UNA APROXIMACIÓN PSICOANALÍTICA CONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES

Dr. Gonzalo Acuña G.
Médico Psiquiatra Magíster en Adicciones Universidad de Londres Programa Adicciones Clínica Santa Sofía Dirección postal: Cruz del Sur 468, Las Condes, Santiago Fono: 2287723 gacuna785 gmail.com

Resumen: Este artículo pretende cuestionar la difundida noción de que el psicoanálisis en nada sirve para tratar personas dependientes a sustancias. El autor fundamenta aquí cómo la perspectiva psicoanalítica constituye una herramienta útil para el proceso de recuperación de las adicciones, tomando en cuenta el papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y los mecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana. Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una perspectiva freudiana clásica, la psicología del self y la teoría de las relaciones objetales. Se concluye que las distintas teorías expuestas tienen en común el considerar explícita o implícitamente que el fenómeno nuclear que subyace a la adicción es el de una intensa vulnerabilidad narcisística. Se propone que las observaciones clínicas del psicoanálisis se sometan a escrutinio científico.

I.- Introducción Históricamente, los enfoques psicoterapéuticos utilizados con adictos o abusadores de sustancias han sido un reflejo de la modalidad terapéutica más implementada para tratar los trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplicó la técnica del psicoanálisis clásico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias (Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como única modalidad terapéutica arrojó resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintos factores: una falta de énfasis en el control sintomático del desorden adictivo; una escasa consideración por los elementos biológicos y sociales influyentes en el curso de la patología adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analítica y las interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecían la recaídas, como una forma de acting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el
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biológicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia en el desarrollo posterior de psicopatología (Champion et al. Cuarto. A pesar de que este tema va más allá del objeto del presente trabajo. Así entonces. Más tarde. investigaciones neuropsicológicas y las llevadas a cabo con sujetos víctimas de trauma psicológico han demostrado que los recuerdos emocionales pueden fijarse sin ningún registro consciente de su incorporación como tales (LeDoux. Segundo. Peor aún. sino también orientar la comprensión y el manejo de la relación paciente-terapeuta y las dinámicas de grupo. la aproximación psicoanalítica permite no sólo realizar una psicoterapia de esta orientación. Rutter. 1987). Bretherton. existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanalítica representa una herramienta extremadamente útil tanto en el entendimiento de las adicciones. Kandel. 1992. 1996). investigaciones neuropsicológicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "nomeditado" (inconsciente) (Kihlstrom. otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados.1995. pues considera las interrrelaciones entre su biografía.intertanto. Underwood. 1985. Finalmente. toma de decisiones. Liu et al. Schore. Primero. parece relevante mencionar aquí que en la actualidad existen tres posiciones al respecto (Bateman & Holmes. Más aún. a la vez que toma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas. 1997. este enfoque asigna un rol crucial a las emociones. 1993). Sin embargo. desde un punto de vista práctico. 1999) han mostrado de qué manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto a importantes elementos teóricos del psicoanálisis. su personalidad y su trastorno psiquiátrico -la adicción en este caso-. p. En efecto. el que es visto como resultado de conflictos psíquicos (Bateman et al. Marlatt & Gordon. y (3) el psicoanálisis puede y debe someter sus afirmaciones a escrutinio científico. 1990). más allá de la existencia de posiciones epistemológicas dentro del psicoanálisis. como en la formulación de adecuadas intervenciones terapéuticas destinadas a permitir cambios profundos y duraderos en la persona. 1996). se introdujeron las terapias biológicas.. mientras el psicoanálisis no lograba responder a las necesidades de estos pacientes. independientemente del 2 . esta disciplina recibió una dura crítica epistemológica que se encargó de cuestionar su status científico (Eysenck. incluyendo aspectos de la memoria. los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente (Dole et al. 1999. 1991). Grunbaum. Miller & Rollnick. el pensamiento. 1998. la aproximación psicodinámica permite un entendimiento holístico de cada paciente.. Particularmente. resolución de problemas y otras tareas (Milner et al. tal vez sea el momento de reconsiderar esta situación. Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el psicodinámico (Epstein. tales como Alcohólicos Anónimos y las comunidades terapéuticas. procurando obtener validación externa. Southwick & Satel. el psicoanálisis es prácticamente la única teoría que se ocupa de la mente humana. Tercero.244): (1) el psicoanálisis es entendido como una disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definición no investigable por métodos científicos. 2001). desde el punto de vista teórico. 1990. 1998. Van der Kolk. algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de la epistemología psicoanalítica. (2) el psicoanálisis es una disciplina hermenéutica que debe procurar lograr una coherencia interna.. de un tiempo a esta parte pasó a ser algo común aceptar que el psicoanálisis en nada sirve para el tratamiento de las adicciones. 2000. 1999. existen consistentes evidencias epidemiológicas. 1966. Por ejemplo. 1995. neurocientistas como Kandel (Kandel. Además. 1994).

A raíz de esto. Y dado que la psicoterapia psicoanalítica se centra en la personalidad como un todo -con especial consideración a las emociones y a las relaciones interpersonales-.. sea por la inclusión del paciente en un tratamiento de sustitución de su droga a través de la prescripción de metadona.Teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones 1.. este tipo de intervención vendría a constituir una potente herramienta. sentimientos de vergüenza. Es importante aclarar que para el presente trabajo se han considerado solamente estudios psicoanalíticos sobre adicciones practicados en lengua inglesa. la persona presenta una vaga tensión interna. una importante devaluación en comparación a un ideal. 1994). sentimientos depresivos. Quinto. a la vez que un particular sentimiento de estar desprotegido (1987).Una perspectiva freudiana clásica León Wurmser concibe la drogadicción como resultado de un conflicto entre el ello. a través del consumo. 1985. formas masturbatorias de excitación y formas sádico-anales de placer. 1997. las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los principales desencadenantes de recaídas y craving -dos componentes centrales en las conductas adictivas. ansiedad. una sensación de estar expuesto. Edward Kaufman (1990. sea el de alcohólicos anónimos. caracterizada por la profundización en todos los aspectos internos del paciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recaída. ha diferenciado distintas fases de tratamiento: una fase temprana. con el fin de no repetir fracasos terapéuticos del pasado. que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos 3 . el yo y el superyó. Para poder lidiar frente a este estado. Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisística". Rubonis et al. lo que debe quedar en claro aquí es en qué momento se puede ofrecer psicoterapia de esta orientación a un paciente adicto. cuyo objetivo es el establecimiento de un vínculo terapéutico y la planificación de un tratamiento adecuado para el paciente. II. 1984a). prevención de recaídas o una comunidad terapéutica. caracterizada por la estabilización de la conducta del paciente.son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales (Brewer et al. programas de metadona. sea por medio de la utilización de programas de prevención de recaídas (cognitivo conductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia. buprenorfina u otro fármaco. una fase tardía. en la cual un superyó arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974. 1994). Es aquí donde podría entrar una terapia de orientación dinámica. el yo del adicto se alía con importantes partes del ello. Cooney et al. 1998. tales como fantasías de fusión. Un futuro artículo se encargará de analizar la aplicación práctica de este enfoque dentro del marco del proceso de recuperación de la adicción. el yo del adicto logra defenderse de la dureza de su superyó por la vía de la obtención momentánea de un alivio farmacológicamente inducido. destinada en último término a prevenir recaídas del hábito adictivo. de culpa. una fase media. profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes adictos. Marlatt & Gordon. A continuación se analizarán algunos aspectos de las teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones.contexto en que éstas se presenten. Junto a esto. Ahora bien.

2. porque yo estoy protegido. 1984b. en la sensación de poder que confieren muchas sustancias de abuso). trayendo cada vez mayor vergüenza y culpa. Mientras está intoxicado. Pero eso no es todo. 1984a). a la larga no le sirve. al consumir sustancias. tan grande. Específicamente. Ese autor sostenía que los adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista. aislamiento social..249). tales como las fronteras del tiempo. por ejemplo. este intento de salida de su crisis narcisística. origen último de esta condición radica en una realidad externa traumatizante. de desafío o provocación (1984b). evidenciándose por mayor autocastigo de parte del superyó. seducción sexual. abandono brutal. tomando la forma de una rebeldía destructiva. falta de fiabilidad.tienen una falla en su capacidad psíquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad. el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor.ya descritos. conduciendo a los fluctuantes cambios de ánimo que tan comúnmente se ven en este tipo de pacientes.. Mi juez interno ha sido silenciado. ser desdeñado por otros. el mismo autor señala que adicionalmente a los beneficios obtenidos.ahora. Heinz Kohut (1971) elaboró una teoría considerando al self como una estructura con su propia línea de desarrollo. se refiere a experiencias infantiles como "grave y real exposición a violencia. Wurmser sostiene que estos pacientes. dirigieron su agresión contra estructuras externas. y así he eliminado la voz de mi consciencia y de cualquier autoridad fijadora de límites" (1984b. líneas entre objetos. p. Wurmser concibe esta acción como "un ataque a las base silogísticas de la racionalidad. límites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo. fundamentalmente suprimiendo sus límites. particularmente cualquier tipo de autoridad. (. el que se expresa en forma de autocrítica.. Wurmser sintetiza la fantasía del adicto: "Soy tan bueno. Finalmente. experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasías narcisísticas (piénsese. No obstante su atractivo para el adicto. Por último. (. 1984b). Wurmser piensa que la adicción es una neurosis severa (1984a).) no cumplió 4 .Psicología del self En esta escuela psicoanalítica.229). cada vez que consume..) mentira. una especie de descuido o desinterés por la introspección. el yo del adicto ataca al superyó. la persona desarrolló una singular batalla contra toda fuente de limitación. Kohut explica que: "el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusión frente a una madre que. Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama "el retorno de lo negado" (1987. algo muy similar a la psicosis" (Wurmser. Estoy cerca de un estado ideal porque yo soy uno con el protector. la debilidad de la solución adicta también se observa cuando se compromete una de las funciones normales del superyó. el adicto también ataca la realidad. así como también lo que Wurmser llama "psicofobia" (1985). desde muy temprano en la vida. También hay un retorno de la negada autoobservación. rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser. p. tan lleno. la estabilización de afectos. debido a su escasa empatía con las necesidades del niño. Según él. sufrir prisión e incluso la muerte. De este modo. traición o real invasión o secreto por parte de los padres" (itálicas de Wurmser. Wurmser llega a decir que..

Señala que existe una buena evidencia empírica de este tipo de relación entre el abuso de psicoactivos y el trastorno de stress post-traumático.46). depresión) en vez de ocurrir posteriormente a ellos.Teoría de las relaciones objetales 5 . se ha ocupado de expandir el punto de vista kohutiano sobre las adicciones. a la vez que en el uso de alcohol o drogas como un intento de aliviar síntomas negativos de la esquizofrenia. la que trata de remediar por la vía del consumo de sustancias. o sentimientos de aislamiento o vacío que predisponen a la depresión (Khantzian. en razón de que calma un determinado estado afectivo. Khantzian (1997) ha replicado explicando que los síndromes psiquiátricos encontrados "a consecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclínicos previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicométricos comúnmente utilizados en investigación. los adictos a opiáceos habitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia. Investigaciones empíricas de Vaillant (1980. temores a la cercanía. desde su artículo inicial (1985).la que en último término se debía a una fijación oral. este tema ha sido parte de la controversia “causa versus consecuencia”. Khantzian acuñó el término "hipótesis de la automedicación" (HAM). Por el contrario. Khantzian también observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad. lo que el adicto sufre es una falla en su self. 1996) y Schuckit & Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede a otros trastornos psiquiátricos (ansiedad. Así. Edward Khantzian. También puntualiza que hay cierta evidencia de automedicación en el caso de la coexistencia de depresión y tabaquismo. Según Khantzian. 3. o de ofrecer la gratificación de un alivio de tensión)" (1971. Más aún. quienes proponían que la dependencia a alcohol o drogas consistía en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la descarga agresiva. 1997).. 1985.1997) que los pacientes a menudo experimentan con distintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de elección. Para él. como un modo de señalar que los adictos seleccionan una particular droga para así "tratar" su sufrimiento mental. En efecto. acaecidos en momentos tempranos del desarrollo" (Khantzian & Khantzian. 1984). de proveedor de necesarios estímulos. que ha tenido lugar en el estudio de la patología dual. la etiología de estas vulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivación durante la crianza (particularmente por parte de la madre). la HAM ha sido duramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas. de acuerdo a Kohut (1977). Khantzian critica las ideas de autores psicoanalíticos tempranos. mientras que los adictos a cocaína intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. p. Khantzian discute aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patología dual. en ese mismo artículo de 1997. al igual que déficits en su capacidad para regular las emociones y las relaciones con otros. Considerando todo esto.adecuadamente las funciones que el aparato psíquico maduro posteriormente debería ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera de estímulo. A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa. Tales fallas serían déficits en su capacidad de autocuidado. Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que están progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian. Khantzian observó (1985. 1986).

quedando reservado sólo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida. Como un ejemplo de esta ambivalencia. Otro aspecto desarrollado por los teóricos de las relaciones objetales es el de las perturbaciones afectivas de estos pacientes.con el fin de compensar esta falta. Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunión con un objeto parental todo-bueno. Esta visión del paciente adicto que expone Krystal es muy similar a la que otros. en el desarrollo normal. 1997) observó que. desde los cuales se generará una gran variedad de emociones. inicialmente dirigida hacia una imago materna. sino también en estar deprivado de sus efectos. la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatización psicológica sufrida a raíz de la relación con un adulto puede conducir a que el niño se vea 6 . más que en los déficits. "mientras el adicto añora su amado objeto materno. Estos dos procesos paralelos son influidos por variables maduracionales. el niño no puede introyectar su imagen. actúa tanto las fantasías de fusión como las de separación respecto de la madre. otro estado de incomodidad y displacer-. la adicción a drogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas. el niño(a) experimenta un proceso de diferenciación de afectos a partir de dos patrones precursores -un estado de satisfacción y placidez. Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia de representación mental de un objeto bueno. De un modo similar. 1994). pero también por relaciones objetales. Krystal ha dicho que. a la vez que mostrando afectos amorosos o idealización frente a otros profesionales. Además. envidia y temores de salir dañado.conduce a la falta de autocuidado que caracteriza a muchos pacientes adictos.En forma opuesta a la psicología del self. al igual que sus tiernos cuidados y acciones de consuelo. Sin embargo. tales como la presencia de una madre que provee identificación respecto de reacciones emocionales o una familia que propone normas para la expresión de afectos. De acuerdo a la teoría de las relaciones objetales. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos. Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta área. Krystal dice. dado que el carácter ambivalente de la relación implica que se encuentra contaminada por sentimientos de odio. tales como las personas que lo rodean o la droga misma. 1975. Una unión completa con ese objeto parecería amenazante. Por otro lado. Krystal observa que los adictos tienden a escindir los equipos terapéuticos. también le teme" (1978a). como resultado de su ambivalencia hacia la madre. en su relación con las sustancias. esta escuela psicoanalítica sitúa la naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psíquico. Krystal sostiene que el adicto. manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro del equipo. El describe (1978a) que la realidad psíquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experiencia de ambivalencia. la naturaleza de las interacciones tempranas entre el bebé y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madredesempeña una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los objetos. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto la droga. el niño(a) también se desarrolla desde una vivencia de los afectos predominantemente somática a una fundamentalmente verbal. otros seres animados. lo que lo habilita para tolerar en mejor medida estos estados. han desarrollado a propósito del los sujetos borderline (Kernberg. un objeto bueno. Krystal (1977. Esta dificultad en internalizar la figura de la madre y sus funciones es lo que -según Krystal. o incluso seres inanimados -tales como las drogas. comúnmente el líder del equipo. como Kernberg. pero posteriormente extendida a otros objetos. De hecho.

En estos pacientes. neurodermatosis. no son utilizables en un sentido específico. McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del niño de existir viva e independientemente (1984. De acuerdo a Krystal. a la vez que controlando los pensamientos. De esta forma. entendiendo por éstas a "todos los casos de daño físico o enfermedad en los que existen factores psicológicos desempeñando un rol importante" (1986. Las reacciones afectivas vagas. Krystal encuentra que este impedimento en la simbolización afectiva -descrito como alexitimia en relación a los pacientes psicosomáticos (Sifneos. así como también en sobrevivientes de trauma psicológico. rectocolitis hemorrágica. 1989) el origen de la predisposición a hacer enfermedades psicosomáticas se haya en un complejo set de interacciones que se juegan en la díada madre-hijo. ingesta excesiva de alimentos. artritis reumatoide. en el caso de los adictos. dado que. las que conducen a que el niño experimente una extrema dificultad para separarse de su madre. Estos pacientes ejercen "la demanda central de que alguien debe estar ahí. su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar de bloquear esos sentimientos por medio de sedación o descarga. p. 1975). McDougall (1974) hace la observación de que estos pacientes. cuando no a hacer frente a la relación con un objeto externo poderosamente dañino (Krystal. Para McDougall. p. para McDougall (1974.451). por ejemplo con drogas" (Krystal. De este modo. como dice Krystal: "en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmente físicas. como requisito para "estar vivos". 1977. la madre se encontraba simultáneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del niño.sino un resultado de defensas contra ansiedades psicóticas. p. mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somático llaman la atención sólo por sí mismas. Esto puede conducir a que el niño desarrolle una débil capacidad para manejar sus emociones. esta categoría incluye la adicción al trabajo. la propensión a los accidentes y las enfermedades psicosomáticas clásicas (las siete de Chicago: asma bronquial. tal como claramente se puede reconocer que la tristeza es respuesta a la pérdida de un ser querido. ulcera péptica.prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de dependencia o desamparo. a la vez que crea una adaptación a la realidad que ella reconoce como un falso self (Winnicott. temores a perder la identidad o miedo a perder los límites corporales (1986). la sexualidad compulsiva.400). tales como dudas acerca del propio derecho a existir. la conducta adictiva permite que el drogodependiente evite el dolor psíquico. por lo que la respuesta tiende a ser el intento de bloquearlas. Ella considera a las adicciones como parte de una amplia categoría de enfermedades psicosomáticas. Así. a la vez que tienden a caer enfermos cuando son abandonados.391). Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura'. estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar los significados de las emociones. 7 . cumpliendo así la función de objeto transicional" (1974.está presente en personas adictas. p. 1986. Joyce McDougall va más lejos. Finalmente. la alexitimia no es una consecuencia de un pobre funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal. 1989).22). experimentándolas como meros estados corporales. son extremadamente dependientes de sus objetos de amor. más que por su significado. sentimientos y gestos espontáneos de su niño" (1984. hipertensión arterial y tirotoxicosis). 1978b). a ser (existir) separado. El adicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la acción ("descarga-en-acción"). 1965).

sin embargo. A continuación. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observación moralizante –común incluso dentro de círculos profesionales.que afirma que el adicto ha llegado a tal estado porque carece de un superyó suficientemente fuerte. lo que además ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatría y psicoanálisis. cierta confusión surge en los escritos de Khantzian cuando él iguala categorías psicológicas 8 . Sinha et al. Vaillant (1970) señala que características frecuentes en estos pacientes incluyen el exceso de trabajo. Khantzian y los teóricos de las relaciones objetales. sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicológicas. Estudios clínicos y experimentales han evidenciado que el stress y los estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentación del craving. considerando que permite entender la complejidad de los cuadros clínicos desde distintos ángulos. Hay todo un cuerpo de investigación neurobiológica que ha demostrado cómo el stress puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob. Wurmser Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. 1997. Tal como fue expuesto antes. los que coexisten con una importante dosis de grandiosidad. tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza más que una debilidad. 2000). para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel superyó. Rubonis et al. La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el sufrimiento psíquico ha recibido soporte empírico desde distintas áreas del conocimiento. Khantzian entiende la drogodependencia como un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona. y también sus excesivos sentimientos de culpa. No obstante. a la vez que trata de romper los límites que la realidad impone a todas las personas..Discusión Los puntos de vista expuestos hasta aquí muestran una amplia heterogeneidad en las conceptualizaciones psicoanalíticas sobre las adicciones. recaídas y mantención del consumo de sustancias (Brewer et al. En vez de una actividad regresivamente buscadora de placer. particularmente a reparar un self dañado. 1999).III. 1998. ser muy entregado a los otros y ocupar vicariamente la profesión para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivio o descanso para ellos mismos. Khantzian ha intentado dar una comprensión a ciertas situaciones clínicas en que una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquiátrico. el modelo de Wurmser parece ser compatible con ciertas descripciones del perfil psicológico de los médicos que se hacen dependientes a sustancias psicoactivas. A modo de ejemplo clínico. Cooney et al. 1998. Marlatt & Gordon. 1985. Stewart. se discutirán algunas ideas en torno a los conceptos desarrollados por Wurmser. 1994. Es posible que esto pueda confundir a iniciados. Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser exitosos en medios académicos. más que sustitutos de objetos amados. Khantzian Lo que este autor propone es que las drogas.

En los últimos años. una reacción que se piensa está mediada por el sistema de opioides endógenos (Pitman et al. Chen et al. Keller & Wilson. Glover. sino en entender que los adictos se automedican emociones más que síntomas psiquiátricos específicos. opiáceos o estimulantes. la alexitimia puede ser concebida como una forma de evitar el dolor. 1997. como defensa contra las memorias traumáticas. 1994. tales como depresión o ansiedad. tales como disponibilidad de drogas o presión social para consumir. 2001). hecho que sugiere una dirección de causalidad (Kessler et al. 1999.que la selección de estas sustancias se asocia a factores mucho más generales. las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing). 1992). 1995. 1992).de acuerdo a su psicopatología (1985). 1998). En este contexto. se sabe que. 1992. Regier. tales como disponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al. Esta perturbación en el reconocimiento de afectos puede facilitar una comprensión de la tan frecuentemente vista asociación entre trastorno de stress posttraumático y adicciones (Saladin. interesantes evidencias han mostrado que es posible establecer una línea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias: la carencia de un apego seguro durante los primeros años de vida. el desarrollo posterior de trastornos de conducta y la presentación de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk et al. Noordsy et al. una persona que sufre estas vulnerabilidades estaría más predispuesta a ser afectada por influencias ambientales que promueven el uso de sustancias. Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975). 1990. los adictos ocupan las propiedades bloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas. Schore.-como la teoría del self vulnerable. 1995). Ouimette. Más específicamente. 1994. Esto ha sido empíricamente refutado por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnóstico doble tienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros. Los sentimientos de ambivalencia están intensamente presentes en los adictos. Taylor et al. Otra crítica que podría hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su observación clínica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol. y a la vez odiada en razón del daño que les ha producido. Además. importantes investigaciones epidemiológicas han mostrado que habitualmente el trauma psicológico precede al consumo de sustancias. Tal vez la validación de la HAM no debiera ocuparse tanto por comprobar la asociación entre consumo de ciertas sustancias y determinados diagnósticos psiquiátricos. la ambivalencia hacia el 9 . Mueser et al. 1990. Keller et al. 1995. 1990. 1998). Además. la experiencia de traumatización psicológica durante la infancia. Existen hacia la droga. 1990. de Zulueta. van der Kolk & Fisler. Los teóricos de las relaciones objetales Las observaciones clínicas de Krystal acerca de la alexitimia han sido empíricamente testeadas en series de pacientes traumatizados. alcohólicos y adictos a cocaína y opiáceos (Yehuda et al. De este modo. y -más aún. y con el fin de potenciar este efecto. Finalmente.con entidades psiquiátricas. Chilcoat & Breslau. 1991. pareciera ser que la mayor contribución de Khantzian y su HAM es que remarca la importancia de conocer qué es lo que cada paciente adicto está buscando cada vez que consume sustancias. Un profundo conocimiento de la relación funcional entre persona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones terapéuticas. comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo. 1994. sentimientos ambivalentes están presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos.

quien considera que las conductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento (helplessness). La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz de internalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso.terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo todopoderoso. no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y. No obstante ella proporciona una visión muy original y profunda de la mente del adicto. A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo de defensa que en la literatura psicoanalítica es descrito como splitting. más bien. control). La HAM de Khantzian (1985) (la fantasía del adicto sería. Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan pleno éxito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. De acuerdo a Dodes. negación primitiva. La conceptualización de Dodes es plenamente coherente con las expuestas anteriormente. Más aún. devaluación e idealización primitivas (Kernberg. en este grupo psicosomático se incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso péptico hasta el adicto que presenta grados máximos de alienación y transgresión a normas sociales. Tal defensa consistiría en desarrollar una sensación de poder interno. También. algo similar a las defensas maníacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott. por ejemplo: "Yo necesito consumir drogas al modo de una prótesis que me sirva para superar mis sentimientos depresivos"). La mirada de Joyce McDougall puede ser difícil de entender para quienes no están habituados a leer psicoanálisis. Sin embargo. el cual habitualmente se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos. a la vez que cualquier autoridad fijadora de límites"). Una integración ¿Cómo es posible integrar estas visiones psicoanalíticas tan diferentes entre sí? Una posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990. está en línea con: La noción de Wurmser (1984). en el largo plazo la adicción llevará a lo contrario: una carencia de control sobre la propia vida. obtenida a través del control de los propios estados afectivos. la fantasía sería "Yo no poseo 10 . y así he eliminado la voz de mi consciencia. un círculo vicioso se instalará cuando el dependiente trate de compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la vía de retomar una vez más el consumo. se queda en una categorización muy global de patología psicosomática. uno de cuyos componentes esenciales es el control de los estados internos. 1996). tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de los deseos del paciente. que concibe la adicción como consecuencia de una crisis narcisística (Wurmser describió la fantasía del adicto: "Yo estoy cerca de un estado ideal porque soy uno con el protector. 1964). En otras palabras. se trata de una restitución del narcisismo de la persona. En efecto. puede ser atacado y descalificado. 1975). Rosenfeld. tales como identificación proyectiva. control omnipotente. vemos al adicto debatiéndose entre sentimientos de impotencia (vulnerabilidad. Por otro lado. De hecho. desvalimiento) y la búsqueda de su compensación por medio de actos omnipotentes (poder. A pesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensación de dominio de sí. 1958. la "descarga-en-acción" de McDougall puede agregarse a esta lista. que no logra dar cuenta de su heterogeneidad interior. considerándosele como absolutamente inútil.

me siento tan seguro y protegido como un niño en los brazos de su madre"). Se puede encontrar aquí una profunda visión acerca de la relación entre persona y droga. 1999. Algunas observaciones ya han sido empíricamente testeadas. y no sólo en el trastorno de personalidad narcisística. Glantz & Leshner. Este artículo presentó importantes elementos que ayudan a entender cómo se da la relación terapéutica con este tipo de pacientes. lo que permite una mejor comprensión de los primitivos adictos descritos por Joyce McDougall. que presentan características tipo borderline. La aserción de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su derecho a existir (aquí la fantasía sería "A través del uso de sustancias. IV. que ve en los adictos un intento de fusión con un objeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aquí la fantasía adictiva sería: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas. más que representando un resultado de psicopatología. Hildyard & Wolfe. pero otras todavía permanecen como meras percepciones de las autores.una básica sensación de protección y seguridad. Muchas observaciones psicoanalíticas podrán ser confirmadas o refutadas por conocimientos provenientes de la psicopatología del desarrollo. 1999. por ejemplo. La perspectiva de Kernberg (1975). quien concibe el uso de sustancias como una acción destinada a aliviar el sufrimiento mental. luego por el neurótico severo de Wurmser. pasando por los adictos de Krystal. aparece el de una profunda vulnerabilidad narcisística. mayores detalles sobre este punto serán publicados en una siguiente revisión dedicada especialmente a intervenciones terapéuticas con adictos. es necesario tener en cuenta que la mayoría de ellas descansa sobre observaciones clínicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes. por lo que requiero proveerme una manera artificial de calmarme y consolarme"). Sroufe et al. me siento como si fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros"). 2000. Tarter et al. Por lo tanto. A pesar de la riqueza y profundidad que las teorías psicoanalíticas sobre las adicciones ofrecen. 11 . 2002). Dodes señala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puede ocurrir en diversas estructuras mentales. Finalmente.. Tal como fue expuesto más arriba. Como fenómeno nuclear subyacente a las distintas conceptualizaciones sobre la adicción. Kendall-Tackett. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos niveles psicopatológicos. 2002. particularmente a través del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicológico (ver. el psicoanálisis debe estar abierto al escrutinio científico. para terminar en los casos de Khantzian.Conclusión Esta revisión muestra cómo el psicoanálisis contemporáneo de las adicciones puede enriquecer la comprensión y el proceso de recuperación de las personas que sufren dependencia a sustancias.

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