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psicoanalisis y adicciones

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UNA APROXIMACIÓN PSICOANALÍTICA CONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES

Dr. Gonzalo Acuña G.
Médico Psiquiatra Magíster en Adicciones Universidad de Londres Programa Adicciones Clínica Santa Sofía Dirección postal: Cruz del Sur 468, Las Condes, Santiago Fono: 2287723 gacuna785 gmail.com

Resumen: Este artículo pretende cuestionar la difundida noción de que el psicoanálisis en nada sirve para tratar personas dependientes a sustancias. El autor fundamenta aquí cómo la perspectiva psicoanalítica constituye una herramienta útil para el proceso de recuperación de las adicciones, tomando en cuenta el papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y los mecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana. Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una perspectiva freudiana clásica, la psicología del self y la teoría de las relaciones objetales. Se concluye que las distintas teorías expuestas tienen en común el considerar explícita o implícitamente que el fenómeno nuclear que subyace a la adicción es el de una intensa vulnerabilidad narcisística. Se propone que las observaciones clínicas del psicoanálisis se sometan a escrutinio científico.

I.- Introducción Históricamente, los enfoques psicoterapéuticos utilizados con adictos o abusadores de sustancias han sido un reflejo de la modalidad terapéutica más implementada para tratar los trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplicó la técnica del psicoanálisis clásico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias (Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como única modalidad terapéutica arrojó resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintos factores: una falta de énfasis en el control sintomático del desorden adictivo; una escasa consideración por los elementos biológicos y sociales influyentes en el curso de la patología adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analítica y las interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecían la recaídas, como una forma de acting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el
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(2) el psicoanálisis es una disciplina hermenéutica que debe procurar lograr una coherencia interna. Miller & Rollnick. el que es visto como resultado de conflictos psíquicos (Bateman et al. Van der Kolk. 1999. Underwood. la aproximación psicoanalítica permite no sólo realizar una psicoterapia de esta orientación. tal vez sea el momento de reconsiderar esta situación.. algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de la epistemología psicoanalítica. Kandel. desde un punto de vista práctico. Schore. como en la formulación de adecuadas intervenciones terapéuticas destinadas a permitir cambios profundos y duraderos en la persona. tales como Alcohólicos Anónimos y las comunidades terapéuticas. sino también orientar la comprensión y el manejo de la relación paciente-terapeuta y las dinámicas de grupo. existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanalítica representa una herramienta extremadamente útil tanto en el entendimiento de las adicciones. otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados. Marlatt & Gordon. Más aún. A pesar de que este tema va más allá del objeto del presente trabajo. este enfoque asigna un rol crucial a las emociones.intertanto. desde el punto de vista teórico. Bretherton. existen consistentes evidencias epidemiológicas. 1999) han mostrado de qué manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto a importantes elementos teóricos del psicoanálisis. Peor aún. 1987). 2000. el psicoanálisis es prácticamente la única teoría que se ocupa de la mente humana. resolución de problemas y otras tareas (Milner et al. 1996). 1997. 2001). investigaciones neuropsicológicas y las llevadas a cabo con sujetos víctimas de trauma psicológico han demostrado que los recuerdos emocionales pueden fijarse sin ningún registro consciente de su incorporación como tales (LeDoux. Además. toma de decisiones. incluyendo aspectos de la memoria. Southwick & Satel. 1992. Segundo. neurocientistas como Kandel (Kandel..244): (1) el psicoanálisis es entendido como una disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definición no investigable por métodos científicos. esta disciplina recibió una dura crítica epistemológica que se encargó de cuestionar su status científico (Eysenck. 1990). 1995.1995. más allá de la existencia de posiciones epistemológicas dentro del psicoanálisis. En efecto. a la vez que toma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas. Grunbaum. 1994). investigaciones neuropsicológicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "nomeditado" (inconsciente) (Kihlstrom. Particularmente. 1999. Rutter. de un tiempo a esta parte pasó a ser algo común aceptar que el psicoanálisis en nada sirve para el tratamiento de las adicciones. parece relevante mencionar aquí que en la actualidad existen tres posiciones al respecto (Bateman & Holmes. 1985. Cuarto. Tercero. independientemente del 2 . Finalmente. 1998. Primero. 1990. Liu et al. p. Sin embargo. pues considera las interrrelaciones entre su biografía. mientras el psicoanálisis no lograba responder a las necesidades de estos pacientes. Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el psicodinámico (Epstein. 1998. 1991). Más tarde. y (3) el psicoanálisis puede y debe someter sus afirmaciones a escrutinio científico.. los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente (Dole et al. 1993). procurando obtener validación externa. Así entonces. 1996). su personalidad y su trastorno psiquiátrico -la adicción en este caso-. el pensamiento. 1966. Por ejemplo. biológicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia en el desarrollo posterior de psicopatología (Champion et al. la aproximación psicodinámica permite un entendimiento holístico de cada paciente. se introdujeron las terapias biológicas.

Teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones 1. 1997.. lo que debe quedar en claro aquí es en qué momento se puede ofrecer psicoterapia de esta orientación a un paciente adicto. el yo del adicto se alía con importantes partes del ello. Marlatt & Gordon. Y dado que la psicoterapia psicoanalítica se centra en la personalidad como un todo -con especial consideración a las emociones y a las relaciones interpersonales-.contexto en que éstas se presenten. las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los principales desencadenantes de recaídas y craving -dos componentes centrales en las conductas adictivas.Una perspectiva freudiana clásica León Wurmser concibe la drogadicción como resultado de un conflicto entre el ello.son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales (Brewer et al. a la vez que un particular sentimiento de estar desprotegido (1987). Junto a esto. sea por medio de la utilización de programas de prevención de recaídas (cognitivo conductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia. Para poder lidiar frente a este estado. II. 1994). A continuación se analizarán algunos aspectos de las teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones. una sensación de estar expuesto. Ahora bien. Cooney et al. sentimientos de vergüenza. buprenorfina u otro fármaco. prevención de recaídas o una comunidad terapéutica. tales como fantasías de fusión. una fase tardía. con el fin de no repetir fracasos terapéuticos del pasado. sentimientos depresivos. de culpa. caracterizada por la profundización en todos los aspectos internos del paciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recaída. sea el de alcohólicos anónimos.. ansiedad. 1998. cuyo objetivo es el establecimiento de un vínculo terapéutico y la planificación de un tratamiento adecuado para el paciente. en la cual un superyó arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974. una fase media. a través del consumo. este tipo de intervención vendría a constituir una potente herramienta. 1984a). programas de metadona. la persona presenta una vaga tensión interna. Es importante aclarar que para el presente trabajo se han considerado solamente estudios psicoanalíticos sobre adicciones practicados en lengua inglesa. destinada en último término a prevenir recaídas del hábito adictivo. 1985. sea por la inclusión del paciente en un tratamiento de sustitución de su droga a través de la prescripción de metadona. A raíz de esto. el yo y el superyó. Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisística". formas masturbatorias de excitación y formas sádico-anales de placer. el yo del adicto logra defenderse de la dureza de su superyó por la vía de la obtención momentánea de un alivio farmacológicamente inducido. Rubonis et al. profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes adictos. Un futuro artículo se encargará de analizar la aplicación práctica de este enfoque dentro del marco del proceso de recuperación de la adicción. ha diferenciado distintas fases de tratamiento: una fase temprana. que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos 3 . Quinto. 1994). una importante devaluación en comparación a un ideal. caracterizada por la estabilización de la conducta del paciente. Edward Kaufman (1990. Es aquí donde podría entrar una terapia de orientación dinámica.

Específicamente. traición o real invasión o secreto por parte de los padres" (itálicas de Wurmser. evidenciándose por mayor autocastigo de parte del superyó. ser desdeñado por otros.249). así como también lo que Wurmser llama "psicofobia" (1985). límites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo. Wurmser sostiene que estos pacientes.Psicología del self En esta escuela psicoanalítica. el que se expresa en forma de autocrítica. Según él. en la sensación de poder que confieren muchas sustancias de abuso).) no cumplió 4 . aislamiento social.tienen una falla en su capacidad psíquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad. el adicto también ataca la realidad. debido a su escasa empatía con las necesidades del niño. de desafío o provocación (1984b). por ejemplo. el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor. Ese autor sostenía que los adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista. fundamentalmente suprimiendo sus límites. Estoy cerca de un estado ideal porque yo soy uno con el protector. dirigieron su agresión contra estructuras externas. la persona desarrolló una singular batalla contra toda fuente de limitación. una especie de descuido o desinterés por la introspección. Heinz Kohut (1971) elaboró una teoría considerando al self como una estructura con su propia línea de desarrollo. el yo del adicto ataca al superyó. Pero eso no es todo. Wurmser sintetiza la fantasía del adicto: "Soy tan bueno.. Wurmser llega a decir que. porque yo estoy protegido.) mentira..ya descritos. y así he eliminado la voz de mi consciencia y de cualquier autoridad fijadora de límites" (1984b. 1984b). a la larga no le sirve. De este modo. el mismo autor señala que adicionalmente a los beneficios obtenidos. p. cada vez que consume. tales como las fronteras del tiempo. abandono brutal. Mi juez interno ha sido silenciado. Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama "el retorno de lo negado" (1987.. se refiere a experiencias infantiles como "grave y real exposición a violencia. Finalmente. Kohut explica que: "el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusión frente a una madre que.229). tan grande. origen último de esta condición radica en una realidad externa traumatizante. (. algo muy similar a la psicosis" (Wurmser. 2. desde muy temprano en la vida. También hay un retorno de la negada autoobservación. líneas entre objetos. tomando la forma de una rebeldía destructiva.. al consumir sustancias. Mientras está intoxicado..ahora. falta de fiabilidad. p. tan lleno. Wurmser concibe esta acción como "un ataque a las base silogísticas de la racionalidad. Wurmser piensa que la adicción es una neurosis severa (1984a). (. conduciendo a los fluctuantes cambios de ánimo que tan comúnmente se ven en este tipo de pacientes. Por último. sufrir prisión e incluso la muerte. trayendo cada vez mayor vergüenza y culpa. 1984b. este intento de salida de su crisis narcisística. seducción sexual. experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasías narcisísticas (piénsese. la estabilización de afectos. 1984a). la debilidad de la solución adicta también se observa cuando se compromete una de las funciones normales del superyó. No obstante su atractivo para el adicto. particularmente cualquier tipo de autoridad. rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser.

o sentimientos de aislamiento o vacío que predisponen a la depresión (Khantzian. 1984). lo que el adicto sufre es una falla en su self.1997) que los pacientes a menudo experimentan con distintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de elección. Considerando todo esto. temores a la cercanía. p. 1997). Khantzian también observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad. a la vez que en el uso de alcohol o drogas como un intento de aliviar síntomas negativos de la esquizofrenia. Para él. Khantzian observó (1985. o de ofrecer la gratificación de un alivio de tensión)" (1971. Por el contrario. 1996) y Schuckit & Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede a otros trastornos psiquiátricos (ansiedad. la etiología de estas vulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivación durante la crianza (particularmente por parte de la madre). 1986). Tales fallas serían déficits en su capacidad de autocuidado. Khantzian critica las ideas de autores psicoanalíticos tempranos. mientras que los adictos a cocaína intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. Khantzian acuñó el término "hipótesis de la automedicación" (HAM). los adictos a opiáceos habitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia. Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que están progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian.la que en último término se debía a una fijación oral. 1985. A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa. se ha ocupado de expandir el punto de vista kohutiano sobre las adicciones. Khantzian (1997) ha replicado explicando que los síndromes psiquiátricos encontrados "a consecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclínicos previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicométricos comúnmente utilizados en investigación. este tema ha sido parte de la controversia “causa versus consecuencia”. como un modo de señalar que los adictos seleccionan una particular droga para así "tratar" su sufrimiento mental. de proveedor de necesarios estímulos. quienes proponían que la dependencia a alcohol o drogas consistía en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la descarga agresiva. la que trata de remediar por la vía del consumo de sustancias. Señala que existe una buena evidencia empírica de este tipo de relación entre el abuso de psicoactivos y el trastorno de stress post-traumático. la HAM ha sido duramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas.Teoría de las relaciones objetales 5 . En efecto. en ese mismo artículo de 1997. en razón de que calma un determinado estado afectivo. También puntualiza que hay cierta evidencia de automedicación en el caso de la coexistencia de depresión y tabaquismo.adecuadamente las funciones que el aparato psíquico maduro posteriormente debería ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera de estímulo.. Investigaciones empíricas de Vaillant (1980. acaecidos en momentos tempranos del desarrollo" (Khantzian & Khantzian. Edward Khantzian. Así. al igual que déficits en su capacidad para regular las emociones y las relaciones con otros. depresión) en vez de ocurrir posteriormente a ellos. Según Khantzian.46). 3. desde su artículo inicial (1985). Khantzian discute aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patología dual. de acuerdo a Kohut (1977). que ha tenido lugar en el estudio de la patología dual. Más aún.

El describe (1978a) que la realidad psíquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experiencia de ambivalencia. como resultado de su ambivalencia hacia la madre. De un modo similar. han desarrollado a propósito del los sujetos borderline (Kernberg. actúa tanto las fantasías de fusión como las de separación respecto de la madre. la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatización psicológica sufrida a raíz de la relación con un adulto puede conducir a que el niño se vea 6 . en su relación con las sustancias. otro estado de incomodidad y displacer-. en el desarrollo normal. Krystal sostiene que el adicto. el niño(a) experimenta un proceso de diferenciación de afectos a partir de dos patrones precursores -un estado de satisfacción y placidez. Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia de representación mental de un objeto bueno. 1975. Krystal dice. Otro aspecto desarrollado por los teóricos de las relaciones objetales es el de las perturbaciones afectivas de estos pacientes. el niño no puede introyectar su imagen. Esta dificultad en internalizar la figura de la madre y sus funciones es lo que -según Krystal.conduce a la falta de autocuidado que caracteriza a muchos pacientes adictos. Una unión completa con ese objeto parecería amenazante. Como un ejemplo de esta ambivalencia. Estos dos procesos paralelos son influidos por variables maduracionales. envidia y temores de salir dañado. pero posteriormente extendida a otros objetos. como Kernberg. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos. Krystal ha dicho que. pero también por relaciones objetales. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto la droga. manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro del equipo. dado que el carácter ambivalente de la relación implica que se encuentra contaminada por sentimientos de odio. la naturaleza de las interacciones tempranas entre el bebé y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madredesempeña una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los objetos. Esta visión del paciente adicto que expone Krystal es muy similar a la que otros. Además. o incluso seres inanimados -tales como las drogas. Sin embargo. De hecho. quedando reservado sólo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida. Krystal (1977. 1997) observó que. De acuerdo a la teoría de las relaciones objetales. "mientras el adicto añora su amado objeto materno. al igual que sus tiernos cuidados y acciones de consuelo. Krystal observa que los adictos tienden a escindir los equipos terapéuticos. el niño(a) también se desarrolla desde una vivencia de los afectos predominantemente somática a una fundamentalmente verbal. más que en los déficits. Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunión con un objeto parental todo-bueno. 1994). lo que lo habilita para tolerar en mejor medida estos estados. inicialmente dirigida hacia una imago materna.En forma opuesta a la psicología del self. Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta área. tales como las personas que lo rodean o la droga misma. esta escuela psicoanalítica sitúa la naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psíquico. Por otro lado. a la vez que mostrando afectos amorosos o idealización frente a otros profesionales. un objeto bueno. tales como la presencia de una madre que provee identificación respecto de reacciones emocionales o una familia que propone normas para la expresión de afectos. comúnmente el líder del equipo. otros seres animados. sino también en estar deprivado de sus efectos. también le teme" (1978a). desde los cuales se generará una gran variedad de emociones.con el fin de compensar esta falta. la adicción a drogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas.

De acuerdo a Krystal. 7 . la alexitimia no es una consecuencia de un pobre funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal. en el caso de los adictos. Finalmente. tal como claramente se puede reconocer que la tristeza es respuesta a la pérdida de un ser querido. Joyce McDougall va más lejos. p. a ser (existir) separado. p. Así. para McDougall (1974. artritis reumatoide. Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura'. Ella considera a las adicciones como parte de una amplia categoría de enfermedades psicosomáticas.400). la sexualidad compulsiva. por lo que la respuesta tiende a ser el intento de bloquearlas. 1965). En estos pacientes. la conducta adictiva permite que el drogodependiente evite el dolor psíquico. De este modo. cumpliendo así la función de objeto transicional" (1974. ulcera péptica. Esto puede conducir a que el niño desarrolle una débil capacidad para manejar sus emociones. mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somático llaman la atención sólo por sí mismas. como dice Krystal: "en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmente físicas. McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del niño de existir viva e independientemente (1984. como requisito para "estar vivos". la madre se encontraba simultáneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del niño. 1978b). 1977. El adicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la acción ("descarga-en-acción"). a la vez que controlando los pensamientos. no son utilizables en un sentido específico. esta categoría incluye la adicción al trabajo. así como también en sobrevivientes de trauma psicológico. hipertensión arterial y tirotoxicosis). experimentándolas como meros estados corporales. neurodermatosis.está presente en personas adictas. por ejemplo con drogas" (Krystal. ingesta excesiva de alimentos. dado que.391). su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar de bloquear esos sentimientos por medio de sedación o descarga. entendiendo por éstas a "todos los casos de daño físico o enfermedad en los que existen factores psicológicos desempeñando un rol importante" (1986. De esta forma.22). sentimientos y gestos espontáneos de su niño" (1984. p. las que conducen a que el niño experimente una extrema dificultad para separarse de su madre. cuando no a hacer frente a la relación con un objeto externo poderosamente dañino (Krystal. a la vez que crea una adaptación a la realidad que ella reconoce como un falso self (Winnicott. más que por su significado. la propensión a los accidentes y las enfermedades psicosomáticas clásicas (las siete de Chicago: asma bronquial. Las reacciones afectivas vagas. McDougall (1974) hace la observación de que estos pacientes. Para McDougall. tales como dudas acerca del propio derecho a existir. 1989).prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de dependencia o desamparo.451). estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar los significados de las emociones. son extremadamente dependientes de sus objetos de amor. 1989) el origen de la predisposición a hacer enfermedades psicosomáticas se haya en un complejo set de interacciones que se juegan en la díada madre-hijo. 1986. Estos pacientes ejercen "la demanda central de que alguien debe estar ahí. 1975).sino un resultado de defensas contra ansiedades psicóticas. Krystal encuentra que este impedimento en la simbolización afectiva -descrito como alexitimia en relación a los pacientes psicosomáticos (Sifneos. a la vez que tienden a caer enfermos cuando son abandonados. temores a perder la identidad o miedo a perder los límites corporales (1986). p. rectocolitis hemorrágica.

. Sinha et al. 1998. Cooney et al. Khantzian entiende la drogodependencia como un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona. particularmente a reparar un self dañado. Estudios clínicos y experimentales han evidenciado que el stress y los estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentación del craving. A continuación.que afirma que el adicto ha llegado a tal estado porque carece de un superyó suficientemente fuerte. 1994. Rubonis et al. lo que además ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatría y psicoanálisis. se discutirán algunas ideas en torno a los conceptos desarrollados por Wurmser. En vez de una actividad regresivamente buscadora de placer. Khantzian Lo que este autor propone es que las drogas. Khantzian y los teóricos de las relaciones objetales. Tal como fue expuesto antes. A modo de ejemplo clínico. Wurmser Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observación moralizante –común incluso dentro de círculos profesionales. Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser exitosos en medios académicos. a la vez que trata de romper los límites que la realidad impone a todas las personas. recaídas y mantención del consumo de sustancias (Brewer et al. La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el sufrimiento psíquico ha recibido soporte empírico desde distintas áreas del conocimiento. 2000). sin embargo. para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel superyó. cierta confusión surge en los escritos de Khantzian cuando él iguala categorías psicológicas 8 . más que sustitutos de objetos amados.Discusión Los puntos de vista expuestos hasta aquí muestran una amplia heterogeneidad en las conceptualizaciones psicoanalíticas sobre las adicciones. Es posible que esto pueda confundir a iniciados. No obstante. 1997. y también sus excesivos sentimientos de culpa. tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza más que una debilidad. 1999). Vaillant (1970) señala que características frecuentes en estos pacientes incluyen el exceso de trabajo. 1985. los que coexisten con una importante dosis de grandiosidad. Stewart. Hay todo un cuerpo de investigación neurobiológica que ha demostrado cómo el stress puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob. sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicológicas. ser muy entregado a los otros y ocupar vicariamente la profesión para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivio o descanso para ellos mismos.III. el modelo de Wurmser parece ser compatible con ciertas descripciones del perfil psicológico de los médicos que se hacen dependientes a sustancias psicoactivas. 1998. Marlatt & Gordon. considerando que permite entender la complejidad de los cuadros clínicos desde distintos ángulos. Khantzian ha intentado dar una comprensión a ciertas situaciones clínicas en que una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquiátrico.

tales como depresión o ansiedad. la experiencia de traumatización psicológica durante la infancia. 1998). 1998). 1995). Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975). sentimientos ambivalentes están presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos. de Zulueta. alcohólicos y adictos a cocaína y opiáceos (Yehuda et al. 1994. Ouimette. comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo. Tal vez la validación de la HAM no debiera ocuparse tanto por comprobar la asociación entre consumo de ciertas sustancias y determinados diagnósticos psiquiátricos. una reacción que se piensa está mediada por el sistema de opioides endógenos (Pitman et al. 1990. Los sentimientos de ambivalencia están intensamente presentes en los adictos. Schore. Esto ha sido empíricamente refutado por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnóstico doble tienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros. Taylor et al. Los teóricos de las relaciones objetales Las observaciones clínicas de Krystal acerca de la alexitimia han sido empíricamente testeadas en series de pacientes traumatizados. Glover. Otra crítica que podría hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su observación clínica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol.-como la teoría del self vulnerable. De este modo. hecho que sugiere una dirección de causalidad (Kessler et al. 1992).de acuerdo a su psicopatología (1985). el desarrollo posterior de trastornos de conducta y la presentación de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk et al. 1991. interesantes evidencias han mostrado que es posible establecer una línea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias: la carencia de un apego seguro durante los primeros años de vida. 1990. los adictos ocupan las propiedades bloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas. 1995. opiáceos o estimulantes. la ambivalencia hacia el 9 . y a la vez odiada en razón del daño que les ha producido. tales como disponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al. 1990.con entidades psiquiátricas. como defensa contra las memorias traumáticas. Keller & Wilson. tales como disponibilidad de drogas o presión social para consumir.que la selección de estas sustancias se asocia a factores mucho más generales. la alexitimia puede ser concebida como una forma de evitar el dolor. Existen hacia la droga. 1992. Noordsy et al. Regier. una persona que sufre estas vulnerabilidades estaría más predispuesta a ser afectada por influencias ambientales que promueven el uso de sustancias. Además. van der Kolk & Fisler. Chilcoat & Breslau. 2001). 1995. Chen et al. Esta perturbación en el reconocimiento de afectos puede facilitar una comprensión de la tan frecuentemente vista asociación entre trastorno de stress posttraumático y adicciones (Saladin. y con el fin de potenciar este efecto. sino en entender que los adictos se automedican emociones más que síntomas psiquiátricos específicos. las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing). Más específicamente. En los últimos años. Mueser et al. 1990. 1997. Finalmente. pareciera ser que la mayor contribución de Khantzian y su HAM es que remarca la importancia de conocer qué es lo que cada paciente adicto está buscando cada vez que consume sustancias. importantes investigaciones epidemiológicas han mostrado que habitualmente el trauma psicológico precede al consumo de sustancias. 1992). Además. 1999. En este contexto. se sabe que. 1994. Keller et al. y -más aún. Un profundo conocimiento de la relación funcional entre persona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones terapéuticas. 1994.

la "descarga-en-acción" de McDougall puede agregarse a esta lista. considerándosele como absolutamente inútil. 1958. Sin embargo. control). devaluación e idealización primitivas (Kernberg. También. Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan pleno éxito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. en este grupo psicosomático se incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso péptico hasta el adicto que presenta grados máximos de alienación y transgresión a normas sociales. Por otro lado. vemos al adicto debatiéndose entre sentimientos de impotencia (vulnerabilidad. Tal defensa consistiría en desarrollar una sensación de poder interno. De hecho. la fantasía sería "Yo no poseo 10 .terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo todopoderoso. La conceptualización de Dodes es plenamente coherente con las expuestas anteriormente. Una integración ¿Cómo es posible integrar estas visiones psicoanalíticas tan diferentes entre sí? Una posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990. se queda en una categorización muy global de patología psicosomática. que concibe la adicción como consecuencia de una crisis narcisística (Wurmser describió la fantasía del adicto: "Yo estoy cerca de un estado ideal porque soy uno con el protector. control omnipotente. Rosenfeld. el cual habitualmente se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos. en el largo plazo la adicción llevará a lo contrario: una carencia de control sobre la propia vida. un círculo vicioso se instalará cuando el dependiente trate de compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la vía de retomar una vez más el consumo. y así he eliminado la voz de mi consciencia. No obstante ella proporciona una visión muy original y profunda de la mente del adicto. desvalimiento) y la búsqueda de su compensación por medio de actos omnipotentes (poder. A pesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensación de dominio de sí. La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz de internalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso. puede ser atacado y descalificado. En otras palabras. obtenida a través del control de los propios estados afectivos. que no logra dar cuenta de su heterogeneidad interior. más bien. 1975). tales como identificación proyectiva. tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de los deseos del paciente. se trata de una restitución del narcisismo de la persona. algo similar a las defensas maníacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott. A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo de defensa que en la literatura psicoanalítica es descrito como splitting. está en línea con: La noción de Wurmser (1984). quien considera que las conductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento (helplessness). La mirada de Joyce McDougall puede ser difícil de entender para quienes no están habituados a leer psicoanálisis. De acuerdo a Dodes. La HAM de Khantzian (1985) (la fantasía del adicto sería. negación primitiva. 1996). por ejemplo: "Yo necesito consumir drogas al modo de una prótesis que me sirva para superar mis sentimientos depresivos"). no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y. Más aún. 1964). En efecto. a la vez que cualquier autoridad fijadora de límites"). uno de cuyos componentes esenciales es el control de los estados internos.

para terminar en los casos de Khantzian. Hildyard & Wolfe. pasando por los adictos de Krystal. Tal como fue expuesto más arriba. La aserción de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su derecho a existir (aquí la fantasía sería "A través del uso de sustancias. A pesar de la riqueza y profundidad que las teorías psicoanalíticas sobre las adicciones ofrecen. La perspectiva de Kernberg (1975). Tarter et al. más que representando un resultado de psicopatología. y no sólo en el trastorno de personalidad narcisística. Muchas observaciones psicoanalíticas podrán ser confirmadas o refutadas por conocimientos provenientes de la psicopatología del desarrollo. por lo que requiero proveerme una manera artificial de calmarme y consolarme").. lo que permite una mejor comprensión de los primitivos adictos descritos por Joyce McDougall. 2002. me siento tan seguro y protegido como un niño en los brazos de su madre"). que presentan características tipo borderline. Glantz & Leshner. Kendall-Tackett.Conclusión Esta revisión muestra cómo el psicoanálisis contemporáneo de las adicciones puede enriquecer la comprensión y el proceso de recuperación de las personas que sufren dependencia a sustancias. por ejemplo. 1999. IV. Algunas observaciones ya han sido empíricamente testeadas. Por lo tanto. 1999. Este artículo presentó importantes elementos que ayudan a entender cómo se da la relación terapéutica con este tipo de pacientes. Dodes señala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puede ocurrir en diversas estructuras mentales. Finalmente. 11 . Sroufe et al. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos niveles psicopatológicos. particularmente a través del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicológico (ver. Como fenómeno nuclear subyacente a las distintas conceptualizaciones sobre la adicción.una básica sensación de protección y seguridad. quien concibe el uso de sustancias como una acción destinada a aliviar el sufrimiento mental. es necesario tener en cuenta que la mayoría de ellas descansa sobre observaciones clínicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes. aparece el de una profunda vulnerabilidad narcisística. me siento como si fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros"). 2000. el psicoanálisis debe estar abierto al escrutinio científico. Se puede encontrar aquí una profunda visión acerca de la relación entre persona y droga. mayores detalles sobre este punto serán publicados en una siguiente revisión dedicada especialmente a intervenciones terapéuticas con adictos. 2002). que ve en los adictos un intento de fusión con un objeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aquí la fantasía adictiva sería: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas. luego por el neurótico severo de Wurmser. pero otras todavía permanecen como meras percepciones de las autores.

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