cuáles son las preocupaciones reales de situaciones mentan la estadística sobre bases ciertas, vos no estás
concretas y cuáles son las preocupaciones, como vos loco, todo lo que pensás puede suceder; pero estadís-
decías, de cosas que todavía no pasaron. Poder dife- ticamente, aumentás la estadística de tal manera que
renciar eso…”. 3 participantes (categorías variantes) vivís en zozobra…”).
se orientaron tanto a proveerle esperanza al paciente
(ej.: “… hay tratamientos como para esto. Que se pue-
de, mejorar, se puede de alguna manera regular las
preocupaciones…”), como a normalizar la preocupa-
ción excesiva del paciente (ej.: “…quizás no hablaría
tanto de diagnóstico, ¿no?, sino que vos puedas saber
que lo que te pasa le pasa a otra gente, no es algo tan
extraño…”). Un participante, además, sugirió fár-
macoterapia como estrategia terapéutica (categoría
unipersonal), anticipándole al paciente que “… si es
necesario, se podría evaluar el uso de medicación…”.
como piensa, ya que lleva a preguntarse dónde para en la conceptualización y abordaje de este cuadro
esto, cómo van a terminar los pensamientos si cada clínico no contradice los principios de la práctica en
vez crecen más”). psicología basada en la evidencia (4). Sin embargo, al-
gunas investigaciones recientes comienzan a indicar
que no todos los caminos llevan a Roma.
DISCUSIÓN Estos “caminos diferenciales” comienzan a vis-
Implicancias de los resultados: lumbrarse en los trabajos de Newman y equipo (62,
63), durante el desarrollo y evaluación de la terapia
El presente estudio apuntó a caracterizar el abor- interpersonal y de procesamiento emocional. Dicho
daje clínico de la preocupación, típica del trastorno
abordaje integrativo intentó superar a los existentes,
de ansiedad generalizada, a partir de cómo psicote-
secuenciando módulos de terapia cognitiva conduc-
rapeutas cognitivo conductuales locales la incluían
tual con módulos de entrenamiento en habilidades
en sus intervenciones. sociales y procesamiento emocional. No obstante, los
Los resultados de este estudio muestran clara- resultados de su primer estudio clínico randomizado
mente la relevancia que se le otorga a la preocupa- indicaron que la integración de dichas técnicas inter-
ción en la comprensión de la clínica del TAG. La pre- personales y emocionales no logró aumentar la efica-
ocupación fue considerada por los 10 participantes cia de la TCC del TAG.
a la hora de proponer un abordaje para un paciente En un análisis secundario de la investigación
TAG, a la vez que el 61 % de sus intervenciones es- realizada por Newman y equipo, Newman, Caston-
tuvieron específicamente focalizadas en la actividad guay, Jacobson, y Moore (64) descubrieron que los
de preocuparse del paciente. Este resultado pareciera pacientes con un estilo de apego inseguro y evitati-
brindar un apoyo clínico a los distintos modelos del vo respondían mejor a su abordaje integrativo, y que
TAG que ubican a la preocupación como el síntoma aquellos con un apego ansioso-irritable respondían
patognomónico por excelencia del cuadro. peor al mismo (en comparación a un grupo que re-
Respecto al análisis cualitativo (CQR), llama la cibió TCC y escucha empática). En este sentido, es-
atención la ausencia absoluta de categorías genera- tos autores aportaron evidencias respecto del efecto
les, y la abundancia de categorías variantes y uni- moderador del estilo de apego del paciente sobre la
personales respecto de las estrategias terapéuticas respuesta al tratamiento. También, en una investiga-
iniciales y factores de mantenimiento de la preocu- ción previa, este equipo de investigadores reporta-
pación excesiva y el TAG, a pesar de que todos los ron que la duración del TAG también moderaba la
terapeutas trabajaron sobre el mismo paciente ficti- respuesta al tratamiento, donde los individuos con
cio. Esto implica en sí mismo una falta de acuerdo en un TAG más longevo respondían mejor a abordajes
relación a dichas estrategias terapéuticas iniciales y más breves que sólo incluían algunos componentes
factores de mantenimiento de la preocupación. de la terapia cognitiva conductual, mientras que los
Dicha falta de acuerdo entre los participantes pa- pacientes con un TAG de menor duración respon-
rece sugerir que los terapeutas conceptualizaron el dían mejor a tratamientos más abarcativos con más
caso (y definieron el abordaje a implementar) sobre técnicas de afrontamiento (61).
la base de aspectos externos a las características del
paciente. Estos elementos externos podrían vincular- EL “ALGORITMO TAG”: UNA PROPUESTA
se, por ejemplo, con una mayor familiaridad o prefe-
TRANS-ABORDAJE UNIFICADORA DE
rencia personal con un abordaje en particular, estilos
terapéuticos diferentes, desconocimiento o falta de CRITERIOS PARA ABORDAJE DEL TAG
entrenamiento en nuevos modelos y abordajes, falta Consideramos que formalizar estrategias trans-
de flexibilidad para adaptarse al caso en particular; abordaje, basadas en evidencias científicas, podría
entre otras posibilidades. Estos resultados replica- potenciar la asistencia a pacientes con estas caracte-
rían algunos de los hallazgos de la investigación de rísticas. Por estas razones, hemos analizando las in-
Szkodny y colegas (81), quienes identificaron integra- dicaciones y focos o énfasis diferenciales de los trata-
ciones personalizadas de tratamientos con soporte mientos específicos del TAG con mayores evidencias
empírico (ESTs). En este sentido, se desconoce si esta de eficacia, con el fin de generar el siguiente “algo-
falta de acuerdo refleja problemas de entrenamiento ritmo TAG” (ver diagrama de flujo en la figura 6), que
en los terapeutas, o bien, la existencia de equifinali- guíe la selección del tratamiento en base su mejor
dad en el tratamiento de pacientes con TAG. ajuste con las características preponderantes del pa-
Dada la ausencia de evidencias confiables de ciente, con la intención de que dicho emparejamien-
eficacia diferencial respecto de los distintos aborda- to pudiera moderar favorablemente su respuesta al
jes cognitivo conductuales del TAG (25), en primera tratamiento. En base a dicho análisis, generamos los
instancia, la variabilidad o equifinalidad observada siguientes 8 criterios de toma de decisión clínica:
Scale-Revised (APS-R), desarrollada por Slaney, Mo- el segundo, consiste en una medida transdiagnóstica
bley, Trippi, Ashby, y Johson (sin publicar), y adap- de la evitación del contraste emocional. Lamentable-
tada localmente por el equipo de Keegan (5, 6); entre mente, ambos cuestionarios no están disponibles aún.
otros instrumentos. Más recientemente, Newman Por último, podría criticarse que la estrategia de
y equipo (57, 68) desarrollaron y validaron dos cues- selección de modelos y abordajes propuesta llevaría a
tionarios de evitación del contraste para identificar y los terapeutas a integrar a su práctica estrategias teó-
medir creencias y conductas vinculadas la evitación ricamente incompatibles o a combinar técnicas en for-
de experiencias emocionalmente contrastantes. Estos ma ateórica; es decir, a realizar lo que Lazarus (55) de-
son el Cuestionario de Evitación del Contraste – Pre- finió como Eclecticismo Asistemático. Sin embargo, la
ocupación (CAQ-W) y el Cuestionario de Evitación propuesta de utilizar el algoritmo TAG es congruente
del Contraste – Emoción General (CAQ-GE). El pri- con la noción de eclecticismo técnico, consistente en
mero se focalizada en la preocupación excesiva y con- posicionarse desde alguna teoría global con apoya-
siste en una adaptación de las preguntas del WW-II, y tura empírica que guíe al terapeuta en el proceso de
selección e implementación de procedimientos psico- miento tan comprensible y creíble como sea posible”.
terapéuticos (por ejemplo, en el caso de Lazarus, las En este sentido, bastaría con la primera entrevista
teorías cognitivas y sociales sobre el aprendizaje), a para identificar el abordaje inicial de la preocupación
partir de la cual se seleccione y evalúe la efectividad y del TAG.
de técnicas de variado origen, desestimando las teo- Por último, si bien el hecho de utilizar una estra-
rías que dieron cuna a dichas técnicas (55, 56). tegia de análisis indirecto previno riesgos de sesgar
En el caso del tratamiento del TAG el eclecticis- las respuestas de los participantes, la contrapartida
mo técnico desde una orientación cognitiva conduc- de dicho abordaje metodológico consiste en que no
tual se facilita aún más ya que todos los modelos y permite explorar aquello que los participantes pien-
abordajes desarrollados específicamente para este san respecto de la preocupación, pero no explicitaron
trastorno comparten como denominador común una en sus intervenciones. Por estas razones, los resulta-
orientación teórica de base cognitivo conductual con- dos aquí expuestos deben interpretarse con cautela,
textual, salvo la terapia de relajación aplicada que era más bien, en términos de generación de hipótesis
considerada como un abordaje conductual de prime- para ser puestas a prueba en futuras investigaciones.
ra generación (40). No obstante, esta última ha sido
recientemente reconceptualizada desde los modelos
LÍNEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN
de tercera generación, proponiéndose que la relaja-
ción aplicada promueve aceptación de las experien- El algoritmo TAG requiere de mayores investi-
cias internas, acción guiada por valores (93), auto- gaciones que evalúen si el mismo efectivamente po-
compasión, y descentramiento (41, 42). Asimismo, la tencia los tratamientos actuales. En este sentido, si se
propuesta del algoritmo TAG también es congruente continúan realizando investigaciones orientadas a
con la posición de Beck y equipo (1, 7) – afín al eclecti- identificar principios activos comunes entre los dis-
cismo técnico de Lazarus (55, 56) – al definir a la tera- tintos abordajes del TAG y aquellos factores que mo-
pia cognitiva como un abordaje integrativo: difiquen la respuesta al tratamiento, es esperable un
Las técnicas pueden ser seleccionadas de otros continuo refinamiento y personalización sistemática
enfoques psicoterapéuticos, siempre que se cumplan de los tratamientos del TAG, que logre aumentar de-
los siguientes criterios: (1) los métodos son consisten- finitivamente su eficacia, efectividad y eficiencia. En
tes con los principios de la terapia cognitiva y están este sentido, ello posibilitará determinar la utilidad
relacionadas lógicamente con la teoría del cambio clínica del algoritmo TAG u otra estrategia supera-
terapéutico; (2) la selección de técnicas se basa en dora, e identificar en qué casos es factible y deseable
una conceptualización integral del caso que tiene la equifinalidad en la práctica clínica.
en cuenta las características del paciente (capacidad
introspectiva, habilidades para resolver problemas,
etc.); (3) se emplean el empirismo colaborativo y el Bibliografía
descubrimiento guiado, y (4) la estructura estándar 1. Alford, B. A. & Beck, A. T. The Integrative Power of Cognitive
de la entrevista es seguida, a menos que existan he- Therapy. New York: The Guilford Press, 1997.
chos que argumentan fuertemente en contra del for- 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
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su método de muestreo impide estimar el grado de 2006; 61(4): 271-285.
generalización de los resultados, y las intervenciones 5. Arana, F., Keegan, E. G., y Rutsztein, G. Adaptación de
presentadas por los terapeutas participantes han sur- una medida multidimensional de perfeccionismo: la Almost
Perfect Scale-Revised (APS-R). Un estudio preliminar sobre
gido en un contexto pre-experimental donde no era
sus propiedades psicométricas en una muestra de estudiantes
posible un intercambio bidireccional entre paciente universitarios argentinos. Evaluar 2009; 9: 35-53.
y terapeuta. 6. Arana, F., Scappatura, M. L., Lago, A., y Keegan, E. G. Traducción
Si bien el material surge del contexto de una pri- y Adaptación de una medida multidimensional de perfeccionismo:
La escala APS-R (Almost Perfect Scale). Fase preliminar. XIII
mera entrevista, ello no debería representar una li- Jornadas de Investigación y Segundo Encuentro de Investigadores
mitación para obtener la información de interés ya en Psicología del Mercosur. Facultad de Psicología - Universidad
que Beck, Rush, Shaw, y Emery (10) explicaron que de Buenos Aires, Buenos Aires, 2006.
la socialización del tratamiento debería realizarse “… 7. Beck, A. T. Cognitive Therapy as the Integrative Therapy.
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