UNA APROXIMACIÓN PSICOANALÍTICA CONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES

Dr. Gonzalo Acuña G.
Médico Psiquiatra Magíster en Adicciones Universidad de Londres Programa Adicciones Clínica Santa Sofía Dirección postal: Cruz del Sur 468, Las Condes, Santiago Fono: 2287723 gacuna785 gmail.com

Resumen: Este artículo pretende cuestionar la difundida noción de que el psicoanálisis en nada sirve para tratar personas dependientes a sustancias. El autor fundamenta aquí cómo la perspectiva psicoanalítica constituye una herramienta útil para el proceso de recuperación de las adicciones, tomando en cuenta el papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y los mecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana. Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una perspectiva freudiana clásica, la psicología del self y la teoría de las relaciones objetales. Se concluye que las distintas teorías expuestas tienen en común el considerar explícita o implícitamente que el fenómeno nuclear que subyace a la adicción es el de una intensa vulnerabilidad narcisística. Se propone que las observaciones clínicas del psicoanálisis se sometan a escrutinio científico.

I.- Introducción Históricamente, los enfoques psicoterapéuticos utilizados con adictos o abusadores de sustancias han sido un reflejo de la modalidad terapéutica más implementada para tratar los trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplicó la técnica del psicoanálisis clásico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias (Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como única modalidad terapéutica arrojó resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintos factores: una falta de énfasis en el control sintomático del desorden adictivo; una escasa consideración por los elementos biológicos y sociales influyentes en el curso de la patología adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analítica y las interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecían la recaídas, como una forma de acting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el
1

Segundo. Así entonces. Más aún. tal vez sea el momento de reconsiderar esta situación. 1985. toma de decisiones. investigaciones neuropsicológicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "nomeditado" (inconsciente) (Kihlstrom. Tercero. biológicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia en el desarrollo posterior de psicopatología (Champion et al. resolución de problemas y otras tareas (Milner et al. 1990. su personalidad y su trastorno psiquiátrico -la adicción en este caso-. 1996). Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el psicodinámico (Epstein. 2000. tales como Alcohólicos Anónimos y las comunidades terapéuticas. sino también orientar la comprensión y el manejo de la relación paciente-terapeuta y las dinámicas de grupo. Más tarde. incluyendo aspectos de la memoria. Particularmente. Además. investigaciones neuropsicológicas y las llevadas a cabo con sujetos víctimas de trauma psicológico han demostrado que los recuerdos emocionales pueden fijarse sin ningún registro consciente de su incorporación como tales (LeDoux. 1987). este enfoque asigna un rol crucial a las emociones. Van der Kolk. Kandel. esta disciplina recibió una dura crítica epistemológica que se encargó de cuestionar su status científico (Eysenck. como en la formulación de adecuadas intervenciones terapéuticas destinadas a permitir cambios profundos y duraderos en la persona. Por ejemplo. y (3) el psicoanálisis puede y debe someter sus afirmaciones a escrutinio científico. mientras el psicoanálisis no lograba responder a las necesidades de estos pacientes.. Miller & Rollnick. Underwood. pues considera las interrrelaciones entre su biografía. la aproximación psicodinámica permite un entendimiento holístico de cada paciente. 1998. (2) el psicoanálisis es una disciplina hermenéutica que debe procurar lograr una coherencia interna. a la vez que toma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas. Schore. 1996). 1997. desde un punto de vista práctico.. Rutter.intertanto. 1990). Marlatt & Gordon. Cuarto. el que es visto como resultado de conflictos psíquicos (Bateman et al. la aproximación psicoanalítica permite no sólo realizar una psicoterapia de esta orientación. p. 1999) han mostrado de qué manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto a importantes elementos teóricos del psicoanálisis. independientemente del 2 . los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente (Dole et al. Grunbaum. Bretherton. 1991). procurando obtener validación externa. 1995.1995. Peor aún. existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanalítica representa una herramienta extremadamente útil tanto en el entendimiento de las adicciones. 1999. el pensamiento. parece relevante mencionar aquí que en la actualidad existen tres posiciones al respecto (Bateman & Holmes. Sin embargo. 1998. 1993). Southwick & Satel. neurocientistas como Kandel (Kandel. desde el punto de vista teórico. En efecto. el psicoanálisis es prácticamente la única teoría que se ocupa de la mente humana. 1992. más allá de la existencia de posiciones epistemológicas dentro del psicoanálisis. de un tiempo a esta parte pasó a ser algo común aceptar que el psicoanálisis en nada sirve para el tratamiento de las adicciones.244): (1) el psicoanálisis es entendido como una disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definición no investigable por métodos científicos. 1966. 1994). existen consistentes evidencias epidemiológicas. se introdujeron las terapias biológicas. Finalmente. otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados. Primero.. 1999. Liu et al. A pesar de que este tema va más allá del objeto del presente trabajo. algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de la epistemología psicoanalítica. 2001).

Un futuro artículo se encargará de analizar la aplicación práctica de este enfoque dentro del marco del proceso de recuperación de la adicción.Una perspectiva freudiana clásica León Wurmser concibe la drogadicción como resultado de un conflicto entre el ello.. de culpa. Junto a esto. 1984a). una fase media. una importante devaluación en comparación a un ideal. A continuación se analizarán algunos aspectos de las teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones. ha diferenciado distintas fases de tratamiento: una fase temprana. sentimientos depresivos. el yo del adicto logra defenderse de la dureza de su superyó por la vía de la obtención momentánea de un alivio farmacológicamente inducido. el yo del adicto se alía con importantes partes del ello. 1998. lo que debe quedar en claro aquí es en qué momento se puede ofrecer psicoterapia de esta orientación a un paciente adicto. 1997. profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes adictos. tales como fantasías de fusión. Para poder lidiar frente a este estado. 1994). cuyo objetivo es el establecimiento de un vínculo terapéutico y la planificación de un tratamiento adecuado para el paciente.son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales (Brewer et al. 1994).. Es aquí donde podría entrar una terapia de orientación dinámica. con el fin de no repetir fracasos terapéuticos del pasado. la persona presenta una vaga tensión interna. sea por medio de la utilización de programas de prevención de recaídas (cognitivo conductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia. una sensación de estar expuesto. Es importante aclarar que para el presente trabajo se han considerado solamente estudios psicoanalíticos sobre adicciones practicados en lengua inglesa. caracterizada por la profundización en todos los aspectos internos del paciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recaída. caracterizada por la estabilización de la conducta del paciente. destinada en último término a prevenir recaídas del hábito adictivo. A raíz de esto. Cooney et al. a la vez que un particular sentimiento de estar desprotegido (1987). Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisística". ansiedad. 1985. una fase tardía. Y dado que la psicoterapia psicoanalítica se centra en la personalidad como un todo -con especial consideración a las emociones y a las relaciones interpersonales-. prevención de recaídas o una comunidad terapéutica. sea por la inclusión del paciente en un tratamiento de sustitución de su droga a través de la prescripción de metadona. Rubonis et al. que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos 3 . Edward Kaufman (1990. este tipo de intervención vendría a constituir una potente herramienta. las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los principales desencadenantes de recaídas y craving -dos componentes centrales en las conductas adictivas. programas de metadona. Quinto. II.Teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones 1. Ahora bien. buprenorfina u otro fármaco. el yo y el superyó. formas masturbatorias de excitación y formas sádico-anales de placer.contexto en que éstas se presenten. sea el de alcohólicos anónimos. sentimientos de vergüenza. Marlatt & Gordon. en la cual un superyó arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974. a través del consumo.

aislamiento social. Según él.. y así he eliminado la voz de mi consciencia y de cualquier autoridad fijadora de límites" (1984b. rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser. falta de fiabilidad. Mi juez interno ha sido silenciado. 1984a).ya descritos.. Específicamente. Heinz Kohut (1971) elaboró una teoría considerando al self como una estructura con su propia línea de desarrollo. de desafío o provocación (1984b). conduciendo a los fluctuantes cambios de ánimo que tan comúnmente se ven en este tipo de pacientes. 1984b. una especie de descuido o desinterés por la introspección. 2. Wurmser llega a decir que. traición o real invasión o secreto por parte de los padres" (itálicas de Wurmser. experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasías narcisísticas (piénsese. Kohut explica que: "el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusión frente a una madre que. la estabilización de afectos. p. 1984b).) mentira. tomando la forma de una rebeldía destructiva. porque yo estoy protegido. (. se refiere a experiencias infantiles como "grave y real exposición a violencia. (. el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor. desde muy temprano en la vida. origen último de esta condición radica en una realidad externa traumatizante. Wurmser sintetiza la fantasía del adicto: "Soy tan bueno. sufrir prisión e incluso la muerte. en la sensación de poder que confieren muchas sustancias de abuso). Estoy cerca de un estado ideal porque yo soy uno con el protector.) no cumplió 4 . el yo del adicto ataca al superyó. Wurmser sostiene que estos pacientes. al consumir sustancias.. Pero eso no es todo.229). tan lleno. debido a su escasa empatía con las necesidades del niño. fundamentalmente suprimiendo sus límites. este intento de salida de su crisis narcisística. Finalmente. ser desdeñado por otros. Por último. Mientras está intoxicado. a la larga no le sirve.tienen una falla en su capacidad psíquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad.. dirigieron su agresión contra estructuras externas. seducción sexual. Wurmser concibe esta acción como "un ataque a las base silogísticas de la racionalidad. así como también lo que Wurmser llama "psicofobia" (1985). la debilidad de la solución adicta también se observa cuando se compromete una de las funciones normales del superyó. También hay un retorno de la negada autoobservación. la persona desarrolló una singular batalla contra toda fuente de limitación. cada vez que consume. el que se expresa en forma de autocrítica. Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama "el retorno de lo negado" (1987.ahora. algo muy similar a la psicosis" (Wurmser. trayendo cada vez mayor vergüenza y culpa. tan grande. tales como las fronteras del tiempo. líneas entre objetos. evidenciándose por mayor autocastigo de parte del superyó. p. el mismo autor señala que adicionalmente a los beneficios obtenidos. Wurmser piensa que la adicción es una neurosis severa (1984a). Ese autor sostenía que los adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista. particularmente cualquier tipo de autoridad. límites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo.. De este modo.249). el adicto también ataca la realidad. abandono brutal. No obstante su atractivo para el adicto.Psicología del self En esta escuela psicoanalítica. por ejemplo.

También puntualiza que hay cierta evidencia de automedicación en el caso de la coexistencia de depresión y tabaquismo. de proveedor de necesarios estímulos. se ha ocupado de expandir el punto de vista kohutiano sobre las adicciones. Por el contrario. la HAM ha sido duramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas. mientras que los adictos a cocaína intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. 1985. en razón de que calma un determinado estado afectivo. Khantzian acuñó el término "hipótesis de la automedicación" (HAM). Para él. temores a la cercanía. al igual que déficits en su capacidad para regular las emociones y las relaciones con otros. en ese mismo artículo de 1997.. Tales fallas serían déficits en su capacidad de autocuidado. A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa. a la vez que en el uso de alcohol o drogas como un intento de aliviar síntomas negativos de la esquizofrenia. Señala que existe una buena evidencia empírica de este tipo de relación entre el abuso de psicoactivos y el trastorno de stress post-traumático. la etiología de estas vulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivación durante la crianza (particularmente por parte de la madre). quienes proponían que la dependencia a alcohol o drogas consistía en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la descarga agresiva.Teoría de las relaciones objetales 5 . Khantzian (1997) ha replicado explicando que los síndromes psiquiátricos encontrados "a consecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclínicos previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicométricos comúnmente utilizados en investigación. 1997). 1984). En efecto. Así. 1996) y Schuckit & Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede a otros trastornos psiquiátricos (ansiedad. la que trata de remediar por la vía del consumo de sustancias. Khantzian critica las ideas de autores psicoanalíticos tempranos. 3. Más aún. como un modo de señalar que los adictos seleccionan una particular droga para así "tratar" su sufrimiento mental. los adictos a opiáceos habitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia.adecuadamente las funciones que el aparato psíquico maduro posteriormente debería ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera de estímulo. Khantzian observó (1985. lo que el adicto sufre es una falla en su self.la que en último término se debía a una fijación oral. Según Khantzian. o de ofrecer la gratificación de un alivio de tensión)" (1971. acaecidos en momentos tempranos del desarrollo" (Khantzian & Khantzian. Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que están progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian. que ha tenido lugar en el estudio de la patología dual. desde su artículo inicial (1985). Considerando todo esto.46). Khantzian discute aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patología dual. depresión) en vez de ocurrir posteriormente a ellos.1997) que los pacientes a menudo experimentan con distintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de elección. este tema ha sido parte de la controversia “causa versus consecuencia”. p. Khantzian también observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad. Edward Khantzian. 1986). de acuerdo a Kohut (1977). Investigaciones empíricas de Vaillant (1980. o sentimientos de aislamiento o vacío que predisponen a la depresión (Khantzian.

un objeto bueno. el niño no puede introyectar su imagen. Krystal observa que los adictos tienden a escindir los equipos terapéuticos.con el fin de compensar esta falta. dado que el carácter ambivalente de la relación implica que se encuentra contaminada por sentimientos de odio. pero también por relaciones objetales. otro estado de incomodidad y displacer-. tales como la presencia de una madre que provee identificación respecto de reacciones emocionales o una familia que propone normas para la expresión de afectos. han desarrollado a propósito del los sujetos borderline (Kernberg. o incluso seres inanimados -tales como las drogas. Esta dificultad en internalizar la figura de la madre y sus funciones es lo que -según Krystal. Esta visión del paciente adicto que expone Krystal es muy similar a la que otros. la naturaleza de las interacciones tempranas entre el bebé y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madredesempeña una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los objetos. Por otro lado. actúa tanto las fantasías de fusión como las de separación respecto de la madre. al igual que sus tiernos cuidados y acciones de consuelo. en el desarrollo normal. Además. envidia y temores de salir dañado. a la vez que mostrando afectos amorosos o idealización frente a otros profesionales. 1975. quedando reservado sólo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida. 1994). tales como las personas que lo rodean o la droga misma. lo que lo habilita para tolerar en mejor medida estos estados. más que en los déficits. otros seres animados. Krystal sostiene que el adicto.En forma opuesta a la psicología del self. Otro aspecto desarrollado por los teóricos de las relaciones objetales es el de las perturbaciones afectivas de estos pacientes. Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia de representación mental de un objeto bueno. desde los cuales se generará una gran variedad de emociones. comúnmente el líder del equipo. Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta área. como Kernberg. también le teme" (1978a). Una unión completa con ese objeto parecería amenazante. 1997) observó que. Como un ejemplo de esta ambivalencia. inicialmente dirigida hacia una imago materna. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos. el niño(a) experimenta un proceso de diferenciación de afectos a partir de dos patrones precursores -un estado de satisfacción y placidez. Krystal dice. De hecho. esta escuela psicoanalítica sitúa la naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psíquico. como resultado de su ambivalencia hacia la madre. la adicción a drogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas. Estos dos procesos paralelos son influidos por variables maduracionales. De acuerdo a la teoría de las relaciones objetales. en su relación con las sustancias.conduce a la falta de autocuidado que caracteriza a muchos pacientes adictos. la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatización psicológica sufrida a raíz de la relación con un adulto puede conducir a que el niño se vea 6 . Sin embargo. pero posteriormente extendida a otros objetos. El describe (1978a) que la realidad psíquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experiencia de ambivalencia. Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunión con un objeto parental todo-bueno. sino también en estar deprivado de sus efectos. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto la droga. manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro del equipo. "mientras el adicto añora su amado objeto materno. Krystal (1977. Krystal ha dicho que. De un modo similar. el niño(a) también se desarrolla desde una vivencia de los afectos predominantemente somática a una fundamentalmente verbal.

De este modo. a la vez que controlando los pensamientos. 1978b). rectocolitis hemorrágica. cumpliendo así la función de objeto transicional" (1974. El adicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la acción ("descarga-en-acción"). son extremadamente dependientes de sus objetos de amor. temores a perder la identidad o miedo a perder los límites corporales (1986). ulcera péptica. Así. Esto puede conducir a que el niño desarrolle una débil capacidad para manejar sus emociones. Ella considera a las adicciones como parte de una amplia categoría de enfermedades psicosomáticas. la propensión a los accidentes y las enfermedades psicosomáticas clásicas (las siete de Chicago: asma bronquial. tal como claramente se puede reconocer que la tristeza es respuesta a la pérdida de un ser querido. p. McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del niño de existir viva e independientemente (1984. por ejemplo con drogas" (Krystal. 1986. artritis reumatoide.prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de dependencia o desamparo. mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somático llaman la atención sólo por sí mismas. más que por su significado. no son utilizables en un sentido específico. dado que. Joyce McDougall va más lejos. estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar los significados de las emociones. a la vez que crea una adaptación a la realidad que ella reconoce como un falso self (Winnicott.sino un resultado de defensas contra ansiedades psicóticas.400). p. esta categoría incluye la adicción al trabajo. En estos pacientes. a la vez que tienden a caer enfermos cuando son abandonados.está presente en personas adictas. sentimientos y gestos espontáneos de su niño" (1984. cuando no a hacer frente a la relación con un objeto externo poderosamente dañino (Krystal. neurodermatosis. p. su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar de bloquear esos sentimientos por medio de sedación o descarga.391).451). Para McDougall. para McDougall (1974. como dice Krystal: "en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmente físicas. tales como dudas acerca del propio derecho a existir. 1989) el origen de la predisposición a hacer enfermedades psicosomáticas se haya en un complejo set de interacciones que se juegan en la díada madre-hijo. la alexitimia no es una consecuencia de un pobre funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal. 1977. como requisito para "estar vivos". McDougall (1974) hace la observación de que estos pacientes. entendiendo por éstas a "todos los casos de daño físico o enfermedad en los que existen factores psicológicos desempeñando un rol importante" (1986. Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura'. 7 . De esta forma. la madre se encontraba simultáneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del niño. así como también en sobrevivientes de trauma psicológico.22). las que conducen a que el niño experimente una extrema dificultad para separarse de su madre. Las reacciones afectivas vagas. Krystal encuentra que este impedimento en la simbolización afectiva -descrito como alexitimia en relación a los pacientes psicosomáticos (Sifneos. a ser (existir) separado. 1965). por lo que la respuesta tiende a ser el intento de bloquearlas. experimentándolas como meros estados corporales. ingesta excesiva de alimentos. la sexualidad compulsiva. De acuerdo a Krystal. Finalmente. 1975). en el caso de los adictos. 1989). p. Estos pacientes ejercen "la demanda central de que alguien debe estar ahí. hipertensión arterial y tirotoxicosis). la conducta adictiva permite que el drogodependiente evite el dolor psíquico.

Cooney et al. Khantzian ha intentado dar una comprensión a ciertas situaciones clínicas en que una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquiátrico. ser muy entregado a los otros y ocupar vicariamente la profesión para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivio o descanso para ellos mismos.. Tal como fue expuesto antes. Khantzian entiende la drogodependencia como un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona. recaídas y mantención del consumo de sustancias (Brewer et al. 1985. tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza más que una debilidad. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observación moralizante –común incluso dentro de círculos profesionales. considerando que permite entender la complejidad de los cuadros clínicos desde distintos ángulos. 1998. Khantzian y los teóricos de las relaciones objetales. y también sus excesivos sentimientos de culpa. Sinha et al. Estudios clínicos y experimentales han evidenciado que el stress y los estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentación del craving. sin embargo. No obstante. En vez de una actividad regresivamente buscadora de placer.que afirma que el adicto ha llegado a tal estado porque carece de un superyó suficientemente fuerte. se discutirán algunas ideas en torno a los conceptos desarrollados por Wurmser. 1998. Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser exitosos en medios académicos.Discusión Los puntos de vista expuestos hasta aquí muestran una amplia heterogeneidad en las conceptualizaciones psicoanalíticas sobre las adicciones. sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicológicas. A modo de ejemplo clínico. Hay todo un cuerpo de investigación neurobiológica que ha demostrado cómo el stress puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob. Khantzian Lo que este autor propone es que las drogas. 1997. 1999). el modelo de Wurmser parece ser compatible con ciertas descripciones del perfil psicológico de los médicos que se hacen dependientes a sustancias psicoactivas.III. particularmente a reparar un self dañado. Es posible que esto pueda confundir a iniciados. Rubonis et al. 1994. Marlatt & Gordon. a la vez que trata de romper los límites que la realidad impone a todas las personas. Vaillant (1970) señala que características frecuentes en estos pacientes incluyen el exceso de trabajo. La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el sufrimiento psíquico ha recibido soporte empírico desde distintas áreas del conocimiento. Stewart. los que coexisten con una importante dosis de grandiosidad. 2000). lo que además ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatría y psicoanálisis. cierta confusión surge en los escritos de Khantzian cuando él iguala categorías psicológicas 8 . para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel superyó. más que sustitutos de objetos amados. Wurmser Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. A continuación.

importantes investigaciones epidemiológicas han mostrado que habitualmente el trauma psicológico precede al consumo de sustancias. interesantes evidencias han mostrado que es posible establecer una línea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias: la carencia de un apego seguro durante los primeros años de vida. 1992). Otra crítica que podría hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su observación clínica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol.de acuerdo a su psicopatología (1985). 1991. Keller & Wilson. tales como disponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al. Ouimette. 1995. pareciera ser que la mayor contribución de Khantzian y su HAM es que remarca la importancia de conocer qué es lo que cada paciente adicto está buscando cada vez que consume sustancias. 1997. 1994.-como la teoría del self vulnerable. Finalmente. tales como disponibilidad de drogas o presión social para consumir. Noordsy et al. la ambivalencia hacia el 9 . 1990. Más específicamente. van der Kolk & Fisler. la alexitimia puede ser concebida como una forma de evitar el dolor. 1990. 1998). De este modo. Esta perturbación en el reconocimiento de afectos puede facilitar una comprensión de la tan frecuentemente vista asociación entre trastorno de stress posttraumático y adicciones (Saladin. comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo. Los teóricos de las relaciones objetales Las observaciones clínicas de Krystal acerca de la alexitimia han sido empíricamente testeadas en series de pacientes traumatizados. Un profundo conocimiento de la relación funcional entre persona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones terapéuticas. la experiencia de traumatización psicológica durante la infancia. se sabe que. opiáceos o estimulantes. Keller et al. Glover. En los últimos años.con entidades psiquiátricas. el desarrollo posterior de trastornos de conducta y la presentación de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk et al. una reacción que se piensa está mediada por el sistema de opioides endógenos (Pitman et al. Además. Tal vez la validación de la HAM no debiera ocuparse tanto por comprobar la asociación entre consumo de ciertas sustancias y determinados diagnósticos psiquiátricos. 1994. de Zulueta. 1995). Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975). sentimientos ambivalentes están presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos. Schore. sino en entender que los adictos se automedican emociones más que síntomas psiquiátricos específicos. las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing). y con el fin de potenciar este efecto. 1990. 1999. Además. 1994. Chilcoat & Breslau. y a la vez odiada en razón del daño que les ha producido. como defensa contra las memorias traumáticas. alcohólicos y adictos a cocaína y opiáceos (Yehuda et al. los adictos ocupan las propiedades bloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas. 1998). 1990. 1995. Regier. 1992. y -más aún. Esto ha sido empíricamente refutado por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnóstico doble tienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros. Chen et al. hecho que sugiere una dirección de causalidad (Kessler et al. Taylor et al. Los sentimientos de ambivalencia están intensamente presentes en los adictos. 2001). 1992). Existen hacia la droga.que la selección de estas sustancias se asocia a factores mucho más generales. Mueser et al. una persona que sufre estas vulnerabilidades estaría más predispuesta a ser afectada por influencias ambientales que promueven el uso de sustancias. En este contexto. tales como depresión o ansiedad.

la "descarga-en-acción" de McDougall puede agregarse a esta lista. De hecho. en este grupo psicosomático se incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso péptico hasta el adicto que presenta grados máximos de alienación y transgresión a normas sociales. control omnipotente. Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan pleno éxito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. a la vez que cualquier autoridad fijadora de límites"). Rosenfeld. tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de los deseos del paciente. vemos al adicto debatiéndose entre sentimientos de impotencia (vulnerabilidad. 1996). se trata de una restitución del narcisismo de la persona. La conceptualización de Dodes es plenamente coherente con las expuestas anteriormente. tales como identificación proyectiva. está en línea con: La noción de Wurmser (1984). También. que no logra dar cuenta de su heterogeneidad interior. De acuerdo a Dodes. algo similar a las defensas maníacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott. uno de cuyos componentes esenciales es el control de los estados internos. 1975). 1958. la fantasía sería "Yo no poseo 10 . se queda en una categorización muy global de patología psicosomática. considerándosele como absolutamente inútil. Una integración ¿Cómo es posible integrar estas visiones psicoanalíticas tan diferentes entre sí? Una posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990. más bien. Por otro lado. 1964). negación primitiva. En efecto. desvalimiento) y la búsqueda de su compensación por medio de actos omnipotentes (poder. A pesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensación de dominio de sí. La HAM de Khantzian (1985) (la fantasía del adicto sería. La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz de internalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso. devaluación e idealización primitivas (Kernberg. La mirada de Joyce McDougall puede ser difícil de entender para quienes no están habituados a leer psicoanálisis. en el largo plazo la adicción llevará a lo contrario: una carencia de control sobre la propia vida. control). Tal defensa consistiría en desarrollar una sensación de poder interno. Más aún. por ejemplo: "Yo necesito consumir drogas al modo de una prótesis que me sirva para superar mis sentimientos depresivos"). A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo de defensa que en la literatura psicoanalítica es descrito como splitting. Sin embargo. quien considera que las conductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento (helplessness). obtenida a través del control de los propios estados afectivos.terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo todopoderoso. el cual habitualmente se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos. y así he eliminado la voz de mi consciencia. un círculo vicioso se instalará cuando el dependiente trate de compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la vía de retomar una vez más el consumo. puede ser atacado y descalificado. que concibe la adicción como consecuencia de una crisis narcisística (Wurmser describió la fantasía del adicto: "Yo estoy cerca de un estado ideal porque soy uno con el protector. no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y. En otras palabras. No obstante ella proporciona una visión muy original y profunda de la mente del adicto.

que ve en los adictos un intento de fusión con un objeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aquí la fantasía adictiva sería: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas. me siento tan seguro y protegido como un niño en los brazos de su madre"). quien concibe el uso de sustancias como una acción destinada a aliviar el sufrimiento mental. Como fenómeno nuclear subyacente a las distintas conceptualizaciones sobre la adicción. 2002. luego por el neurótico severo de Wurmser. pasando por los adictos de Krystal.Conclusión Esta revisión muestra cómo el psicoanálisis contemporáneo de las adicciones puede enriquecer la comprensión y el proceso de recuperación de las personas que sufren dependencia a sustancias. por ejemplo. Sroufe et al. por lo que requiero proveerme una manera artificial de calmarme y consolarme"). 1999. Kendall-Tackett.. más que representando un resultado de psicopatología. 2000. Por lo tanto. me siento como si fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros").una básica sensación de protección y seguridad. Se puede encontrar aquí una profunda visión acerca de la relación entre persona y droga. Finalmente. para terminar en los casos de Khantzian. 2002). lo que permite una mejor comprensión de los primitivos adictos descritos por Joyce McDougall. Dodes señala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puede ocurrir en diversas estructuras mentales. 11 . que presentan características tipo borderline. mayores detalles sobre este punto serán publicados en una siguiente revisión dedicada especialmente a intervenciones terapéuticas con adictos. La aserción de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su derecho a existir (aquí la fantasía sería "A través del uso de sustancias. aparece el de una profunda vulnerabilidad narcisística. Muchas observaciones psicoanalíticas podrán ser confirmadas o refutadas por conocimientos provenientes de la psicopatología del desarrollo. Hildyard & Wolfe. A pesar de la riqueza y profundidad que las teorías psicoanalíticas sobre las adicciones ofrecen. particularmente a través del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicológico (ver. IV. y no sólo en el trastorno de personalidad narcisística. Tal como fue expuesto más arriba. 1999. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos niveles psicopatológicos. Tarter et al. La perspectiva de Kernberg (1975). Algunas observaciones ya han sido empíricamente testeadas. Glantz & Leshner. pero otras todavía permanecen como meras percepciones de las autores. Este artículo presentó importantes elementos que ayudan a entender cómo se da la relación terapéutica con este tipo de pacientes. el psicoanálisis debe estar abierto al escrutinio científico. es necesario tener en cuenta que la mayoría de ellas descansa sobre observaciones clínicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes.

L.E. Chilcoat. & Pedder. Developmental psychopathology (12) 795-814. L. 12 .A. J.. Epstein.A.R. de Zulueta.J. P. M. G.) Handbook of attachment: theory research and clinical applications (pp. J. (1999) Borderline personality disorder as seen from an attachment perspective: a review. and relapse in treated alcohol men. International University Press. (1966) Narcotic blockade. L. Routledge: London and New York. Washington. & Leshner. F. D. Dodes. M. & Holmes. (1998) A meta-analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction. Dixon. Journal of Abnormal Psychology (106) 243-250. S. L. N. (1990) Addiction. Gainey. H.B.. (1990) Acute effects of drug abuse in schizofrenic patients: clinical observations and patients self-reports. Gaupp. negative moodreactivity. G. Bauer. L. J. In: Cassidy. (1993) Validation in the clinical theory of psychoanalysis. Journal of Traumatic Stress (4) 643677. A. Brown. (1996) Compulsion and addiction. (1998) Investigations of causal pathways between PTSD and drug use disorders. Cooney. Comprehensive Psychiatry (33) 60-64. M. R. M. Morse.R. P.V. (1995) Introduction to psychoanalysis. Haas. (1997) Alcohol cue reactivity. (2000) Drug abuse and developmental psychopathology. Champion. V. Eysenck.D. Schizophrenia Bulletin (16) 69-79. J. helpless and narcissistic rage.P.. (Eds. Grunbaum.. D. R.. (1992) Emotional numbing: a possible endorphin-mediated phenomenon associated with posttraumatic stress disorder and other allied psychopathologic states. (1990) Decline and fall of the Freudian empire. Nyswander.. The Psychoanalytic Quarterly (59) 398-417. Weiden. C.R. Glantz.. & Rutter. Addiction (93) 73-92. (1992) Substance use among psychiatric inpatients. Dodes.. Bathija. P. Journal of the American Psychoanalytic Association (44) 815835. H. Routledge: London. Scott-Townsend Publishers. Plutchik. & Breslau.A.. A. & Frances. A. & Shaver.. Bateman. N. Glover. (1994) Integration of the cognitive and psychodynamic unconcious. H. Chen.. E. American Psychologist (49) 709-24.M. & Kreek.D. Dole..C. A. M. Sweeney. Balogh... (1995) Behavioural problems in childhood and stressors in early adult life: a 20 years follow-up of London school children. Haggerty. & Conte.O.Referencias Bateman. (2000) Introduction to psychotherapy. Goodall. & Munholland K. 89-114).L. K. Brewer. New York: Guilford.. A. Addictive Behaviors (23) 827-40. (1999) Internal working models in attachment relationships: a construct revisited...F. Criminal Behaviour and Mental Health (9) 237-53.. L. Inc. Howanitz. Catalano. J. M. R. D. Psychological Medicine (25) 231-46. K. & Fleming. Contemporary theory and practice. An outline of psychodynamic principles and practice. Archives of Internal Medicine (118) 304-309. H. C.D. Bretherton. Litt.J.

G.R. (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. D. New York: International University Press. Khantzian. & Koob. Khantzian.Herman. Kohut. C. Sonnega. Kandel. Archives of General Psychiatry (52) 1048-1060. Kandel. Drug and Alcohol Dependence (51) 23-47. Rockville. Nich. Carroll. trauma and hatred in the treatment of borderline patients. (1984) Cocaine addiction: is there a psychological predisposition? Psychiatric Annals (14) 753-59. Bulletin of the Menninger Clinic (41) 1-26. D. Kessler.J. E. American Journal of Psychiatry (156) 505-24. E. Science (237) 1445-52. The Guilford Press: New York. Hughes. (1994) Agression. London. American Journal of Drug and Alcohol Abuse (12) 213-22. K.J. American Journal of Psychotherapy (54) 574-9. & Wolfe. M. (2002) Child neglect: developmental issues and outcome. M.. In: Psychodynamic of drug dependence. American Journal of Psychiatry (142) 1259-64.J.. E. D. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. Kernberg. Kaufman. (2002) The health effects of childhood abuse: four pathways by which abuse can influence health. R. (1995) Alexithymia in cocaine abusers: response to psychotherapy and pharmacotherapy. Kendall-Tackett. H. E. Krystal. (1997) The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications. B.. New York: Jason Aronson. MD: National Institute on Drug Abuse. Kaufman. Keller. (1999) Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for psychiatry revisited. 13 . H (1977) Aspects of affects theory. Khanzian. E. (1975) Borderline conditions and pathological narcissism.J. Kihlstrom. (1987) The cognitive unconscious. & Rounsaville. A. American Journal on Addictions (4) 234-44. (1985) The self-medication hypothesis of addictive disorders. K. E. M. (1998) Drug dependence: stress and dysregulation of brain reward pathways. (1994) Affectivity in cocaine and opiate abusers. O. O. E. & Nelson. Harvard Review of Psychiatry (4) 231-244. The International Journal of the Addictions (25) 97-116. Child Abuse and Neglect (26) 679-695.J. J. Kernberg.R. (1971) The analysis of the self. Kreek. K.. (2000) Psychotherapy with substance abusers: integration of psychodynamic and cognitivebehavioural approaches. Psychiatric Clinics of North America (17) 701-14.B. E. NIDA research monographs series # 12. J. (1977) Preface. Khantzian. Keller. C. America Journal of Psychiatry (155) 45769. E.. (1994) Psychotherapy of addicted persons.L.J. Psychiatry (57) 333-47. (1990) Clinical aspects of the psychodynamics of substance abuse and the evaluation of their application to a psychotherapeutic approach. N. & Khantzian.C. Bromet. Hildyard. & Wilson A. H. Child Abuse & Neglect (26) 715-729. (1986) A contemporary psychodynamic approach to drug abuse treatment. Kohut.

M. London: Hogarth Press. J. M...A. & Rollnick. & Goodwin. McDougall. Journal of the American Medical Association (264) 2511-2518.. S. Neuron Review (20) 445-68.. Caldji. (1997) Maternal care. W. A. Milner. (1991) Subjective experiences related to alcohol use among schizophrenics. D. M.K.C.P. Norton. (1974) The psychosoma and psychoanalytic process.E. (1991) Motivational interviewing: preparing people to change addictive behaviour.T. S. A. Regier. S. and hypothalamicpituitary-adrenal response to stress.B.. Krystal. C. J. L.R. Addictive Behaviors (23) 785-95. 128-43. van der Kolk. Hurlbut. & Bellack. & Meaney. (1998) Course and treatment of patients with both substance use and posttraumatic stress disorders. S-A. J.. hippocampal glucocorticoid receptors.S.. Locke. London. 14 . In: Christianson. Mueser. K. (eds. G. & Leeds. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) study. J. Beaudett. R. M. Drake. Miller. B.S. J. R. (1997) Desomatisation and the consequences of infantile psychic trauma. H.C. H. Hillsdale. P..J..) Handbook of emotion and memory. Orr. (1990) Naloxone reversible stress induced analgesia in post traumatic stress disorder. J. (1992). (1986) Theaters of the mind: illusion and truth on the psychoanalytic stage. (1964) On drug addiction. International Review of Psychoanalysis (1) 437-54.L. B. Francis. D. H. S. & Gordon. The Psychoanalytic Study of the Child (33) 81-116. Keith. New York: W. Annual of Psychoanalysis (6) 209-46. P. (1978b) Trauma and affects.Z. Rae. L. Psychoanalytic Quarterly (53) 386-409. C. J. M.. McDougall. S. Ouimette. Sharma. Brown. Emotion as a memory: anatomical systems underlying indelible neural traces. P. (1992) Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorder. D.E.. LeDoux. Rosenfeld.. New York: Guilford Press.L. S. (1993) Contemporary psychoanalytic theories of substance abuse: a disorder in search of a paradigm. Psychoanalytic Inquiry (17) 126-150. & Greenberg. NJ: Eribaum. & Najavits. Teague. & Paskus..R.. E.S. 194-206.. (1989) Theaters of the body. D. Judd. F. McDougall. McDougall. Osher. Marlatt.Krystal. Pearson.. Tannenbaum.. Squire.. & Kandel. Archives of General Psychiatry (47) 541-7. Morgenstern. H.. Plotsky.S. New York). Freedman. T.W. H.. (Guilford Press. Farmer. Science (277) 1659-1662. Psychotic States. K. Pitman. Yarnold. G. B. F. (1978a) Self representation and the capacity for self-care. J.A.J.E.. D. Acta Psiquiatrica Scandinavica (85) 48-55.R. L. (1985) Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviour. J. P.. Psychotherapy (30). (1984) The "dis-affected" patient: reflections on affect pathology. The Journal of Nervous and Mental Disease (179) 410-414. In: Rosenfeld.R.R.. D. Noordsy.. Diorio. (1998) Cognitive neuroscience and the study of the memory. Liu. Krystal. B. Free Association Books.

S. International Journal of Psychoanalysis (10) 83-86. Sifneos. Sroufe. S. & Bagby. S. (1970) Physicians' use of mood-altering drugs.. A. Saladin. B. (1929) Psychoanalysis treatment in a sanatorium. Colby. T. & Kilpatrick. R. (1999) Pathways to relapse: the neurobiology of drug and stress-induced relapse to drug taking. M. Vaillant. van der Kolk. American Journal of Psychiatry (137) 181-6. Simmel. G. G. (1990) Exploring the meanings of substance abuse: an important dimension of early work with borderline patients. Brighton. Herron. Rutter. & Fisler. (1980) Natural history of male psychological health.A. Taylor. A 20 years followup. Schore.D. T. & Satel. and infant mental health. & Egeland. Aubin. E. (1995) Understanding comorbidity between PTSD and substance abuse disorders: two preliminary investigations. Monti.. N. Mezzich. Brady. (1994) Trauma and the development of borderline personality disorder. A. (1999) Implications of attachment theory for developmental psychopathology..E. Dawes. (1994) Childhood abuse and neglect and loss of self-regulation. J. J. & McArthur. Southwick... L. (2000) Psychological stress. New York: Oxford University Press. Levy. & Hesselbrock V. B. 15 .. (1999) Etiology of early age onset substance use disorder: a maturational perspective. P.. Giancola.M.. Fuse. AV. & O'Malley.. Journal of Psychiatry and Neuroscience (25) 125-36. A.J. C. American Journal of Psychotherapy (46) 61-67. Tarter. Archives of General Psychiatry (53) 2439. New England Journal of Medicine (282) 365-372. Parker.. Bulletin of the Menninger Clinic (58) 145-68.J. (2001) The effect of early relational trauma on right brain development. R. Vaillant. R.. A. Carlson. (1996) A long-term follow up of male alcohol abuse. affect regulation. van der Kolk. Vaillant. Rohsenow. & Fisler. Underwood.M.Rubonis. E. J... American Journal of Psychiatry (147) 1228-1230. Psychiatric Clinics of North America (17) 712-29. (1996) Implicit Cognition. P. (1990) A preliminary investigation of alexithymia in men with psychoactive substance dependence. A. R. drug-related cues and cocaine craving. VIII: antecedents of alcoholism and "orality". Blackson. British Journal of Psychiatry (174) 48093. M. Danszy. R. M. Vanyukov. Developmental Psychopathology (11) 1-13.B. Sinha. Psychopharmacology (152) 140-148. G. A.E. S... D. M. (1975) Problems of psychotherapy of patients with alexithymic characteristics and physical disease.. (1999) Psychosocial adversity and child psychopathology. Hostetler.D. M. Developmental Psychopathology (11) 657-683. B.. Psychotherapy and Psychosomatics (26) 65-70. B. D. D. & Sirota. & Clarck. Infant Mental Health Journal (22) 201-269.. Gulliver.M. Addictive Behaviours (20) 643-655. G. Schuckit. G. S. Stewart. P. (1994) Alcohol cue reactivity and mood induction in male and female alcoholics. K. Journal of Studies of Alcohol (55) 487-494. (1994) Alcohol dependence and anxiety disorders: what is the relationship? American Journal of Psychiatry (151) 1723-34.

(1958) Manic Defence..W. B. D. In: Winnicott. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy (10) 227-258. (1974) Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. Mc Farlane. Journal of Substance Abuse Treatment (1) 37-45. (1996) The body keeps the score:. Wurmser L. Wurmser. C. Winnicott. B. Journal of the American Psychoanalytic Association (22) 820-43. Collected papers: through paediatrics to psychoanalysis. The Guilford Press: New York.. Wurmser.. Journal of Substance Abuse Treatment (4) 157-179. L. The Hogarth Press: London. Steiner. The effects of overwhelming experience on mind. D. (1965) The maturational processes and the facilitating environment. (1990) Physician addiction to pharmaceuticals: personal history. A. Wright. & Weisaeth. & Giller. L. Binder-Brynes. especially the addictions. In: van der Kolk. London. L. D. K. 16 . B. (1997) Alexithymia in Holocaust survivors with and without PTSD. Approaches to psychobiology of posttraumatic stress disorder. (1987) Flight from conscience: experiences with the psychoanalytic treatment of compulsive drug abusers. Kahana. R. S. Wurmser.. (1984b) More respect for the neurotic process: comments on the problem of narcissism in severe psychopathology. S. practical settings. A.. Zemelman. Winnicott. Wurmser. L..W. body and society. (1984a) The role of the superego conflicts in substance abuse and their treatment. (1985) Denial and split identity: timely issues in the psychoanalytic psychotherapy of compulsive drug users. L. Tavistock Publications: London.W. access to drugs and recovery. Yehuda.van der Kolk. Traumatic Stress. E. Southwick. Journal of Substance Abuse Treatment (2) 89-96. Journal of Traumatic Stress (10) 93-97. Maryland Medical Journal (39) 1021-1025.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful