UNA APROXIMACIÓN PSICOANALÍTICA CONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES

Dr. Gonzalo Acuña G.
Médico Psiquiatra Magíster en Adicciones Universidad de Londres Programa Adicciones Clínica Santa Sofía Dirección postal: Cruz del Sur 468, Las Condes, Santiago Fono: 2287723 gacuna785 gmail.com

Resumen: Este artículo pretende cuestionar la difundida noción de que el psicoanálisis en nada sirve para tratar personas dependientes a sustancias. El autor fundamenta aquí cómo la perspectiva psicoanalítica constituye una herramienta útil para el proceso de recuperación de las adicciones, tomando en cuenta el papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y los mecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana. Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una perspectiva freudiana clásica, la psicología del self y la teoría de las relaciones objetales. Se concluye que las distintas teorías expuestas tienen en común el considerar explícita o implícitamente que el fenómeno nuclear que subyace a la adicción es el de una intensa vulnerabilidad narcisística. Se propone que las observaciones clínicas del psicoanálisis se sometan a escrutinio científico.

I.- Introducción Históricamente, los enfoques psicoterapéuticos utilizados con adictos o abusadores de sustancias han sido un reflejo de la modalidad terapéutica más implementada para tratar los trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplicó la técnica del psicoanálisis clásico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias (Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como única modalidad terapéutica arrojó resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintos factores: una falta de énfasis en el control sintomático del desorden adictivo; una escasa consideración por los elementos biológicos y sociales influyentes en el curso de la patología adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analítica y las interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecían la recaídas, como una forma de acting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el
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Primero.244): (1) el psicoanálisis es entendido como una disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definición no investigable por métodos científicos.1995. Finalmente. pues considera las interrrelaciones entre su biografía.. Rutter. 1987). Schore. Miller & Rollnick. Más aún. algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de la epistemología psicoanalítica. Así entonces. parece relevante mencionar aquí que en la actualidad existen tres posiciones al respecto (Bateman & Holmes. 1996). p. A pesar de que este tema va más allá del objeto del presente trabajo. (2) el psicoanálisis es una disciplina hermenéutica que debe procurar lograr una coherencia interna. 1991). Además. Bretherton. Segundo. 1996). incluyendo aspectos de la memoria. 1985. Más tarde. el psicoanálisis es prácticamente la única teoría que se ocupa de la mente humana. neurocientistas como Kandel (Kandel. independientemente del 2 . resolución de problemas y otras tareas (Milner et al. Grunbaum. desde un punto de vista práctico. 1994). Particularmente. 1998. investigaciones neuropsicológicas y las llevadas a cabo con sujetos víctimas de trauma psicológico han demostrado que los recuerdos emocionales pueden fijarse sin ningún registro consciente de su incorporación como tales (LeDoux. investigaciones neuropsicológicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "nomeditado" (inconsciente) (Kihlstrom. tales como Alcohólicos Anónimos y las comunidades terapéuticas. Liu et al. En efecto. 2000. el pensamiento.. Cuarto.intertanto. Marlatt & Gordon. Kandel. Southwick & Satel. 1990). mientras el psicoanálisis no lograba responder a las necesidades de estos pacientes. 1990. esta disciplina recibió una dura crítica epistemológica que se encargó de cuestionar su status científico (Eysenck. existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanalítica representa una herramienta extremadamente útil tanto en el entendimiento de las adicciones. los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente (Dole et al. Underwood.. 1997. la aproximación psicoanalítica permite no sólo realizar una psicoterapia de esta orientación. 2001). 1966. 1999. y (3) el psicoanálisis puede y debe someter sus afirmaciones a escrutinio científico. Tercero. tal vez sea el momento de reconsiderar esta situación. 1995. 1992. desde el punto de vista teórico. 1993). de un tiempo a esta parte pasó a ser algo común aceptar que el psicoanálisis en nada sirve para el tratamiento de las adicciones. la aproximación psicodinámica permite un entendimiento holístico de cada paciente. como en la formulación de adecuadas intervenciones terapéuticas destinadas a permitir cambios profundos y duraderos en la persona. procurando obtener validación externa. toma de decisiones. 1999) han mostrado de qué manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto a importantes elementos teóricos del psicoanálisis. a la vez que toma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas. Por ejemplo. más allá de la existencia de posiciones epistemológicas dentro del psicoanálisis. sino también orientar la comprensión y el manejo de la relación paciente-terapeuta y las dinámicas de grupo. 1998. Van der Kolk. este enfoque asigna un rol crucial a las emociones. 1999. se introdujeron las terapias biológicas. otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados. Peor aún. existen consistentes evidencias epidemiológicas. el que es visto como resultado de conflictos psíquicos (Bateman et al. biológicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia en el desarrollo posterior de psicopatología (Champion et al. Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el psicodinámico (Epstein. su personalidad y su trastorno psiquiátrico -la adicción en este caso-. Sin embargo.

1994). Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisística". ansiedad. este tipo de intervención vendría a constituir una potente herramienta. Edward Kaufman (1990.. programas de metadona. sea por la inclusión del paciente en un tratamiento de sustitución de su droga a través de la prescripción de metadona.contexto en que éstas se presenten. profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes adictos. A raíz de esto. sea el de alcohólicos anónimos. 1984a). ha diferenciado distintas fases de tratamiento: una fase temprana. una fase tardía.son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales (Brewer et al. una fase media. II. el yo del adicto logra defenderse de la dureza de su superyó por la vía de la obtención momentánea de un alivio farmacológicamente inducido.Una perspectiva freudiana clásica León Wurmser concibe la drogadicción como resultado de un conflicto entre el ello. destinada en último término a prevenir recaídas del hábito adictivo. 1998. 1985. a través del consumo. Quinto. de culpa. en la cual un superyó arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974. caracterizada por la estabilización de la conducta del paciente. una importante devaluación en comparación a un ideal. lo que debe quedar en claro aquí es en qué momento se puede ofrecer psicoterapia de esta orientación a un paciente adicto. tales como fantasías de fusión. sea por medio de la utilización de programas de prevención de recaídas (cognitivo conductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia. con el fin de no repetir fracasos terapéuticos del pasado. 1997. la persona presenta una vaga tensión interna. a la vez que un particular sentimiento de estar desprotegido (1987). cuyo objetivo es el establecimiento de un vínculo terapéutico y la planificación de un tratamiento adecuado para el paciente. Para poder lidiar frente a este estado. Ahora bien. caracterizada por la profundización en todos los aspectos internos del paciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recaída.Teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones 1. 1994). sentimientos depresivos. Junto a esto. las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los principales desencadenantes de recaídas y craving -dos componentes centrales en las conductas adictivas. sentimientos de vergüenza. Es importante aclarar que para el presente trabajo se han considerado solamente estudios psicoanalíticos sobre adicciones practicados en lengua inglesa. el yo y el superyó. una sensación de estar expuesto. Rubonis et al. Un futuro artículo se encargará de analizar la aplicación práctica de este enfoque dentro del marco del proceso de recuperación de la adicción. formas masturbatorias de excitación y formas sádico-anales de placer. Marlatt & Gordon. Es aquí donde podría entrar una terapia de orientación dinámica. buprenorfina u otro fármaco. prevención de recaídas o una comunidad terapéutica. que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos 3 . el yo del adicto se alía con importantes partes del ello. Y dado que la psicoterapia psicoanalítica se centra en la personalidad como un todo -con especial consideración a las emociones y a las relaciones interpersonales-. A continuación se analizarán algunos aspectos de las teorías psicoanalíticas contemporáneas sobre las adicciones. Cooney et al..

Finalmente. Específicamente. Wurmser piensa que la adicción es una neurosis severa (1984a). experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasías narcisísticas (piénsese. la estabilización de afectos.. tales como las fronteras del tiempo. No obstante su atractivo para el adicto. fundamentalmente suprimiendo sus límites. una especie de descuido o desinterés por la introspección. origen último de esta condición radica en una realidad externa traumatizante. Por último. Wurmser sostiene que estos pacientes. el mismo autor señala que adicionalmente a los beneficios obtenidos. seducción sexual. abandono brutal.tienen una falla en su capacidad psíquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad. porque yo estoy protegido. dirigieron su agresión contra estructuras externas.. Estoy cerca de un estado ideal porque yo soy uno con el protector. p. debido a su escasa empatía con las necesidades del niño. el yo del adicto ataca al superyó. conduciendo a los fluctuantes cambios de ánimo que tan comúnmente se ven en este tipo de pacientes. por ejemplo. y así he eliminado la voz de mi consciencia y de cualquier autoridad fijadora de límites" (1984b. 2. Pero eso no es todo. ser desdeñado por otros. Mi juez interno ha sido silenciado.ahora. se refiere a experiencias infantiles como "grave y real exposición a violencia. de desafío o provocación (1984b). 1984b). (.. el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor.229). tomando la forma de una rebeldía destructiva. También hay un retorno de la negada autoobservación. Wurmser concibe esta acción como "un ataque a las base silogísticas de la racionalidad. así como también lo que Wurmser llama "psicofobia" (1985).Psicología del self En esta escuela psicoanalítica. en la sensación de poder que confieren muchas sustancias de abuso).. tan lleno. 1984a). evidenciándose por mayor autocastigo de parte del superyó. Mientras está intoxicado. Kohut explica que: "el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusión frente a una madre que. al consumir sustancias. traición o real invasión o secreto por parte de los padres" (itálicas de Wurmser. aislamiento social. la persona desarrolló una singular batalla contra toda fuente de limitación.ya descritos. Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama "el retorno de lo negado" (1987. trayendo cada vez mayor vergüenza y culpa. la debilidad de la solución adicta también se observa cuando se compromete una de las funciones normales del superyó. tan grande. Según él. el adicto también ataca la realidad.249). límites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo. p. este intento de salida de su crisis narcisística. a la larga no le sirve. sufrir prisión e incluso la muerte. el que se expresa en forma de autocrítica. (. Wurmser llega a decir que. líneas entre objetos. Ese autor sostenía que los adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista. cada vez que consume.) mentira. falta de fiabilidad. Wurmser sintetiza la fantasía del adicto: "Soy tan bueno. 1984b. rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser. desde muy temprano en la vida. Heinz Kohut (1971) elaboró una teoría considerando al self como una estructura con su propia línea de desarrollo.. particularmente cualquier tipo de autoridad. De este modo.) no cumplió 4 . algo muy similar a la psicosis" (Wurmser.

También puntualiza que hay cierta evidencia de automedicación en el caso de la coexistencia de depresión y tabaquismo. al igual que déficits en su capacidad para regular las emociones y las relaciones con otros. de acuerdo a Kohut (1977). de proveedor de necesarios estímulos. temores a la cercanía. Por el contrario. Khantzian acuñó el término "hipótesis de la automedicación" (HAM). se ha ocupado de expandir el punto de vista kohutiano sobre las adicciones. Más aún. Tales fallas serían déficits en su capacidad de autocuidado. 1985. este tema ha sido parte de la controversia “causa versus consecuencia”. 1997). Considerando todo esto. en razón de que calma un determinado estado afectivo. 1996) y Schuckit & Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede a otros trastornos psiquiátricos (ansiedad. 1986). depresión) en vez de ocurrir posteriormente a ellos. p. Según Khantzian. Khantzian discute aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patología dual. Señala que existe una buena evidencia empírica de este tipo de relación entre el abuso de psicoactivos y el trastorno de stress post-traumático. Investigaciones empíricas de Vaillant (1980. Khantzian critica las ideas de autores psicoanalíticos tempranos. mientras que los adictos a cocaína intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. Así. a la vez que en el uso de alcohol o drogas como un intento de aliviar síntomas negativos de la esquizofrenia. A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa. 3. quienes proponían que la dependencia a alcohol o drogas consistía en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la descarga agresiva. o de ofrecer la gratificación de un alivio de tensión)" (1971.Teoría de las relaciones objetales 5 . Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que están progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian. 1984). acaecidos en momentos tempranos del desarrollo" (Khantzian & Khantzian. como un modo de señalar que los adictos seleccionan una particular droga para así "tratar" su sufrimiento mental. Khantzian observó (1985.adecuadamente las funciones que el aparato psíquico maduro posteriormente debería ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera de estímulo.1997) que los pacientes a menudo experimentan con distintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de elección. la HAM ha sido duramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas. Khantzian (1997) ha replicado explicando que los síndromes psiquiátricos encontrados "a consecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclínicos previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicométricos comúnmente utilizados en investigación. Khantzian también observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad. que ha tenido lugar en el estudio de la patología dual. desde su artículo inicial (1985). Edward Khantzian. Para él.. los adictos a opiáceos habitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia. En efecto. la que trata de remediar por la vía del consumo de sustancias. la etiología de estas vulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivación durante la crianza (particularmente por parte de la madre).46). o sentimientos de aislamiento o vacío que predisponen a la depresión (Khantzian.la que en último término se debía a una fijación oral. lo que el adicto sufre es una falla en su self. en ese mismo artículo de 1997.

sino también en estar deprivado de sus efectos. Esta dificultad en internalizar la figura de la madre y sus funciones es lo que -según Krystal. un objeto bueno. tales como la presencia de una madre que provee identificación respecto de reacciones emocionales o una familia que propone normas para la expresión de afectos. actúa tanto las fantasías de fusión como las de separación respecto de la madre. De hecho.conduce a la falta de autocuidado que caracteriza a muchos pacientes adictos. inicialmente dirigida hacia una imago materna. De acuerdo a la teoría de las relaciones objetales. Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunión con un objeto parental todo-bueno. 1997) observó que. pero también por relaciones objetales. "mientras el adicto añora su amado objeto materno. desde los cuales se generará una gran variedad de emociones. Esta visión del paciente adicto que expone Krystal es muy similar a la que otros. en el desarrollo normal. al igual que sus tiernos cuidados y acciones de consuelo. Por otro lado. lo que lo habilita para tolerar en mejor medida estos estados. manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro del equipo. dado que el carácter ambivalente de la relación implica que se encuentra contaminada por sentimientos de odio. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos. Krystal ha dicho que. Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta área. más que en los déficits. Además. como Kernberg. pero posteriormente extendida a otros objetos. la adicción a drogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas. Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia de representación mental de un objeto bueno. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto la droga. Krystal sostiene que el adicto. Una unión completa con ese objeto parecería amenazante. Sin embargo. Otro aspecto desarrollado por los teóricos de las relaciones objetales es el de las perturbaciones afectivas de estos pacientes. El describe (1978a) que la realidad psíquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experiencia de ambivalencia. Krystal observa que los adictos tienden a escindir los equipos terapéuticos. esta escuela psicoanalítica sitúa la naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psíquico. quedando reservado sólo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida. la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatización psicológica sufrida a raíz de la relación con un adulto puede conducir a que el niño se vea 6 . Estos dos procesos paralelos son influidos por variables maduracionales. comúnmente el líder del equipo. envidia y temores de salir dañado.con el fin de compensar esta falta. otros seres animados. o incluso seres inanimados -tales como las drogas. 1975. a la vez que mostrando afectos amorosos o idealización frente a otros profesionales. 1994). el niño no puede introyectar su imagen. en su relación con las sustancias. De un modo similar. el niño(a) también se desarrolla desde una vivencia de los afectos predominantemente somática a una fundamentalmente verbal. también le teme" (1978a). el niño(a) experimenta un proceso de diferenciación de afectos a partir de dos patrones precursores -un estado de satisfacción y placidez. tales como las personas que lo rodean o la droga misma.En forma opuesta a la psicología del self. como resultado de su ambivalencia hacia la madre. han desarrollado a propósito del los sujetos borderline (Kernberg. otro estado de incomodidad y displacer-. Krystal (1977. Como un ejemplo de esta ambivalencia. la naturaleza de las interacciones tempranas entre el bebé y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madredesempeña una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los objetos. Krystal dice.

neurodermatosis. las que conducen a que el niño experimente una extrema dificultad para separarse de su madre. Finalmente. son extremadamente dependientes de sus objetos de amor. a la vez que crea una adaptación a la realidad que ella reconoce como un falso self (Winnicott. la conducta adictiva permite que el drogodependiente evite el dolor psíquico. cumpliendo así la función de objeto transicional" (1974. Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura'. Krystal encuentra que este impedimento en la simbolización afectiva -descrito como alexitimia en relación a los pacientes psicosomáticos (Sifneos. sentimientos y gestos espontáneos de su niño" (1984. p. la propensión a los accidentes y las enfermedades psicosomáticas clásicas (las siete de Chicago: asma bronquial. para McDougall (1974. 1965). Estos pacientes ejercen "la demanda central de que alguien debe estar ahí. De este modo. Joyce McDougall va más lejos. artritis reumatoide. p. a la vez que tienden a caer enfermos cuando son abandonados. como requisito para "estar vivos". p. 1989). esta categoría incluye la adicción al trabajo. Ella considera a las adicciones como parte de una amplia categoría de enfermedades psicosomáticas. mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somático llaman la atención sólo por sí mismas. como dice Krystal: "en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmente físicas. tales como dudas acerca del propio derecho a existir. la alexitimia no es una consecuencia de un pobre funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal. 1977. De acuerdo a Krystal. más que por su significado. Así. en el caso de los adictos. su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar de bloquear esos sentimientos por medio de sedación o descarga.451). hipertensión arterial y tirotoxicosis). por lo que la respuesta tiende a ser el intento de bloquearlas. ingesta excesiva de alimentos. 1978b). a ser (existir) separado. dado que. entendiendo por éstas a "todos los casos de daño físico o enfermedad en los que existen factores psicológicos desempeñando un rol importante" (1986. McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del niño de existir viva e independientemente (1984. McDougall (1974) hace la observación de que estos pacientes. así como también en sobrevivientes de trauma psicológico.está presente en personas adictas. estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar los significados de las emociones.400). la sexualidad compulsiva. El adicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la acción ("descarga-en-acción"). 1975). rectocolitis hemorrágica. ulcera péptica. 7 . Para McDougall. la madre se encontraba simultáneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del niño. Las reacciones afectivas vagas. experimentándolas como meros estados corporales. tal como claramente se puede reconocer que la tristeza es respuesta a la pérdida de un ser querido. Esto puede conducir a que el niño desarrolle una débil capacidad para manejar sus emociones. por ejemplo con drogas" (Krystal. De esta forma.sino un resultado de defensas contra ansiedades psicóticas.391). p. cuando no a hacer frente a la relación con un objeto externo poderosamente dañino (Krystal. a la vez que controlando los pensamientos.22). no son utilizables en un sentido específico.prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de dependencia o desamparo. temores a perder la identidad o miedo a perder los límites corporales (1986). En estos pacientes. 1989) el origen de la predisposición a hacer enfermedades psicosomáticas se haya en un complejo set de interacciones que se juegan en la díada madre-hijo. 1986.

Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser exitosos en medios académicos. cierta confusión surge en los escritos de Khantzian cuando él iguala categorías psicológicas 8 . a la vez que trata de romper los límites que la realidad impone a todas las personas. Khantzian Lo que este autor propone es que las drogas. se discutirán algunas ideas en torno a los conceptos desarrollados por Wurmser. lo que además ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatría y psicoanálisis. Sinha et al. La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el sufrimiento psíquico ha recibido soporte empírico desde distintas áreas del conocimiento.Discusión Los puntos de vista expuestos hasta aquí muestran una amplia heterogeneidad en las conceptualizaciones psicoanalíticas sobre las adicciones. 1998. En vez de una actividad regresivamente buscadora de placer. Khantzian y los teóricos de las relaciones objetales.. Estudios clínicos y experimentales han evidenciado que el stress y los estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentación del craving. sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicológicas. los que coexisten con una importante dosis de grandiosidad. Hay todo un cuerpo de investigación neurobiológica que ha demostrado cómo el stress puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob. más que sustitutos de objetos amados. Wurmser Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. Khantzian entiende la drogodependencia como un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observación moralizante –común incluso dentro de círculos profesionales. Es posible que esto pueda confundir a iniciados. 2000). A continuación. ser muy entregado a los otros y ocupar vicariamente la profesión para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivio o descanso para ellos mismos. sin embargo. Marlatt & Gordon. Cooney et al. tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza más que una debilidad. recaídas y mantención del consumo de sustancias (Brewer et al.III. considerando que permite entender la complejidad de los cuadros clínicos desde distintos ángulos. para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel superyó. Vaillant (1970) señala que características frecuentes en estos pacientes incluyen el exceso de trabajo. particularmente a reparar un self dañado. 1998. Khantzian ha intentado dar una comprensión a ciertas situaciones clínicas en que una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquiátrico. 1994. A modo de ejemplo clínico. 1985. No obstante. el modelo de Wurmser parece ser compatible con ciertas descripciones del perfil psicológico de los médicos que se hacen dependientes a sustancias psicoactivas. Tal como fue expuesto antes.que afirma que el adicto ha llegado a tal estado porque carece de un superyó suficientemente fuerte. 1997. Stewart. y también sus excesivos sentimientos de culpa. Rubonis et al. 1999).

una reacción que se piensa está mediada por el sistema de opioides endógenos (Pitman et al. como defensa contra las memorias traumáticas. Existen hacia la droga. Otra crítica que podría hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su observación clínica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol. sino en entender que los adictos se automedican emociones más que síntomas psiquiátricos específicos.-como la teoría del self vulnerable. En los últimos años. 1998). tales como depresión o ansiedad. tales como disponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al. Tal vez la validación de la HAM no debiera ocuparse tanto por comprobar la asociación entre consumo de ciertas sustancias y determinados diagnósticos psiquiátricos. En este contexto. 1995. 1997. opiáceos o estimulantes. Además. interesantes evidencias han mostrado que es posible establecer una línea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias: la carencia de un apego seguro durante los primeros años de vida. Finalmente. 2001). el desarrollo posterior de trastornos de conducta y la presentación de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk et al. 1995). Además. comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo. alcohólicos y adictos a cocaína y opiáceos (Yehuda et al. Keller et al. Más específicamente. 1990. 1992. y -más aún. 1990. 1994. y con el fin de potenciar este efecto. una persona que sufre estas vulnerabilidades estaría más predispuesta a ser afectada por influencias ambientales que promueven el uso de sustancias. se sabe que. la experiencia de traumatización psicológica durante la infancia. Chilcoat & Breslau. 1992). Un profundo conocimiento de la relación funcional entre persona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones terapéuticas. Noordsy et al. Schore. la alexitimia puede ser concebida como una forma de evitar el dolor. Los teóricos de las relaciones objetales Las observaciones clínicas de Krystal acerca de la alexitimia han sido empíricamente testeadas en series de pacientes traumatizados. sentimientos ambivalentes están presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos. Mueser et al. y a la vez odiada en razón del daño que les ha producido. Esta perturbación en el reconocimiento de afectos puede facilitar una comprensión de la tan frecuentemente vista asociación entre trastorno de stress posttraumático y adicciones (Saladin. 1992).que la selección de estas sustancias se asocia a factores mucho más generales. Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975). Taylor et al. Ouimette. importantes investigaciones epidemiológicas han mostrado que habitualmente el trauma psicológico precede al consumo de sustancias. Esto ha sido empíricamente refutado por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnóstico doble tienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros. Chen et al. 1999. 1990. los adictos ocupan las propiedades bloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas. las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing). 1995. pareciera ser que la mayor contribución de Khantzian y su HAM es que remarca la importancia de conocer qué es lo que cada paciente adicto está buscando cada vez que consume sustancias. la ambivalencia hacia el 9 . Regier.con entidades psiquiátricas. 1998). 1994. van der Kolk & Fisler. tales como disponibilidad de drogas o presión social para consumir.de acuerdo a su psicopatología (1985). hecho que sugiere una dirección de causalidad (Kessler et al. 1994. Los sentimientos de ambivalencia están intensamente presentes en los adictos. 1991. de Zulueta. De este modo. 1990. Keller & Wilson. Glover.

1996). devaluación e idealización primitivas (Kernberg. control omnipotente.terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo todopoderoso. puede ser atacado y descalificado. control). negación primitiva. 1964). en el largo plazo la adicción llevará a lo contrario: una carencia de control sobre la propia vida. En efecto. La mirada de Joyce McDougall puede ser difícil de entender para quienes no están habituados a leer psicoanálisis. la "descarga-en-acción" de McDougall puede agregarse a esta lista. que concibe la adicción como consecuencia de una crisis narcisística (Wurmser describió la fantasía del adicto: "Yo estoy cerca de un estado ideal porque soy uno con el protector. se trata de una restitución del narcisismo de la persona. La conceptualización de Dodes es plenamente coherente con las expuestas anteriormente. un círculo vicioso se instalará cuando el dependiente trate de compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la vía de retomar una vez más el consumo. considerándosele como absolutamente inútil. Por otro lado. tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de los deseos del paciente. obtenida a través del control de los propios estados afectivos. Más aún. por ejemplo: "Yo necesito consumir drogas al modo de una prótesis que me sirva para superar mis sentimientos depresivos"). a la vez que cualquier autoridad fijadora de límites"). De acuerdo a Dodes. Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan pleno éxito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. que no logra dar cuenta de su heterogeneidad interior. A pesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensación de dominio de sí. y así he eliminado la voz de mi consciencia. Rosenfeld. A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo de defensa que en la literatura psicoanalítica es descrito como splitting. quien considera que las conductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento (helplessness). La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz de internalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso. Sin embargo. tales como identificación proyectiva. 1975). Una integración ¿Cómo es posible integrar estas visiones psicoanalíticas tan diferentes entre sí? Una posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990. algo similar a las defensas maníacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott. En otras palabras. vemos al adicto debatiéndose entre sentimientos de impotencia (vulnerabilidad. Tal defensa consistiría en desarrollar una sensación de poder interno. se queda en una categorización muy global de patología psicosomática. está en línea con: La noción de Wurmser (1984). La HAM de Khantzian (1985) (la fantasía del adicto sería. 1958. No obstante ella proporciona una visión muy original y profunda de la mente del adicto. También. no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y. más bien. De hecho. desvalimiento) y la búsqueda de su compensación por medio de actos omnipotentes (poder. uno de cuyos componentes esenciales es el control de los estados internos. el cual habitualmente se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos. la fantasía sería "Yo no poseo 10 . en este grupo psicosomático se incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso péptico hasta el adicto que presenta grados máximos de alienación y transgresión a normas sociales.

más que representando un resultado de psicopatología. me siento tan seguro y protegido como un niño en los brazos de su madre"). por ejemplo. Glantz & Leshner. particularmente a través del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicológico (ver. Se puede encontrar aquí una profunda visión acerca de la relación entre persona y droga. Muchas observaciones psicoanalíticas podrán ser confirmadas o refutadas por conocimientos provenientes de la psicopatología del desarrollo. Este artículo presentó importantes elementos que ayudan a entender cómo se da la relación terapéutica con este tipo de pacientes. Sroufe et al. Kendall-Tackett. 11 . IV. que ve en los adictos un intento de fusión con un objeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aquí la fantasía adictiva sería: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas. Finalmente. 1999. pasando por los adictos de Krystal. por lo que requiero proveerme una manera artificial de calmarme y consolarme").una básica sensación de protección y seguridad.Conclusión Esta revisión muestra cómo el psicoanálisis contemporáneo de las adicciones puede enriquecer la comprensión y el proceso de recuperación de las personas que sufren dependencia a sustancias. 1999. es necesario tener en cuenta que la mayoría de ellas descansa sobre observaciones clínicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes. 2002). La perspectiva de Kernberg (1975). mayores detalles sobre este punto serán publicados en una siguiente revisión dedicada especialmente a intervenciones terapéuticas con adictos. que presentan características tipo borderline. La aserción de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su derecho a existir (aquí la fantasía sería "A través del uso de sustancias. lo que permite una mejor comprensión de los primitivos adictos descritos por Joyce McDougall. Tarter et al. Algunas observaciones ya han sido empíricamente testeadas. aparece el de una profunda vulnerabilidad narcisística. 2000. Tal como fue expuesto más arriba. me siento como si fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros").. Por lo tanto. A pesar de la riqueza y profundidad que las teorías psicoanalíticas sobre las adicciones ofrecen. pero otras todavía permanecen como meras percepciones de las autores. 2002. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos niveles psicopatológicos. Dodes señala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puede ocurrir en diversas estructuras mentales. y no sólo en el trastorno de personalidad narcisística. Como fenómeno nuclear subyacente a las distintas conceptualizaciones sobre la adicción. Hildyard & Wolfe. luego por el neurótico severo de Wurmser. quien concibe el uso de sustancias como una acción destinada a aliviar el sufrimiento mental. para terminar en los casos de Khantzian. el psicoanálisis debe estar abierto al escrutinio científico.

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