Patología oncológica

Generalidades

• Método más preciso y eficiente para el diagnóstico de los tumores

• Con ello dar etapificaciones
• Indispensable para iniciar cualquier terapéutica (tomar desición terapéutica)
porque aunque yo vea un cáncer, vea los ganglios.. tengo que confirmar

• Diagnostico oncológico requiere del conocimiento de la conducta biológica de la

enfermedad.
• Patologo debe de reportar

Ejemplo: por histopatología ya se que tengo un cáncer de mama, ahora saber para
donde se va a ir. El cancer de mama primero se va a lo linfático, la metástasis primero
se va a la axila

Patólogo debe de brindar:

• Diagnostico → ¿Qué es?
• Tipo y origen del cáncer
• Grado de diferenciación → agresividad de la enfermedad
• Nivel de invasión → etapificaciones
• Tamaño → muy importante para la etapa
• Numero de ganglios
o Infiltrados
o Sanos
• Presencia de invasión vascular y perineural → invasión sistémica → alcanza el
espacio vascular
• Receptores de hormonas→en ciertos tumores
• Mitosis
• % de células en replicación

Ejemplo de reporte de retroperitoneo

Biología molecular
 • Permite detección de la expresión de ciertos genes tumorales específicos o con
mutaciones
El ejemplo en la imagen es un tumor en pulmón, se busca ALK (todos la tenemos,
pero se busca la inmunohistoquímica el ALK mutado)

• Tinción de H/E o Básico

o Permite clasificar neoplasia
o Define estadio patológico
o Permite darle un nombre al cáncer.

Nomenclatura
Características de las células y del tejido
• Parénquima
o se tiene células proliferantes
• Estroma
o se tiene tejido conectivo
- Mielofibroblastos -via de nutrición
- Células cebadas. Factores de crecimiento → -vía de comunicación
- Células endoteliales

• La nomenclatura depende del componente parenquimatoso

• Histogénesis de las neoplasias
o Las células neoplásicas se originan en las células normales adultas, las cuales sufren
transformación a células más primitivas → desdiferenciación (la célula pierde su
especialización)
• Diferenciación → los tumores derivan de células primitivas multipotenciales con
capacidad para desarrollar cualquier línea especifica, con una mutación especifica
o Dependen de una célula
o Principio de Virchow.
Lesiones benignas
• Carecen de potencial metastásico
• Rara vez invaden otros órganos o estructuras
• Crecimiento lento
• Bordes bien delimitado
• Nomenclatura → sufijo→ oma.
o Ej. Lipoma, adenomas.
o Epiteliales → adenoma
o Epitelio de revestimiento→en mucosas de rápido recambio
- Con digitaciones en su crecimiento → papilomas (lesión benigna)
o Lesiones quísticas → en ovario (benignas) Cistoadenoma → gran colección de
líquido, sin datos de malignidad

Lesiones malignas
• Potencial metastásico
o Ca vasocelular es el único que no da metastásico
• Crecimiento rápido y acelerada
o Ca dependiente de hormona (tiroides) crece lento. Una necrosis me habla de
crecimeinto rápido
• Bordes mal definidos
• Infiltran tejidos vecinos.
o No infiltran → Ca renal y Sarcoma → son delimitados al órgano.
o Lesiones mesenquimatosas → sarcoma.
o Epiteliales → carcinoma (grado de diferenciación)
o Tumores mixtos →Diferenciación divergente hacia 2 o más tipos (teratoma)
Pérdida de la arquitectura.
Teratomas maduros → benigno
Teratomas inmaduros → maligno, capacidad de metástasis, capacidad de invasión
y capacidad de recurrencia
• Grado de diferenciación
o Similitud funcional y morfológica con célula original
• Pleomorfismo
o Variabilidad en forma y tamaño
• Cromatina gruesa en grumos → alta capacidad de replicación de material genético
• Células gigantes → fusión de varias células y con gran cantidad de núcleos
o Núcleos hipercromáticos con marcada variación en forma y tamaño
• Mitosis atípicas

Menor diferencición →mayor velocidad de ploriferación celular→crecimiento veloz

• Diseminación tumoral
o Invasión local
o Metástasis
Linfática → NO en tumores mesenquimales (solo 6)
- Diseminación ganglionar
- Secuencia ordenada → ganglio centinela (Primer relevo ganglionar, primer
ganglio)
- Tumores: *Epiteliales → adenocarcinoma, epidermoide y carcinoma (todos)
*Mesenquimatosos
Sarcoma sinovial
Sarcoma epitelioide
Tumor de Ewing
Rabdomiosarco
Linfagiosarcoma

Hematógena → todos los órganos. Todos los tumores se pueden diseminar asi
Menos vasocelular ni linfomas
- Permeación de vasos sanguíneos
- Aparecen donde la circulación se capilariza → hígado y pulmón (primera zona
de capilarización venosa despues de los organos de tubo digestivo)
Cualquier tumor de tubo digestivo se va a hígado, el segundo órgano es el
pulmón
- Tumores: *Sarcomas → excepción el vasocelular
*Carcinoma

Transcelómica → todos los órganos digestivos → con cubierta peritoneal y serosa.

Tiene un requisito para que sea diseminación transcelomica : que tenga cubierta serosa
(circula liquido en su exterior y se disemina) tumor de cruquenberg raro que haya
involucro pericárdico
Implantes en la superficie de las cavidades (cubiertas serosas)
- Carcinomatosis → muestra → células tumorales se encuentran en el líquido.
- Diseminación difusa
Pleural
Peritoneal
Pericárdica → es muy raro.

• Factor pronóstico
o Evolución biológica del tumor
o Permite predecir comportamiento
o Factores:
- Tipo histológico
- Tamaño del tumor → a mayor tamaño, mayor recurrencia
- Extensión tumoral
- Estado de los bordes → ¿deje o no deje tumor? ej si esta cerca de la cava, se
quita el tumor y luego se radia
- Presencia de metástasis ganglionares o distantes → micrometastasis
 - Número de ganglios afectados
- Ruptura de la cápsula del ganglio
- Profundidad de invasión de la neoplasia primaria→ nivel de T
- Grado de diferenciación→crecimiento celular
- Porcentaje de necrosis → principalmente en sarcomas
Espontanea
Por tratamiento → osteosarcomas. Respuesta del tumor.
- Presencia de infiltrado linfocítico → cantidad de metabolismo y factores de
crecimiento.
- Invasión neural o perineural

Ejemplo:

Entre piel y fascia es donde se forman los lipomas (benigno)

Debajo de la fascia no es habitual que haya un lipoma

Márgenes quirurgicos es ver donde se corta macroscópicamente (libre sin

tumor) a microscopicamente

Biopsias
• Muestreo de tejido o células
o Incisional → solo se quita un fragmento del tumor
o Escisional → se quita toda la lesión.
o Por punción→ ventaja da barriles de tejido (BAAF)
o Por aspiración→ cuando son liquidos (parasenetesis, toracosentesis,
pericardiosentesis)
Carcinoma basocelular, que es el tipo de cáncer no melanoma más frecuente. Por lo general son menos agresivos y
no suelen derivar en metástasis, lo que supondría una expansión del tumor hacia otros órganos.
Carcinoma epidermoide, que es el cáncer de piel más habitual entre las personas que se han expuesto al sol de
manera crónica durante años. Tumor suele tener un gran tamaño y puede conllevar cierto riesgo de desarrollar
metástasis.
Melanoma, que es el tumor cutáneo más grave. Los melanomas derivan de las células que dan el pigmento a la piel
(melanocitos) y su comportamiento, sin detección precoz, suele ser muy agresivo con metástasis locales y a distancia
en distintos órganos vitales". Se suele detectar en la piel, pero también se pueden encontrar melanomas en los ojos,
la mucosa oral, genital, perianal y, en muy raras ocasiones, en órganos internos .

• Estudio transoperatorio
o Objetivo → Modificar la conducta quirúrgica inmediata durante la
intervención
o Indicaciones:
- Determinar la naturaleza maligna o benigna de un tumor
- Precisar si los límites de resección son adecuados
- Establecer si la biopsia es representativa y útil para el diagnóstico (en
desmoplasia no se puede biopsiar porque hay cel que no son
funcionales)
 - Identificar el tejido removido. (se da cuando ya se dio tx al px, radio o
quimio)
o Cuando no realizar
- Diagnóstico no modifica la conducta quirúrgica inmediata
- Tejido osificado o calcificado
- Muestra es extremadamente pequeña y no se puede obtener tejido
adicional para estudios en cortes definitivos
- Distorsión tisular por congelación afectaría la interpretación en cortes
definitivos o inmunohistoquímica.
- La lesión requiere estudio extenso debido a su complejidad.
- Para adelantar un diagnóstico.

Procesamiento:
• Inmunohistoquímica
o Utiliza un anticuerpo especifico unido a una enzima que puede formar un
sustrato visible (hace una unión Ag-Ab, el anticuerpo se marca )
o Identificación de epitopes
o Moléculas
- Actina
- EMA
- Citoqueratinas
- S-100
- Tiroglobulina
- Cromogranina
- Her 2
- Receptores estrogénicos y progestágenos
o Resultado falso negativo. Ocurre cuando:
- Anticuerpo desnaturalizado, inapropiado o en mala concentración
- Pérdida de la antigeneicidad de un tejido por lisis
- La presencia del antígeno esta por debajo del nivel de detección (esta
en baja concencentración)
o Resultado falso positivo
- Reacción cruzada del anticuerpo con diferentes antígenos
- Unión inespecífica del anticuerpo al tejido
- Presencia de peroxidasa endógena
- Presencia de tejido residual inmerso en el tumor
- Liberación de proteínas desde el citoplasma de células no neoplásicas.

Cuantificar la fracción de proliferación

tisular

- Reporte de
inmunohistoquímica
• Biomarcadores →indicador del estado biológico del paciente
o Es la sustancia que se utiliza como indicador de un estado biológico
o Buscar fracción de ADN que causa una enfermedad en concreto
o Proteínas involucradas (se buscan proteínas en específico, se necesitan
secuenciarlas)
- Carcinogénesis
- Angiogénesis
- Desarrollo y diferenciación
- Apoptosis
- Hematopoyesis
- Respuesta inmunológica y hormonal
- Hidrólisis

• Marcadores tumor→liberación al torrente sanguíneo y la presencia en células o

producidos por el tumor y células no neoplásicas (para px que debutan con act
metastasica y no se sabe el origen)
o Producidos por el tumor y células no neoplasicas
o Detección a nivel hemático
o En muestras la determinación se hace por inmuhistoquímica

• Citogenética → pruebas de PCR. Se amplifican ciertas zonas del ADN de los tumores
y mutaciones en específico. Se busca donde están los mecanismos
o Proporciona información de ellos mecanismos involucrados en la patogénesis de
las enfermedades
o Detección de trastornos en específico
- Hibridación in situ → Busca cadenas secuenciales complementarias de
ADN y ARN
- Reacción de la cadena de la polimerasa→propiedad natrual de las
polimerasas de ADN para replicar hebras de ADN

Citología
Para interpretar el papanicolau mas que nada

Generalidades
Herramienta diagnostica que emplea el análisis morfológico de las células (solo se
toman porciones celulares)
• Citología exfoliativa
o Analiza células que descaman
- Espontánea (células que se descaman de forma espontánea. Ej: piel,
mucosa gástrica, esofágica)
- Cel exfoliativas
o Cáncer cervicouterino
- Detección debe iniciar con la vida sexual
- Realizarse cada 2 años consecutivos
- Realizarse cada 3 años despues de los 65 años
- Errores
▪ Falta de muestreo de la zona de transformación
▪ Mala técnica de extendido
▪ Deficiente fijación de material
▪ Procesamiento inopropiado

• Cancer cervicouterino
Aquí hay una metaplasia fisiológica. Hay un cambio
de epitelio plano estratificado no queratinizado al
cubico cilindrico simple. En el plano estratificado
tenemos el estrato basal que se tiñe de mayor
intensidad a basófilo, a diferencia del resto, esto es
porque hay mayor actividad mitótica. Va
madurando y perdiendo capacidad de dividirse. La
célula va exfoliandose. No es una apoptosis como tal
porque no hay activación de caspasas, simplemente
es una exfolación de la cel
Lo que reconoce es del epitelio escamoso y se clasifica de bajo grado o alto grado (que
ya son lesiones intraepiteliales)→nic 1, 2, 3 que practicamente es un cancer in situ (en la
lesion intraepitelial no pasa la membrana basal, no es invasora)

Es mas comun que se ecuentre un epidermoide que un adenocarcinoma

El epidermoide es infeccioso y hay inflamación→ mujer nubil, con obesidad

• Anomalías glandulares → zona de recambio alto.

o Atipia del epitelio glandular endocervical
o Atipia del epitelio glandular endometrial
o Atipia del epitelio glandular (AGC)
o Atipia del epitelio glandular, tal vez neoplásica
o Adenocarcinoma in situ
o Adenocarcinoma invasor

• Propias de los epitelios plano

o Atipia del epitelio escamoso
- ASC-US
- ASC-H
Lesión intraepitelial de bajo grado
Lesión intraepitelial de alto grado
Carcinoma epidermoide

• Atipia en el epitelio escamoso (ASC)

o Cambios que sugieren lesión intraepitelial sin ser concluyente de dicha lesión
o El primer paso que se requiere es la captura de híbridos →se buscan fracciones
sobretodo de VPH (proteína E6 y E7)
▪ Si es negativa → vigilancia estrecha (ASC-US)
▪ Si es positiva → colposcopia y biopsia dirigida (ASC-H)
Se neceista descartar que sea NIC1 vs una atipia de alto grado. Para
diferenciarlo se necesita hacer una biopsia. Despues de tomar la
muestra si reportan invasión intraepitelial se cataloga como NIC1. Si
la muestra es negativo, solo hay VPH pero se queda como atipia de
alto grado. Aquí hay que cesar el estimulo usando condon en las
relaciones sexuales.

• Lesión intraepitelial de bajo grado

Lo que distingue un NIC1 de una atipia de alto grado es la presencia de coilocitos
(células con inclusiones citplasmáticas) secundarios a una infección por VPH sobre todo
por una displasia leve. Hay cierto grado de queratinización. La citología cambia a ser
cada dos meses
o Coilocitos → cambios morfológicos conocidos como efecto citopático
o Cambios secundarios a displasia leve (NIC1)
o Histológicamente coilocitos y disqueratocitos
o Requiere de citología c/ 6 meses y biología molecular c/ 12 meses
• Lesión intraepitelial de alto grado
o NIC2 o NIC3 (etapa preinvasora).
o Se realiza colposcopia con biopsia →cono
terapéutico al confirmar (el cono terapéutico es
diagnóstico) dice si hay focos invasores.
Se usa cuando estamos en un NIC 3 (etapa
preinvasora) o que quieren preservar fertilidad
Ej. La paciente tiene un NIC3, se le plantean 2
opciones: cono o histerectomia.
Si la paciente desea embarazarse y tiene un
invasor se le hace traqueletomía (es para un
invasor, no para un NIC3) (Cirugía para extirpar el
cuello uterino, con la finalidad de preservarle la
fertilidad). El riesgo puede ser una pérdida
gestacional. Se le puede dar la opción de
hacerle cerclaje cervical (consiste en aplicar una
sutura en el cuello del útero en bolsa de tabaco
para mantener cerrado el orificio cervical
interno) que tambien si la paciente ya esta embarazada puede perder la gesta
ya que se estimularía el utero, se contrae y lo puede perder
Progresión de un NIC3→cancer son 3 años
• Carcinoma invasor

• Anomalías del epitelio glandular (AGC)

Aquí en vez de catalogar un carcinoma epidermoide, se busca catalogar un
adenocarcinoma (ya que es glandular) se busca que el problema que se tiene en el
cuello es que dependiendo en la zona de transformación puede tener glandulas
endocervicales o glándulas endometriales →reto diagnóstico
o Alteraciones en el ep glandular que sobrepasan a las reactivas, pero son
insuficientes para catalogarse como adenocarcinoma
- Endocervical
- Endometrial
- Del epitelio glandular

• Citología aspirativa

o Indicada para lesiones superficiales o profunda

o Ambulatoria
o Calidad de la muestra aumenta con el número de
aspiraciones
o Solo determina características citológicas
o Al menos 6 aspiraciones se deben de hacer

• Citología de líquidos corporales

La citología se puede hacer por dos vías: por punción (cuando el paciente tiene ascitis,
derrame pleural) y lavado peritoneal (cancer de ovario, gastrico, colón) cuando no hay
liquido en la cavidad, a pesar de esto, se puede tener un cancer transcelócmico que
el médico no pueda verlo. Se coloca 250 de sol fisiológica en el peritoneo, se contrasta
y se aspira y eso es lo que se va mandar. Esto lo vemos de manera oncológica

o Muestras de derrames serosos

o Lavados peritoneales
- Cantidad
- Color
- Transparencia
▪ Turbidez
 - Viscosidad
- Mal olor

Citología de esputo
o Pacientes >45 años
o Fumadores crónicos. Sospechas de canecer de pulmón
o Útil en carcinoma epidermoide

Citología de lavado y cepillado bronquial

o Lesiones que inflitran árbol bronquial

Citológía urinaria
o Células de islotes pavimentosos o de metaplasia escamosa
o Investigar antecedentes de quimioterapia intravesical
Pacientes con carcinoma de urotelio

Cirugía oncológica
• Sirven para la:
o Prevención
o Diagnóstico
o Evaluación de extensión de la enfermedad
o Tratamiento (curativo y paliativo)
o La cx es el tratamiento más eficiente (aparte de los radioncologos o oncología
médica)
• Historia
o 1600 A.C → Papiro de Smith → Tx quirúrgicos de algunos tumores,
recomendaciones de algunos solo vigilancia (no tratar)
o 400 AC → Hipócrates (padre de la medicina) → acuña el término karkinos
o 160 AC → Galeno → desequilibrio de humores. Exceso de bilis negra → Cáncer
o Siglo XVI → Andrés Vesalio → derrumbe de teorías de humores
o Siglo XVIII
▪ Virchow → enfermedad células. Teoría de células . Acuña el término de
neoplasia → hiperplasia patológica, crecimiento nuevo, inexplicable y
distorsionado
▪ John Hunter → clasificación o etapificación de las neoplasias
1760 lasificación de tumores en móviles y no móviles
▪ Tumores superficiales y localizados. Peritoneo → barrera límite para actuar
o Siglo XIX → “Boom de la cirugía” → advenimiento de la anestesia
▪ 1809 → McDonwell → primer extirpación de tumor ovárico
▪ 1846 → Warren → extirpación de tumor submaxilar
▪ 1873 → Billroth → realiza primer laringectomía total
▪ 1881 → Billroth → realiza primera gastrectomía
▪ 1890 → Köcher → primer Nobel por tiroidectomías

o 1860 → Charles Moore → documenta recurrencia en Ca de mama

o 1880 → William Halsted (padre de la oncología) → mastectomía radical clásica
→ acuña el término cirugía radical
o 1906 → Miles → resección anterior baja → cirugía para Ca de recto.
o 1907 → George W. Crile → disección radial de cuello clásica → quitar el ECM,
ligar yugular interna y percebar el N. espinal.
o 1933→Graham→Neumonectomía por Ca de pulmón

o 1935 → Alexander Whipple → pancreatoduodenectomía → disección de

duodeno (4 partes) y se conectaba el estómago al yeyuno
o 1946 → George Pack → hemipelvectomía → cortes a nivel del iliaco y se hace
para sarcomas de la región glúteas o que pueden infiltrar a hueso
 o 1948 → Brunschwing → excenteración pélvica → vaciar todo el contenido de la
pelvis.
• Halsted
o Tumores se diseminan en forma centrífuga
o Las células neoplásicas alcanzan los ganglios linfáticos por extensión directa
o Ganglios positivos son indicador de diseminación tumoral
▪ Ganglios regionales son barreras naturales al paso de tumores.

• Actualmente
o No es necesario tener un patrón ordenado de diseminación tumoral
o Ganglios linfáticos son alcanzados por embolización de células tumorales
o Un ganglio positivo es indicador de la relación hospedero/tumor que permite el
desarrollo de metástasis
o Vía hematógena es importante en diseminación tumoral
o El Ca operable es en ocasiones una enfermedad sistémica

• 2 etapas
o Tratamientos radicales
o Tratamientos conservadores
▪ Desarrollo de una nueva y radical concepción sobre la diseminación
tumoral
▪ Evitar eliminar estructuras que no sean necesarias de eliminar.
▪ Preservar extremidades y órganos.

Generalidades
• Cirugía más segura y funcional
• Reconstrucción inmediata
• Evitar linfadenectomías selectivas
• La mayoría de los pacientes curados son debido a la cirugía
• Tratamientos sistémicos tienen mejor indicación como tratamiento adyuvante
• Curación
o Cirugía 62% → mientras mejor diagnóstico precoz, mejor curación
o Radioterapia 25%
o Quimioterapia 4%
o Combinación 9%

• Funciones de la cirugía
o Tratamiento local
o Profilaxis → evitar crecimiento o que aparezca
o Diagnóstico → etapificación y entender la enfermedad
o Evaluar diseminación → extensión de la enfermedad
o Control del tumor primario → en los Neuroendocrinos → evitar y controlar
lesiones metastásicas
o Control de la enfermedad regional → evitar progresión a distancia
o Control de la enfermedad paucimetastásica
o Reconstrucción de los defectos quirúrgicos → inmediata o diferida
o Tratamiento de algunas complicaciones → fistulas

• Prevención
o Reductor de riesgo → Sx hereditarios
▪ Pacientes con BRCA1, 2 o p53
▪ Lesiones intraepiteliales de alto riesgo (NIC3)
▪ Poliposis adenomatosa familiar
▪ Leucoplaquia
▪ Esófago de Barret (5-10%) → de alto grado evolucionan a Ca.

• Diagnostico
o Obtener una muestra histopatológica y evaluar la extensión de la enfermedad
 • Tratamiento
o Tratamiento primario de elección
o Secuelas funcionales y estéticas
o Mínima invasión
o Manejos conservadores
o Combinación de Tx
o Hipec

Principios de la cirugía
• Eliminar por completo el tumor primario con márgenes adecuados de tejido sano
o R0 → sin tumor residual
o R1 → presencia de células tumorales
o R2 → tumor residual visible macroscópico

• Criterios
o Resecabilidad → ser resecable, puede quitarse la enfermedad
o Irresecabilidad → no es posible la resección completa
o Operabilidad → no puede o se puede operar al paciente por las enfermedades
metabólicas del px.
o Inoperabilidad → por condición física no es posible realizar el procedimeinto
quirúrgico

Cirugía paliativa
• Manejo de la sintomatología del paciente
o Dolor
o Hemorragia
o Infección

• Manejo multimodal
o Quimioterapia neoadyuvante
Se otorga previo al tratamiento local
▪ Disminuir volumen tumoral
▪ Facilitar resección completa
▪ Estudio in situ de la sensibilidad
o Quimiorradioterapia preoperatoria
▪ Mejora control local y preserveración de estructuras
o Perfusión aislada de extremidad
▪ Provee altas dosis de quimioterapia al tumor, sin toxicidad sistémica
o Quimioterapia intraarterial hepática
Radioterapia intraoperatoria y posoperatoria
Radioterapia de rescate → en pacientes que sangren

UN PACIENTE QUE NO DESEE OPERARSE, NO DEBE HACERLO

Oncología médica
No es un tratamiento dirigido la quimioterapia (SI son dirigidos la cirugía y la radioterapia)
Ataca sobre todo a celulas proliferantes (no sobre el estroma, no sobre la necrosis)
Básicamente son los TKI (tirosincinasa)

Terapia con fármacos citotóxicos

• Modalidades
o Quimioterapia de induccion → Se otorga de forma inicial en pacientes con
cancer irresecables
o Quimioterapia neoadyuvante → Terapéutica inicial para pacientes con cáncer
local avanzado resecable
o Quimioterapia adyuvante → Se otorga después del control local
 o Quimioterapia paliativa → Alivio de manifestaciones de la enfermedad o
prolongar el periodo libre de progresión

EL OBJETIVO DEL TTO SISTÉMICO ES REDUCIR LA POBLACIÓN TUMORAL A CERO

o Esquemas con varios agentes
o Maximiza el número de células muertas
o Disminuye la resistencia inherente de las células neoplásicas
o previene o retrasa el desarrollo de resistencia a los fármacos

Mecanismos por los que actuan los medicamentos

1. Antimetabolitos
2. Antitubulares

• Agentes alquilantes
o Dañan función celular formando uniones covalentes con los grupos amino,
carboxilo, sulfidrilo y fosfato
o Sitios de accion: ADN, ARN, proteínas
o No son específicos de fase (actuan en cualquier fase del ciclo celular, y
requieren de que tengan proliferación celular)
o MAYOR TOXICIDAD → no se usan tan libremente

o Mostazas (usados también en o Nitrosureas (en canceres o Derivados del platino

reuma) hematológicos) ▪ Carboplatino (más en
▪ Ciclofosfamida ▪ Estreptozocina pulmon) (el más usado)
▪ Ifosfamida ▪ Temozolamida ▪ Cisplatino (en ovario)
▪ Clorambucilo ▪ Oxaliplatino (en GI)

• Antimetabolitos
o Analogos de los metabolitos incolucrados en la síntesis de ADN y ARN
o Son activos en la fase S → Está aperturado el ADN y hay replicación
o Mayor actividad en tumores con alta fracción de crecimiento → en cánceres
GASTROINTESTINALES, tumores epiteliales
o Analógos de los o Análogos de las purinas o Análogos de o Análogos de pririmidinas
folatos (en linfomas y (en tumores germinales adenosina (casi no ▪ Capecitabina (dados
leucemias) como 3ra linea) usados) vía oral)
▪ Metrotexato ▪ Mercaptopurina ▪ Cladribina ▪ 5-Fluoracilo (es el único
▪ Pemetrexed inyectable)(mama)
▪ Gemcitabina (vía oral)
• Antibióticos
o Inducen oxidación y formación de radicales libres de oxígeno, ocasionando
ruptura del ADN, ruptura de proteínas
▪ Bleomicina → Provoca fibrosis pulmonar

• Antracíclicos
o Ocasionan intercalación entre las bases de ADN e inhibición de topoisomerasas
I y II del ADN
o Todo va siendo en fase S
o Formación de ROS reducidos → cardiotoxicidad
▪ Docorrubicina
▪ Epirrubicina (mama y gastricos)
▪ Mitomicina
▪ Daunorrubicina

• Epipodofilotoxinas
o Inhibe la topoisomerasa II al inhabilitar la síntesis de ADN
o Detiene la célula en fase G1
▪ Etopósido (2da lineas de germinales 1ra en ca de mama)

• Alcaloides de la vinca
o Vinca es una planta de africa
o Se unen a la tubulina en la fase S
o Bloqueo de polimerización, detiene el ciclo en fase M
o inhibición de tubulina
o En canceres neuroendócrinos
▪ Vincristina
▪ Vinblastina
▪ Vinorrelbina

• Taxanos
o Alteran el ensamblaje y la estabilidad de los microtubulos
o Detienen el ciclo celular en la mitosis
▪ Paclitaxel (en genitourinarios como ovario)
▪ Docetaxel

La quimioterapia convencional se dirige a macromoléculas (lo que todas las células las
expresan, malignas y benignas) y enzimas, pero no discrimina entre las células en división
normal celula acelerada y células tumorales, lo que conduce a manifestaciones tóxicas
Agentes blanco moleculares
Van sobre receptores específicos
Centrado en el bloqueo de tirosincinasas → enzimas que transfiere un grupo gamma-
fosfato del ATP al grupo hidroxilo de los residuos de tirosina en las moléculas
Papel central en la transducción de señales mediante un complejo independiente de
proteínas que activan la transcripción de genes en el núcleo

Mecanismo de desregulación: (siempre hay factores de creciemiento)

• Fusión de un receptor con un no receptor con la formacion de una proteína
aberrante
• Mutación que interrumpe la autorregulación
• Expresión aberrante o incrementada de un receptor con actividad tirosincinasa,
su ligando o ambos

Inhibidores de las tirosincinasas se dividen en 2 grupos:

• Aquellos que van contra Moleculas pequeñas
• Que actúan como Anticuerpos monoclonales
Principales Receptores inhibidos: (ayudan en los Th2 pareciendo autólogas las células
cancerosas)
• C-kit (en tumores de GIS stroma gastrointestinal)
• EGFR → Receptor para el factor de creciemiento endodérmico
• IGF-1 →Receptor del factor de creciemiento parecido a la insulina
• VEGFR → Receptor del factor de crecimiento derivado del endotelio
• FGFR → Receptor del factor de crecimiento de fibroblastos
• PDGFR → Receptor para el factor de crecimeinto derivado de las plaquetas

ANTICUERPOS MONOCLONALES
Rituximab
Anticuerpo quimérico IgG1 anti CD20
Se une a CD20 y activa CMC, CCDA y apoptosis
Eficaz en linfomas no Hodgkin
Trastuzumab
Anticuerpo IgG1 dirigido contra el dominio externo del EGFR2 (Her2/Neu)
Sobreexpresada en Ca de mama, Ca gastrico
Niveles altos se relacionan con enfermedad agresiva y mala respuesta a tratamiento
Incrementa actividad autotumoral de fármacos citotóxicos
Riesgo de cardiotoxicidad se tienen que medir las fracciones de eyección
Cetuximab y Panitumumab
Anticuerpos dirigidos contra el dominio externo del EGFR
Sobreexpreción traduce incremento en actividad motogénica, proliferación, angiogénesis e inmortalización
celular
Mutación de Kras es marcador de respuesta
Mecanismo:
• Disminución a la baja de EGFR en superficie celular
• Inducción de paro en fase G1
• Promoción de apoptosis
• Inhibición de angiogénesis
• Activación de sistema inmune
Bevacizumab
En cacu
Inhibe el crecimiento tumoral por el bloqueo de la función del VEGF (mitógeno y activador de los pericitios y
células endoteliales) contra FGR1
Incrementa supervivencia libre de progresión en cáncer colorrectal
Solo indicado a fases 4
Denosumab
Se une al ligando RANK
Inhibe la formación y activación de los osteoclastos
Indicación en Ca de próstata y Ca de mama metastásico a hueso
Usado tambien en hipercalcemia e hiperparatiroidismo
Ipilimumab
Inmunoglobulina monoclonal (IgG1k) específico para el antígeno 4 de los linfocitos T
Regulador negativo de la activación de las células T
Indicación en melanoma avanzado

DE MOLÉCULAS PEQUEÑAS INHIBIDORES DE CKIT

Imatinib
Inhibición de la oncoproteína de fusión con actividad de TC (Bcr-Abl)
Análogo del ATP
Inhibición de:
• C-kit
• PDGFR
INDICACIÓN→ GIST de moderado a alto grado
Inhibidores de EGFR
Familia de receptores del factor de crecimeinto endodérmico
Su activación permite una cascada bioquímica y fisiológica que regula la proliferación celular, supervivencia,
angiogénesis, invasión y metástasis
Ca de pulmón células no pequeñas
Ca colorrectal (adenocarcinoma)
Carcinoma epidermoide VADS
Ca de mama
Ca de páncreas
Gefinitib
Actividad específica con EGFR1
o Antiproliferativo y proapoptótico
Ca pulmonar de células no pequeñas
Erlotinib
Inhibición selectiva de EDFR1
Mayor afinidad y mayor bloqueo
Mismas indicaciones que el Gefinitib
Paro celular en fase G2 e incremento de apoptosis
Unión reversible compitiendo por ATP e inhibiendo la transfosforilación de los residuos de tirosinas del EGFR,
bloquea señales de transducción
Retienen lesiones pero no las elimina
Inhibidores de VEGF
Secretado por tumores sólidos y por el estroma en respuesta a la hipoxia
Regula proliferación y permeabilidad vascular
Sunitinib
Usado en cancer renal
Inhibe VEGFR, PDGFR, c-kit y FLT-3
Sorafenib
Para hepatocarcinomas
Inhibidor dual de RAF cinasa y VEGFR
Inhibe proliferación de las células tumorales y la angiogénesis

Hormonoterapia
• Indicaciones
o Tratamiento a:
▪ Tumores sensibles a hormonas
▪ Sx paraneoplásicos
Sx carcinoide (principalmente el de apéndice)

ESTRÓGENO
1. Antagonistas de receptores estrogénicos → Tamoxifeno
2. Inhibidores de aromatasa → Anastrosol
Tamoxifeno
Da riesgo de cancer endometrial
Actúa bloqueando estimulación estrogénica de las células, inhibiendo translocación y la unión nuclear del
receptor estrogénico, alterando eventos transcripcionales y pastrancripcionales mediados por el receptor
Uso en ca de mama
Raloxifeno
En intolerancia al Tamoxifeno por sus efectos secundarios menopáusicos
Estrógeno agonista y antagonista desarrollado para el manejo de osteoporosis
Dosis de 150 mg → Muy caro 10x al tamoxifeno
Farmacodinamia
o Agonista estrogénico en tejido óseo
o Antagonista estrogénico en tejido mamario y uterino
Antagonista puro de receptor estrogénico
Fulvestrant
Mujeres postmenopausicas
Dosis de 200-500 mg x mes inyección
Inhibidores de la aromatasa
Producción en mujer postmenopausica de estrógeno es realizada en suprarrenal por aromatasa
Conjuga andrógenos en estrógenos (estrona)
2 tipos:
1. No Esteroideos
Letrozol y anastrosol: Adecuada respuesta superior y supervivencia libre de enfermedad

2. Esteroideos
Exemestano Inactiva aromatasa mediante unión irreversible
Análogos de GnRH
Ocasionan castración química en el hombre
Inicialmente ocasionan elevación de andrógenos porque la suprarrenal toma el papel de producción de
testosterona
Efecto de bloqueo 3-4 semanas posterior a su administración
• Goseroline
• Leuprolide

ANTIANDRÓGENOS
Flutamida
Antiandrógeno no esteroideo
Antagonista del receptor de androgeno →Evita cascada de señalizacion nuclear
Bicalutamida
Antiandrógeno no esteroideo
Antagonista del receptor de estrogenos
Dosis de 50 mg al día

OTROS FÁRMACOS
Análogos de la somatostatina
Octreótido
Síndrome carcinoide
Aplicación subcutanea
Inhibe glucagon, insulina, polipéptido pancreático, secreción de gastrina
Hormona tiroidea
Levoiroxina
Indicado en Ca de tiroides
Dosis de 1-2 ug por kg de peso
Vida media de la hormona tiroidea → 2-3 semanas
Objetivo llevarlo a menos de 0.6

Inmunoterapia
Desarrollo de agentes que pueden activar el sistema inmulológico para reconocer y
destruir células tumorales
• Estrategias:
o Vacunación con antígenos tumorales
o Tratamiento con citocinas
o Mejora de la presentación de antígenos
o Uso de anticuerpos dirigidos contra el TNF

• Funciones principales del sistema inmunológico:

o Proteger al hospedero de tumores inducidos por virus mediante su eliminación o
suprimiendo infecciones virales
o Eliminación oportuna de los agentes patógenos
o Eliminación de células tumorales

Fases inmunológicas de crecimientos tumorales:

1. Eliminación → El sistema inmune es capaz de destruir células neoplásicas
mediante efectores de inmunidad innata
2. Equilibrio → se inducen efectores específicos que reconocen y destruyen el
tumor, pero tambien se genera una selección sobre células tumorales
generando variantes neoplásicas mutadas. Esta fase es la más larga y puede
prolongarse incluso por años
3. Escape → Las variantes del tumor que sobreviven se vuelven resistentes al
reconocimiento, eliminacion por los efectos inmunes o ambos y tumor progresa

• Mecanismo de escape tumoral:

o Falta de reconocimiento de antígeno
o Inducción de la tolerancia mediante selección o proliferacion de variantes
agresicas
o Modificaciosn
Microambiente tumoral
o Tumores permanecen latentes, mediado por células T citotóxicas, las cuales al
ser eliminadas, el tumor crece con rapidez
o Modificaciones protumorales
▪ Expresión de moléculas antiapoptóticas
▪ Factores de crecimiento
▪ Madiadores inmunosupresores → IL10,PD-L1, VEGF

El objetivo de la inmunoterapia no es activar el sistema inmune para atacar células

tumorales específicas, sino restaurar cías inhibitorias que bloquean la respuesta
antitumoral específica por parte de las células T

Tipos:
1. Activa
 o Pretende estimular al propio sistema inmune del px para reconocer de
manera mas eficiente las celulas tumorales y eliminarlas
2. Pasiva
o Administración terapéutica de anticuerpos monoclonales a los pacientes
con el fin de reconocer antígenos que se expresan en la superficie de las
células tumorales de manera funcional relacionados con la oncogénesis
o Pasiva → anticuerpos monoclonales

Radio oncología
Teleterapia y braquiterapia. Mecanismo de acción. Aplicaciones

Los efectos de la radioterapia se observan tanto en el tumor como en los tejidos sanos
dentro o cerca del volumen de tratamiento
Respuesta tisular a la radiación: Incluye la respuesta celular del estroma y del tumor.
Dentro del tumor, la respuesta produce retraso en el crecimiento. Para obtener el control
local, todas las células con capacidad proliferativa (células tumorales) deben destruirse.

• Teleterapia: (radioterapia externa), la radiación se administra desde equipos

alejados del organismo mediante haces dirigidos a volúmenes definidos en el
paciente

Equipos de radioterapia externa:

 Teleterapia con Cobalto-60 (Co-60). El Cobalto-60 se obtiene por bombardeo
con neutrones del Cobalto-59. Esta unidad de teleterapia se basa en la emisión
de radiación ionizante por decaimiento natural del Cobalto-60, cuyo núcleo es
inestable y se desintegra de manera natural en un átomo de Níquel-60 excitado,
éste a su vez al desexcitarse emite un fotón de 1.17 MeV y otro fotón de 1.33
MeV, por lo que la energía promedio de los fotones es 1.25 MeV.
Su utilidad clínica es limitada por la energía promedio que produce, ya que para
que esta energía penetre a la ubicación de tumores localizados en tórax,
abdomen o pelvis se requiere el depósito alto en la superficie, dando lugar a una
cobertura subóptima y a expensas de mayor toxicidad, así como la presencia
 de penumbra (zona de baja dosis alrededor del campo de tratamiento, varia-
ble según el tamaño del campo), sumado al costo de la reposición y disposición
de la fuente, lo vuelve una opción poco atractiva con tendencia a desaparecer

 Acelerador lineal. máquinas con tecnología avanzada, controladas por una

computadora que generan haces de electrones y rayos X de alta energías.
Dos tipos:
1. monoenergéticos sólo producen una energía de fotones
2. multienergéticos producen haces de distintas energías de fotones y
electrones.
Principio de funcionamiento: electrones son producidos cuando un filamento
metálico que se pone incandescente al paso de la corriente eléctrica, éstos son
introducidos en un cilindro o tubo provisto de varias cavidades (sección
aceleradora) en donde también son inyectadas ondas. Tanto en la zona donde
está el filamento (cañón de electrones) como en la sección aceleradora es
necesario que exista vacío para permitir el desplazamiento de los electrones Las
ondas son generadas un modulador y son amplificadas por un magnetrón o
klistrón.Los electrones y las ondas son inyectados en la sección aceleradora de
forma simultánea en forma de pulsos. Los electrones aparecen agrupados al
comienzo de la sección aceleradora.

Existen dos modelos de ondas utilizadas en los aceleradores lineales:

→las progresivas: Estas ondas tienen un componente campo eléctrico a partir del cual
los electrones ganan energía. Al variar de forma progresiva las dimensiones de la guía
de ondas, la velocidad de fase de las ondas se incrementa a lo largo de la longitud de
la guía de ondas. Así, los electrones capturados por una onda en la entrada,
permanecen en fase con la onda y ganan energía continua, hasta alcanzar casi la
velocidad de la luz

→las estacionarias: La guía de ondas está formada por cavidades. En la primera parte
de la sección aceleradora los electrones adquieren la velocidad de la luz con rapidez.

El incremento posterior de la energía se produce en general por el aumento relativo de

la masa. Para agrupar a los electrones durante su trayectoria y conseguir que los
paquetes de electrones sean monoenergéticos es necesario evitar cualquier desviación
del haz de electrones durante la aceleración (se aplica un campo magnético estático)

Una vez que el haz de electrones ha roto el vacío, el haz se encuentra con un material
de número atómico alto, el cual se denomina blanco (target) con el cual choca
produciendo una radiación de frenado, y generando rayos X. La radiación producida
debe homogeneizarse en el cuerpo del paciente

Los aceleradores lineales pueden producir una gama de fotones X de alta energía que
van de 6, 8, 10, 15, 18 hasta 25 MV, lo que permite tratar tumores localizados en diferentes
profundidades, mientras que los electrones son usados para lesiones superficiales; otras
ventajas de estos equipos es que no requieren cambio de fuente, no son radiactivos,
tienen menor penumbra que la unidades de Cobalto-60, pero su mantenimiento,
controles de calidad y costo son elevados

Tipos de radioterapia externa

a) Radioterapia convencional en dos dimensiones (2D). equipos de cobalto y eran

campos opuestos laterales AP. Para protección de estructuras sanas se empleaban
moldes personalizados o protecto- res en las esquinas de los campos
b) Radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT). **Procedimiento para el que se
usa una computadora para crear una imagen tridimensional del tumor. Esto permite que
los médicos administren la dosis de radiación más alta posible al tumor y, a la vez,
protejan lo más posible de la radiación al tejido normal.
Obtención y transferencia de imágenes médicas digitales para desarrollo de potentes
sistemas de planificación de tratamiento radioterápico. Radioterapia 3D apoyada en
imágenes TC, RM o PET
El tratamiento se efectúa en aceleradores lineales con multihojas que dan forma al haz
de radiación.
Objetivo: adquisición de imágenes para garantizar la irradiación correcta, protección
de las estructuras deseadas, o ambas

c) Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con planeación inversa o adelantada.

generar distribuciones de dosis ajustadas a la forma tridimensional del tumor mediante

la modulación o control de la intensidad de los haces de radiación. Al mismo tiempo se
logra disminuir la exposición a dosis altas de los órganos críticos cercanos, consiguiendo
una menor toxicidad del tratamiento que puede permitir un incremento en las dosis
aplicadas al volumen blanco para conseguir una mayor probabilidad de control
tumoral “escalamiento de dosis”

“planificación inversa” de los tratamientos con IMRT se realiza mediante objetivos de

dosis: dosis mínimas y máximas admisibles en el volumen blanco de tratamiento,
restricciones de dosis para los diferentes órganos de riesgo, se prioriza la consecución de
unos y otros objetivos y se inicia un cálculo repetido hasta conseguir un plan óptimo de
tratamiento. Calculan la modulación necesaria en los haces de tratamiento para
conseguir las distribuciones de dosis que mejor se adaptan a los objetivos de cálculo.
Modula intensidad calculada y administrarla de forma correcta

Dos modalidades para conseguir modular la fluencia de un haz de fotones mediante un

colimador multiláminas

1. step-and-shoot: mediante una superposición de subcampos o segmentos

estáticos (sin radiación entre segmento y segmento) consigue crear la fluencia
planificada
2. tecnica de multiláminas dinámica: durante la irradiación las láminas se mueven,
realizando un barrido unidireccional desde un lado del campo hasta el opuesto,
a velocidades y distancias entre láminas variables, consiguiendo crear la
fluencia planificada

Esta técnica ha permitido el escalamiento de dosis en tumores como el cáncer de

próstata; disminuir toxicidad, por ejemplo, xerostomía en tumores de cabeza y cuello,
mejorar la tolerancia de quimioterapia-radioterapia, como en los casos de tratamiento
concomitantes de tumores gastrointestinales: estómago, esófago, páncreas y tumores
ginecológicos, entre otros.

d) Radiocirugía estereotáctica (SRS/SBRT).

Estereotaxia es el movimiento en el espacio: estéreo (stereo= tres dimensiones) y táctico
(latín, tactis= tocar). La radiocirugía estereotáctica (SRS), es una forma de radioterapia
muy precisa. Forma no quirúrgica que entrega radiación enfocada en dosis mucho más
altas, y en sólo una o pocas sesiones, a diferencia de la radioterapia tradicional.

Tecnologías:
- Imágenes tridimensionales y técnicas de localización que determinan las
coordenadas exactas del blanco dentro del cuerpo.
- Sistemas para inmovilizar y posicionar con cuidado al paciente
- Haces de rayos γ o rayos X colimados que convergen en el tumor o lesión.
 - Para confirmar la ubicación de un tumor antes, y durante la administración de la
radiación. Mejora la precisión y la exactitud del tratamiento

e) Radioterapia ablativa estereotáctica corporal

Administra con precisión una alta dosis de radiación a un blanco extracraneal, dentro
del cuerpo, utilizando dosis única o un número pequeño de fracciones”. →uso de dosis
grandes de radiación administradas en pocas sesiones a un volumen extracraneal
definido por imágenes y localizado por métodos estereotácticos.

• Braquiterapia las fuentes de radiación están en contacto con el tejido a irradiar o

dentro de una cavidad o lumen de un organo del cuerpo. Se coloca dentro, o muy
próxima al tejido a tratar. La braquiterapia vs la radioterapia externa el volumen
irradiado es mucho menor, lo que le permite respetar más tejidos sanos, la duración
es menor. Se caracteriza por una rápida caída de dosis al alejarse de la fuente,
ajustándose a la ley del cuadrado inverso, hecho benéfico para los tejidos
circundantes

Aplicaciones:

Se puede administrar como modalidad única con intento radical: en tumores de

próstata, cavidad oral, piel, melanoma ocular entre otros.

Se puede combinar con radioterapia externa: cáncer cervicouterino, endometrio y

próstata.

Con fines paliativos, aliviando hemorragia como en los tumores de esófago y

ginecológicos; alivia obstrucción, en cáncer de pulmón y vías biliares, entre otros.

Adyuvante en el cáncer de mama tratado con cirugía conservadora y cáncer de

endometrio.

En tumores que han recurrido en sitios previos irradiados: nasofaringe, cabeza y cuello,
tumores ginecológicos, sarcomas de tejidos blandos, entre otros.

Según la técnica de implantación y dependiendo del tamaño del tumor y su

localización, la braquiterapia puede ser:

Intersticial: tumor bien localizado y puede implantarse de manera directa, insertando

las fuentes de forma permanente o temporal, en forma de agujas, alambre o semillas
de forma directa en el volumen a tratar.

Intracavitaria: los aplicadores que contienen las fuentes radiactivas selladas se

introducen en las cavidades naturales del cuerpo, en forma temporal como el útero.

Intraluminal: en una luz como tráquea o esófago.

Intraoperatoria: se implantan las fuentes en el tejido blanco durante una cirugía.

Intravascular: fuente se aplica en una arteria.

Superficial o de contacto: fuente es puesta en contacto de manera superficial,

tratamientos oftalmológicos, labio y cuero cabelludo.
 Implantes permanentes las fuentes son implantadas en forma definitiva. Fuentes
de vida media corta y permanecen implantadas en el tejido dispensando
gradualmente la dosis hasta que su actividad disminuya por decaimiento.

Implantes temporales Tiempo específico, acorde a dosis y actividad de las

fuentes radiactivas; fuentes de vida media larga y permanecen en el paciente
durante el tratamiento y se remuevan cuando la dosis prescrita ha sido
entregada

Puede clasificarse según los rangos de tasas de dosis:

▪ Baja tasa de dosis: 0.4 a 2 Gy/h

▪ Media tasa de dosis: 2 a 12 Gy/h
▪ Alta tasa de dosis: 12 Gy/h son

Entre los sistemas más utilizados para cáncer cervicouterino se encuentran el Sistemas
Paris y Sistema Manchester.

Estadificación
Generalidades
Su importancia es dar uniformidad a los tratamientos y determinar el mejor tratamiento
para el px. En la GPC nos dice que debemos hacer en cada etapa pero la realidad es
que se tiene que individualizar cada tratamiento del paciente
• La determinación de la etapa de la enfermedad al momeno del diagnóstico
o Factor que define el pronóstico
o Elemento determinante para elección de tx
▪ Resultados de paciente con etapas similares
o Criterios para estudios

• Requerimientos
o Medición de extensión de la enfermedad. Esto quiere decir que al moemnto de
que sabemos que tiene cancer, tenemos que estadificarlo
o Conocimiento del microambiente tumoral. Con esto vemos como se va a
comportar el tumor. Ej. En el cancer de mama responde a hormona, esto quiere
decir que el tumor es mas lento y esperamos la extensión del tumor en ciertos
órganos. Cuando es un tumor que responde a estrógenos esperamos la
 metástasis en hueso, en pulmón. Si no responde a estrogenos, la metástasis se
espera en higado, peritoneo y pulmón.
o Factores relaciondos con el paciente drenajes hemáticos, comorbilidades, cx
previas

• La necesidad de un sistema de etapificación nace de la necesidad de estandarizar

la atención de los pacientes oncológicos a nivel mundial

• Desarrollado por:
o American Joint comittee on Cancer (AJCC)
o Union for International Cancer Control (UICC)

• Revisión
o 5 a 7 años

Lo necesario para etapificar….

• Etapa anatomica (extensión de la enfermedad) → ¿Dónde tengo enfermedad
anatómicamente visible?
• Perfil tumoral
o Cicatrización -biomarcadores, carga viral (marcadores tumorales, ej es
importante en ca de testículo)
• Perfil del paciente → esto es mas para otorgarle un tratamiento al paciente
o Edad
o Genero
o Raza
• Ambiente
o Acceso a tratamiento

• La etapificación del paciente actualmente no se limita solamente a las

características anatómicas de la enfermedad, sino a factores que impacten la
respuesta al tratamiento

Criterios a evaluar…
• T
o Tamaño del tumor
o Extensión del tumor
• N
o Involucro de ganglios regionales
• M
o Presencia o ausencia de metástasis a distancia

Etapificación
El término etapa se compone de factores asoiados (TNM), y no
representa un factor en especifico

Tabla muestra etapificación para cáncer de mama

TI→IN SITU
T1: tumor <2cm
T0: no identifico que tengo un tumor primario pero tengo
implante microscópico dentro de los ganglios

La suma de estos factores nos da la etapa 1, 2, 3 (presencia

de ganglios)

En la actualidad nos presentan esto:

• ¿Qué implica?

Tumor: tamaño de lesión y

órgano que infiltra

T1: 0-<2cm
T2: 2-<5cm
T3: >=5
T4: a) si infiltra pared (2cm pero ejemplo toma al pectoral)
b) si infiltra la piel
c) si infiltra pared costal y piel
d) inflamatorio (piel de naranja)
En cuanto a presencia de ganglios:
Dentro de la progresión regional o si ya tenemos
ganglios fuera de la región (ya es metástasis)

Presencia o no de
metástasis

• Clínica:
Esta etapificación es lo que nosotros tocamos y de donde lo vemos
o Con estuidos de imagen
o Sin estudios de imagen:
▪ Puede subestimar la extensión de la enfermedad
o cTNM
o Fundamentos:
▪ HC y sintomatología
▪ EF
▪ Imagenología
▪ Endoscopía o exploración quirúrgica sin resección
▪ Biopsia del tumor primario

Se modifica la etapificación clínca cuando hay una clasificación patológica:

• Patológica:
Es cuando ya se quitó el órgano (ej gl mamaria y el tumor era mas grande (T3) pero
patologicamente mas pequeño)
o Sustentado en la etapa clínica complementando / modificado por hallazgos
quirúrgicos y patológicos
o Se realiza antes de que se realice el manejo adyuvante
o pTNM

• Etapificación postterapia:
o Es la etapa que se otorga a los pacientes que recibieron manejo locorregional o
sistémico previo al manejo quirúrgico
o ycTNM. ¿?????
o ypTNM
o Fundamentos:
- Información de etapificación clínica modificada por:
▪ Hallazgos quirúrgicos
▪ Evaluación del especimen patológico
Etapificación especial
• Autopsia → ejemplo: persona muere por accidente automovlístico y en la autopsia
le encuentran un tumor y lo reportan
o aTNM
• Recurrencia →
o rTNM
Consideraciones
• T
o Tamaño
o Grdo de infiltración

Rol en la etapificación
• Médico tratante
• Patólogo
• Radiólogo
• Epidemiólogo (curvas de supervivencia, da respuesta a como se comportan los tx)

Consideraciones
• Cancer ginecológico
o Estadificación de FIGO
o Mayor componente anatómico
- Similitud con TNM
o Solo cáncer de órganos pélvicos

La etapa es definida por una síntesis del historial clínico y exploración del paciente
complementado por la información patológica y radiológica

Urgencias oncológicas
(son metabólicas y las dan los efectos secundarios del tumor)

Síndrome de vena cava

• Efecto secundario por la compresión (obstrucción del flujo) de la vena cava sup
• VCS: drena los troncos venosos braquiocefálicos (subclavias, yugulares...). Todo lo
que este encima de este nivel se compromete (edema facial, de extremidades,
ingurgitación yugular, hiperemia...).
• Es debido a obstrucción del flujo sanguíneo a través de la vena cava sup
• Mecanismo:
o Compresión extrínseca
o Tumor intraluminal
o Trombosis

Etiopatogenia:
o Neoplasia maligna 95%
o Catéteres
o Marcapasos
o Pericarditis constricitva
o Tuberculosis

Cuadro clínico:
o Circulación venosa colateral
o Disnea
o Edema de cabeza y cuello
o Cianosis
o Tos
La obstrucción de vías aéreas o el edema cerebral suponen un peligro inminente
Tratamiento:
Medidas de soporte:
 o Oxigenoterapia
o Elevación de cama (en Fowler)
o Dieta hiposódica
o Tratamiento farmacológico
▪ Diuréticos: como medida salvadora, pero estará sacando liquido por debajo
de la obstrucción, lo que se necesita es drenar arriba
▪ Corticoides: puede causar más edema por retención de sodio

Definitivo:
o Quimioterapia
o Radioterapia
▪ Inicialmente dosis altas 3-4Gy, hasta alcanzar 40-50Gy

Compresión medular
• Tumores:
o Tumores extradurales→50%
o Tumores intradurales→40%
o Tumores intramedulares→5-10%
• Metástasis vertebrales ¿Quién da metástasis vertebrales? La prostata, mama y
tiroides
o 20-50%

• Regiones más afectadas

o Columna torácica
o Columna lumbar
o Columna cervical

• Fisiopatología
o Daño por compresión:
▪ Lesión inicial por destrucción vertebral
▪ Inestabilidad de la columna
o Compresión crónica→disfunción→mielopatía
• Cuadro clínico
o Focalización neurológica
o Síndromes medulares→ depende del lugar de la lesión.
▪ Dolor crónico bilateral, asta posterior, pérdida de la sensibilidad,
alteraciones de la marcha,
▪ Alteraciones sensitivas y en la propiocepción
▪ Alteraciones motoras y reflejos anormales→cuando se comprime
la parte anterior
Reflejo de marcha
Babinski
Hiperreflexia
o Síndromes radiculares→dificultad en moviento (flexión de la
rodilla normalmente), dolor en trayecto neuronal (cuando hay
compresión aguda), parestesia (cuando hay compresión
crónica)
o Dependerá del nivel comprimido
o Lesión intradural
▪ Sintomatología radicular: Dolor tipo eléctrico, lacinante o
quemante
o Lesión intramedular:
▪ Síndrome centromedular: disociación termoalgésica

• Diagnóstico y evaluación
o HC
o EF
o RMN con gadolinio→ específico para ver canal medular y tejido
blando
o TC → para ver estructuras óseas. Contraste → para ver alguna lesión paravertebral
o Gamagrama óseo
o PET-CT ayuda mas en actividad metastásica

• Tratamiento:
o Manejo esteroideo → disminuir el edema
o Manejo quirúrgico
▪ Grado de compresión
▪ Localización
▪ Compromiso de estructuras nerviosas y vasculares
o Radioterapia
▪ Hipofraccionamiento → es mas manejo paliativo

Fiebre y neutropenia
• Neutropenia
o Conteo de neutrófilos <500/mm3
▪ Mayor riesgo de infecciones.
▪ Se da a la semana después del paciente al que se le dio quimioterapia. Las
células hematológicas están en constante recambio y los epitelios.

• Fiebre
o Temperatura oral >38.3ºC
o Temperatura > o = 38ºC por al menos de una hora

• Diagnóstico
o Signos y síntomas de inflamación están ausentes o atenuados
o Indagar:
▪ Fecha, tipo y ciclo de quimio
▪ Profilaxis antimicrobiana
▪ Uso de esteroides→porque en la quimioterapia el cuerpo esta en un
constante estado inflamatorio
 ▪ Inmunizaciones previas→importante saber esquema completo y saber si el
paciente tiene protección.
▪ Uso de factor estimulante de colonias
Filgastrim→espero respuesta en una semana
Efecto secundario→Reacción leucemoide secundaria de formas
inmaduras.
o Exploración minuciosa
o Paraclínicos
▪ BH completa
▪ Química sanguínea.
▪ Pruebas de función hepática
▪ Electrolitos séricos
▪ EGO
▪ Policultivos (de expectoración, bronquial, proctocultivo, exudado faríngeo,
etc) hemocultivo se hace el cultivo en el pico febril ya que es en ese momento
cuando se encuentra la bacteria
▪ No se recomienda PCR o procalcitonina

• Imagenología
o Tele de tórax
o TAC de tórax Descartar proceso neumónico
o USG abdominal → para víceras sólidas como hígado
o TAC abdominal
o TAC de senos paranasales→Bacterias→gram positivas (Klebsiella, S. aureus,
Streptococus)

• Gérmenes involucrados → 85%

o Gram negativos
▪ Escherichia coli
▪ Klebsiella
▪ Pseudomonas aeruginosa (
o Gram positivos
▪ S. epidermidis
▪ S. aureus
▪ S. viridans
o Fúngicas
▪ Candida
▪ Aspergillus
▪ Virales
▪ Herpes virus
▪ Varicela zoster
▪ Influenza y parainfluenza
o Parásitos
▪ Entamoeba
▪ Strongyloides
▪ Toxoplasma

• Tratamiento
o Empirico
▪ Hospitalización para manejo antimicrobiano
Toma de cultivos
Antimicrobianos
P. aeruginosa
Cefalosporina de 3-4 generacion
Pipieracilina/tazobactam
Carbapenemicos
Sinergismo con aminoglucosidos
o Dirigido → cuando ya se tiene identificado
 ▪ Linezolid → Enterococcus faecium
▪ Metronidazol → enteritis, absceso perianales o colitis neutropénica por C.
difficile
▪ Clindamicina → abscesos odontógenos
▪ Tigeglicina → gram negativos resistentes a carbapenémicos

• Modificación de antimicrobianos
o Persistencia con fiebre, estable y muestras sin crecimiento → cambiar esquema
en los primeros 3 a 5 días, repetir cultivos
o Persistencia de fiebre y deterioro → además de cambio de antibiótico, se debe
iniciar antifúngico (anfotericina B)
o Presencia de mejoría clínica con aislamiento en cultivos → dirigir esquema a
microorganismos y sitio de infección

o Mejoría clínica, sin fiebre en >48 hrs, sin crecimiento y con incremento en cuenta
de neutrófilos → suspender antibióticos y considerar egreso
o Mejoría clínica, pero sin mejoría en cuenta de neutrófilos → continuar
antimicrobianos por 14 días + estimulante de colonias

• Tratamiento antimicótico
o Pacientes de alto riesgo (extremos de vida, inmusupresion de base (VIH o
diabetes), neutropenia persistente, fiebre después de 4 a 7 días de
antimicrobiano, sin identificar foco, biomarcadores negativos
▪ Anfotericina B
▪ Caspofungina
▪ Fluconazol
▪ Itraconazol
▪ Voriconazol

• Higiene
o Aislamiento estricto
o Higiene de manos → estricta
o Higiene bucal
o Baño diario
o Evitar punciones de piel → riesgo de infección por S. aureus
o No consumo de alimentos crudos → riesgo de bacterias y parasitos

• Inmunizaciones
o No vacunas con virus vivos o atenuados
o Deben realizarse 2 semanas antes de iniciar una quimio o 3 meses después de
finalizarla
▪ Vacuna contra la influenza
▪ Vacuna contra neumococo
▪ Vacuna contra haemophilus influenzae tipo b
▪ Vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos

Urgencias metabólicas
Hipercalcemia

• Sobrevida de 1-6 meses →me habla de mestastasis la hipercalcemia

• Alteración metabólica más común
• Se presenta en 10 a 30% de las lesiones malignas
• Signo de pronóstico sombrío
• 80% presenta metástasis ósea

• Se define como un calcio sérico corregido por encima de 10.5mg/dl

 o Leve →10.5 a 12mg/dl
o Moderado →14 a 14mg/dl
o Severo →14mg/dl (nivel eurológico)

• Causas
o Neoplasia 55%
▪ Mama y pulmón → más comunes
▪ Esófago
▪ Tiroides
▪ Renal
▪ Carcinoma epidermoide de CyC
o Hiperparatiroidismo 15%
o No identificada 25%
o Otras causas 5%
▪ Tiroxicosis
▪ Exceso de vitamina D

• Mecanismo
o Secreción de proteína relacionada con la hormona PTH (PTHrP)
o Relación directa con la actividad osteoclásica en los sitios de metastasis del
esqueleto
o Secrecion de la vit D por el tumor
o Secreción ectópica de PTH → en los neuroedocrinos

• Clínca:
o SNC o Sist neuromuscular o Sistema renal o Sistema digestivo
▪ Trastornos mentales ▪ Fatiga o cansancio ▪ Nefrolitiasis ▪ Náuseas y vómito
▪ Alteracines cognitivas ▪ Mialgias ▪ Diabetes insípida ▪ Anorexia
▪ Ansiedad ▪ Hipofunción de los nefrógena (poliuria y ▪ Estreñimiento
▪ Depresión músculos respiratorios polidipsia) ▪ Dolor abdominal
▪ Confusión, estupor, ▪ Deshidratación ▪ Pancreatitis
coma ▪ Nefrocalcinosis ▪ Úlcera péptica
▪ Calcificación corneal
▪ Suicidio

o Sistema esquelético o Sistema cardiovascular

▪ Dolor óseo ▪ HAS
▪ Artritis ▪ Calcificación vascular
▪ Osteoporosis ▪ Calcificación
▪ Osteitis fibrosa quísitica miocárdica
▪ Resorción subperióstica ▪ Acortamiento intervalo
▪ Quistes óseos QT
▪ Arritimias cardiacas
de
o Objetivo central → eliminar la causa
▪ Aumento de la rehidratación de calcio
▪ Disminución de la absorción intestinal de calcio
▪ Disminución de la resorción ósea de calcio

• Tratamiento
o Rehidratación del Px
o Descontinuar la medicación
o Diurético de asa
o Hemodiálisis
o Fármacos
▪ Bifosfonatos → ac zoledrónico. Que no haya restricción de la función renal
▪ Calcitonina
▪ Glucocorticoides
▪ Denosumab→inhibe resorción ósea inactivando a los osteoclastos uniéndose
al ligando RANK

Sx de lisis tumoral
• Alteración metabólicas que aparecen secundario a la liberación masiva al espacio
extracelular se sustancias intracelulares procedentes de una destrucción rápida de
las células tumorales.

• Cuadro clínico
o Hiperuricemia → acido úrico que se libera de las células
o Hiperkalemia → por la destrucción celular → mayor [K] en el medio intracelular
o Hiperfosfatemia → por todo el fosfato que se libera a nivel nuclear
o Hipercalcemia → liberación de Ca intracelular.
Cuando causamos necrosis del tumor todos los componentes de la celula salen

• Sobrehidratar al paciente
Hasta los 10kg
o 2000ml/kg/día
Mas de 10 kg
o 3000ml/m2
• Frozar la diuresis
• Alopurinol
Peso X 4 + 7/peso + 90

Secreción inadecuada de hormona antidiurética

Tumores neuroendócrinos sobre todo
• Hiponatremia
o Alteración neurológica → estupor, debilidad, coma
• Producción de arginina vasopresina en las células tumorales→tumores
neuroendocrinos
o Disminución de osmolaridad plasmática (retiene mucho líquido, diluye mucho)
o Elevación de osmolaridad urinaria
o Incremento en fracción excretada de Na
Se retiene agua y se excreta Na

• Clínica
o Anorexia
o Depresión
o Irritabilidad
o Cambios conductuales
o Letargo
o Calambres musculares
o Debilidad
o Cambios del comportamiento
o Depresión del reflejo tendinosos
o Convulsiones
o Estado de coma

o Na <110mEg/L
Na causa alteraciones en SNC
• Manejo
o Leve →Na 120 a 125mEq/L
Manejo de base de la enfermedad
o Grave→Na <115mEq/L
Reposición de Na de acuerdo a deficit de agua corporal total
0.6 X (peso en Kg) X Na deseado actual)

Calcularlo: 1.5 mEq diarios X kg

En 48hrs se debe reponer

• Riesgo de mielinólesis pontina

o Resposición demasiado rápido
 Hipoglucemia
• Emergencia médica
• Objetivos
o Correcto tratamiento
o Diagnóstico del mecanismo productor

¿Por qué es mas grave la hipoglucemia? Las neuronas no tienen otra fuente de energía
mas que la glucosa
Actuan en GLUT4 y GLUT6→Receptores solo estan en neuronas y musculo
Si hay hipoglucemia las neuronas se mueren →muerte encefálica (solo existe lo esencial
para vivir, respiratorio y cardiaco)

• Mecanismos
o Tratamiento con hipoglucemiante
o Manifestación paraneoplásico
▪ Tumores productores de insulina
▪ Hipogliucemias secundarias a infiltración
▪ Destrucción tumoral del hígado y de suprarrenales

• Tratamiento:
o Paliativo:
▪ Dextrosa IV
▪ Comidas frecuentes
▪ Esteroides
▪ Glucagon
▪ H de crecimento
▪ Somatostatina

o Definitivo:
▪ Tratar enfermedad subyacente
▪ Extirpar los insulinomas

Derrame pericárdico

• Se diagnostica:
o 5-30% de las autopsias
o 3-10% en vida
• Neoplasias:
o Ca de pulmón
o Ca de mama
o Leucemia
o Linfoma
o Melanoma
o Mesotelioma pericardico
Signos esperados:
Ingurjitacion yugular
Posición maumentania
Ruidos cardiacas apagados
Hipotensión

• Fisiopatología:
Compromiso por inflitración linfática retrógada o dismeniación hematógena
Taponamiento cardiaco cuando se acumula tal cantidad de líquido en el espacio
pericárdico que incrementa la presión interna

Derrame pericárdico
Manifestaciones clínicas:
Inespecificaciones al inicio
Disnea
Tos

Diagnóstico
ECG complejos de bajo voltaje
Alternancia eléctrica
Fluoroscopia corazón

Tratamiento
Pericardiocentesis

Derrame pleural
Ocasionado por act tumoral en pleura
50% ocasionados por metastasis de mama y pulmón
40% origen ginecologico, GI y linfoma
10% no tienen causa

Metástasis pleural

Manifestaciones clínicas disnea

Dolor sordo (pesadez o presión)
Dolor pleuritico agudo

• Diagnóstico
o Tele de torax
o TAC de torax
▪ Atelectasia pasivas
o Toracocentesis
▪ Diagnóstico
Citoquimico
Citológico
o Terapeutica

• Tratamiento
o Objetivo
▪ Alivio de la sintomatología
▪ Evacuación completa del derrame pleural y prevenir recurrencia
o Opciones
▪ Toracocentesis
▪ Toracostomía
▪ Con sonda con o sin pleurodesis
▪ Sonda permanente tunelizada
▪ Toracoscopia y pleurodesis con talco
▪ Decorticación pleural

Hemorragia y perforación GI
• Derivadas de:
o Tumores primarios en el abdomen
o Metástasis peritoneales
o Metástasis de la pared del intestino

• Puede ser:
o Invasión local
o Progresión regional
o Por tratamientos

• Obstrucción
 o Intestino delgado
▪ Por el tumor primario o por la compresión ejercida por un tumor externo
externo al tubo digestivo o carcinomatosis
▪ Causas no oncológicas
▪ Manejo similar a paciente no oncológico

o Colon
▪ De forma aguda es el sintoma inicial en 8 a 29%
▪ Sintomatología derivada del sitio de obstrucción
Colon derecho→ síntomas de obstrucción mas sangrado
Colon izquierdo→obstrucción luminal

o Gástrica
▪ En tracto de salida del estómago
▪ Signo de enfermedad avanzada
▪ Tratamiento
Paliación
Gastroyeyunoanastomosis
Gastrectomía distal paliativa
• Perforación
o Datos de abdomen agudo
o Factores a determinar
▪ Sitio de perforación
▪ Tiempo de evolución
▪ Estado de salud del paciente
o Tratamiento
▪ Curativo
▪ Paliativo

• Sangrado
o Distinguir etiológica
o Casusas oncológicas
o Causas no oncológicas

Por inmunosupresión
Etiología efecto citotóxico contra la mucosa intestinal por la quimioterapia

Enteritis por radioterapia

Lesión secundaria aguda o crónica
Fisiopatología
Infiltrado leucocitario
Formación de abscesos

Cuadro clínico:
Diarrea
Dolor abdominal
Nausea
Vomito
Anorexia
Malestar general

Manejo
Antiinflamatorio