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Fecha:
Señor:
IST
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en (dirección), denominada (nombre de
Administrador de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AH-SSMA-E-001-R-001
AMBIENTE ESTANDAR INICIO DE OBRA
DECLARACION PREOCUPACIONAL REV: 0 FECHA: 26/10/2010
PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO :
GRUPO SANGUÍNEO :
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIÓN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA
A través, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo.
Proyecto Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de enchufar una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administración de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
de trabajo.
sistencia.
e ser utilizada.
cuidado.
s.
da.
te.
ros donde puedan caer.
is manos.
ecaución.
o no esté accionado.
o.
aciones.
excavación.
ia.
agua y medicamentos.
nocido.
ntra el ruido.
inistración de la Obra.
olvo.
n de vectores. (Moscas, ratas).
bterráneas de agua.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E-004-R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR COMITÉ PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMITÉ REV: 0 FECHA: 26/10/2010
PARITARIO
Con fecha __ de ___________ de 20_, mediante circular N° 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron
a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día
de hoy __ de _________ de 20_ a la elección de los trabajadores.
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 20_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a
recepción de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 20_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia
de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
De acuerdo a lo establecido en el artículo 7° del Decreto Supremo N°54 fueron elegidos miembros del Comité
Paritario en representación de los trabajadores señores:
1 1
2 2
3 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votación:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso
se efectuó de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N° 54 y el Decreto Supremo N° 30 de
1988.
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
AH-SSMA-E-005-R-008
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS REV: 0 FECHA: 26-10-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SSMA-E-005-R-008
STALACIONES DE FAENAS
FECHA: 26-10-2010
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-005-R-009
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REV: 0 FECHA: 26/10/2010
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-005-R-010
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST OFICINAS REV: 0 FECHA: 26/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA
N° CORRELATIVO
OBRA:
DESTINATARIO:
CLASIFICACIÓN CONTENEDOR
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E N° de Contenedores Capacidad del Contenedor
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: PATENTE:
OBSERVACIONES:
CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN
(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
O:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA
OBRA:
CONTRATO:
FECHA:
CLASIFICACIÓN CANTIDAD MENSUAL
N° NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E GENERADA
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgánicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Métalicos; E: Escombros
DISPOSICIÓN FINAL U
UNIDAD (Kg)
OTRO USO
s
FECHA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST ILUMINACION
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
AH-SSMA-E-008-R-013
ESTANDAR DE ILUMINACION
REV: 0 FECHA: 26/10/2010
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
AH-SSMA-E-009-R-014
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS REV: 0 FECHA: 26/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS
PATENTE
FECHA NOMBRE RUT EMPRESA DESTINO
VEHICULO
AH-SSMA-E-010-R-015
AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
HORA HORA
OBSERVACION
INGRESO SALIDA
AH-SSMA-E-011-R-016
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SSMA-E-011-R-016
NDAR VEHICULOS
FECHA: 27/10/2010
Fecha
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
FECHA
VIA MONTE
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
REV: 0 FECHA:
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
AH-SSMA-E-014-R-018
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA DE GASES
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS Rev 0 Fecha: 26/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SMA-E-014-R-018
DEGA DE GASES
echa: 26/10/2010
FECHA
RVACIONES
SÓ
AH-SSMA-E-015-R-019
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EST. BODEGA SUST. PELIGROSAS
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Rev. 0
INSPECCIONADA POR
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBSERVACIONES
A: NO APLICABLE
REVISÓ
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
AH-SSMA-E-017-R-023
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E-018-R-024
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REV: 0 FECHA: 26/10/2010
OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
SGSSO-00
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 0 FECHA: 30/01/2012
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SGSSO-00
DE EQUIPOS MAYORES
FECHA: 30/01/2012
Fecha
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
AH-SSMA-E-021-R-027
ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
REV: 0 FECHA: 26/10/2010
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
AH-SSMA-E-022-R-028
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SEÑALETICA
CHECK LIST SEÑALETICA REV: 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SSMA-E-022-R-028
NDAR SEÑALETICA
FECHA: 27/10/2010
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-023
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR
OTRO
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO
DOCUMENTO
NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la faena fue identificado? (Carga suspendida, trabajo 7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condic
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio d 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías pel
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación
9.- ¿Evaluó
del aire, el
generación
riesgo de de
incendio
residuos
y vías
y descargas
de escape
a disponibles?
cursos de agua?
¿El área d
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guant 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas d
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad? 11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde vi
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras activid 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incen
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE ART
SI NO
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas
de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la
del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten cont
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos
La calidad estándares.
del ART será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formul
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIÓN.
ESTANDAR ART
FECHA:
CÓDIGO
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA
onsable ejecución Fecha
O APLICABLE
SÓ
FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
RUT SUPERVISOR
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
MC-SSMA-E-024-R-031
BIENTE
ESTANDAR EPP
D REV: 0 FECHA: 30/12/2006
V° B° EXPERTO EN PREVENCIÓN
FIRMA FECHA FIRMA
COLAS SEGURIDAD
ESTADO
N: NO
AH-SSMA-E-025-R-033
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIÓN
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN REV: 0
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
AH-SSMA-E-025-R-033
STANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIÓN
FECHA: 27/10/2010
O APLICABLE
SÓ
FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AH-SSMA-E-025-R-034
AMBIENTE ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
CONTACTO PERSONAL REV: 0 FECHA: 27/10/2010
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA FECHA
CONTACTO PERSONAL: sEste puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
AH-SSMA-E-026-R-035
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: 0 FECHA: 07/09/2011
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
AH-SSMA-E-027-R-036
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
AH-SSMA-E-028-R-037
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CODIGO DE COLOR
CHECK LIST CODIGO DE COLOR REV: 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-029-R-038
SISTEMA DE GESTIÓN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUELES
REV: 01 FECHA: 06/10/2011
Otro:
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-030-R-039
SISTEMA DE GESTIÓN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS
REV: 01 FECHA: 06/10/2011
CHECK LIST HERRAMIENTAS Y EXTENSIONES ELECTRICAS
OBRA O CONTRATO: ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otro:
Otro:
N/A: No aplicable
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA
Fecha
AH-SSMA-E-031-R-040
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV.0 FECHA:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SSMA-E-031-R-040
DAR ORDEN Y ASEO
FECHA:
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-032-R-041
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CORTADORA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE CORTADORA CIRCULAR DE BANCO REV. 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-033-R-042
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR REV. 0 FECHA: 27/10/2010
OBRA O CONTRATO ÁREA
ELEMENTOS
¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete A de
INSPECCIONAR
protección del disco, encontrándose bien SI NO N.A Responsable ejecución
ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales
sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes
producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el
casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras
laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe industial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u
otros
¿El elementos que
operador del impidan
esmeril la sujeción
utiliza firme
todos sus y manipulación
elementos segurapersonal?
de protección del equipo?
(Protector facial,
anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto, polainas y
zapatos de seguridad)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-034-R-043
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
CHECK LIST MANEJO DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS REV. 0 FECHA: 2771072010
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SSMA-E-034-R-043
R CILINDROS DE GASES
OMPRIMIDOS
FECHA: 2771072010
Fecha
FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS
DE ALMACENAMIENTO
FECHA : OBRA :
USO EN PROYECTO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
AH-SSMA-E-035-R-045
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
AH-SSMA-E-036-R-046
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES REV: 0 FECHA: 27/10/20107
INSPECCIONADA POR
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-037-R-047
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES REV: 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST ENFIERRADURA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST HORMIGONADO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN CAL
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 01
IMPORTANTE: Lea atentamente este permiso antes de completarlo.
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada.
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climaticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso seran revisados previamente a su autorización.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevención.
Todos los permisos se archivarán llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: AMPLIACION CENTRO COMERCIAL EL BOSQUE, LOCAL ABCDIN
SOLDADURA AL SOLDADURA SOLDADURA
ESPECIALIDADES OXICORTE
ARCO OXIACETILENICA OXIGAS
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
¿Se comprueban los elementos de proteccion propios de los equipos? (manometros, Vaulvulas, soplete)
¿Se comprueba que no hay material combustible cercano? (no inferior a 10 metros horizontal)
¿Se comprueba que no hay material combustible debajo? (no se permitira la existencia de materiales combustibles)
¿Las manguera del equipo de oxigeno estan operativas? (sin quemaduras, cortes, desgaste excesivo)
¿Las manguera del equipo de oxigeno cuentan con abrazaderas en las conecciones a soplete y manometros?
¿Los cables de tierra y porta electrodo estan operativos? (sin cortes ni dañada su aislación)
¿Los elementos de protección personal son los adecuados a los riesgos a cubrir? (auditiva, proyección de particulas)
¿Cuenta con un extintor portatil en lugar donde desarrolla las soldaduras?
¿La ropa de trabajo es la adecuada para realizar trabajos de soldadura?
APROBACIONES
RESPONSABLE DEL TRABAJO AUTORIZACION PREVENCION DE RIESGOS
NOMBRE NOMBRE
RUT RUT
FIRMA FIRMA
RESPONSABLE DE TERRENO
NOMBRE
FIRMA
RUT
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FECHA: 11/10/2012
FECHA DE EMISION
DÍA MES AÑO
2011
BCDIN
OXICORTE
SI NO N/A
ON DE RIESGOS
AH-SSMA-E-041-R-052
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESCALAS
CHECK LIST ESCALAS REV: 0
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA
O APLICABLE
SÓ
FECHA
AH-SSMA-E-042-R-053
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 0
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL AH-SSMA-E-042-R-054
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ANDAMIOS
FYF TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 07/09/2011
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer herramientas
o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos a la
instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujeción para reemplazar cables de
acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-043-R-056
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIÓN
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN REV: 0
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA
onsable ejecución Fecha
O APLICABLE
SÓ
FECHA
AH-SSMA-E-044-R-057
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-044-R-058
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS REV.0
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
H-SSMA-E-044-R-058
AR EQUIPOS DE LEVANTE
7/9/2011
FECHA
RVACIONES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA
OBSERVACIONES
REVISÓ
AH-SSMA-E-045-R-060
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESOR REV: 0 FECHA: 27/10/2010
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SSMA-E-045-R-060
NDAR COMPRESOR
FECHA: 27/10/2010
Fecha
FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-046-R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 27/10/2010
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:
Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-051-R-067
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: AH-CAP-R-010
AMBIENTE REVISIÓN :0
CHARLA DIARIA FECHA : 26/OCTUBRE/2010
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD CÓDIGO : AH-CAP-R-010
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIÓN : 0
CHARLA DIARIA FECHA : 26/OCTUBRE/2010
FECHA HORA
SÍ NO SÍ NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS
ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUÍMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
SÍ NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNICÓ AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ÉSTOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANÁLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL A&H
PERSONAL SUBCONTRATO
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levan
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBSERVACIONES
APLICABLE
REVISÓ
AH-SSMA-E-058-R-069
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
OBRA O CONTRATO ÁREA
ELEMENTOS
¿Se evidencia la capacitación A INSPECCIONAR
en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de SI NO N.A Responsable ejecución
control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-058-R-069
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
OBRA O CONTRATO ÁREA
OBSERVACIONES
RESPONSABLES
N.A: NO APLICABLE
COMENTARIOS:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
SI NO
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el pre
De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalment
FyF-SGS-SO-MA
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA
BAJO EN ALTURA
REV: 04 FECHA: 23/10/2011
FECHA DE EMISION
DÍA MES AÑO
2011
FIRMA
PERSONAL INVOLUCRADO
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLEFIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de
prevención dispuestas en el presente permiso.
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR MAQUINARIA
PERMISO DE TRABAJO MAQUINARIA PESADA REV:02 FECHA: / /2013
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. DÍA MES
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climáticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso serán revisados previamente a su autorización.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevención.
5. El operador deberá mostrar los documentos del vehículo o su licencia de conducir si así es requerido.
Todos los permisos se archivarán llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliación centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
CAMION GRÚA GRÚA HORQUILLA GRÚA PLUMA CAMION GRÚA ARTICULADO
MAQUINA
INVOLUCRADA CAMION TOLVA CAMION TRASPORTE BOMBA ESTACIONARIA BOMBA TELESCOPICA
RETROEXCAVADORA EXCAVADORA MINI CARGADOR OTRO
DATOS DE OPERADOR: RUT: TIPO LICENCIA:
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El no cumplir con los datos solicitados puede significar el retiro de la maquinaria de la faena.
El responsable firmante es quien velara por el cumplimiento cabal de las normas de seguridad que se solicitan en este permiso.
MAQUINARIA
ECHA: / /2013
AÑO
2013
RMA
CION DE RIESGOS
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS DE FAENA REV: 02 FECHA: 17/10/2011
Otros:
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR MAQUINARIA
PERMISO DE TRABAJO CONMPACTADORES DE TERRENO REV:02 FECHA: / /2013
1. Lea con detenimiento este documento antes de llenarlo. DÍA MES AÑO
2. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada.
2013
3. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
3.1. Climáticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
4. Todos los permiso serán revisados previamente a su autorización.
5. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevención.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliación centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
EQUIPO RODILLO PLACA
VIBROPIZÓN OTRO
INVOLUCRADO COMPACTADOR COMPACTADORA
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL TRABAJO SI NO N/A
¿Reviso los niveles del equipo antes de iniciar el trabajo? (combustible, agua, aceite)
¿Las partes móviles del equipo tienen sus protecciones? (poleas, correas, motores)
¿Tiene los elementos de protección personal adecuados? (protección auditiva, bototos, gafas)
¿Ha recibido la instrucción necesaria para operar el equipo?
DATOS DE SOLICITANTE JEFE TERRENO PREVENCIONISTA
Nombre
Rut
Firma
QUINARIA
A: / /2013
AÑO
2013
N/A
NISTA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FO
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Obseravaciones.
FIRMA
de prevencion dispuestas en el presente permiso.
D del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIÓN.