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Estabilización de los sistemas I

SCORE APGAR.
Es una escala de puntuación para comprobar el estado de salud del recién nacido.
Consiste en un examen físico breve para mostrar la vitalidad y la necesidad o no de algunas
maniobras de reanimación en los primeros minutos de vida. Nos indica el estado de salud
del RN al primer minuto y a los 5 minutos.
Los parámetros evaluados son 5:
1. Frecuencia Cardiaca
2. Esfuerzo Respiratorio
3. Tono Muscular
4. Respuesta a estímulos
5. Color de la piel
Se evalúan en base a una tabla de puntuación, en el cual se asigna un valor a cada parámetro
que va de 0 a 2, como muestra la tabla siguiente:

Para saber cuál es la puntuación se debe sumar el puntaje asignado a cada parámetro de
acuerdo a las características físicas del bebe. La puntuación va de 0 a 10. A mayor
puntuación mejor estado de salud del bebé.
● > 8: bebé en buenas condiciones.
● 5-7: pueden ser necesarias algunas maniobras para ayudarlo a respirar.
● < 4: Asfixia Severa. Necesita maniobras de reanimación o resucitación.
La puntuación de Apgar cuantifica los signos clínicos de la depresión neonatal, como
cianosis o palidez, bradicardia, respuesta refleja deprimida a estimulación, hipotonía y
apnea o respiraciones sin aliento.
En bebés de puntajes menor que 7, se repite en intervalos de 5 minutos a partir de entonces
hasta 20 minutos.
La resucitación debe iniciarse antes del minuto. Por lo tanto, la puntuación de Apgar no se
utiliza para determinar la necesidad de reanimación inicial, qué pasos de resucitación son
necesarios, o cuándo usarlos. Un puntaje de Apgar que permanece 0 más allá de 10 minutos
de edad puede, sin embargo, ser útil para determinar si continúa la reanimación.

LIMITACIONES DE LA PUNTUACIÓN DE APGAR

Hay numerosos factores que pueden influir -sedación materna o anestesia, EG,
malformaciones congénitas, trauma-.
Los elementos del puntaje -tono, color, irritabilidad- puede ser subjetivo y pueden
depender parcialmente de la madurez fisiológica del niño. La incidencia de bajos puntajes
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de Apgar está inversamente relacionado con el peso al nacer, y un puntaje bajo no puede
predecir la morbilidad o mortalidad para cualquier individuo.

PUNTUACIÓN APGAR Y RESUCITACIÓN

El puntaje de Apgar a los 5 minutos, y un cambio en el puntaje entre 1 minuto y 5 minutos,
es un índice útil de la respuesta a resucitación. Si es menos de 7 a los 5 minutos, el
programa de resucitación neonatal declara que la evaluación debe ser repetida cada 5
minutos hasta 20 minutos. Sin embargo, una puntuación de Apgar asignado durante la
reanimación no es equivalente a un puntaje asignado a un bebé que respira
espontáneamente. No hay una norma aceptada para informar un puntaje de Apgar en bebés
sometidos a resucitación después del nacimiento porque muchos de los elementos
contribuyendo al puntaje son alterados por resucitación. El puntaje de Apgar solo no puede
ser considerado como evidencia de o una consecuencia de la asfixia.

PREDICCIÓN DEL RESULTADO

Un puntaje de Apgar al 1 minuto de 0 a 3 no predice ningún resultado individual. Un puntaje
de Apgar a los 5 minutos de 0 a 3 se correlaciona con mortalidad neonatal en grandes
poblaciones, pero no predice el futuro individual disfunción neurológica.
Un bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos confiere un aumento relativo de riesgo de
parálisis cerebral. Aunque individualmente el riesgo varía, el riesgo de la población de
pobres resultados neurológicos también aumenta cuando la puntuación de Apgar es 3 o
menos a los 10 minutos, 15 minutos y 20 minutos.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE TERMORREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO.

Termorregulación: función fisiológica crítica en el neonato ligada a la sobrevida, a su
estado de salud y a la morbilidad asociada.
Habilidad de mantener un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor para que la
temperatura corporal esté dentro de cierto rango normal. En el recién nacido, la capacidad
es limitada y los mecanismos de pérdidas pueden estar aumentados.

Valores normales de temperatura en el recién nacido a término

➔ Temperatura corporal central normal: temperatura axilar y rectal. El valor normal
es de 36,5 - 37,5 °C.
➔ Temperatura de piel: Se considera a la temperatura abdominal. El valor normal es
de 36,0 -36,5 °C
La hipotermia se puede clasificar de acuerdo a su severidad.
➔ Hipotermia leve: Temperatura corporal → 36 - 36,4 ° C.
Temperatura de piel → 35,5 - 35,9 ° C
➔ Hipotermia moderada: Temperatura corporal → 32 - 35,9 ° C.
Temperatura de piel → 31,5 - 35,4 ° C
➔ Hipotermia grave: Temperatura corporal de < 32 ° C.
Temperatura de piel < 31,5 ° C
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Fisiología del control térmico en los recién nacidos

La producción de calor en el recién nacido tiene dos componentes. El primero es la
“termogénesis no termorreguladora”, que es el resultado del metabolismo basal, la
actividad y la acción térmica de los alimentos.
Por otro lado, está la “termogénesis termorreguladora” -química/grasa parda/estrés
térmico-, que se activa cuando las pérdidas de calor superan a la producción mediante
mecanismos termorreguladores para aumentar la temperatura corporal a expensas de un
gran costo energético.
Cuando el niño pierde la capacidad para mantener su temperatura corporal normal, cae en
hipotermia.
Las respuestas neonatales primarias al estrés por frío son la vasoconstricción periférica y
la termogénesis química. El RN consume glucosa y oxígeno para producir calor y puede
estar en situación de riesgo de hipoxia e hipoglucemia.

Ambiente térmico neutro

Se caracteriza por el rango de temperatura ambiente dentro del cual la temperatura
corporal está dentro del rango normal, el gasto metabólico es mínimo, (consumo oxígeno
mínimo y glucosa), y la termorregulación se logra con procesos físicos basales y sin control
vasomotor (vasoconstricción periférica). De esa manera el niño está en equilibrio térmico
con el ambiente.
Es importante prevenir la hipotermia y el estrés térmico (diferencia de Temperatura axilar
y periférica >1°C).

Mecanismos de pérdida y ganancia de calor en el recién nacido

Los cuatro mecanismos por los cuales el calor es transferido desde y hacia la superficie
corporal son:
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Factores relacionados con el riesgo de alteración de termorregulación en el recién nacido

Identificar dichos factores de riesgo permitirá realizar las intervenciones para prevenir la
hipotermia en forma precoz y oportuna.
● Edad gestacional: a menor edad gestacional, la postura es más deflexionada y
presenta menor tono muscular. Tienen menor cantidad de depósitos de grasa parda
y menor habilidad de generar calor, menos reserva de glucógeno y glucosa. La
epidermis fina y la ausencia de estrato córneo generan que haya mayor pérdida de
calor interior por falta de aislamiento.
● Hipoxia e hipoglucemia: interfieren en la producción de calor en el pretérmino y
son además una consecuencia cuando utiliza el mecanismo metabólico para corregir
la hipotermia.
● Anomalías congénitas: si implican una apertura en la piel como las gastrosquisis,
onfalocele, extrofia vesical, meningocele.
● Sistema nervioso central: un daño en el mismo que interfiere con su capacidad
termorreguladora
● Retardo de crecimiento intrauterino.
● La Sedación disminuye la actividad física, el tono muscular por lo que no puede usar
posición en flexión para reducir el área de superficie expuesta.
● Respuesta muscular involuntaria: el recién nacido no presenta escalofrío.
● Respuesta sudomotora escasamente desarrollada.
● Tono Motor y Actividad: Niños enfermos y de edades gestacionales más bajas.

Signos de hipotermia

La primera forma de calentamiento en un recién nacido de término, vigoroso es el contacto

piel a piel. Si este método no es efectivo o si el recién nacido es pretérmino o si no se
encuentra vigoroso el método de calentamiento es la incubadora.
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Técnica de recuperación del recién nacido hipotérmico en incubadora

Si la temperatura del niño es menor de 36,5°, realizar el calentamiento lentamente entre
1°-1,5°C por hora. El rápido recalentamiento puede asociarse con mayores problemas
orgánicos, metabólicos, cutáneos y cerebrales.
Retirar todos los elementos que puedan interferir con la ganancia de calor, Evitar las
pérdidas de calor, el porcentaje de humedad tiene que ser el adecuado para su EG y tiempo
de nacimiento. Todos los gases que respire el niño deben de estar húmedos y calientes.
Monitorización de la temperatura axilar continua y control frecuente c/15 min., ajustando
la temperatura de la incubadora a la temperatura axilar que vaya teniendo el niño.

Cuidados de enfermería para el mantenimiento de la temperatura corporal del RN

● Encender la cuna térmica o calor radiante y ponerlo a la máxima potencia.
(Radiación).
● Encender el colchón del calor radiante a 37°C (Conducción).
● Calentar la ropa (Conducción).
● Evitar puertas abiertas que produzcan corrientes de aire. (Convección).
● La temperatura ambiental recomendada es de 24°C - 26°C.
Si el RNT no puede colocarse encima de la madre (piel con piel), utilizar fuente de calor
(Radiación) y secado rápido (Evaporación) cubrirlo con sabanillas secas y tibias,
(Convección-Conducción). Cambiar la sábana mojada. Cubrir la cabeza con la sabanita y
posteriormente con un gorro de material aislante.
● Hay que utilizar en la sala de partos oxígeno húmedo y caliente para evitar las
pérdidas de calor. (Convección, Evaporación).
● Levantar las paredes laterales de la cuna térmica (Convección) o cubiertas
protectoras de plástico (Evaporación, Convección) mientras están en la cuna de
calor radiante si se va a demorar tiempo el traslado.
● Es importante no olvidar que la mayoría de los RN necesitan ayuda externa para
mantener su temperatura corporal en las primeras 12-24 H después del nacimiento.

Conclusiones y recomendaciones para el transporte

Estabilice al recién nacido antes de iniciar el transporte. No empezar un traslado hasta que
la temperatura del niño sea de 36,5- 37oC. Si es necesario, conectarlo a un sistema de
asistencia respiratoria para no caminar con las ventanas abiertas.
● Antes de iniciar el transporte verifique el funcionamiento de los equipos.
● Coordine con el conductor el tiempo que se dispone para el transporte con la
finalidad de prevenir contratiempos.
● Prever las medidas para corregir una hipotermia evitando la exposición del RN a los
mecanismos físicos de pérdida de calor (convección, evaporación, radiación,
conducción).
● Preveer las medidas para evitar la hipertermia y sobrecalentamiento de la
incubadora, exagerado uso de cobertores térmicos.
● Si no se pudo realizar el transporte materno fetal donde el ambiente intrauterino es
el ideal para el feto, disminuyendo así la morbilidad y mortalidad neonatal, y en
ausencia de incubadoras disponibles, la manera de transportar al neonato es el
método canguro en la cual hay menor gasto energético debido a que la temperatura
es la más cercana a la termo neutralidad del RN.
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CUIDADOS DEL RN EN EL PERIODO DE TRANSICIÓN.

Se define como “período de transición” el proceso que sucede entre el nacimiento del RN y
las primeras horas de vida. Se caracteriza por cambios muy importantes que surgen,
fundamentalmente, como resultado del paso de la dependencia materna del feto, a la
independencia en la vida neonatal.
Adaptación cardiovascular
La circulación fetal se caracteriza por presentar alta resistencia vascular pulmonar,
secundaria a la vasoconstricción de sus arteriolas, y una baja resistencia vascular
sistémica, resultado de la presencia de la circulación placentaria.
Inmediatamente después del nacimiento, la frecuencia cardíaca está entre 160 y 180 latidos
por minuto, y comienza a descender después de los 30 minutos de vida. Las fluctuaciones
en la frecuencia cardiaca y en la tensión arterial están relacionados con los cambios de
conducta del recién nacido. Ante movimientos y llanto, la frecuencia cardiaca aumenta. En
las horas siguientes, la frecuencia cardiaca disminuye a valores entre 120 y 140 latidos por
minuto.
Intervenciones de enfermería
Los cambios de la circulación fetal a la neonatal son parcialmente reversibles en las
primeras horas y días de vida, bajo la influencia de ciertos factores que la enfermera/o
deberá evitar para favorecer la transición cardiovascular normal.
Los más significativos son episodios de hipoxia y acidosis, hipotermia e hipovolemia.
❖ Detectar factores de riesgo maternos en el periodo preparto e intraparto que puedan
favorecer a la asfixia, así como anticipar las intervenciones de enfermería
preparando la sala de recepción del recién nacido y los equipos necesarios para la
reanimación cardiopulmonar.
❖ Hay algunos procedimientos que aumentan la resistencia vascular pulmonar, tales
como la aspiración de secreciones, y la necesaria minimización del dolor y el estrés
en este período.

Adaptación respiratoria
La primera respiración del RN provoca la disminución de las presiones pulmonares y a la
elevación arterial de la presión parcial de oxígeno. Los factores que permiten al recién
nacido obtener oxígeno a través de los pulmones son varios:
● La reabsorción del líquido pulmonar fetal de los alvéolos y reemplazo por aire,
producido durante las primeras respiraciones, y el llanto inicial.
● La remoción de arterias y vena umbilical, que determina el incremento de la presión
sistémica.
● La vasodilatación de los pulmones y el aumento de la presión sanguínea,
incrementa el flujo sanguíneo pulmonar, y disminuye el flujo a través del conducto
arterioso el cual comienza a contraerse.
Durante la transición pulmonar pueden presentarse algunas dificultades. En el intento de
establecer una respiración adecuada, el recién nacido puede desarrollar problemas en dos
áreas:
1. El líquido pulmonar puede permanecer en los alvéolos, debido a que los pulmones
no se expandieron adecuadamente, ya sea por apnea o debido a que realiza esfuerzos
respiratorios débiles.
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2. También se puede producir un inadecuado incremento de la presión sanguínea

sistémica, debido a grandes pérdidas de sangre, a una pobre contractilidad cardiaca
o a bradicardia. El flujo sanguíneo pulmonar puede no aumentar debido a la
presencia de asfixia: las arteriolas pulmonares permanecen contraídas y el ductus
arterioso permanece abierto. La hipoxia, además, puede mantener los vasos
pulmonares contraídos, evitando que el oxígeno llegue a los tejidos y produciendo
una hipertensión pulmonar persistente en la vida neonatal.
Intervenciones de enfermería
❖ Valorar al nacimiento el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardiaca y el color del
recién nacido permite evaluar la adaptación respiratoria en el período de transición.
❖ Detectar signos de dificultad respiratoria permite anticiparse a complicaciones
mayores. Ej: taquipnea, retracción intercostal y xifoidea, aleteo nasal, quejido
espiratorio y cianosis.
❖ Administrar oxígeno, contemplando la posibilidad de tener un oxímetro de pulso
para medir saturación de oxígeno en sala de recepción, evitando así riesgos de
toxicidad del gas.

Adaptación nutricional y metabólica

En el período de transición, el aporte de nutrientes es convertido de un aporte continuo de
glucosa a través de la placenta, a un aporte intermitente recibido por medio de la lactancia
materna.
El feto utiliza glucosa para sus actividades metabólicas y la almacena como reserva
energética para ser usada en la vida extrauterina. Se almacenan como glucógeno en el
hígado y los músculos. Sólo le brinda una autonomía de 8 a 10 horas.
El neonato prematuro o el recién nacido que estuvo expuesto a un ambiente intrauterino o
extrauterino adverso tienen más riesgo de presentar hipoglucemia, un trastorno que puede
ser asintomático, o presentar un cuadro clínico característico.
Los factores de riesgo en la madre son la diabetes materna, los síndromes hipertensivos
del embarazo, los embarazos cronológicamente prolongados, los embarazos múltiples, el
uso de agentes tocolíticos en el período cercano al parto, y un trabajo de parto prolongado.
En el recién nacido, los factores de riesgo más frecuentes son la prematurez, el alto o bajo
peso para la edad gestacional, la asfixia perinatal, la hipotermia y las maniobras de
reanimación al nacer.
Los recién nacidos con hipoglucemia pueden presentar alteraciones en el tono o en la
conducta, tales como irritabilidad, letargia, hipotonía, rechazo a la alimentación o mala
actitud alimentaria, vómitos, apneas, palidez, inestabilidad térmica, alteraciones en la
saturación de oxígeno y convulsiones.
Hipoglucemia en el periodo de transición: valores de glucosa menores a 40 mg %.
Intervenciones de enfermería
❖ La alimentación precoz en la sala de partos disminuye el riesgo de hipoglucemia.
❖ Valorar signos de hipoglucemia, valorando los factores de riesgo.
❖ En cuanto a la expulsión de meconio, alrededor del 69 % lo hace en las primeras 12
horas de vida; el 94% en las primeras 24 horas y el 99% en el curso de las 48 horas
de vida.
❖ Documentar la primera deposición implica auscultar ruidos hidroaéreos en las
primeras horas de vida, para valorar indirectamente el funcionamiento intestinal.
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Adaptación renal
En el nacimiento, se produce un aumento en el flujo sanguíneo renal y en la capacidad de
concentrar orina. La separación de la placenta supone un repentino aumento de las
demandas sobre estos riñones inexpertos; sin embargo, parecen funcionar a un nivel
adecuado para las necesidades del recién nacido.
Intervenciones de enfermería
❖ La valoración de enfermería de la adaptación renal durante el período de transición
es importante.
❖ Documentar la primera micción y sus características resulta útil para descartar
malformaciones en las vías urinarias.

Adaptación neurológica
En el primer período de reactividad el niño se encuentra alerta o llorando, con los ojos
abiertos, y hace movimientos difusos que alterna con periodos de inmovilidad, con
posibilidad de relacionarse con el medio ambiente.
En las dos horas siguientes disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140 latidos
por minuto y la respiratoria a cifras de menos de 60 por minuto. El niño se ve más tranquilo
y tiende a dormirse gradualmente.
Luego hay un segundo período de reactividad que dura aproximadamente 2 a 6 horas. El RN
está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen secreciones y mucus
en la boca. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca
en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede
producir taquicardia o bradicardia transitoria.
Intervenciones de enfermería
❖ La intervención es importante en los periodos de reactividad, para iniciar la
lactancia materna y fomentar el vínculo entre el recién nacido y su familia.