Capitulo 23
Cirugía transcraneal para macroadenomas
hipofisarios
PABLO F. RECINOS • C.RORY GOODWIN • HENRY BREM
• ALFREDO QUIÑONES-HINOJOSA
Los tumores más comunes que afectan la región supraselar, intraselar o
paraselar incluyen adenomas hipofisarios, craneofaringiomas,
meningiomas, tumores de células germinales y gliomas que afectan al
hipotálamo o al quiasma óptico. El manejo se dicta de acuerdo con cada
diagnóstico específico. Si bien las terapias médicas pueden utilizarse en un
subconjunto de pacientes, muchas lesiones requieren tratamiento
quirúrgico, que se realiza con mayor frecuencia mediante un abordaje
transesfenoidal. Los tumores selares y supraselares se tratan de manera
característica mediante un abordaje transesfenoidal porque estas
operaciones son menos invasivas, brindan acceso directo al tumor con
preservación del tejido pituitario normal y tienen una recuperación más
rápida de la visión y los defectos del campo visual debido a una mínima
manipulación del nervios ópticos y quiasma. A pesar de las ventajas del
abordaje transesfenoidal,
Los abordajes transcraneales se utilizan en aproximadamente el 1% al 4% de los
tumores hipofisarios que requieren tratamiento quirúrgico. 1,2
Las indicaciones más comunes para la cirugía transcraneal para los tumores
hipofisarios son gran extensión tumoral extraselar sin agrandamiento selar,
extensión marcada frontal, fosa media o clival de los tumores (particularmente en
forma de mancuerna), tumores muy fibrosos no susceptibles de resección
transesfenoidal (meningiomas), un déficit persistente del campo visual después
de una descompresión incompleta por vía transesfenoidal, un aneurisma
coexistente, pérdida de la función oculomotora, arterias carótidas de la línea
media ectásica o sinusitis esfenoidal. 1-3
La selección del tratamiento depende de las características del tumor y sus
hallazgos asociados. Una comprensión profunda de las ventajas y
desventajas de cada abordaje transcraneal es fundamental a la hora de
elegir la opción quirúrgica más adecuada.
Historia
En 1893, Caton y Paul registraron el primer intento, pero fallido, de resección
del tumor hipofisario utilizando una descompresión subtemporal lateral en dos
etapas en un paciente con acromegalia. 4 Este enfoque fue sugerido por Sir
Victor Horsley, quien de 1904 a 1906 utilizó un abordaje subfrontal y un
abordaje de fosa media lateral para operar a 10 pacientes con tumores
hipofisarios. 5 En comparación con la tasa de mortalidad del 50% al 80% de sus
colegas, Horsley informó una tasa de mortalidad
280
tasa del 20% utilizando este enfoque. En 1904, Kilani mostró un abordaje
intradural bifrontal extenso utilizando cadáveres. 6 En 1905, Krause
demostró que era posible llegar a la silla turca mediante un abordaje
transcraneal frontal en un paciente vivo. 7 En 1912, McArthur describió un
abordaje extradural mediante la resección del reborde supraorbitario y la
placa orbitaria. 8 Estos enfoques formaron la base básica sobre la cual los
neurocirujanos posteriores mejoraron y modificaron el tratamiento
quirúrgico de estas patologías. 8,9
Harvey Cushing jugó un papel central en la estandarización de la
preferencia por la cirugía transcraneal sobre el abordaje transesfenoidal. La
experiencia inicial de Cushing con los abordajes transcraneales de las
neoplasias selares fue muy desalentadora y, como tal, adoptó el abordaje
transesfenoidal que estaba experimentando una notable mejoría en ese
momento. 10 Cushing tuvo una tasa de mortalidad del 5,6% en su serie de
231 pacientes de 1910 a 1925 que habían sido sometidos a resección
quirúrgica por vía transesfenoidal. 11 La morbilidad y la mortalidad asociadas
con el abordaje transesfenoidal en ese momento se atribuyeron
principalmente a la infección, más a menudo asociada con fuga
posoperatoria de líquido cefalorraquídeo (LCR), edema posoperatorio y
hemorragia. 9 Estas complicaciones, junto con el gran interés de Cushing en
la cirugía intracraneal, impulsaron el desarrollo de un nuevo abordaje
transcraneal para las neoplasias de base selar. La mayor experiencia de
Cushing con los procedimientos transcraneales y, posteriormente, la
reducción de la mortalidad que experimentó al utilizar estos enfoques,
llevaron a un tratamiento preferencial de los tumores selares mediante un
abordaje intracraneal. 9 La craneotomía transfrontal, realizada mediante un
abordaje directo de la línea media, permitió a Cushing lograr una resección
más extensa, una mejor visualización y descompresión del nervio óptico y el
quiasma, menores tasas de recurrencia y una mejor recuperación de la
visión. 9,12 El abordaje transfrontal también evitó la complicación
potencialmente fatal de la infección observada con el abordaje
transesfenoidal. Por estas razones, Cushing descartó la operación
transesfenoidal y, con su prominencia en la neurocirugía estadounidense,
ayudó a marcar el comienzo de una fuerte preferencia por el abordaje
transfrontal. 11,13,14
Desde la década de 1930 hasta la de 1950, los abordajes transcraneales de la
hipófisis dominaron la práctica y la enseñanza neuroquirúrgicas. A finales de los años
cincuenta y sesenta, el procedimiento transesfenoidal recibió un renovado interés a
medida que muchos tecnológicos y
 23 • Cirugía transcraneal para macroadenomas hipofisarios
Los avances quirúrgicos mejoraron este abordaje quirúrgico incluyendo: (1) el
desarrollo de un retractor de espéculo iluminado por Dott en 1956, 15 ( 2) precisión
quirúrgica mejorada con la radiofluoroscopia intraoperatoria para definir la
anatomía del conducto nasal y controlar la posición de los instrumentos por
Guiot, dieciséis
(3) desarrollo de antibióticos en la década de 1950 para reducir la mortalidad
quirúrgica asociada con este enfoque, 17 y (4) introducción de corticosteroides
que permiten realizar cirugías más seguras en la glándula pituitaria. 12 Algunos
de estos avances fueron utilizados por Hardy en 1971 en este documento
histórico.
que demostró la operación transesfenoidal en más de 300 pacientes
sometidos a hipofisectomía. 18 En su artículo, describió los aspectos técnicos
de la hipofisectomía transesfenoidal y también informó una tasa de
morbilidad y mortalidad menor que con los abordajes transcraneales.
Específicamente, el riesgo de fuga de LCR se redujo notablemente cuando
la aracnoides se dejó intacta. Desde entonces, la cirugía transesfenoidal ha
dominado el tratamiento neuroquirúrgico de las lesiones selares.
Indicaciones específicas
Si bien el abordaje transesfenoidal es estándar para la resección de tumores de
la región selar / paraselar, existen indicaciones específicas para los abordajes
transcraneales. La razón habitual para utilizar un abordaje transcraneal es la
duda sobre el diagnóstico. 19 Por ejemplo, si la lesión no es un adenoma
hipofisario, sino quizás un meningioma o un craneofaringioma, se recomienda
una craneotomía porque estas lesiones se extirpan de manera más segura por
vía transcraneal. 19 Para los tumores con una amplia extensión en la base del
cráneo, la craneotomía sigue siendo un abordaje superior. La craneotomía
también es más eficaz en una variedad de otros casos quirúrgicos porque
aumenta el acceso a los tumores, facilita la preservación de las estructuras
neurovasculares circundantes, mejora la visualización en el borde dural y permite
una identificación más temprana de los nervios craneales y los vasos de
alimentación. 20
CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL FALLIDA
Una indicación importante para un procedimiento transcraneal es una cirugía
transesfenoidal fallida. La falla puede ocurrir por múltiples razones
diferentes. Cualquier característica intrínseca del tumor que no le permita
caer en la silla turca compromete la eficacia de la cirugía transesfenoidal.
Por ejemplo, si un adenoma hipofisario es demasiado fibroso, un abordaje
transesfenoidal fallará. En esas circunstancias, es aconsejable no tomar más
que una muestra de biopsia y obliterar el seno esfenoidal. Esta última acción
puede parecer innecesaria con un tumor grande y duro entre la cavidad
nasal y el LCR. La consistencia del tumor, no el tamaño, limita la efectividad
de la cirugía transesfenoidal. 19
El fracaso de la extensión supraselar para descender es otra razón para el
fracaso de la cirugía transesfenoidal. La causa habitual es que un componente del
tumor se extiende hacia arriba, hacia los lados o hacia delante. Si la extensión
supraselar ha empujado verticalmente, generalmente cae en la cavidad tumoral
creada por el cirujano transesfenoidal. Si una extensión del tumor se engancha
alrededor del nervio óptico o la arteria carótida, esta extensión evita el descenso
del tumor y la extensión del tumor por encima de la arteria carótida o el quiasma
es inaccesible. 19 La extensión anterior es particularmente problemática para el
cirujano transesfenoidal porque está en el ángulo incorrecto para la línea de
281
Acercarse. 19 Además, los adenomas hipofisarios recurrentes pueden no caer
satisfactoriamente debido a las adherencias entre el tumor y el cerebro circundante.
En estas circunstancias, el abordaje combinado transcraneal / transesfenoidal puede
ser el mejor método para extirpar completamente el tumor. Por tanto, puede estar
justificado si el tumor ha vuelto a aparecer a pesar de la irradiación previa. La cirugía
radical también está indicada para los adenomas secretores de hormonas como los
que se presentan en pacientes con acromegalia (o síndrome de Cushing), en los que
la curación hormonal depende de la extirpación total del tumor. 19 Un procedimiento
transesfenoidal también es insuficiente cuando la cirugía no logra eliminar cantidades
adecuadas de tumor, particularmente lo suficiente para descomprimir el quiasma
óptico. 19,21 El fallo a menudo se manifiesta después de una descompresión incompleta
como un déficit persistente del campo visual o una pérdida persistente de la visión.
EXTENSIÓN PARA / EXTRASELLAR
En casos con gran extensión tumoral extraselar sin agrandamiento selar, la
glándula pituitaria puede ser vulnerable a un abordaje transesfenoidal. Por
lo general, en este caso, el componente supraselar recubre los nervios
ópticos o las arterias intracraneales o se extiende sobre la superficie del
plano esfenoidal. 21
Además, los adenomas hipofisarios pueden invadir uno o ambos senos
cavernosos. Si bien el abordaje transesfenoidal se limita al compartimento del
seno cavernoso medial al segmento C4 de la arteria carótida interna, este
abordaje se puede utilizar en pacientes con adenomas no secretores en los
que la citorreducción del tumor y la descompresión neurovascular son
suficientes. 21 Sin embargo, los abordajes transcraneales están justificados si el
adenoma es secretor o si la extensión paraselar se aventura más allá del seno
cavernoso hacia la fosa media. 21
Los abordajes transcraneales también están indicados cuando el objetivo es la
restauración de la función oculomotora.
Los adenomas hipofisarios en forma de mancuerna que tienen una cintura
"estrecha" creada por un diafragma de la silla turca gruesa y una pequeña abertura del
tallo hipofisario justifican un abordaje transcraneal sobre un transesfenoidal. Se puede
predecir el fracaso de la cirugía transesfenoidal para una lesión en forma de mancuerna
basándose en la compresión del tumor en la silla turca mediante la inyección
intraoperatoria lumbar intratecal de solución salina estéril y la navegación endoscópica
de la abertura en el diafragma de la silla turca. 21
OTRO
Los aneurismas coexistentes, las arterias carótidas ectásicas y la infección grave de los
senos nasales son indicaciones de cirugía transcraneal. Los aneurismas se encuentran
de forma concomitante en aproximadamente el 1,1% de todos los casos de adenoma
hipofisario. 21,22 Si un aneurisma adyacente a un adenoma hipofisario (es decir, un
aneurisma de la arteria cerebral anterior) se detecta preoperatoriamente, ambas
lesiones pueden potencialmente tratarse en la misma operación. El tratamiento conjunto
de estas lesiones es más aplicable cuando un aneurisma se verá afectado por la
manipulación de la anatomía regional. 21
Las estrategias de tratamiento alternativas incluyen un procedimiento por
etapas, vigilancia de la lesión o tratamientos no quirúrgicos como el
enrollamiento endovascular para el aneurisma y la radioterapia para el
adenoma hipofisario. 21 En cuanto a los vasos ectásicos, debe tenerse en
cuenta la relación del tumor con las arterias carótidas intercavernosas a la
hora de decidir el abordaje adecuado. Por lo general, existe una separación
de 1 a 3 mm entre el margen medial de las arterias cerebrales internas y la
superficie lateral de la glándula pituitaria. 23
282 Seccion uno • MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE BASE DE CRÁNEO
Las arterias carótidas ectásicas pueden virar hacia la trayectoria de la línea media
evitando un abordaje transesfenoidal. 9 Además, si una infección de los senos nasales es
grave y el retraso quirúrgico representa una amenaza de deterioro neurológico agudo,
se justifica un abordaje transcraneal. 20,21
Diagnóstico y trabajo
El estudio preoperatorio para pacientes con signos o síntomas de una neoplasia
selar debe incluir pruebas formales de los campos visuales y la función
hipofisaria del paciente. También se debe realizar una resonancia magnética
(MRI) ponderada en T1 con y sin gadolinio en los planos sagital y coronal para
permitir una visualización adecuada de los nervios ópticos, el quiasma óptico, las
arterias carótidas, los senos cavernosos y el tejido blando circundante. 19,24 Una
exploración ponderada en T2 puede ser útil para determinar la naturaleza
fibrótica de un tumor en esta región para ayudar en la planificación quirúrgica.
Aunque no existe un predictor confiable, la evidencia sugiere que los adenomas
hipofisarios con una señal homogéneamente isointensa, en contraposición a la
hipertensa, en la MRI ponderada en T2 se predice que serán firmes y fibróticos,
aunque este no es un criterio radiológico de uso rutinario. 20,21,25
La posición del quiasma óptico se puede predecir en la resonancia
magnética sagital al encontrar la arteria comunicante anterior. 19 Si bien la
longitud de los nervios ópticos intracraneales varía de un paciente a otro, la
extensión del tumor influye en la distancia de los nervios ópticos al tubérculo
de la silla turca. Si la extensión supraselar se empuja entre los nervios ópticos,
empuja el quiasma hacia arriba y hacia atrás, lo que permite un buen acceso
quirúrgico. En ocasiones, la extensión supraselar empuja el quiasma hacia
arriba y hacia adelante, limitando gravemente el acceso quirúrgico. 19 A esto se
le llama un "quiasma prefijado".
La craneotomía para los tumores en esta región conlleva los mismos riesgos
generales que cualquier operación (es decir, trombosis venosa profunda,
hemorragia, infección, riesgos anestésicos); sin embargo, existen riesgos
específicos asociados, como daño a los nervios ópticos (lo que resulta en
problemas de visión o campos visuales). ), daño a la arteria carótida interna o
arteria cerebral anterior y daño al tallo hipofisario (que resulta en hipopituitarismo
y diabetes insípida). 19 El abordaje transcraneal causa casi inevitablemente
hipopituitarismo porque el tejido pituitario normal se empuja hacia arriba debajo
del diafragma de la silla turca, y este tejido es específicamente coagulado y
cortado por el cirujano en el camino hacia el tumor. 19 El potencial de daño a las
estructuras vasculares en esta área requiere un cruce de 2 pintas de sangre. Los
anticonvulsivos deben iniciarse antes de la operación porque la epilepsia es
posible después de la cirugía transcraneal. Ocasionalmente puede ocurrir
rinorrea o anosmia del líquido cefalorraquídeo, especialmente si está indicada
una retracción excesiva del lóbulo frontal. 19
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
Los objetivos de la cirugía hipofisaria son, en última instancia, curar al
paciente del tumor, sin dañar la hipófisis; para aliviar los síntomas y signos
causados por el tumor; y para lograr este alivio sin dañar al paciente.
Cuando el tumor secreta hormona, es necesaria la extirpación total del
tumor para lograr la curación. Un tumor que no funciona no requiere
necesariamente la extirpación total, especialmente si los riesgos de tal
intento son
significativo. En estas circunstancias, los objetivos deben ser una
citorreducción adecuada del tumor para producir la descompresión del quiasma
y del nervio óptico antes de la radioterapia o radiocirugía.
Pterional
La craneotomía frontosfenotemporal o pterional es el abordaje transcraneal
más utilizado para los tumores hipofisarios ( Figura 23-1 ). Fue popularizado
por Ya s argil como abordaje de aneurismas intracraneales y ahora es el
abordaje transcraneal más utilizado en neurocirugía. 26-28
Proporciona un camino directo a la silla turca y permite la extirpación de grandes
tumores pituitarios con una mínima retracción del cerebro. También debe ser el
abordaje transcraneal de elección para los tumores cuando hay un quiasma
prefijado, ya que el tumor se puede resecar de forma segura debajo del quiasma
óptico. 27
TÉCNICA
Se marca una incisión curvilínea. La extensión caudal debe comenzar justo
debajo de la raíz del arco cigomático y 1 cm anterior al trago. La extensión
craneal depende de la línea del cabello del paciente y debe terminar en la
línea media o en la línea pupilar media contralateral. El cuero cabelludo se
diseca en dos capas dejando intacta la fascia del músculo temporal
superficial. La arteria temporal superficial debe dejarse intacta para
mantener el suministro vascular del colgajo y para que sirva como posible
arteria donante de derivación. El colgajo superficial del cuero cabelludo
debe reflejarse hasta que se vea la almohadilla grasa temporal superficial.
Se realiza una incisión curvilínea en la fascia temporal posterior a la
almohadilla grasa. La fascia se diseca bruscamente del músculo temporal,
que protege la rama frontal del nervio facial. Debe evitarse el uso del
cauterio monopolar porque puede provocar una lesión térmica en la rama
frontal del nervio facial. La almohadilla de grasa temporal superficial y la
fascia se elevan mediante la disección de la inserción de la fascia desde la
cara superior del cuerpo cigomático y la apófisis frontocigomática. Luego, la
almohadilla de grasa se refleja junto con el colgajo de piel superficial.
Después de reflejar el colgajo de piel y la almohadilla de grasa, se eleva el
músculo temporal. Se realiza una incisión en la fascia temporal 1,5 cm por
detrás de la apófisis frontocigomática y se continúa posteriormente a lo largo
de la línea temporal. Se deja un manguito de 1 a 2 cm unido a la línea temporal
para volver a colocar el colgajo temporal durante el cierre. 29 Mediante disección
subperióstica, el colgajo miofascial temporal se eleva fuera del cráneo. 30 Una
vez que el colgajo miofascial se refleja completamente en la parte anterior e
inferior, se mantiene en su lugar con anzuelos.
La craneotomía frontoesfenotemporal se puede crear utilizando un número
variable de orificios de trépano y un enrutador estándar con el accesorio de la
placa de base o con la sierra Gigli. Preferimos hacer nuestra craneotomía
usando dos orificios de trépano: (1) en la porción escamosa del hueso temporal
justo por encima de la raíz del cigoma y (2) en el ojo de la cerradura de
MacCarty. La ubicación ideal para el orificio de trépano de MacCarty es crearlo
en la sutura frontosfenoidea aproximadamente 5 a 6 mm por detrás de la unión
de las suturas frontocigomática, esfenocigomática y frontosfenoidea. 31 Se utiliza
un disector Penfield n. ° 3 para diseccionar la duramadre de la mesa interior.Un
enrutador estándar con placa de base en un taladro neumático
 23 • Cirugía transcraneal para macroadenomas hipofisarios 283

Facial
nervio
sucursales

Superficial
temporal
artería

Línea de pelo

Incisión

B C
FIGURA 23-1 Abordaje pterionial.
A, Representación artística del posicionamiento
del paciente y la incisión cutánea. B, corona T1
magnética preoperatoria
Imagen de resonancia de un adenoma
hipofisario multicís- tico con extensión lateral. C,
RM posoperatoria que demuestra la extirpación
total del tumor mediante un abordaje pterional
izquierdo. D, Fotografía intraoperatoria del
colgajo mio-fascial reflejado anterior e
inferiormente. E, Fotografía intraoperatoria de
un colgajo dural semicircular reflejado
anteriormente con disección de adherencias
aracnoideas ancladas a la duramadre.
(Adaptado de Brotchi J, Pirotte B. Meningio-
mas del ala esfenoidal. En: Sekhar LN, Fessler
RG, eds.

Atlas de Técnicas Neuroquirúrgicas, Cerebro. Nueva

York: Thieme Medical Publishers; 2006: 628.)
D mi
284 Seccion uno • MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE BASE DE CRÁNEO
se utiliza para girar la craneotomía. El agujero supraorbitario sirve como borde
medial de la craneotomía. Una vez que el colgajo óseo esté listo para ser
elevado, es importante liberar la duramadre que queda adherida a la mesa
interior con un Penfield.
# 3 disector.
Después de que se retira el colgajo óseo, la extracción de hueso
extradural continúa antes de abrir la duramadre. La duramadre frontal y
temporal se disecan de la cresta del hueso esfenoides con un disector Penfield
# 1. La cresta ósea del esfenoides se elimina con unas pinzas gubias. Los
bordes afilados del hueso se pueden alisar con un taladro neumático con una
broca de diamante n. ° 2 o n. ° 3. Es importante irrigar constantemente la
broca para evitar lesiones térmicas en la duramadre y el nervio óptico
subyacente. Se esqueletiza el canal óptico y se elimina por completo la
apófisis clinoides anterior. Luego se visualiza el segmento clinoideo
subyacente de la arteria carótida interna. Al abordar tumores con amplia
extensión paraselar o que invaden el seno cavernoso, el descubrimiento del
foramen rotundo y el foramen oval proporciona la exposición adicional
necesaria para minimizar la retracción temporal. 26
Antes de abrir la duramadre, se colocan algodoncos alrededor de los
bordes durales para absorber la sangre del campo operatorio. Se crea un
colgajo dural semicircular y se refleja anteriormente. Se debe tener especial
cuidado para disecar las venas puente y otras adherencias ancladas a la
duramadre. Se colocan suturas en la base del colgajo dural y se atan a los
anzuelos retrayendo el colgajo temporal para mantener el colgajo dural bajo
tensión y fuera del campo operatorio.
La fisura de Sylvian se divide con un cuchillo Nauta (aguja de calibre 18
unida a una jeringa de tuberculina de 1 cc). La extensión de la disección
dependerá del tamaño y extensión del tumor. Se pueden colocar
autorretractores en los lóbulos frontal y temporal con cuidado para evitar una
retracción excesiva del lóbulo temporal. La colocación de tiras de telfa
húmedas debajo de los retractores proporciona una capa protectora
adicional al cerebro. Una vez que el tumor está expuesto, se reseca por
partes. El aspirador ultrasónico Cavitron es útil para extraer tumores grandes
y firmes. Los bordes del tumor y la cápsula deben resecarse con cauterio
bipolar, micro tijeras y succión para mantener la visualización directa de las
estructuras adyacentes críticas.
La reconstrucción del colgajo óseo de una pieza se realiza utilizando placas y
cubiertas de titanio con orificios para volver a unir el colgajo óseo al cráneo. El colgajo
óseo se sitúa preferentemente tan anterior como para un resultado cosmético
mejorado. Los espacios óseos que resultan de las osteotomías se pueden rellenar con
cemento óseo (como CranioFix2 ®) o cubierto con placas de titanio moldeadas. Una vez
completada la reconstrucción ósea, el músculo temporal se vuelve a aproximar al
manguito miofascial. A continuación, la galea y el colgajo de piel se cierran de forma
estándar.
Craneotomía orbitocigomática
La craneotomía orbitocigomática es una segunda opción en el tratamiento
de masas selares que tienen extensión significativa ( Figura 23-2 ). Surgió de
la craneotomía supraorbitaria descrita por primera vez por Jane et al. y
evolucionó hacia un enfoque que incorpora los segmentos craneales
orbitocigomáticos y pterionales como describen Pellerin et al. y Hakuba y
colegas. 32-34 Este enfoque proporciona un mayor grado de exposición con
una retracción cerebral reducida en comparación con el enfoque pterional.
Es especialmente útil para abordar
lesiones con considerable extensión superior, aquellas que se extienden
lateralmente hacia el seno cavernoso y aquellas con afectación paraselar e
interpeduncular significativa. 26
Sin embargo, dado que se usa con menos frecuencia que el enfoque
pterional, la familiaridad con los matices técnicos del enfoque orbitocigomático
es fundamental para minimizar los mayores riesgos asociados con la
eliminación del borde orbitario.
TÉCNICA
La planificación, el posicionamiento y la creación del colgajo inicial se realizan
de acuerdo con la descripción anterior para la craneotomía pterional. La
disección temporal difiere debido a la necesidad de un reflejo inferior del colgajo
del músculo temporal para obtener una exposición ósea adicional para realizar
las osteotomías orbitocitomáticas. La incisión en el músculo temporal se realiza
comenzando 2 cposterior a la apófisis frontocigomática y se lleva 1 cmb
posterior por debajo de la línea temporal superior. La incisión tiene un ángulo
inferior y termina en la raíz del cigoma. A continuación, se diseca el colgajo
temporal miofascial utilizando un elevador perióstico con abanico. El colgajo
temporal se refleja luego en la parte inferior debajo del proceso cigomático
hasta que se visualiza la fisura orbitaria inferior. Es fundamental tener una
exposición adecuada de la fisura orbitaria inferior ya que dos de las
osteotomías la atraviesan. El masetero puede desprenderse de la porción
inferior del proceso cigomático. Alternativamente, el masetero puede dejarse
adherido y simplemente reflejarse en la parte inferior después de realizar las
osteotomías para reducir el riesgo de trismo posoperatorio. 35
La disección del borde orbitario y la periorbita se realiza con un
elevador de Penfield n. ° 1. El nervio supraorbitario se diseca fácilmente si
atraviesa una muesca o se astilla con cuidado con un osteótomo si
atraviesa un agujero. Tras la disección de la periorbita, se debe advertir al
anestesiólogo sobre la posible producción de respuestas vagales. Se debe
tener cuidado de no violar la periorbita para minimizar la hinchazón
postoperatoria. La disección continúa hasta que la fisura orbitaria inferior
está completamente expuesta.
El primer paso es crear una craneotomía frontoesfenotemporal como se describió
anteriormente. El segundo paso es crear las osteotomías orbitocigomáticas para liberar el techo
orbitario superior, la pared orbitaria lateral y el cigoma. Estos se han descrito utilizando un número
variable de cortes e instrumentos (por ejemplo, sierra oscilante). Logramos esto al hacer cinco
osteotomías y preferimos usar una broca de enrutador larga con placa de base para todos los
cortes. El reposapiés proporciona una barrera protectora que protege los tejidos blandos de la
órbita. El primer corte separa el arco cigomático de la raíz del cigoma. La colocación de una placa
de hueso de perro en el arco cigomático que incorpore la ubicación de la primera osteotomía antes
de realizar dicho corte facilitará la reconstrucción. El segundo corte separa el proceso
frontocigomático del cuerpo del cigoma. Para lograr esto, un pequeño retractor se coloca
suavemente sobre la periorbita, exponiendo la fisura orbitaria inferior. Luego, la placa de base se
coloca en la porción anterolateral de la fisura orbitaria inferior para iniciar el corte. El tercer corte
separa el proceso temporal del cigoma del cuerpo cigomático. La placa de base se coloca en la
parte inferior de la apófisis temporal del cigoma y se dirige oblicuamente para encontrar el segundo
corte. La cuarta osteotomía atraviesa el borde orbitario superior y el techo orbitario. Los retractores
se utilizan de nuevo para proteger el contenido orbital y La placa de base se coloca en la parte
inferior de la apófisis temporal del cigoma y se dirige oblicuamente para encontrar el segundo corte.
La cuarta osteotomía atraviesa el borde orbitario superior y el techo orbitario. Los retractores se
utilizan de nuevo para proteger el contenido orbital y La placa de base se coloca en la parte inferior
de la apófisis temporal del cigoma y se dirige oblicuamente para encontrar el segundo corte. La
cuarta osteotomía atraviesa el borde orbitario superior y el techo orbitario. Los retractores se utilizan
de nuevo para proteger el contenido orbital y
 Reflejado
temporalis
fascia
Reflejado
temporal
ramas de
Periorbita facial n. y
superficial
temporal a.
Superior
orbital
Reflejado
fisura
temporalis m.
Craneal
Superficial
solapa Paredes intraorbitarias
temporal a.
(original
Superficie intracraneal
posición)

Corte en ángulo
Titanio
platos y de cigoma
Temporal
ramas de empulgueras Inferior
Puño de
facial n. orbital
temporalis
(original fisura
fascia
posición)
Puño de Anspach ™
temporalis m. taladro neumático
con reposapiés
A adjunto archivo Anspach ™
Frontotemporo-
taladro neumático
esfenoidal
con reposapiés
craneotomía
adjunto archivo
Techo de
orbita Superior
orbital
fisura

C D

mi F

FIGURA 23-2 Abordaje orbitocigomático. A, Representación artística de disección anatómica y craneotomía frontoesfenotemporal. B, Representación artística de osteotomías orbitocigomáticas para liberar
el techo orbitario superior, la pared orbitaria lateral y el cigoma. El colgajo óseo se platea antes de realizar los cortes para asegurar un ajuste adecuado durante la reconstrucción. C: Resonancia magnética
T1 coronal preoperatoria con gadolinio que muestra un tumor hipofisario con extensión y compresión superiores significativas del quiasma óptico y el tercer ventrículo. D, RM-T1 posoperatoria con gadolinio
que demuestra la extirpación del tumor mediante un abordaje orbitocigomático. E, Fotografía intraoperatoria con el tumor visto empujando hacia arriba el quiasma óptico. F, Ampliación del espacio
intraquiasmático que demuestra la relación del tumor con el quiasma óptico. (A y B, redibujados de Conway JE, Raza SM, Li K, McDermott MW, Quiñones-Hinojosa A. Una modificación quirúrgica para la
realización de osteotomías orbitocigomáticas: nota técnica. Neurosurg Rev.2010; 33 (4): 491-500. Epub 2010 27 de julio.)
286 Seccion uno • MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE BASE DE CRÁNEO
la duramadre frontal. La placa de base se coloca dentro de la órbita y se
dirige inmediatamente lateral a la muesca orbitaria superior, sobre el borde
supraorbitario, y se guía hacia la fisura orbitaria superior. En el borde orbitario
posterior, el craneotoma se dirige lateralmente hasta llegar a la unión de las
paredes orbitaria superior y lateral. Luego se guía hacia abajo por la pared
lateral de la órbita. La quinta osteotomía conecta el cuarto corte con la
porción posterolateral de la fisura orbitaria inferior. La placa de base se coloca
en la fisura orbitaria inferior en la fosa infratemporal y se dirige hacia arriba
para completar la segunda porción de la craneotomía orbitocigomática.
La violación del seno frontal puede ocurrir durante la craneotomía
orbitocigomática. El tamaño del seno frontal y la relación con la anatomía relevante
en la RM preoperatoria y / o la tomografía computarizada (TC) pueden ayudar a
predecir este evento. Si se produce una violación del seno frontal y el conducto
nasofrontal está presente, no es necesario exenterar la mucosa del seno frontal. En
este caso, se pueden usar grandes trozos de Gelfoam empapados en una solución
antibiótica para empacar los senos nasales. Alternativamente, la mucosa del seno
puede exenterarse mediante cauterización monopolar seguida de perforación de las
superficies óseas internas con una fresa de diamante. Luego se usa un colgajo
pericraneal para fijar la duramadre en la parte inferior para que sirva como barrera
protectora para evitar la fuga de LCR.
La reconstrucción de la craneotomía de dos piezas se realiza colocando
placas de titanio para volver a colocar los colgajos óseos. El colgajo óseo se
aproxima preferentemente en sentido anterior para evitar una fuga de LCR desde
el seno frontal (si se produjo una violación) y para un mejor resultado cosmético.
Los huecos óseos que resultan de las osteotomías pueden rellenarse con
cemento óseo (como CranioFix2®) o cubrirse con placas de titanio moldeadas.
Una vez completada la reconstrucción ósea, el músculo temporal se vuelve a
aproximar al manguito miofascial. A continuación, la galea y el colgajo de piel se
cierran de forma estándar.
Bifrontal y Bifrontal extendido
El bifrontal y el bifrontal extendido son opciones transcraneales de tercera línea
para abordar los tumores hipofisarios. El concepto original de una craneotomía
bifrontal fue descrito por Frazier en 1913 y posteriormente aplicado y desarrollado
para la corrección de anomalías craneofaciales por Tessier y para la aproximación
de tumores de la base del cráneo por Derome. 36-38 Estos enfoques son útiles para
tumores con extensión lateral superior y bilateral significativa y para aquellos
tumores que involucran las órbitas mediales, el clivus, los senos aéreos superiores
y el tercer ventrículo. La extracción de la barra orbitaria en la craneotomía bifrontal
extendida proporciona una amplia exposición de la base anterior del cráneo y
permite una amplia visión inferior-superior con una mínima retracción del cerebro.
TÉCNICA
Los abordajes bifrontal y bifrontal extendido son opciones que pueden
usarse cuando un tumor supraselar tiene una extensión superior, inferior y /
o lateral significativa ( Figura 23-3 ). En el abordaje bifrontal extendido se
retira la barra orbitaria, lo que aumenta la movilidad de inferior a superior y
permite una exposición bilateral generosa a los senos cavernosos.
Específicamente, el contenido orbital se puede movilizar para ampliar la ruta
de exposición. Con la exposición adicional que proporciona la eliminación
del borde orbital, se minimiza la cantidad de retracción en los lóbulos
frontales. Sin embargo,
estos enfoques se consideran alternativas secundarias a los enfoques
pterionales y orbitocigomáticos más comúnmente utilizados porque la
cantidad de exposición obtenida rara vez es necesaria para la resección de
macroadenomas hipofisarios.
El paciente se coloca en decúbito supino y se coloca en el aplauso de
Mayfield. Los pines se colocan por detrás de las orejas en el hueso
mastoideo. El lado de dos clavijas debe girarse en dirección cráneo-caudal
para que no interfiera con la apertura o el cierre. El cuello debe trasladarse
hacia arriba y flexionarse hacia el pecho sin comprimir las venas yugulares.
Se debe tener cuidado al colocar el drapeado para no colocar toallas justo
encima de la ceja que causen compresión en la órbita cuando la solapa se
gira hacia adelante.
Se planea una incisión bicoronal estándar y el cabello se afeita
mínimamente. La aplicación de bupivicaína con epinefrina después de la
preparación es muy útil para la hemostasia durante la apertura. Durante la
apertura, se debe tener mucho cuidado de disecar el cuero cabelludo en el
plano subgaleal y evitar dañar el pericráneo. El cuero cabelludo se refleja
hacia adelante y se retrae con anzuelos. Se eleva un colgajo pericraneal de
las líneas temporales superiores y se basa anteriormente en el borde
supraorbitario. Luego, los nervios supraorbitarios se disecan si pasan a
través de una ranura o se astillan con un osteótomo si se desplazan a
través de una muesca. La periorbita se diseca del borde orbitario y el
colgajo pericraneal se refleja más allá de la sutura nasofrontal.
La craneotomía se planifica marcando ocho puntos de perforación. Deben
colocarse orificios de fresa a cada lado del seno sagital superior en la
extensión anterior y posterior del colgajo óseo, en los ojos de cerradura de
MacCarty bilateralmente y 2 cm por debajo de la línea temporal superior en la
extensión posterior del colgajo. Usando el craneotomo, se hace la craneotomía
dejando los cortes a través del seno para el final. Durante la elevación del
colgajo óseo, la duramadre se separa de las órbitas, pero no se debe disecar
más allá de la crista galli para evitar lesiones en los nervios olfatorios.
En la craneotomía bifrontal extendida, la barra orbitaria se quita haciendo
cinco cortes. La broca larga de la rebajadora con accesorio de placa de base se
utiliza para hacer todos los cortes. El primer corte se realiza en la sutura
frontocigomática en dirección craneal a orbitaria. Usando un retractor maleable
para proteger la órbita, el segundo corte se extiende desde la órbita lateral
hasta el nasion en un plano horizontal. Esto se repite en el lado contralateral. El
corte final se realiza a través del nasión conectando la extensión medial de los
segundos cortes en ambos lados. Luego, la barra orbital se quita en una sola
pieza. La mucosa del seno frontal debe eliminarse por completo de los recesos
del seno frontal para evitar la posibilidad de un futuro desarrollo de mucocele.
Dependiendo de la extensión del tumor, se puede realizar un abordaje
principalmente intradural o extradural. Los tumores con una gran extensión
supraselar y una extensión intraselar / paraselar limitada pueden resecarse utilizando
un abordaje principalmente intradural. Sin embargo, los tumores con extensión
paraselar y / o intraselar significativa pueden requerir una exposición más amplia
mediante la extracción del hueso adicional de la base del cráneo.
Se sutura el seno sagital superior junto a la crista galli y se corta la hoz
hasta su borde profundo. La disección adicional comenzando con los
tractos olfatorios se realiza bajo el microscopio. Los nervios olfatorios
deben ser
 23 • Cirugía transcraneal para macroadenomas hipofisarios 287

Colgajo de hueso superior

Colgajo de hueso frontal

Línea de sutura
de dura
apertura

Senos frontales

Pericráneo Periorbita
reflejado
Cortes

Frontal
Superior
seno
línea temporal
Etmoides
senos nasales

Agujero de llave

A Músculo temporal

C D

mi F

FIGURA 23-3 Abordajes bifrontales y bifrontales extendidos. A, Representación artística de los abordajes bifrontal y bifrontal extendido con extracción del colgajo óseo frontal y la barra orbitaria,
respectivamente. B, Representación del artista que demuestra la reflexión del cuero cabelludo hacia adelante y la ubicación anatómica de los agujeros de trépano y cortes de craneotomía. C, Imagen de
resonancia magnética en T1 no realzada sagital preoperatoria de un tumor hipofisario con extensión anterior. D, RM posoperatoria que demuestra la extirpación total del tumor mediante un abordaje bifrontal. E,
Fotografía intraoperatoria de un colgajo pericraneal elevado de las líneas temporales superiores y basado anteriormente en el reborde supraorbitario. F, Fotografía intraoperatoria de la craneotomía bifrontal
extendida con la barra orbitaria extraída. (A y B, redibujados y modificados a partir de imágenes por Michael McDermott, MD.)
288 Seccion uno • MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE BASE DE CRÁNEO
cubierto durante la disección para evitar la desecación. Luego se disecan de la
superficie piaaracnoidea de los lóbulos frontales. Si se requiere una extracción
adicional de hueso de la base del cráneo, no se pueden conservar los nervios
olfatorios. El sacrificio de los nervios olfatorios permite la separación de la
duramadre de la placa cribiforme y la crista galli. Durante la disección, se utiliza
un solo retractor cerebral cubierto de silicona para minimizar la retracción
prolongada e innecesaria.
Una vez que se identifica el tumor, cualquier vaso de alimentación en la periferia
puede coagularse. La reducción del volumen del tumor ayuda a disecar la periferia del
tumor sin ejercer una presión de retracción significativa sobre los lóbulos frontales. En
casos de extirpación extensa del hueso de la base del cráneo, se extrae el esfenoides
para exponer el seno esfenoidal y el cornete superior. Para los tumores con una
extensión inferior significativa, el clivus puede perforarse mientras que aquellos con
extensión hacia el seno cavernoso pueden abordarse perforando la apófisis clinoides
anterior. Para tumores grandes con un efecto de masa significativo en la parte
posterior, el margen posterior debe disecarse cuidadosamente de las arterias
cerebrales anteriores y la arteria comunicante anterior.
Una vez completada la resección del tumor, la duramadre se cierra con suturas
Nurolon 4-0. El seno frontal se rellena con Gelfoam húmedo y se aplica pegamento
de fibrina. Luego, el colgajo pericraneal se refleja hacia abajo sobre el seno frontal
para crear una barrera vascularizada adicional para evitar la fuga de LCR. El borde
orbitario se reconstruye colocando pequeñas placas de titanio de hueso de perro
lateralmente, conectando el borde orbitario y el cigoma, y medialmente, volviendo a
unir el borde orbitario a través del nasión. Se colocan cubiertas de agujeros de
trépano sobre cada agujero de trépano y se reconstruye el colgajo de craneotomía
frontal. A continuación, la galea y el colgajo de piel se cierran de forma estándar.
Supraorbital (ojo de cerradura)
La craneotomía supraorbitaria (ojo de cerradura) se ha descrito previamente para
abordar las lesiones de la fosa anterior y media, y específicamente las lesiones
selares. 39-43 ( Figura 23-4 ). Las ventajas de este enfoque son que requiere una
incisión más pequeña, un solo orificio de trépano, conlleva un menor riesgo de
lesión de las estructuras neurovasculares que inervan el músculo temporal, minimiza
la necesidad de una retracción excesiva del cerebro y da como resultado excelentes
resultados estéticos. 40,41 Los macroadenomas hipofisarios que se limitan a la región
selar o selar o aquellos con extensión paraselar mínima se pueden abordar
mediante el abordaje supraorbitario (ojo de cerradura). Un abordaje supraorbitario
no es apropiado para tumores hipofisarios con extensión paraselar extrema ya que
la exposición es demasiado limitada para estos tumores. 40,44
La presencia de un gran seno frontal en las imágenes preoperatorias también
debería desalentar el uso de este abordaje. 40
En general, la selección de este enfoque dependerá de los tumores individuales y del
nivel de comodidad del cirujano, dado que no es la craneotomía estándar para los
macroadenomas hipofisarios. 40,41 Consulte el Capítulo 35 para obtener una
descripción técnica de la craneotomía supraorbitaria (ojo de cerradura).
Transcraneal combinado radical
y abordaje transesfenoidal
En ocasiones, es necesario apuntar a una extirpación radical completa del
tumor (p. Ej., Cuando un tumor ha recurrido a pesar de la radioterapia). En
estas circunstancias,
tras la eliminación completa del componente supraselar, se perfora el
tubérculo de la silla turca entre los nervios ópticos y los agujeros ópticos. Se
ingresa al seno esfenoidal, lo que permite el desplazamiento de la mucosa y la
extracción de la pared anterior de la fosa pituitaria. La extirpación del
componente selar se puede lograr bajo visión directa, excepto el tumor
intraselar ipsilateral, que es menos visible. Alternativamente, se puede realizar
un abordaje transesfenoidal separado; eso tiene la ventaja de una mejor
exposición bilateral al tumor, pero también tiene la desventaja de posiblemente
no poder ver el tumor remanente en la parte superior. Cualquiera que sea el
método que utilice el cirujano, se debe tener especial cuidado para lograr un
cierre hermético del LCR con obliteración del seno esfenoidal.
La primera es si se ha realizado una operación transesfenoidal previa y
se ha logrado una obliteración inadecuada del seno esfenoidal. Las
secciones anteriores han aludido a la necesidad de obliterar el seno
esfenoidal durante un abordaje transesfenoidal cuando es evidente que un
procedimiento transcraneal será necesario en el futuro. Esta necesidad
existe incluso cuando no se observa LCR. Si no se hace, es muy probable
que la rinorrea del LCR se produzca después del abordaje transcraneal,
porque el revestimiento dural de la fosa hipofisaria ha sido penetrado
durante el abordaje transesfenoidal. En estas circunstancias, la fascia y la
grasa pueden introducirse en la fosa pituitaria por vía transcraneal, pero no
es fácil obtener un cierre hermético de esta manera. La segunda
circunstancia en la que puede observarse rinorrea del LCR es cuando se
perfora hueso desde la base del cráneo, entrando así en una extensión del
seno esfenoidal. Si se reconoce, es necesaria una reparación de la grasa y
la fascia. La rinorrea suele aparecer cuando no se ha reconocido tal
ocurrencia.
Complicaciones
DAÑO DEL LÓBULO FRONTAL
El daño del lóbulo frontal es quizás la complicación más común, aunque a
menudo no se aprecia porque sus manifestaciones pueden ser sutiles. El
daño del lóbulo frontal es particularmente probable en los ancianos y es
causado por una retracción excesiva del lóbulo frontal. Los ancianos tardan
más en recuperarse de esta cirugía que de la cirugía transesfenoidal. Puede
haber cambios sutiles de memoria, juicio (a nivel social o profesional),
concentración y personalidad. Estos cambios pueden minimizarse mediante
una técnica quirúrgica suave y, especialmente, mediante una mínima
retracción cerebral. Siempre se debe colocar una empanada o una tira de
algodón entre el cerebro y el retractor. El retractor debe moverse con
frecuencia y debe retirarse cuando no sea necesario. La división de la fisura
de Silvio para separar los lóbulos frontal y temporal también minimiza la
cantidad de retracción. Si hay evidencia de un área de cerebro azul suave al
final de la operación, el cirujano debe tener cuidado: esta área puede
representar un infarto hemorrágico, que a menudo causa sangrado y
deterioro posoperatorio. Estas áreas deben extirparse quirúrgicamente antes
de cerrar la duramadre.
FORMACIÓN DE QUISTE DEL LÓBULO FRONTAL
Puede ocurrir agrandamiento quístico de un área de daño del lóbulo frontal,
suficiente para actuar como una lesión ocupante de espacio. Adams describió uno
de esos casos y especuló sobre el mecanismo causal. 19,45
 23 • Cirugía transcraneal para macroadenomas hipofisarios 289

Supraorbital n.
(med. y lat.
sucursales)

Post./ant.
clinoide
procesos Hueso frontal;
corteza frontal

Craneotomía Ant./post.
clinoide
procesos

Incisión cutánea Orbicularis

Periostio oculi m.

Arco cigomático

Inicial
trepanación
Supraprbotal n.
(lateral br.)

dura madre Línea de cejas

reflejado
A B

C D

mi F

FIGURA 23-4 Abordaje supraorbitario (ojo de cerradura). A, representación artística de la incisión cutánea y la craneotomía. B, Disección anatómica y exposición con retractor cerebral único colocado
debajo del lóbulo frontal. C, Imagen de resonancia magnética T1 sagital preoperatoria de un tumor hipofisario con extensión supraselar mínima. D, RM posoperatoria que demuestra la extirpación del
tumor mediante un abordaje supraorbitario. E, Vista intraoperatoria del quiasma óptico F, Cierre de la piel después de la cirugía. (A y B, extraídos de Jallo GI, Bognár L. Cirugía de cejas: craneotomía
supraciliar: nota técnica. Neurocirugía. 2006; 59 [Supl. 1]: ONSE157-158.)
290 Seccion uno • MANEJO QUIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRALES Y DE BASE DE CRÁNEO
ANOSMIA
La anosmia unilateral o bilateral a menudo refleja el vigor de la retracción del
lóbulo frontal. Si hay una extensión subfrontal significativa del tumor
hipofisario, la anosmia es inevitable.
DAÑO PERIOPERATORIO DEL NERVIO ÓPTICO
Si un ojo está ciego antes de la operación, no se recuperará después de la operación. Si
la visión está gravemente afectada antes de la operación, también es poco probable que
se recupere. Si se manipula un nervio óptico ya dañado, es probable que la visión se
pierda por completo en el posoperatorio. Por tanto, se debe advertir al paciente.
El nervio más vulnerable es el nervio óptico ipsolateral. La regla es no
tocarlo ni manipularlo, pero rara vez es posible lograrlo. Antes de eliminar el
tumor, se debe reducir el tamaño del tumor tanto como sea posible; solo en
la última etapa, cuando se ha creado el espacio, el tumor restante debe
retirarse del nervio óptico. Los meningiomas se deslizan por el agujero
óptico, pero según la experiencia de los autores, los tumores hipofisarios no
se comportan de esa manera.
El riego sanguíneo de los nervios ópticos y el quiasma varía. El quiasma
está irrigado por pequeños vasos de la arteria comunicante anterior, y estos
deben conservarse. La regla es no coagular ni cortar ningún vaso de aspecto
significativo que llegue al quiasma o los nervios ópticos. En general, sin
embargo, se sospecha que la manipulación de estas estructuras, más que la
isquemia, es la que suele causar el daño.
DAÑO A LAS ARTERIAS DE COMUNICACIÓN CAROTIDAS
INTERNAS, CEREBRALES ANTERIORES O ANTERIORES
El autor anterior de este capítulo describió la desagradable ocasión de
cortar una arteria carótida interna. 19 El paciente era anciano, había sido
sometido a dos craneotomías previas y radioterapia para el tumor
hipofisario, y la arteria estaba incrustada en tejido cicatricial. Aunque la
arteria no era visible, debería haberse trazado proximalmente desde la
arteria cerebral media. Este rastreo puede resultar extremadamente difícil.
En otra ocasión, describió dañar ambas arterias cerebrales anteriores. El
tumor estaba firmemente adherido a estos vasos y, en retrospectiva, el
autor afirmó que debería haber detenido la operación, dejando un tumor
alrededor de los vasos.
La literatura describe tal daño vascular reparado con suturas finas.
Ocasionalmente ha funcionado la colocación de grapas de aneurisma para
ocluir el orificio en el vaso sin ocluir el vaso; sin embargo, normalmente es
necesario ocluir el vaso para detener la hemorragia.
Ocasionalmente, se saca un recipiente pequeño del costado de un
recipiente más grande. Puede ser difícil detener la hemorragia, pero colocando
las mejores pinzas bipolares a cada lado del orificio y utilizando una
coagulación bipolar baja, el orificio se sella sin ocluir el vaso principal.
DAÑO HIPOTALÁMICO
El daño hipotalámico es raro después de la extirpación de un adenoma
hipofisario, pero es causado fácilmente por la extirpación con entusiasmo
excesivo de un craneofaringioma. Con daño hipotalámico, el paciente pierde los
sentidos de sed y hambre. El control de los líquidos solo se puede lograr pesando
al paciente y es habitual un aumento de peso excesivo. El desgaste hipotalámico
o la pubertad precoz ocurre en presencia de tumores (generalmente
gliomas hipotalámicos) y no después de un traumatismo quirúrgico. Quitar
o no quitar un craneofaringioma íntimamente involucrado en el hipotálamo
exige el mejor juicio quirúrgico para equilibrar el deseo de lograr una
extirpación total con la necesidad de evitar un daño hipotalámico
devastador.
DAÑO PITUITARIO, INCLUYENDO DIABETES INSÍPIDO
El daño a la función de la pituitaria anterior es común después de la cirugía
transfrontal porque la glándula pituitaria normal generalmente se empuja
hacia arriba contra el diafragma de la silla turca, como una corteza alrededor
del tumor. El diafragma es lo primero que se coagula y corta al extirpar dicho
tumor por vía transcraneal, lo que destruye la función normal. La terapia de
reemplazo hormonal hipofisario mantiene una salud razonable, pero el
paciente nunca vuelve a la normalidad. El paciente parece lento, tanto física
como mentalmente, y aumenta de peso. La terapia de reemplazo hormonal
estándar no incluye la hormona del crecimiento ni otras hormonas
administradas de forma fisiológicamente pulsátil.
Los líquidos deben restringirse a 2 l / día durante las 48 horas posteriores a
la operación. Una diuresis posoperatoria es normal, especialmente en pacientes
curados de acromegalia. Si la producción de orina es superior a 200 ml / h
durante 3 horas, se miden las osmolalidades plasmática y urinaria. Si el primero
aumenta y el segundo es inferior a 295 mOsm / kg, se debe administrar
desmopresina. Las mediciones de osmolalidad deben repetirse en 24 horas.
SÍNDROME DE PÉRDIDA DE SAL
El síndrome de pérdida de sal es poco común. El síndrome también es alarmante y
generalmente ocurre de 1 a 2 semanas después de la operación. 4-7
Los cirujanos han descrito que sus pacientes desarrollan dolor de cabeza,
entran rápidamente en coma y, al ingresar, presentan un valor bajo de sodio.
Se desconoce el mecanismo, pero se supone que el síndrome de pérdida de
sal es causado por una secreción inadecuada de hormona antidiurética. Es
difícil medir la hormona antidiurética, por lo que no se sabe lo suficiente sobre
esta rara afección. Es aconsejable colocar una vía venosa central para
determinar si el problema es principalmente bajo en sodio (presión venosa
baja) o sobrecarga de agua (presión venosa alta). Los pacientes deben
tratarse empíricamente con infusiones rápidas de líquidos y sal, luego
restringir los líquidos para aumentar el sodio sérico. Hasta que se sepa más
sobre esta misteriosa condición, solo se puede tratar empíricamente. Kelly y
colegas 46 Recomiendo el uso de urea para el síndrome de la sal, señalando
que la urea aumenta la reabsorción de sodio en el riñón.
DETERIORO VISUAL POSTOPERATORIO
El deterioro visual agudo a las pocas horas de la cirugía suele ser causado por
un hematoma posoperatorio en la cavidad tumoral. La mejor manera de evitar
esta situación es asegurarse de extirpar el tumor en su totalidad. Sin embargo, si
el tumor invade el clivus, el sangrado del hueso esponjoso puede ser difícil de
detener, aunque la cera ósea, el Surgicel y la paciencia suelen ser suficientes.
Es necesaria una nueva operación.
Olson y compañeros de trabajo 47 han descrito un deterioro agudo después de la
cirugía transesfenoidal como resultado de la hernia de un quiasma en la fosa
pituitaria. Esta condición es sorprendentemente rara, considerando cómo, después
de la cirugía transesfenoidal, el diafragma desciende rápidamente al piso de la
hipófisis.
 23 • Cirugía transcraneal para macroadenomas hipofisarios
fosa en muchas ocasiones sin discapacidad visual. Se puede preguntar si
la hernia per se (aparte del caso reportado por Olson y colaboradores)
puede causar deterioro visual.
Ocasionalmente, se produce una pérdida unilateral de la visión unos 8 días
después de la cirugía. Morello y Frera 48 describen a un paciente, y el autor está de
acuerdo con su conclusión de que el daño isquémico es la explicación más
probable. El deterioro visual insidioso casi siempre es causado por un tumor
recurrente, que generalmente reproduce el déficit del campo visual original (es
decir, una hemianopsia bitemporal). Otra posibilidad es el daño por radiación a los
nervios ópticos o al quiasma después de la radioterapia. Este deterioro visual
suele ocurrir de 9 a 18 meses después de la radioterapia y suele ser repentino y
unilateral. El mecanismo es el daño vascular y, por tanto, similar al accidente
cerebrovascular. Puede ocurrir alguna mejora. Guy y colegas 49 Sugiera una
resonancia magnética mejorada con gadolinio para confirmar el diagnóstico de
daño por radiación.
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