UNA APROXIMACIÓN PSICOANALÍTICA CONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES

Dr. Gonzalo Acuña G.
Médico Psiquiatra Magíster en Adicciones Universidad de Londres Programa Adicciones Clínica Santa Sofía Dirección postal: Cruz del Sur 468, Las Condes, Santiago Fono: 2287723 gacuna785 gmail.com

Resumen: Este artículo pretende cuestionar la difundida noción de que el psicoanálisis en nada sirve para tratar personas dependientes a sustancias. El autor fundamenta aquí cómo la perspectiva psicoanalítica constituye una herramienta útil para el proceso de recuperación de las adicciones, tomando en cuenta el papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y los mecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana. Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una perspectiva freudiana clásica, la psicología del self y la teoría de las relaciones objetales. Se concluye que las distintas teorías expuestas tienen en común el considerar explícita o implícitamente que el fenómeno nuclear que subyace a la adicción es el de una intensa vulnerabilidad narcisística. Se propone que las observaciones clínicas del psicoanálisis se sometan a escrutinio científico.

I.- Introducción Históricamente, los enfoques psicoterapéuticos utilizados con adictos o abusadores de sustancias han sido un reflejo de la modalidad terapéutica más implementada para tratar los trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplicó la técnica del psicoanálisis clásico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias (Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como única modalidad terapéutica arrojó resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintos factores: una falta de énfasis en el control sintomático del desorden adictivo; una escasa consideración por los elementos biológicos y sociales influyentes en el curso de la patología adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analítica y las interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecían la recaídas, como una forma de acting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el
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Primero. 1997. biológicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia en el desarrollo posterior de psicopatología (Champion et al. procurando obtener validación externa. se introdujeron las terapias biológicas. el pensamiento. la aproximación psicoanalítica permite no sólo realizar una psicoterapia de esta orientación.. de un tiempo a esta parte pasó a ser algo común aceptar que el psicoanálisis en nada sirve para el tratamiento de las adicciones. Southwick & Satel. (2) el psicoanálisis es una disciplina hermenéutica que debe procurar lograr una coherencia interna. 1994). otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados. Van der Kolk. Liu et al. Schore. sino también orientar la comprensión y el manejo de la relación paciente-terapeuta y las dinámicas de grupo. más allá de la existencia de posiciones epistemológicas dentro del psicoanálisis. existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanalítica representa una herramienta extremadamente útil tanto en el entendimiento de las adicciones. los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente (Dole et al. desde un punto de vista práctico. a la vez que toma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas.. 1992. 1998.244): (1) el psicoanálisis es entendido como una disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definición no investigable por métodos científicos. este enfoque asigna un rol crucial a las emociones. Segundo. 1999. 1996). 1990. desde el punto de vista teórico. 1991). 1990). el que es visto como resultado de conflictos psíquicos (Bateman et al. mientras el psicoanálisis no lograba responder a las necesidades de estos pacientes. 1993). esta disciplina recibió una dura crítica epistemológica que se encargó de cuestionar su status científico (Eysenck. Cuarto. tales como Alcohólicos Anónimos y las comunidades terapéuticas. investigaciones neuropsicológicas y las llevadas a cabo con sujetos víctimas de trauma psicológico han demostrado que los recuerdos emocionales pueden fijarse sin ningún registro consciente de su incorporación como tales (LeDoux. p.1995. Underwood. 1998. independientemente del 2 . tal vez sea el momento de reconsiderar esta situación. su personalidad y su trastorno psiquiátrico -la adicción en este caso-. Marlatt & Gordon. Además. pues considera las interrrelaciones entre su biografía. el psicoanálisis es prácticamente la única teoría que se ocupa de la mente humana. 2000. como en la formulación de adecuadas intervenciones terapéuticas destinadas a permitir cambios profundos y duraderos en la persona.intertanto. Peor aún. Más aún. investigaciones neuropsicológicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "nomeditado" (inconsciente) (Kihlstrom. Por ejemplo. existen consistentes evidencias epidemiológicas. Particularmente. Kandel. Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el psicodinámico (Epstein. neurocientistas como Kandel (Kandel. 1995. A pesar de que este tema va más allá del objeto del presente trabajo. 1987). Tercero. Finalmente. 1985. 1966. Grunbaum. Más tarde. Así entonces. resolución de problemas y otras tareas (Milner et al. parece relevante mencionar aquí que en la actualidad existen tres posiciones al respecto (Bateman & Holmes. Rutter. toma de decisiones. 1999. 1996). Sin embargo. En efecto. la aproximación psicodinámica permite un entendimiento holístico de cada paciente. 1999) han mostrado de qué manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto a importantes elementos teóricos del psicoanálisis. y (3) el psicoanálisis puede y debe someter sus afirmaciones a escrutinio científico. 2001). incluyendo aspectos de la memoria. Bretherton.. algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de la epistemología psicoanalítica. Miller & Rollnick.

Un futuro artículo se encargará de analizar la aplicación práctica de este enfoque dentro del marco del proceso de recuperación de la adicción.contexto en que éstas se presenten. Es aquí donde podría entrar una terapia de orientación dinámica. 1994).Una perspectiva freudiana clásica León Wurmser concibe la drogadicción como resultado de un conflicto entre el ello. que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos 3 . Rubonis et al. de culpa. 1984a). el yo y el superyó. sentimientos depresivos. a la vez que un particular sentimiento de estar desprotegido (1987). profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes adictos. caracterizada por la profundización en todos los aspectos internos del paciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recaída. Edward Kaufman (1990. Y dado que la psicoterapia psicoanalítica se centra en la personalidad como un todo -con especial consideración a las emociones y a las relaciones interpersonales-. sea el de alcohólicos anónimos. Ahora bien. 1998. 1994). en la cual un superyó arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974. a través del consumo. el yo del adicto logra defenderse de la dureza de su superyó por la vía de la obtención momentánea de un alivio farmacológicamente inducido. Cooney et al. lo que debe quedar en claro aquí es en qué momento se puede ofrecer psicoterapia de esta orientación a un paciente adicto. caracterizada por la estabilización de la conducta del paciente. A continuación se analizarán algunos aspectos de las teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones. Junto a esto. Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisística".. A raíz de esto. Es importante aclarar que para el presente trabajo se han considerado solamente estudios psicoanalíticos sobre adicciones practicados en lengua inglesa. una sensación de estar expuesto. cuyo objetivo es el establecimiento de un vínculo terapéutico y la planificación de un tratamiento adecuado para el paciente. la persona presenta una vaga tensión interna. buprenorfina u otro fármaco. ha diferenciado distintas fases de tratamiento: una fase temprana. programas de metadona.son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales (Brewer et al. una fase tardía. este tipo de intervención vendría a constituir una potente herramienta. sea por la inclusión del paciente en un tratamiento de sustitución de su droga a través de la prescripción de metadona. Marlatt & Gordon. 1997. las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los principales desencadenantes de recaídas y craving -dos componentes centrales en las conductas adictivas. prevención de recaídas o una comunidad terapéutica. Quinto.Teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones 1. el yo del adicto se alía con importantes partes del ello. sentimientos de vergüenza. una fase media. Para poder lidiar frente a este estado. con el fin de no repetir fracasos terapéuticos del pasado. ansiedad. sea por medio de la utilización de programas de prevención de recaídas (cognitivo conductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia. 1985. destinada en último término a prevenir recaídas del hábito adictivo.. II. formas masturbatorias de excitación y formas sádico-anales de placer. tales como fantasías de fusión. una importante devaluación en comparación a un ideal.

También hay un retorno de la negada autoobservación. Por último. el mismo autor señala que adicionalmente a los beneficios obtenidos. el que se expresa en forma de autocrítica. conduciendo a los fluctuantes cambios de ánimo que tan comúnmente se ven en este tipo de pacientes. algo muy similar a la psicosis" (Wurmser. 1984a). seducción sexual. Wurmser piensa que la adicción es una neurosis severa (1984a).tienen una falla en su capacidad psíquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad. desde muy temprano en la vida. trayendo cada vez mayor vergüenza y culpa.. (. Wurmser sostiene que estos pacientes. tan grande. p. el yo del adicto ataca al superyó. Pero eso no es todo. experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasías narcisísticas (piénsese. una especie de descuido o desinterés por la introspección.) mentira. en la sensación de poder que confieren muchas sustancias de abuso). Heinz Kohut (1971) elaboró una teoría considerando al self como una estructura con su propia línea de desarrollo. particularmente cualquier tipo de autoridad. Wurmser llega a decir que. origen último de esta condición radica en una realidad externa traumatizante.ya descritos. Kohut explica que: "el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusión frente a una madre que. al consumir sustancias. tan lleno. Mientras está intoxicado. Ese autor sostenía que los adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista. aislamiento social. (. traición o real invasión o secreto por parte de los padres" (itálicas de Wurmser. líneas entre objetos. el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor. 1984b. límites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo.. porque yo estoy protegido. sufrir prisión e incluso la muerte. se refiere a experiencias infantiles como "grave y real exposición a violencia. falta de fiabilidad. la persona desarrolló una singular batalla contra toda fuente de limitación. ser desdeñado por otros.249). de desafío o provocación (1984b)... No obstante su atractivo para el adicto. 2. 1984b). Finalmente.. Mi juez interno ha sido silenciado. Wurmser concibe esta acción como "un ataque a las base silogísticas de la racionalidad.ahora. así como también lo que Wurmser llama "psicofobia" (1985). Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama "el retorno de lo negado" (1987.) no cumplió 4 . la debilidad de la solución adicta también se observa cuando se compromete una de las funciones normales del superyó. Estoy cerca de un estado ideal porque yo soy uno con el protector. por ejemplo. De este modo. rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser.Psicología del self En esta escuela psicoanalítica. Específicamente. tomando la forma de una rebeldía destructiva. y así he eliminado la voz de mi consciencia y de cualquier autoridad fijadora de límites" (1984b. evidenciándose por mayor autocastigo de parte del superyó. a la larga no le sirve. cada vez que consume. Wurmser sintetiza la fantasía del adicto: "Soy tan bueno. la estabilización de afectos. abandono brutal. dirigieron su agresión contra estructuras externas. fundamentalmente suprimiendo sus límites. p.229). tales como las fronteras del tiempo. debido a su escasa empatía con las necesidades del niño. este intento de salida de su crisis narcisística. Según él. el adicto también ataca la realidad.

Más aún. 1997). A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa. de proveedor de necesarios estímulos. Investigaciones empíricas de Vaillant (1980. Para él. se ha ocupado de expandir el punto de vista kohutiano sobre las adicciones. Considerando todo esto. lo que el adicto sufre es una falla en su self. Señala que existe una buena evidencia empírica de este tipo de relación entre el abuso de psicoactivos y el trastorno de stress post-traumático. en razón de que calma un determinado estado afectivo. 1984). Khantzian acuñó el término "hipótesis de la automedicación" (HAM). la etiología de estas vulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivación durante la crianza (particularmente por parte de la madre). en ese mismo artículo de 1997. quienes proponían que la dependencia a alcohol o drogas consistía en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la descarga agresiva. Por el contrario. desde su artículo inicial (1985). o sentimientos de aislamiento o vacío que predisponen a la depresión (Khantzian. los adictos a opiáceos habitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia.adecuadamente las funciones que el aparato psíquico maduro posteriormente debería ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera de estímulo. la que trata de remediar por la vía del consumo de sustancias.. temores a la cercanía. como un modo de señalar que los adictos seleccionan una particular droga para así "tratar" su sufrimiento mental. Khantzian discute aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patología dual. Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que están progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian. Así. a la vez que en el uso de alcohol o drogas como un intento de aliviar síntomas negativos de la esquizofrenia. También puntualiza que hay cierta evidencia de automedicación en el caso de la coexistencia de depresión y tabaquismo. Tales fallas serían déficits en su capacidad de autocuidado.la que en último término se debía a una fijación oral. Según Khantzian. al igual que déficits en su capacidad para regular las emociones y las relaciones con otros. depresión) en vez de ocurrir posteriormente a ellos.1997) que los pacientes a menudo experimentan con distintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de elección. Khantzian (1997) ha replicado explicando que los síndromes psiquiátricos encontrados "a consecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclínicos previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicométricos comúnmente utilizados en investigación. de acuerdo a Kohut (1977). Khantzian critica las ideas de autores psicoanalíticos tempranos. En efecto. Edward Khantzian. p. 1996) y Schuckit & Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede a otros trastornos psiquiátricos (ansiedad.46). mientras que los adictos a cocaína intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. 1985. acaecidos en momentos tempranos del desarrollo" (Khantzian & Khantzian. Khantzian también observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad. 3. este tema ha sido parte de la controversia “causa versus consecuencia”. o de ofrecer la gratificación de un alivio de tensión)" (1971.Teoría de las relaciones objetales 5 . 1986). que ha tenido lugar en el estudio de la patología dual. Khantzian observó (1985. la HAM ha sido duramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas.

también le teme" (1978a). la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatización psicológica sufrida a raíz de la relación con un adulto puede conducir a que el niño se vea 6 . inicialmente dirigida hacia una imago materna. la adicción a drogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas. actúa tanto las fantasías de fusión como las de separación respecto de la madre. De un modo similar. a la vez que mostrando afectos amorosos o idealización frente a otros profesionales. la naturaleza de las interacciones tempranas entre el bebé y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madredesempeña una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los objetos. Esta dificultad en internalizar la figura de la madre y sus funciones es lo que -según Krystal. Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia de representación mental de un objeto bueno. "mientras el adicto añora su amado objeto materno. Como un ejemplo de esta ambivalencia. un objeto bueno.conduce a la falta de autocuidado que caracteriza a muchos pacientes adictos. otros seres animados. sino también en estar deprivado de sus efectos. Una unión completa con ese objeto parecería amenazante. manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro del equipo.En forma opuesta a la psicología del self. quedando reservado sólo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida. Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunión con un objeto parental todo-bueno. Estos dos procesos paralelos son influidos por variables maduracionales. al igual que sus tiernos cuidados y acciones de consuelo. el niño no puede introyectar su imagen. en el desarrollo normal. como resultado de su ambivalencia hacia la madre. Además. el niño(a) experimenta un proceso de diferenciación de afectos a partir de dos patrones precursores -un estado de satisfacción y placidez. Krystal ha dicho que. 1975. Krystal dice. tales como la presencia de una madre que provee identificación respecto de reacciones emocionales o una familia que propone normas para la expresión de afectos. más que en los déficits. De acuerdo a la teoría de las relaciones objetales. 1997) observó que. como Kernberg. pero posteriormente extendida a otros objetos. Esta visión del paciente adicto que expone Krystal es muy similar a la que otros. Krystal sostiene que el adicto. han desarrollado a propósito del los sujetos borderline (Kernberg. comúnmente el líder del equipo. Por otro lado.con el fin de compensar esta falta. Otro aspecto desarrollado por los teóricos de las relaciones objetales es el de las perturbaciones afectivas de estos pacientes. Krystal (1977. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto la droga. Sin embargo. pero también por relaciones objetales. dado que el carácter ambivalente de la relación implica que se encuentra contaminada por sentimientos de odio. otro estado de incomodidad y displacer-. De hecho. Krystal observa que los adictos tienden a escindir los equipos terapéuticos. Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta área. desde los cuales se generará una gran variedad de emociones. el niño(a) también se desarrolla desde una vivencia de los afectos predominantemente somática a una fundamentalmente verbal. esta escuela psicoanalítica sitúa la naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psíquico. El describe (1978a) que la realidad psíquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experiencia de ambivalencia. envidia y temores de salir dañado. tales como las personas que lo rodean o la droga misma. o incluso seres inanimados -tales como las drogas. en su relación con las sustancias. lo que lo habilita para tolerar en mejor medida estos estados. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos. 1994).

tales como dudas acerca del propio derecho a existir. temores a perder la identidad o miedo a perder los límites corporales (1986). a la vez que crea una adaptación a la realidad que ella reconoce como un falso self (Winnicott. Finalmente. no son utilizables en un sentido específico. la madre se encontraba simultáneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del niño. rectocolitis hemorrágica. De esta forma. como dice Krystal: "en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmente físicas. la conducta adictiva permite que el drogodependiente evite el dolor psíquico. cumpliendo así la función de objeto transicional" (1974. sentimientos y gestos espontáneos de su niño" (1984. a la vez que tienden a caer enfermos cuando son abandonados. entendiendo por éstas a "todos los casos de daño físico o enfermedad en los que existen factores psicológicos desempeñando un rol importante" (1986. p.391). De acuerdo a Krystal. a ser (existir) separado. Joyce McDougall va más lejos. En estos pacientes. así como también en sobrevivientes de trauma psicológico. la propensión a los accidentes y las enfermedades psicosomáticas clásicas (las siete de Chicago: asma bronquial. 1975). por lo que la respuesta tiende a ser el intento de bloquearlas. McDougall (1974) hace la observación de que estos pacientes. p. 1989). la alexitimia no es una consecuencia de un pobre funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal. la sexualidad compulsiva. 1989) el origen de la predisposición a hacer enfermedades psicosomáticas se haya en un complejo set de interacciones que se juegan en la díada madre-hijo. dado que. p. De este modo. como requisito para "estar vivos". McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del niño de existir viva e independientemente (1984. 1977. por ejemplo con drogas" (Krystal. p. Estos pacientes ejercen "la demanda central de que alguien debe estar ahí. hipertensión arterial y tirotoxicosis).prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de dependencia o desamparo. para McDougall (1974. Las reacciones afectivas vagas.451).400). a la vez que controlando los pensamientos. neurodermatosis.sino un resultado de defensas contra ansiedades psicóticas. Krystal encuentra que este impedimento en la simbolización afectiva -descrito como alexitimia en relación a los pacientes psicosomáticos (Sifneos.está presente en personas adictas. mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somático llaman la atención sólo por sí mismas. 1978b). cuando no a hacer frente a la relación con un objeto externo poderosamente dañino (Krystal. su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar de bloquear esos sentimientos por medio de sedación o descarga. Así. ingesta excesiva de alimentos. artritis reumatoide. esta categoría incluye la adicción al trabajo. Esto puede conducir a que el niño desarrolle una débil capacidad para manejar sus emociones. Para McDougall. en el caso de los adictos. experimentándolas como meros estados corporales. estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar los significados de las emociones. Ella considera a las adicciones como parte de una amplia categoría de enfermedades psicosomáticas. 1965). El adicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la acción ("descarga-en-acción"). ulcera péptica. son extremadamente dependientes de sus objetos de amor. las que conducen a que el niño experimente una extrema dificultad para separarse de su madre. 1986. Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura'. 7 . más que por su significado. tal como claramente se puede reconocer que la tristeza es respuesta a la pérdida de un ser querido.22).

recaídas y mantención del consumo de sustancias (Brewer et al. lo que además ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatría y psicoanálisis. Cooney et al. Wurmser Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. 1985. Hay todo un cuerpo de investigación neurobiológica que ha demostrado cómo el stress puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob. Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser exitosos en medios académicos.Discusión Los puntos de vista expuestos hasta aquí muestran una amplia heterogeneidad en las conceptualizaciones psicoanalíticas sobre las adicciones. a la vez que trata de romper los límites que la realidad impone a todas las personas. Stewart. sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicológicas. ser muy entregado a los otros y ocupar vicariamente la profesión para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivio o descanso para ellos mismos. No obstante. Vaillant (1970) señala que características frecuentes en estos pacientes incluyen el exceso de trabajo. Es posible que esto pueda confundir a iniciados. Tal como fue expuesto antes. cierta confusión surge en los escritos de Khantzian cuando él iguala categorías psicológicas 8 . 1999). La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el sufrimiento psíquico ha recibido soporte empírico desde distintas áreas del conocimiento. En vez de una actividad regresivamente buscadora de placer.III. Khantzian y los teóricos de las relaciones objetales.que afirma que el adicto ha llegado a tal estado porque carece de un superyó suficientemente fuerte.. 1998. Sinha et al. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observación moralizante –común incluso dentro de círculos profesionales. Estudios clínicos y experimentales han evidenciado que el stress y los estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentación del craving. y también sus excesivos sentimientos de culpa. 1997. 1994. A modo de ejemplo clínico. Rubonis et al. A continuación. Khantzian Lo que este autor propone es que las drogas. sin embargo. el modelo de Wurmser parece ser compatible con ciertas descripciones del perfil psicológico de los médicos que se hacen dependientes a sustancias psicoactivas. 2000). Khantzian ha intentado dar una comprensión a ciertas situaciones clínicas en que una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquiátrico. tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza más que una debilidad. 1998. considerando que permite entender la complejidad de los cuadros clínicos desde distintos ángulos. los que coexisten con una importante dosis de grandiosidad. se discutirán algunas ideas en torno a los conceptos desarrollados por Wurmser. Marlatt & Gordon. para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel superyó. más que sustitutos de objetos amados. particularmente a reparar un self dañado. Khantzian entiende la drogodependencia como un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona.

Glover. Los teóricos de las relaciones objetales Las observaciones clínicas de Krystal acerca de la alexitimia han sido empíricamente testeadas en series de pacientes traumatizados. Mueser et al. sentimientos ambivalentes están presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos. 1992). De este modo. Un profundo conocimiento de la relación funcional entre persona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones terapéuticas. En los últimos años. pareciera ser que la mayor contribución de Khantzian y su HAM es que remarca la importancia de conocer qué es lo que cada paciente adicto está buscando cada vez que consume sustancias.-como la teoría del self vulnerable. van der Kolk & Fisler. Además. el desarrollo posterior de trastornos de conducta y la presentación de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk et al. Esto ha sido empíricamente refutado por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnóstico doble tienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros. una reacción que se piensa está mediada por el sistema de opioides endógenos (Pitman et al.que la selección de estas sustancias se asocia a factores mucho más generales. como defensa contra las memorias traumáticas. y -más aún. tales como disponibilidad de drogas o presión social para consumir. Taylor et al. tales como disponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al. tales como depresión o ansiedad. Tal vez la validación de la HAM no debiera ocuparse tanto por comprobar la asociación entre consumo de ciertas sustancias y determinados diagnósticos psiquiátricos. y a la vez odiada en razón del daño que les ha producido. 1990. 1990. y con el fin de potenciar este efecto. Schore. Noordsy et al. la ambivalencia hacia el 9 . Además. 1995. Los sentimientos de ambivalencia están intensamente presentes en los adictos. Keller et al. comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo. la experiencia de traumatización psicológica durante la infancia. de Zulueta. interesantes evidencias han mostrado que es posible establecer una línea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias: la carencia de un apego seguro durante los primeros años de vida. Existen hacia la droga. 1994. 1994. 1995). se sabe que. 1998). hecho que sugiere una dirección de causalidad (Kessler et al.con entidades psiquiátricas. la alexitimia puede ser concebida como una forma de evitar el dolor. 1994.de acuerdo a su psicopatología (1985). Más específicamente. Esta perturbación en el reconocimiento de afectos puede facilitar una comprensión de la tan frecuentemente vista asociación entre trastorno de stress posttraumático y adicciones (Saladin. 1990. 1991. Finalmente. Keller & Wilson. Otra crítica que podría hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su observación clínica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol. 1992). 1999. Chilcoat & Breslau. Ouimette. los adictos ocupan las propiedades bloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas. 1990. importantes investigaciones epidemiológicas han mostrado que habitualmente el trauma psicológico precede al consumo de sustancias. 1997. alcohólicos y adictos a cocaína y opiáceos (Yehuda et al. 1998). En este contexto. las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing). Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975). una persona que sufre estas vulnerabilidades estaría más predispuesta a ser afectada por influencias ambientales que promueven el uso de sustancias. 1992. 1995. Chen et al. sino en entender que los adictos se automedican emociones más que síntomas psiquiátricos específicos. Regier. opiáceos o estimulantes. 2001).

Rosenfeld. También. la "descarga-en-acción" de McDougall puede agregarse a esta lista. uno de cuyos componentes esenciales es el control de los estados internos. Más aún. que no logra dar cuenta de su heterogeneidad interior. De hecho. La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz de internalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso. por ejemplo: "Yo necesito consumir drogas al modo de una prótesis que me sirva para superar mis sentimientos depresivos"). no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y. tales como identificación proyectiva. control). a la vez que cualquier autoridad fijadora de límites"). 1958. se queda en una categorización muy global de patología psicosomática. devaluación e idealización primitivas (Kernberg. A pesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensación de dominio de sí. No obstante ella proporciona una visión muy original y profunda de la mente del adicto. está en línea con: La noción de Wurmser (1984). quien considera que las conductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento (helplessness). 1964). 1996). un círculo vicioso se instalará cuando el dependiente trate de compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la vía de retomar una vez más el consumo. Una integración ¿Cómo es posible integrar estas visiones psicoanalíticas tan diferentes entre sí? Una posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990. puede ser atacado y descalificado. considerándosele como absolutamente inútil. en el largo plazo la adicción llevará a lo contrario: una carencia de control sobre la propia vida. Tal defensa consistiría en desarrollar una sensación de poder interno. obtenida a través del control de los propios estados afectivos. La HAM de Khantzian (1985) (la fantasía del adicto sería. más bien. Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan pleno éxito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo de defensa que en la literatura psicoanalítica es descrito como splitting. control omnipotente. vemos al adicto debatiéndose entre sentimientos de impotencia (vulnerabilidad. algo similar a las defensas maníacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott. y así he eliminado la voz de mi consciencia. que concibe la adicción como consecuencia de una crisis narcisística (Wurmser describió la fantasía del adicto: "Yo estoy cerca de un estado ideal porque soy uno con el protector. Sin embargo. tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de los deseos del paciente. en este grupo psicosomático se incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso péptico hasta el adicto que presenta grados máximos de alienación y transgresión a normas sociales. La conceptualización de Dodes es plenamente coherente con las expuestas anteriormente. Por otro lado. la fantasía sería "Yo no poseo 10 . desvalimiento) y la búsqueda de su compensación por medio de actos omnipotentes (poder. el cual habitualmente se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos. De acuerdo a Dodes.terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo todopoderoso. 1975). En otras palabras. se trata de una restitución del narcisismo de la persona. La mirada de Joyce McDougall puede ser difícil de entender para quienes no están habituados a leer psicoanálisis. negación primitiva. En efecto.

luego por el neurótico severo de Wurmser. por ejemplo.una básica sensación de protección y seguridad. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos niveles psicopatológicos. 2002. Por lo tanto. pero otras todavía permanecen como meras percepciones de las autores. 1999. La perspectiva de Kernberg (1975). es necesario tener en cuenta que la mayoría de ellas descansa sobre observaciones clínicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes. que presentan características tipo borderline.Conclusión Esta revisión muestra cómo el psicoanálisis contemporáneo de las adicciones puede enriquecer la comprensión y el proceso de recuperación de las personas que sufren dependencia a sustancias. por lo que requiero proveerme una manera artificial de calmarme y consolarme"). particularmente a través del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicológico (ver. Algunas observaciones ya han sido empíricamente testeadas. me siento tan seguro y protegido como un niño en los brazos de su madre").. quien concibe el uso de sustancias como una acción destinada a aliviar el sufrimiento mental. Como fenómeno nuclear subyacente a las distintas conceptualizaciones sobre la adicción. pasando por los adictos de Krystal. 2000. A pesar de la riqueza y profundidad que las teorías psicoanalíticas sobre las adicciones ofrecen. 11 . Glantz & Leshner. más que representando un resultado de psicopatología. Finalmente. lo que permite una mejor comprensión de los primitivos adictos descritos por Joyce McDougall. Kendall-Tackett. y no sólo en el trastorno de personalidad narcisística. 2002). aparece el de una profunda vulnerabilidad narcisística. Dodes señala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puede ocurrir en diversas estructuras mentales. Este artículo presentó importantes elementos que ayudan a entender cómo se da la relación terapéutica con este tipo de pacientes. Sroufe et al. IV. La aserción de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su derecho a existir (aquí la fantasía sería "A través del uso de sustancias. me siento como si fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros"). Se puede encontrar aquí una profunda visión acerca de la relación entre persona y droga. Tal como fue expuesto más arriba. para terminar en los casos de Khantzian. mayores detalles sobre este punto serán publicados en una siguiente revisión dedicada especialmente a intervenciones terapéuticas con adictos. que ve en los adictos un intento de fusión con un objeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aquí la fantasía adictiva sería: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas. el psicoanálisis debe estar abierto al escrutinio científico. 1999. Tarter et al. Hildyard & Wolfe. Muchas observaciones psicoanalíticas podrán ser confirmadas o refutadas por conocimientos provenientes de la psicopatología del desarrollo.

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