UNA APROXIMACIÓN PSICOANALÍTICA CONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES

Dr. Gonzalo Acuña G.
Médico Psiquiatra Magíster en Adicciones Universidad de Londres Programa Adicciones Clínica Santa Sofía Dirección postal: Cruz del Sur 468, Las Condes, Santiago Fono: 2287723 gacuna785 gmail.com

Resumen: Este artículo pretende cuestionar la difundida noción de que el psicoanálisis en nada sirve para tratar personas dependientes a sustancias. El autor fundamenta aquí cómo la perspectiva psicoanalítica constituye una herramienta útil para el proceso de recuperación de las adicciones, tomando en cuenta el papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y los mecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana. Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una perspectiva freudiana clásica, la psicología del self y la teoría de las relaciones objetales. Se concluye que las distintas teorías expuestas tienen en común el considerar explícita o implícitamente que el fenómeno nuclear que subyace a la adicción es el de una intensa vulnerabilidad narcisística. Se propone que las observaciones clínicas del psicoanálisis se sometan a escrutinio científico.

I.- Introducción Históricamente, los enfoques psicoterapéuticos utilizados con adictos o abusadores de sustancias han sido un reflejo de la modalidad terapéutica más implementada para tratar los trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplicó la técnica del psicoanálisis clásico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias (Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como única modalidad terapéutica arrojó resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintos factores: una falta de énfasis en el control sintomático del desorden adictivo; una escasa consideración por los elementos biológicos y sociales influyentes en el curso de la patología adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analítica y las interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecían la recaídas, como una forma de acting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el
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1996). la aproximación psicodinámica permite un entendimiento holístico de cada paciente. Además.. Tercero. neurocientistas como Kandel (Kandel. parece relevante mencionar aquí que en la actualidad existen tres posiciones al respecto (Bateman & Holmes. el psicoanálisis es prácticamente la única teoría que se ocupa de la mente humana.1995. 1990. p. (2) el psicoanálisis es una disciplina hermenéutica que debe procurar lograr una coherencia interna. Así entonces. Underwood. toma de decisiones. Rutter. 1985. Primero. mientras el psicoanálisis no lograba responder a las necesidades de estos pacientes. tales como Alcohólicos Anónimos y las comunidades terapéuticas. Marlatt & Gordon. 1990). los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente (Dole et al. este enfoque asigna un rol crucial a las emociones. 1999... su personalidad y su trastorno psiquiátrico -la adicción en este caso-. Más tarde. algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de la epistemología psicoanalítica. 1997. 2000. de un tiempo a esta parte pasó a ser algo común aceptar que el psicoanálisis en nada sirve para el tratamiento de las adicciones. resolución de problemas y otras tareas (Milner et al. biológicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia en el desarrollo posterior de psicopatología (Champion et al. más allá de la existencia de posiciones epistemológicas dentro del psicoanálisis. procurando obtener validación externa. incluyendo aspectos de la memoria. investigaciones neuropsicológicas y las llevadas a cabo con sujetos víctimas de trauma psicológico han demostrado que los recuerdos emocionales pueden fijarse sin ningún registro consciente de su incorporación como tales (LeDoux. Miller & Rollnick. Cuarto. 1995. 1999) han mostrado de qué manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto a importantes elementos teóricos del psicoanálisis. 1992. 2001). existen consistentes evidencias epidemiológicas. Kandel. Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el psicodinámico (Epstein. pues considera las interrrelaciones entre su biografía. el pensamiento. A pesar de que este tema va más allá del objeto del presente trabajo. 1966. 1996). 1994). y (3) el psicoanálisis puede y debe someter sus afirmaciones a escrutinio científico. Peor aún. a la vez que toma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas. Grunbaum. Southwick & Satel. Finalmente. Más aún. investigaciones neuropsicológicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "nomeditado" (inconsciente) (Kihlstrom. el que es visto como resultado de conflictos psíquicos (Bateman et al. Por ejemplo. la aproximación psicoanalítica permite no sólo realizar una psicoterapia de esta orientación. Segundo. Van der Kolk. 1987). existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanalítica representa una herramienta extremadamente útil tanto en el entendimiento de las adicciones. esta disciplina recibió una dura crítica epistemológica que se encargó de cuestionar su status científico (Eysenck. Bretherton.intertanto. independientemente del 2 .244): (1) el psicoanálisis es entendido como una disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definición no investigable por métodos científicos. sino también orientar la comprensión y el manejo de la relación paciente-terapeuta y las dinámicas de grupo. 1993). desde el punto de vista teórico. como en la formulación de adecuadas intervenciones terapéuticas destinadas a permitir cambios profundos y duraderos en la persona. tal vez sea el momento de reconsiderar esta situación. 1991). 1998. se introdujeron las terapias biológicas. En efecto. 1998. 1999. Liu et al. Schore. otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados. Particularmente. Sin embargo. desde un punto de vista práctico.

el yo del adicto se alía con importantes partes del ello. tales como fantasías de fusión. Rubonis et al. ha diferenciado distintas fases de tratamiento: una fase temprana. Para poder lidiar frente a este estado. Quinto. profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes adictos. este tipo de intervención vendría a constituir una potente herramienta. Cooney et al. Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisística".Una perspectiva freudiana clásica León Wurmser concibe la drogadicción como resultado de un conflicto entre el ello.. buprenorfina u otro fármaco. Marlatt & Gordon. a través del consumo. programas de metadona. cuyo objetivo es el establecimiento de un vínculo terapéutico y la planificación de un tratamiento adecuado para el paciente. Edward Kaufman (1990. II. de culpa. caracterizada por la estabilización de la conducta del paciente. 1997. Ahora bien. sea por la inclusión del paciente en un tratamiento de sustitución de su droga a través de la prescripción de metadona. Y dado que la psicoterapia psicoanalítica se centra en la personalidad como un todo -con especial consideración a las emociones y a las relaciones interpersonales-. una fase media. 1985. A raíz de esto. con el fin de no repetir fracasos terapéuticos del pasado. el yo del adicto logra defenderse de la dureza de su superyó por la vía de la obtención momentánea de un alivio farmacológicamente inducido. ansiedad. una importante devaluación en comparación a un ideal. una sensación de estar expuesto. 1994). en la cual un superyó arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974.. formas masturbatorias de excitación y formas sádico-anales de placer.son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales (Brewer et al. 1998. las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los principales desencadenantes de recaídas y craving -dos componentes centrales en las conductas adictivas. destinada en último término a prevenir recaídas del hábito adictivo. la persona presenta una vaga tensión interna. A continuación se analizarán algunos aspectos de las teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones. sea por medio de la utilización de programas de prevención de recaídas (cognitivo conductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia. que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos 3 . sea el de alcohólicos anónimos. sentimientos de vergüenza.contexto en que éstas se presenten. el yo y el superyó. a la vez que un particular sentimiento de estar desprotegido (1987).Teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones 1. 1994). Un futuro artículo se encargará de analizar la aplicación práctica de este enfoque dentro del marco del proceso de recuperación de la adicción. una fase tardía. 1984a). Es importante aclarar que para el presente trabajo se han considerado solamente estudios psicoanalíticos sobre adicciones practicados en lengua inglesa. sentimientos depresivos. Es aquí donde podría entrar una terapia de orientación dinámica. caracterizada por la profundización en todos los aspectos internos del paciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recaída. lo que debe quedar en claro aquí es en qué momento se puede ofrecer psicoterapia de esta orientación a un paciente adicto. Junto a esto. prevención de recaídas o una comunidad terapéutica.

Pero eso no es todo. Finalmente. desde muy temprano en la vida. abandono brutal. particularmente cualquier tipo de autoridad. Mi juez interno ha sido silenciado.. debido a su escasa empatía con las necesidades del niño. Específicamente. ser desdeñado por otros. algo muy similar a la psicosis" (Wurmser. 1984b). Wurmser sostiene que estos pacientes. De este modo. Por último. Estoy cerca de un estado ideal porque yo soy uno con el protector.. origen último de esta condición radica en una realidad externa traumatizante. en la sensación de poder que confieren muchas sustancias de abuso). a la larga no le sirve. rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser.) mentira.229). p.ahora. 1984a). tales como las fronteras del tiempo. tomando la forma de una rebeldía destructiva. seducción sexual. el yo del adicto ataca al superyó. una especie de descuido o desinterés por la introspección.Psicología del self En esta escuela psicoanalítica. (. tan lleno. y así he eliminado la voz de mi consciencia y de cualquier autoridad fijadora de límites" (1984b. Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama "el retorno de lo negado" (1987. la estabilización de afectos. Mientras está intoxicado.. Wurmser piensa que la adicción es una neurosis severa (1984a). aislamiento social. 1984b. conduciendo a los fluctuantes cambios de ánimo que tan comúnmente se ven en este tipo de pacientes. Wurmser llega a decir que.) no cumplió 4 . 2.249). p. este intento de salida de su crisis narcisística. el que se expresa en forma de autocrítica. cada vez que consume. de desafío o provocación (1984b). así como también lo que Wurmser llama "psicofobia" (1985). No obstante su atractivo para el adicto. dirigieron su agresión contra estructuras externas. tan grande. el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor. porque yo estoy protegido. Kohut explica que: "el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusión frente a una madre que. el adicto también ataca la realidad. Heinz Kohut (1971) elaboró una teoría considerando al self como una estructura con su propia línea de desarrollo. límites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo. líneas entre objetos. Wurmser sintetiza la fantasía del adicto: "Soy tan bueno. experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasías narcisísticas (piénsese. sufrir prisión e incluso la muerte. se refiere a experiencias infantiles como "grave y real exposición a violencia. al consumir sustancias.tienen una falla en su capacidad psíquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad. el mismo autor señala que adicionalmente a los beneficios obtenidos. (.. evidenciándose por mayor autocastigo de parte del superyó. trayendo cada vez mayor vergüenza y culpa. la debilidad de la solución adicta también se observa cuando se compromete una de las funciones normales del superyó. traición o real invasión o secreto por parte de los padres" (itálicas de Wurmser. falta de fiabilidad. Según él. la persona desarrolló una singular batalla contra toda fuente de limitación. Ese autor sostenía que los adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista. fundamentalmente suprimiendo sus límites..ya descritos. Wurmser concibe esta acción como "un ataque a las base silogísticas de la racionalidad. por ejemplo. También hay un retorno de la negada autoobservación.

Así. este tema ha sido parte de la controversia “causa versus consecuencia”. en razón de que calma un determinado estado afectivo. Para él. de proveedor de necesarios estímulos. los adictos a opiáceos habitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia.. A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa. Khantzian también observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad.adecuadamente las funciones que el aparato psíquico maduro posteriormente debería ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera de estímulo. que ha tenido lugar en el estudio de la patología dual. Considerando todo esto. Khantzian critica las ideas de autores psicoanalíticos tempranos. depresión) en vez de ocurrir posteriormente a ellos. en ese mismo artículo de 1997. Khantzian acuñó el término "hipótesis de la automedicación" (HAM). desde su artículo inicial (1985). También puntualiza que hay cierta evidencia de automedicación en el caso de la coexistencia de depresión y tabaquismo. o de ofrecer la gratificación de un alivio de tensión)" (1971. la HAM ha sido duramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas. Señala que existe una buena evidencia empírica de este tipo de relación entre el abuso de psicoactivos y el trastorno de stress post-traumático. lo que el adicto sufre es una falla en su self. En efecto. Por el contrario. Tales fallas serían déficits en su capacidad de autocuidado. como un modo de señalar que los adictos seleccionan una particular droga para así "tratar" su sufrimiento mental. 1985. 1986). Más aún. a la vez que en el uso de alcohol o drogas como un intento de aliviar síntomas negativos de la esquizofrenia. Khantzian observó (1985. la que trata de remediar por la vía del consumo de sustancias. mientras que los adictos a cocaína intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. quienes proponían que la dependencia a alcohol o drogas consistía en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la descarga agresiva. temores a la cercanía.1997) que los pacientes a menudo experimentan con distintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de elección. Edward Khantzian. Investigaciones empíricas de Vaillant (1980. Según Khantzian. o sentimientos de aislamiento o vacío que predisponen a la depresión (Khantzian. 1997). Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que están progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian.la que en último término se debía a una fijación oral. Khantzian (1997) ha replicado explicando que los síndromes psiquiátricos encontrados "a consecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclínicos previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicométricos comúnmente utilizados en investigación. 1996) y Schuckit & Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede a otros trastornos psiquiátricos (ansiedad.46). Khantzian discute aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patología dual. al igual que déficits en su capacidad para regular las emociones y las relaciones con otros. 1984). p.Teoría de las relaciones objetales 5 . 3. de acuerdo a Kohut (1977). la etiología de estas vulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivación durante la crianza (particularmente por parte de la madre). acaecidos en momentos tempranos del desarrollo" (Khantzian & Khantzian. se ha ocupado de expandir el punto de vista kohutiano sobre las adicciones.

Krystal sostiene que el adicto.con el fin de compensar esta falta. actúa tanto las fantasías de fusión como las de separación respecto de la madre. esta escuela psicoanalítica sitúa la naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psíquico. Krystal dice. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto la droga. el niño no puede introyectar su imagen. Una unión completa con ese objeto parecería amenazante. han desarrollado a propósito del los sujetos borderline (Kernberg. lo que lo habilita para tolerar en mejor medida estos estados. tales como la presencia de una madre que provee identificación respecto de reacciones emocionales o una familia que propone normas para la expresión de afectos. Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta área. De un modo similar. dado que el carácter ambivalente de la relación implica que se encuentra contaminada por sentimientos de odio. Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunión con un objeto parental todo-bueno. inicialmente dirigida hacia una imago materna. Estos dos procesos paralelos son influidos por variables maduracionales. 1997) observó que. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos. Por otro lado. Como un ejemplo de esta ambivalencia. "mientras el adicto añora su amado objeto materno. quedando reservado sólo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida. Esta visión del paciente adicto que expone Krystal es muy similar a la que otros. a la vez que mostrando afectos amorosos o idealización frente a otros profesionales. Sin embargo. Krystal ha dicho que. envidia y temores de salir dañado. como resultado de su ambivalencia hacia la madre. la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatización psicológica sufrida a raíz de la relación con un adulto puede conducir a que el niño se vea 6 . como Kernberg. 1994). Krystal (1977. un objeto bueno. sino también en estar deprivado de sus efectos. Krystal observa que los adictos tienden a escindir los equipos terapéuticos. Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia de representación mental de un objeto bueno. el niño(a) también se desarrolla desde una vivencia de los afectos predominantemente somática a una fundamentalmente verbal. la adicción a drogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas.En forma opuesta a la psicología del self. otros seres animados. 1975. desde los cuales se generará una gran variedad de emociones. De acuerdo a la teoría de las relaciones objetales. Otro aspecto desarrollado por los teóricos de las relaciones objetales es el de las perturbaciones afectivas de estos pacientes. otro estado de incomodidad y displacer-. también le teme" (1978a). pero posteriormente extendida a otros objetos. Además. en su relación con las sustancias. tales como las personas que lo rodean o la droga misma. la naturaleza de las interacciones tempranas entre el bebé y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madredesempeña una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los objetos. al igual que sus tiernos cuidados y acciones de consuelo. comúnmente el líder del equipo.conduce a la falta de autocuidado que caracteriza a muchos pacientes adictos. más que en los déficits. el niño(a) experimenta un proceso de diferenciación de afectos a partir de dos patrones precursores -un estado de satisfacción y placidez. manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro del equipo. en el desarrollo normal. pero también por relaciones objetales. El describe (1978a) que la realidad psíquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experiencia de ambivalencia. De hecho. o incluso seres inanimados -tales como las drogas. Esta dificultad en internalizar la figura de la madre y sus funciones es lo que -según Krystal.

en el caso de los adictos.prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de dependencia o desamparo. p. p.está presente en personas adictas. 1975). por lo que la respuesta tiende a ser el intento de bloquearlas. sentimientos y gestos espontáneos de su niño" (1984.391). la conducta adictiva permite que el drogodependiente evite el dolor psíquico. la sexualidad compulsiva. esta categoría incluye la adicción al trabajo. Para McDougall. la propensión a los accidentes y las enfermedades psicosomáticas clásicas (las siete de Chicago: asma bronquial. son extremadamente dependientes de sus objetos de amor. Krystal encuentra que este impedimento en la simbolización afectiva -descrito como alexitimia en relación a los pacientes psicosomáticos (Sifneos. su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar de bloquear esos sentimientos por medio de sedación o descarga. las que conducen a que el niño experimente una extrema dificultad para separarse de su madre. por ejemplo con drogas" (Krystal. Ella considera a las adicciones como parte de una amplia categoría de enfermedades psicosomáticas. más que por su significado. dado que. 7 . a ser (existir) separado. McDougall (1974) hace la observación de que estos pacientes. experimentándolas como meros estados corporales. 1989) el origen de la predisposición a hacer enfermedades psicosomáticas se haya en un complejo set de interacciones que se juegan en la díada madre-hijo. Esto puede conducir a que el niño desarrolle una débil capacidad para manejar sus emociones. 1989). Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura'. a la vez que tienden a caer enfermos cuando son abandonados.22).sino un resultado de defensas contra ansiedades psicóticas. mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somático llaman la atención sólo por sí mismas. a la vez que crea una adaptación a la realidad que ella reconoce como un falso self (Winnicott. 1978b). hipertensión arterial y tirotoxicosis). Joyce McDougall va más lejos. como requisito para "estar vivos". McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del niño de existir viva e independientemente (1984.451). la alexitimia no es una consecuencia de un pobre funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal. así como también en sobrevivientes de trauma psicológico. a la vez que controlando los pensamientos. artritis reumatoide. De este modo. De esta forma. tal como claramente se puede reconocer que la tristeza es respuesta a la pérdida de un ser querido. como dice Krystal: "en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmente físicas. ulcera péptica. cuando no a hacer frente a la relación con un objeto externo poderosamente dañino (Krystal. rectocolitis hemorrágica. ingesta excesiva de alimentos. El adicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la acción ("descarga-en-acción"). cumpliendo así la función de objeto transicional" (1974. la madre se encontraba simultáneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del niño. estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar los significados de las emociones. 1977. p. p. entendiendo por éstas a "todos los casos de daño físico o enfermedad en los que existen factores psicológicos desempeñando un rol importante" (1986. Así. Finalmente. no son utilizables en un sentido específico. De acuerdo a Krystal. tales como dudas acerca del propio derecho a existir. 1986. Las reacciones afectivas vagas. neurodermatosis. En estos pacientes. 1965).400). Estos pacientes ejercen "la demanda central de que alguien debe estar ahí. para McDougall (1974. temores a perder la identidad o miedo a perder los límites corporales (1986).

más que sustitutos de objetos amados. 1985. 1994.Discusión Los puntos de vista expuestos hasta aquí muestran una amplia heterogeneidad en las conceptualizaciones psicoanalíticas sobre las adicciones. Rubonis et al. En vez de una actividad regresivamente buscadora de placer. 1997. 1998. Cooney et al. Khantzian ha intentado dar una comprensión a ciertas situaciones clínicas en que una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquiátrico. cierta confusión surge en los escritos de Khantzian cuando él iguala categorías psicológicas 8 . Vaillant (1970) señala que características frecuentes en estos pacientes incluyen el exceso de trabajo. Sinha et al. Khantzian Lo que este autor propone es que las drogas. A modo de ejemplo clínico. sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicológicas. Khantzian entiende la drogodependencia como un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona. y también sus excesivos sentimientos de culpa. el modelo de Wurmser parece ser compatible con ciertas descripciones del perfil psicológico de los médicos que se hacen dependientes a sustancias psicoactivas. 2000). 1999). para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel superyó. 1998. considerando que permite entender la complejidad de los cuadros clínicos desde distintos ángulos. Estudios clínicos y experimentales han evidenciado que el stress y los estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentación del craving. se discutirán algunas ideas en torno a los conceptos desarrollados por Wurmser. Tal como fue expuesto antes. tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza más que una debilidad. A continuación. Es posible que esto pueda confundir a iniciados. Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser exitosos en medios académicos.que afirma que el adicto ha llegado a tal estado porque carece de un superyó suficientemente fuerte. recaídas y mantención del consumo de sustancias (Brewer et al. a la vez que trata de romper los límites que la realidad impone a todas las personas.III. lo que además ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatría y psicoanálisis. ser muy entregado a los otros y ocupar vicariamente la profesión para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivio o descanso para ellos mismos. Wurmser Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observación moralizante –común incluso dentro de círculos profesionales. Stewart. Marlatt & Gordon.. sin embargo. No obstante. La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el sufrimiento psíquico ha recibido soporte empírico desde distintas áreas del conocimiento. particularmente a reparar un self dañado. los que coexisten con una importante dosis de grandiosidad. Khantzian y los teóricos de las relaciones objetales. Hay todo un cuerpo de investigación neurobiológica que ha demostrado cómo el stress puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob.

van der Kolk & Fisler. comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo.de acuerdo a su psicopatología (1985). Mueser et al. Ouimette. Los sentimientos de ambivalencia están intensamente presentes en los adictos. el desarrollo posterior de trastornos de conducta y la presentación de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk et al. Además. importantes investigaciones epidemiológicas han mostrado que habitualmente el trauma psicológico precede al consumo de sustancias. 1995. Taylor et al. la alexitimia puede ser concebida como una forma de evitar el dolor. 1994. Keller et al. 1999. Regier.-como la teoría del self vulnerable. 1990. Schore. De este modo.con entidades psiquiátricas. Esto ha sido empíricamente refutado por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnóstico doble tienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros. Además. 1995). Chen et al. una reacción que se piensa está mediada por el sistema de opioides endógenos (Pitman et al. 1991. 1992). En este contexto. Otra crítica que podría hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su observación clínica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol. opiáceos o estimulantes. Un profundo conocimiento de la relación funcional entre persona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones terapéuticas. 1990. Finalmente. Más específicamente. las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing). sentimientos ambivalentes están presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos. interesantes evidencias han mostrado que es posible establecer una línea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias: la carencia de un apego seguro durante los primeros años de vida. 1994. pareciera ser que la mayor contribución de Khantzian y su HAM es que remarca la importancia de conocer qué es lo que cada paciente adicto está buscando cada vez que consume sustancias. 1990. de Zulueta. Chilcoat & Breslau. la ambivalencia hacia el 9 . 1997. y con el fin de potenciar este efecto. 1990. Los teóricos de las relaciones objetales Las observaciones clínicas de Krystal acerca de la alexitimia han sido empíricamente testeadas en series de pacientes traumatizados. 1995. la experiencia de traumatización psicológica durante la infancia. y a la vez odiada en razón del daño que les ha producido. 1994. una persona que sufre estas vulnerabilidades estaría más predispuesta a ser afectada por influencias ambientales que promueven el uso de sustancias. Keller & Wilson.que la selección de estas sustancias se asocia a factores mucho más generales. como defensa contra las memorias traumáticas. se sabe que. tales como depresión o ansiedad. sino en entender que los adictos se automedican emociones más que síntomas psiquiátricos específicos. Tal vez la validación de la HAM no debiera ocuparse tanto por comprobar la asociación entre consumo de ciertas sustancias y determinados diagnósticos psiquiátricos. Glover. Esta perturbación en el reconocimiento de afectos puede facilitar una comprensión de la tan frecuentemente vista asociación entre trastorno de stress posttraumático y adicciones (Saladin. En los últimos años. tales como disponibilidad de drogas o presión social para consumir. los adictos ocupan las propiedades bloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas. 1998). y -más aún. 1992). Existen hacia la droga. tales como disponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al. Noordsy et al. 1992. 2001). Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975). hecho que sugiere una dirección de causalidad (Kessler et al. 1998). alcohólicos y adictos a cocaína y opiáceos (Yehuda et al.

terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo todopoderoso. obtenida a través del control de los propios estados afectivos. desvalimiento) y la búsqueda de su compensación por medio de actos omnipotentes (poder. Tal defensa consistiría en desarrollar una sensación de poder interno. tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de los deseos del paciente. el cual habitualmente se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos. En efecto. la "descarga-en-acción" de McDougall puede agregarse a esta lista. De hecho. en el largo plazo la adicción llevará a lo contrario: una carencia de control sobre la propia vida. devaluación e idealización primitivas (Kernberg. a la vez que cualquier autoridad fijadora de límites"). control omnipotente. 1975). considerándosele como absolutamente inútil. También. vemos al adicto debatiéndose entre sentimientos de impotencia (vulnerabilidad. más bien. la fantasía sería "Yo no poseo 10 . control). algo similar a las defensas maníacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott. no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y. un círculo vicioso se instalará cuando el dependiente trate de compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la vía de retomar una vez más el consumo. está en línea con: La noción de Wurmser (1984). Sin embargo. Por otro lado. La HAM de Khantzian (1985) (la fantasía del adicto sería. que concibe la adicción como consecuencia de una crisis narcisística (Wurmser describió la fantasía del adicto: "Yo estoy cerca de un estado ideal porque soy uno con el protector. De acuerdo a Dodes. en este grupo psicosomático se incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso péptico hasta el adicto que presenta grados máximos de alienación y transgresión a normas sociales. uno de cuyos componentes esenciales es el control de los estados internos. La mirada de Joyce McDougall puede ser difícil de entender para quienes no están habituados a leer psicoanálisis. La conceptualización de Dodes es plenamente coherente con las expuestas anteriormente. se queda en una categorización muy global de patología psicosomática. Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan pleno éxito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz de internalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso. y así he eliminado la voz de mi consciencia. se trata de una restitución del narcisismo de la persona. No obstante ella proporciona una visión muy original y profunda de la mente del adicto. En otras palabras. Más aún. 1996). que no logra dar cuenta de su heterogeneidad interior. A pesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensación de dominio de sí. A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo de defensa que en la literatura psicoanalítica es descrito como splitting. Una integración ¿Cómo es posible integrar estas visiones psicoanalíticas tan diferentes entre sí? Una posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990. puede ser atacado y descalificado. quien considera que las conductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento (helplessness). negación primitiva. 1964). 1958. por ejemplo: "Yo necesito consumir drogas al modo de una prótesis que me sirva para superar mis sentimientos depresivos"). tales como identificación proyectiva. Rosenfeld.

A pesar de la riqueza y profundidad que las teorías psicoanalíticas sobre las adicciones ofrecen.. Algunas observaciones ya han sido empíricamente testeadas. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos niveles psicopatológicos. Glantz & Leshner. La perspectiva de Kernberg (1975). y no sólo en el trastorno de personalidad narcisística. Se puede encontrar aquí una profunda visión acerca de la relación entre persona y droga. lo que permite una mejor comprensión de los primitivos adictos descritos por Joyce McDougall. quien concibe el uso de sustancias como una acción destinada a aliviar el sufrimiento mental. Finalmente. pero otras todavía permanecen como meras percepciones de las autores. me siento tan seguro y protegido como un niño en los brazos de su madre"). Tal como fue expuesto más arriba. Muchas observaciones psicoanalíticas podrán ser confirmadas o refutadas por conocimientos provenientes de la psicopatología del desarrollo. luego por el neurótico severo de Wurmser. Por lo tanto. Este artículo presentó importantes elementos que ayudan a entender cómo se da la relación terapéutica con este tipo de pacientes. es necesario tener en cuenta que la mayoría de ellas descansa sobre observaciones clínicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes. pasando por los adictos de Krystal. 11 . 2000. Hildyard & Wolfe. La aserción de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su derecho a existir (aquí la fantasía sería "A través del uso de sustancias. mayores detalles sobre este punto serán publicados en una siguiente revisión dedicada especialmente a intervenciones terapéuticas con adictos. Sroufe et al. que ve en los adictos un intento de fusión con un objeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aquí la fantasía adictiva sería: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas. Como fenómeno nuclear subyacente a las distintas conceptualizaciones sobre la adicción. que presentan características tipo borderline. Kendall-Tackett.una básica sensación de protección y seguridad. más que representando un resultado de psicopatología. por lo que requiero proveerme una manera artificial de calmarme y consolarme"). 2002. el psicoanálisis debe estar abierto al escrutinio científico. 2002). 1999. particularmente a través del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicológico (ver. aparece el de una profunda vulnerabilidad narcisística. me siento como si fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros"). por ejemplo. 1999. Tarter et al. Dodes señala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puede ocurrir en diversas estructuras mentales. para terminar en los casos de Khantzian. IV.Conclusión Esta revisión muestra cómo el psicoanálisis contemporáneo de las adicciones puede enriquecer la comprensión y el proceso de recuperación de las personas que sufren dependencia a sustancias.

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