MARCO HISTORICO

Las heridas y su abordaje van emparejadas al desarrollo e importancia que ha tenido la

salud y sus actores principales (sanitarios) y sus diferentes enfoques desde el principio de
los tiempos.

En los distintos periodos de la historia, el cuidado de las personas ha ofrecido una

especial importancia al individuo que no podía moverse y debía permanecer en cama
durante largo tiempo. El estigma de las UPP como consecuencia menos deseada en esa
situación ha sido uno de los problemas habituales en los cuidadores en cualquier
civilización.

Las UPP, dentro de las heridas crónicas, van incluidas en la historia desde la antigüedad,
del recorrido humano afectando a todos los individuos, durante todos los periodos
históricos, porque estas lesiones no entienden de posiciones, sin distinción social ni de
situaciones personales, por lo que nadie se ha librado de padecerlas.

La presencia de las enfermedades en los tiempos pretéritos se ven confirmados por los
hallazgos paleopatológicos, contribuyendo a la comprensión de cómo la enfermedad, al
igual que todos los seres vivos, ha variado en el transcurso de los milenios desde el inicio
de la vida en nuestro planeta.

La paleopatología describe lesiones en el Egipto de los faraones en restos bien

conservados de momias que presentaban restos de superficies similares a escaras en
nalgas y espalda, disimuladas durante el proceso de momificación con una fina piel de
gacela.

Si bien las UPP como lesión producida en procesos de enfermedad no es uno de los
temas principales de la paleopatología, sí que, a través de los textos narrativos de la
historia, aparecen referencias sobre diferentes úlceras, tanto en la Biblia, como en papiros
egipcios y textos griegos para la transmisión del conocimiento.

El último tercio del siglo XIX, Florence Nightingale, considerada iniciadora de la

enfermería moderna, en su libro “Notas sobre Enfermería” (Notes on Nursing), reconoce
de forma inequívoca la responsabilidad de las enfermeras en la prevención de UPP,
manteniendo que éstas podían ser evitadas mediante unos buenos cuidados de
enfermería: “Si un paciente tiene frío o fiebre, o está mareado, o tiene una escara, la
culpa, generalmente, no es de la enfermedad, sino de la enfermería”.

Durante el Siglo XX y a consecuencia de las dos guerras mundiales, una gran cantidad de
soldados heridos con lesiones medulares y que a su vez desarrollaron úlceras por
presión, hizo que por primera vez se planteasen cuestiones y dudas sobre la afianzada
“inevitabilidad” de estas lesiones, expuesta desde Charcot en el siglo XIX, y a las que se
prestaba poca atención o se daban por supuestas en el estado general de los pacientes,
practicando el “Nihilismo terapéutico” (negar intervenciones terapéuticas a personas
mayores o dependientes fundamentándose en justificaciones del tipo: “como es mayor, ya
no hay nada que hacer”, “ahora ya, qué se va a hacer…”, “ya no merece la pena”),
mantenido en los siglos anteriores y continuado durante gran parte del siglo XX.
(salusplay, 2023)

En el año 1873, un cirujano inglés, sir James Paget escribió en un artículo (clinical
lectures on bed-sores) que la presión sostenida en los tejidos era la principal causa de
UPP y que si no se limpiaba la zona de orina y restos fecales se aceleraba la aparición de
dichas lesiones.

A partir de entonces se empezó a estudiar la prevención de las úlceras por presión, dando
importancia a los cambios posturales, creando las superficies alternantes de aire, camas
oscilatorias para realizar cambios posturales y desarrollando escalas para valorar el
riesgo de sufrir úlceras por presión, así como grupos y sociedades científicas que luchan
para avanzar y difundir el conocimiento que se obtiene en referencia a las UPP.
(Monserrat, 2021)

A Ambroise Paré (1510-1590), un cirujano francés considerado como el padre de la

cirugía moderna que trabajó para los reyes franceses Enrique II, Francisco II, Carlos IX y
Enrique III, le corresponde el mérito de la que probablemente sea la primera descripción
de una UPP, desde su valoración, hasta su tratamiento, y a una interpretación acerca de
sus posibles causas. Paré es famoso porque introdujo cambios en el tratamiento de las
heridas por arma de fuego como alternativa a la utilización de aceite hirviendo y el
cauterio con hierro al rojo vivo, prácticas que, no sin razón, definió como de gran crueldad.
Los nuevos avances en el tratamiento de heridas por parte de Paré fueron recogidos en
su obra Of ulcers, Fistulas and Hemorrhoides, en la que enfatizaba en la necesidad de,
dentro del tratamiento de las heridas, tratar la causa, junto al manejo del dolor, la dieta, el
hecho de dormir y descansar y hacer un moderado ejercicio; en palabras de Paré: “Si no
es eliminada (la causa) la úlcera no podrá cicatrizar”.

Al referirse al tratamiento de las heridas, Paré hizo mención a algunos aspectos que hoy
en día continúan siendo plenamente vigentes, en especial, a la necesidad de eliminar el
tejido desvitalizado y crear un ambiente local propicio para la reconstrucción del nuevo
tejido.

Cinco años antes de su muerte en 1585, Paré escribió un libro autobiográfico, The
Apology and Treatise, en el que hizo una detallada y vívida descripción de un caso de
UPP en un aristócrata francés herido por arma de fuego.

El caso data del año 1569, cuando Ambroise Paré fue requerido por el rey Carlos de
Francia para tratar al Marqués de Auret, quien tras haber recibido, siete meses antes, una
herida por arma de fuego en la pierna languidecía sin que sus lesiones evolucionasen
bien a pesar del esfuerzo de numerosos médicos y cirujanos. Cuando Paré llegó al castillo
del marqués, se encontró con un paciente febril y moribundo, con el cuerpo famélico, a
quien no se le cambiaba la ropa de cama y que presentaba una herida en su muslo que
expelía pus y restos de fragmentos óseos. El paciente también presentaba en sus nalgas
una ulceración del tamaño de la palma de la mano.
Paré explicó también la causa de la UPP y planteó un tratamiento que Levine transcribe
en inglés, y que por su interés y relevancia se traduce al castellano:

La úlcera de cama (bedsore) en su nalga viene de haber estado demasiado tiempo

apoyando sobre ella sin moverse por sí mismo, lo que ha sido la causa de que los
espíritus (vitales) no hayan sido capaces de sobresalir. Debido a ello ha habido una
inflamación desde el absceso inflamatorio, después ulceración, incluso con pérdida de
sustancia de los tejidos de la carne adherida, con mucho dolor debido a los nervios
diseminados en esta parte. Es por tanto necesario que deberíamos poner al paciente en
otra cama muy suave, y proporcionarle un camisón limpio y sábanas limpias, ya que si no
todas las cosas que uno podría hacer por él no serían de utilidad […].

Hay que aplicar en la nalga un gran emplaste hecho a partes iguales de “Dessicativum
Rubrum y Unguentum Comitissae” con el objeto de aliviar su dolor y secar la úlcera,
también deberíamos aplicarle una pequeña almohada debajo para dejar la nalga al aire y
evitar que se apoye en ella.

En 1868, Charcot publicó un informe en el que describía la aparición de UPP

inmediatamente después del desarrollo de lesiones medulares; en dicho informe afirmaba
que el desarrollo de este tipo de lesiones estaba directamente relacionado con problemas
tróficos y alteraciones en la nutrición tisular que tenían como consecuencia una
interrupción del aporte de nutrientes a los nervios, lo que las hacía inevitables (troubles de
la nutrition fort graves).

Charcot atribuía en dicha obra, y de manera errónea tal como se pudo demostrar
después, el origen de las UPP basándose en lo que él llamó “Teoría neurotrófica”, según
la cual, la destrucción de la piel en los pacientes afectados de enfermedades nerviosas
era un resultado directo de los daños en el cerebro o en la médula espinal

La teoría neurotrófica de Charcot servía de marco de referencia como hipótesis para

explicar claramente lo que pasaba en los pacientes con UPP, en el caso de lesionados
medulares con un claro mecanismo causa-efecto. En el caso de los pacientes que no
tenían un daño neurológico agudo, Charcot, atribuyó la causalidad al deterioro
neurológico progresivo.
En palabras de Charcot:

En estos casos, las ulceraciones e incluso zonas de necrosis profunda se desarrollan en

el área sacra; además, a los pocos días después del accidente, por esto, la influencia
mecánica de la presión puede considerarse en estos casos como un factor contribuyente
más.

Sin lugar a dudas, este fue un tiempo único y apasionante en el que dos grandes figuras
de la medicina se preocuparon sobre la etiopatogenia de las UPP, pero desgraciadamente
estas cayeron en el olvido durante más de un siglo.

El abordaje nihilista de Charcot orientaba, a diferencia de Paré, a la imposibilidad de

prevenir las UPP, y considerarlas o aceptarlas como una “consecuencia neurológica” de la
vida, corriente de opinión que, de una u otra manera, ha perdurado en muchos
profesionales hasta tiempos bastantes recientes, y que algunos parece que aún
comparten, aunque el estado actual del conocimiento acerca de dicho problema nos lleva
hacia la maximización y optimización de los esfuerzos orientados a su prevención.

Munro, un neurocirujano de Boston, escribió en el año 1940 acerca de las UPP

relacionadas con la paraplejia, rechazando la teoría neurotrófica de Charcot, afirmando
que:

El proceso debería basarse, si es posible, en hechos conocidos y se deberían descartar

conceptos altamente teóricos como los sugeridos por términos inexplicables como
“nervios tróficos” y “cambios tróficos”.

En el año 1942, K.-E. Groth diferenció entre dos tipos de UPP en razón a su origen
anatómico, describiendo como benignas aquellas que se desarrollaban en la piel y
malignas las que se desarrollaban en el músculo. Hagisawa y Fergusson-Pell también se
refieren a los trabajos de L. Guttmann (1945, 1946, 1948, 1953, 1955, y 1976) centrados
en la rehabilitación de pacientes con lesión medular en los que la prevención y el
tratamiento de las UPP es una constante.

Posteriormente, y como muestra de la creciente importancia de las UPP, Gardner y

Anderson describieron en 1948 una superficie alternante de aire formada por celdas
transversales a lo largo de un colchón de 32 mm de diámetro, las cuales se hinchaban y
desinchaban en ciclos de 2-3 minutos; este fue el inicio de los sistemas alternantes de
aire.

Harrington publicó en el año 1950 la descripción de una cama oscilatoria de su invención,

la cual ofrecía en su opinión una solución definitiva a las UPP.

La cama oscilatoria, sea cual sea su tipo, parece ofrecer una solución definitiva al
problema de las úlceras por decúbito. Estas no se formarán de manera ordinaria cuando
el paciente se posicione encima de ellas, o en el caso de que ya existan, cicatrizarán de
manera progresiva a pesar de la condición general del paciente, asumiendo que las
úlceras no se deben a otra causa que el efecto de la presión.

A partir de la segunda mitad del siglo pasado, se empezó a tomar consciencia acerca de
las UPP a medida que iban avanzando los cuidados de salud, y diferentes autores
empezaron a estudiar la etiología de estas. Tal es el caso de Groth en 1942 y Guttmann,
un médico inglés pionero en la atención a los lesionados medulares, quien en 1955
describió la primera clasificación de este tipo de lesiones en tres estadios. Posteriormente,
Reichel, en 1958 y Kosiak, en 1959, hicieron importantes aportaciones acerca de la
etiopatogenia de las UPP

Samuel M. Reiche publicó en el año 1958 un trabajo en el que hacía referencia a las
fuerzas de cizalla y las UPP. Un año más tarde, Kosiak, en su célebre trabajo sobre el rol
de la presión en el desarrollo de las lesiones isquémicas, que posteriormente amplió con
su estudio experimental con perros en el que ya habló directamente de UPP (úlceras por
decúbito, aportó elementos para descartar totalmente la teoría neurotrófica de Charcot.
De todas maneras, esta teoría presenta algún punto indirecto de validez, en el sentido de
que hoy en día se sabe que además de la presión directa existen ciertos cambios
diferidos a consecuencia de esta, que provocan agresiones en el entorno extracelular (a
modo de factores tróficos, pero no neurotróficos), como es la toxicidad por óxido nítrico.

Kosiak estudió también el efecto de la presión en los tejidos en experimentos con ratones
y perros, lo mismo que hizo en 1974 Dinsdale con cerdos.

Es en este contexto de la década de los años cincuenta y sesenta del siglo pasado
cuando la efervescencia del análisis de los factores de riesgo se traduce en una pionera
investigación orientada a prevenir las mismas en función de los factores de riesgo que
habían sido identificados hasta la fecha. Dicho estudio, denominado “An investigation of
geriatric nursing problems in hospital”, desarrollada en 1962 por dos enfermeras, Doreen
Norton y Rhoda McLaren, junto con el geriatra Arthur Exton-Smith, marcará un antes y un
después en la prevención de estas lesiones.

Esta investigación dio como fruto el diseño de la primera escala de valoración del riesgo
de desarrollar úlceras por presión (EVRUPP) descrita en la literatura, y en el contexto de
este trabajo centrado en pacientes geriátricos y con el fin de instruir a las enfermeras
menos expertas que participaban en ella, Doreen Norton desarrolló su conocida escala,
que aún hoy sigue siendo utilizada en muchos hospitales y residencias en el mundo. En
la se presenta la escala en su versión original.

Bajo la óptica del tratamiento de las UPP, es también a partir de la segunda mitad del
siglo XX cuando se empieza a acuñar el concepto de apósito moderno tal y como hoy los
concebimos y que posteriormente tendrá una gran aplicabilidad en el tratamiento de las
lesiones por presión como heridas. En 1945, Bloom publicó en la revista The Lancet sus
experiencias con un apósito semipermeable de celofán que mejoraba los resultados de la
cura tradicional en pacientes con quemaduras. En 1948, Bull describió un apósito
semipermeable de un derivado del nailon; posteriormente, Schilling publicó un ensayo
clínico con este apósito. Estos trabajos preliminares tuvieron continuidad con los trabajos
experimentales de George Winter y Hinman y cols., quienes a principios de los años
sesenta sentaron las bases de la utilización de los apósitos basados en la técnica de la
cura en ambiente húmedo, piedra angular del tratamiento actual de las heridas crónicas,
que empezó a tomar cuerpo a raíz de la comercialización en 1971 del apósito Opsite
(Smith&Nephew), un film semipermeable de poliuretano.

A pesar de que con posterioridad a una primera conferencia internacional acerca de la

etiología de las UPP, que se celebró en Glasgow en 1975, se publicó un libro
llamado Bedsore Biomechanics, el cual hacía referencia a lo que podríamos traducir como
úlceras o llagas de cama, el término “úlcera por presión” empezó a popularizarse a
principios de los años setenta en contraposición al de úlceras de cama (bedsores) o
úlceras de decúbito, siendo úlceras por presión el término comúnmente aceptado a partir
de los años noventa del siglo pasado. Prueba de ello es la publicación por Torrance en
1983 de su libro Pressure sores: aetiolgy, treatment and prevention. Recientemente, en la
zona del sudeste asiático, Australia y Nueva Zelanda se ha empezado a utilizar el término
“lesiones por presión” (pressure injuries).

La aparición del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) norteamericano en los
años setenta del pasado siglo y de grupos nacionales como el Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas de España
(GNEAUPP) en 1994, y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en 1996,
amén de una gran cantidad de grupos y sociedades científicas, ha supuesto un
espaldarazo rotundo y una referencia de gran importancia para el avance y la difusión del
conocimiento en temas relacionados con el estudio de la etiopatogenia, definición,
clasificación, prevención y tratamiento de las UPP.

Son de destacar las contribuciones de Braden y Bergstrom (1987), que dieron luz a un
modelo conceptual que sirvió de punto de partida para el desarrollo de la EVRUPP de
Braden. (Bou, 2017)

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

Por su lado, Parisod, planteó el propósito de conocer la relación entre

el nivel y los factores que determinan el conocimiento del personal de enfermería

en la disminución con base y evidencia tanto en la atención primaria y

especializada. Los métodos utilizados, estudio correlacional y transversal en 2

centros de los distritos de Finlandia. Resultados, participaron 554 enfermeras

entre enfermeras registradas y prácticas. No se encontró diferencia alguna en

los participantes de acuerdo con las unidades donde trabajan (atención primaria

y especializada). Las actitudes de quienes participaron se evaluaron de forma

independiente según sus conocimientos. En conclusión, se recomienda prestar

más atención en cuanto al conocimiento de las enfermeras en los lugares de bajo

nivel en la educación y en los que hay rara vez pacientes con úlcera por presión.

Asimismo, se debe apoyar las actitudes positivas y debe ser parte de la

capacitación para la prevención de LPP. (Science., 2021)

Ebi, se propusieron el objetivo de evaluar el conocimiento de las

enfermeras en la prevención de las LPP en los hospitales públicos de Wollega.

Los métodos empleados, diseño descriptivo de estudio transversal multicéntrico,

método cuantitativo, se seleccionaron al azar 212 enfermeras para recopilar

datos mediante instrumentos de prueba de conocimiento de LPP, que evalúan el

nivel de conocimiento y las barreras del personal de enfermería. Los resultados

encontrados fueron que el 91,5% tenían un conocimiento inadecuado, y el resto

con un conocimiento medio de 5,97%. Los que participaron tuvieron una

puntuación más alta en nutrición, las más baja en cuanto al origen y desarrollo y

las medidas que se deben optar para prevenir la UPP, también se encontró

enfermeras que leyeron algunos estudios y se capacitaron. En cuanto a las

barreras se encontró la falta del personal, no estar capacitadas y la falta de

instrumentos para aliviar las LPP. En conclusión, el estudio refiere las áreas en
las que se deben tomar las medidas necesarias para disminuir las LPP, así como

capacitar de manera regular y adecuada a las enfermeras en cuanto a la

prevención. (Ebi WE, 2019)

Los investigadores Jara, plantearon como objetivo fundamental como plasmar los
cuidados para prevenir las LPP. El tipo de diseño de estudio es de tipo documental
bibliográfico. En cuanto a la prevención de LPP, inicia con el reconocimiento de los
pacientes que tienen el riesgo de desarrollarlas, mediante la evaluación de factores de
riesgo específicos. La atención primaria necesaria para estos pacientes incluye cuidar su
piel, controlar la presión de la piel y tener una dieta adecuada. La prevención de las LPP
ahora es la obligación de las guías de práctica clínica a nivel mundial. Del mismo modo,
es imprescindible la evaluación continua de estos pacientes a lo largo del tiempo y el
reajuste del tratamiento según sus necesidades. Finalmente, una auditoría permanente de
las unidades hospitalarias debe cumplir la normativa vigente y en continua actualización
sobre prevención de úlceras por presión. (Jara Sagñay, 2019)

En el estudio de Gedamo, la finalidad fue evaluar de manera general el nivel en cuanto al

conocimiento de las enfermeras en la prevención de las úlceras por presión. Fue una
revisión sistemática de estudio transversal, los datos encontrados se analizaron a través
de un modelo aleatorio. Los resultados de la revisión fueron sobre la base del prisma. El
conocimiento generalizado en las enfermeras acerca de la prevención de LPP fue del
46,24%. Concluyendo que el nivel de conocimiento en esta investigación de metaanálisis
resultó muy bajo por lo que se resalta la importancia de las capacitaciones para la
prevención de la LPP para todas las enfermeras. (cruz, 2022)

Pari, Pariona y Santilla, realizó su trabajo de investigación cuyo objetivo es determinar si

existe una relación con el conocimiento y las prácticas de prevención de las LPP de los
enfermeros. La metodología es aplicada, no experimental, descriptiva y correlacional.
Estuvo conformada por 45 enfermeros. Se utilizó una encuesta y un cuestionario. En
cuanto a los resultados de conocimiento se obtuvo que el 17.78% bajo, el 51,11% medio y
el 31.11 alto, en cuanto a las prácticas malo con un 24.44%, regular 46.67% y bueno
28.89%. Se concluye que hay una relación de manera directa con las variables en
estudio. (pari, 2021)

Así también se tiene la escala Braden, la cual se usa en la prevención de las LPP en
usuarios que se encuentran en sus domicilios encamados u en algún centro hospitalario
(ya sea total o parcialmente) por un período de tiempo. los parámetros son: Percepción
sensorial, humedad, ejercicio, movilidad, nutrición y fricción o elevación Los puntos se
basan de la siguiente manera: < 12 puntosalto, 13 – 14 moderado, 15–16 si tiene menos
de 75 de edad, 15 – 18 si el paciente tiene 75 años o más-bajo. En todos los usuarios
encamados y crónicos se deben centrar su actuación para valorar con las escalas de
Norton y Braden para prevenirlos. La perceptibilidad es del 83 al 100 % en la escala de
Braden y del 73 al 92 % en la escala de Norton.

Sobre la aparición de LPP, la OMS estima, que es uno de los indicios más relevantes para
observar la calidad de cuidado en los establecimientos hospitalarios, donde la prevalencia
varía del 20 al 50%; no obstante, se catalogan como menos relevantes porque tienen
poca importancia diagnóstica en los documentos y solo existen investigaciones de
prevalencia en Estados Unidos del 2,7% y 29,5 respectivamente y en posteriores
investigaciones en UCI en el 14 control diario de enfermería. Muestran la importancia y la
consideran como un desafío y un compromiso en prevenir con las acciones de
enfermería.

MARCO LEGAL

CONSTITUCION POLITICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

Art.4to. toda Persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y
modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la
Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo
que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. La Ley definirá un
sistema de salud para el bienestar, con el fin de garantizar la extensión progresiva,
cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las
personas que no cuenten con seguridad social. (Castillo, 2001)

Modelo de atención clínica de heridas

Las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes mellitus, las

cardiovasculares, oncológicas, entre otras, pueden generar complicaciones tales como
pacientes con pie diabético, úlceras venosas y arteriales, lesiones por presión, por
mencionar algunas. En los últimos años se ha visto un aumento en relación con las
heridas en nuestro país, lo cual implica estancias prolongadas en hospitales y el uso
ineficiente de recursos médico-quirúrgicos y de enfermería. Los cuidados y manejo de los
pacientes con heridas han sido tratados mediante el uso de técnicas y procedimientos
tradicionales que hasta hace poco tiempo se centraban especialmente en un tratamiento
de protección de las mismas con diversos materiales como antisépticos, gasas, apósitos
absorbentes, entre otros, los cuales a través del tiempo se han modificado, por lo que
existen en la actualidad métodos de curación adecuados para todo tipo de lesiones. En
los últimos años la prevención, tratamiento y rehabilitación de pacientes con heridas se
hace bajo la perspectiva del caso, con alta tecnología y la atención especializada y
multidisciplinaria (SALUD, 2018)

Prevencion, diagnostico y manejo de las ulceras por presión en el adulto

La Guía de Práctica Clínica Prevención Diagnóstico y Manejo de las Úlceras por Presión
en el Adulto forma parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de
Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico:
Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción
que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018. La finalidad de este catálogo es
establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en
recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía pone a
disposición del personal del primer, segundo o tercer nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales. (Social, 2015)