FORMATOS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y

BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo

2 Declaración Preocupacional JJ-SSMA-E02-FR02
3 Historia Ocupacional JJ-SSMA-E02-FR03
4 Charla de Inducción Hombre Nuevo JJ-SSMA-E03-FR04
5 Charla de Induccion Línea de Mando JJ-SSMA-E03-FR05
6 Test de Evaluación Charla de Inducción JJ-SSMA-E03-FR06
7 Acta de Constitución Comité Paritario JJ-SSMA-E04-FR07
8 Check List Baños y Duchas JJ-SSMA-E05-FR08
9 Check List Comedores y Vestidores JJ-SSMA-E05-FR09
10 Check List Oficinas JJ-SSMA-E05-FR10
11 Declaración de Residuos en Obra JJ-SSMA-E07-FR11
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra JJ-SSMA-E07-FR12
13 Check List de Iluminación JJ-SSMA-E08-FR13
14 Check List Tableros Eléctricos JJ-SSMA-E09-FR14
15 Registro Control de Ingreso JJ-SSMA-E10-FR15
16 Check List de Vehículos JJ-SSMA-E11-FR16
17 Check List Almacén de Combustibles JJ-SSMA-E13-FR17
18 Check List Almacén de Gases JJ-SSMA-E14-FR18
19 Check List Almacén de Sustancias Peligrosas JJ-SSMA-E15-FR19
20 Ruta de Riego para Camión Cisterna JJ-SSMA-E16-FR20
21 Hoja de Control de Riego JJ-SSMA-E16-FR21
22 Check List Control de Polvo JJ-SSMA-E16-FR22
23 Check List Control de Ruido JJ-SSMA-E17-FR23
24 Check List Dispensador de Agua Potable JJ-SSMA-E18-FR24
25 Control de Distribución de Combustible JJ-SSMA-E19-FR25
26 Check List Equipos Mayores JJ-SSMA-E20-FR26
27 Check List Movimiento de Tierra JJ-SSMA-E21-FR27
28 Check List de Señaletica JJ-SSMA-E22-FR28
29 Análisis Seguro de Trabajo JJ-SSMA-E23-FR29
30 Check List Arnés de Seguridad JJ-SSMA-E24-FR30
31 Tarjeta de Control de Almacén de EPP JJ-SSMA-E24-FR31
32 Inspección de EPP JJ-SSMA-E24-FR32
33 Check List Reconocimiento y Motivación JJ-SSMA-E25-FR33
34 Contacto Personal JJ-SSMA-E25-FR34
35 Check List Excavaciones JJ-SSMA-E26-FR35
36 Check List Estación de Emergencia JJ-SSMA-E27-FR36
37 Check List Código de Colores JJ-SSMA-E28-FR37
38 Check List Herramientas Manuales JJ-SSMA-E29-FR38
39 Check List Herramientas Eléctricas JJ-SSMA-E30-FR39
40 Check List Orden y Aseo JJ-SSMA-E31-FR40
41 Check List Sierra Circular JJ-SSMA-E32-FR41
42 Esmeril Angular JJ-SSMA-E33-FR42
43 Check List Cilindro de Gases Comprimidos JJ-SSMA-E34-FR43
44 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento JJ-SSMA-E35-FR44
45 Check List Sustancias Peligrosas JJ-SSMA-E35-FR45
46 Check List Manejo Manual de Materiales JJ-SSMA-E36-FR46
47 Check List Manejo de Encofrados JJ-SSMA-E37-FR47
48 Check List Enfierrado JJ-SSMA-E38-FR48
49 Check List Vaciado de Concreto JJ-SSMA-E39-FR49
50 Check List Trabajos en Caliente JJ-SSMA-E40-FR50
51 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente JJ-SSMA-E40-FR51
52 Check List Escaleras JJ-SSMA-E41-FR52
53 Check List Andamios JJ-SSMA-E42-FR53
54 Tarjetas de Andamio JJ-SSMA-E42-FR54
55 Check List Trabajos en Altura JJ-SSMA-E43-FR55
56 Check List Pantallas de Protección JJ-SSMA-E43-FR56
57 Check List Eslingas de Cadenas JJ-SSMA-E44-FR57
58 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos JJ-SSMA-E44-FR58
59 Check List Ganchos y Grilletes JJ-SSMA-E44-FR59
60 Check List Compresor JJ-SSMA-E45-FR60
61 Permiso de Bloqueo JJ-SSMA-E46-FR61
62 Tarjeta de Bloqueo JJ-SSMA-E46-FR62
63 Check List Montaje de Estructura JJ-SSMA-E48-FR63
64 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes JJ-SSMA-E49-FR64

65 Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móvilesJJ-SSMA-E49-FR65

66 Check List Soldadura y Oxicorte JJ-SSMA-E50-FR66
67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados JJ-SSMA-E51-FR67
 SGSSMA/F/DO
DECLARACIÓN PRE OCUPACIONAL DECLARACION PREOCUPACIONAL

Fecha: 10/03/2014

PROYECTO :
EMPRESA : JUTO JUCHO CONTRATISTAS GENERALES
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULA :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

PREGUNTAS SI NO ESPECIFICAR
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA VISUAL ?
¿ USA LENTES DE MEDIDA?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA AUDITIVO?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO : Kg.

ESTATURA : m.

3.- HÁBITOS

PREGUNTAS SI NO ESPECIFICAR
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN JJ CONTRATISTAS ?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución política del Perú Título I
Capítulo 2 Art. 7°, Código Penal Art. 168° , Ley 29783 y el DS 005-2012-TR, autorizo a mi empleador y a la Cía de Seguros para divulgar los
resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.

Consentimiento Informado

V° B° JSSOMA FIRMA DEL POSTULANTE

 SGSSMA/F/ASPO
ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA ACTA DERECHO A SABER
Fecha: 10/03/2018

PROYECTO

EMPRESA JUTO JUCHO CONTRATISTAS GENERALES

NOMBRE DEL TRABAJADOR

DNI

ESPECIALIDAD

CATEGORIA

FECHA

DURACIÓN DE LA CHARLA FIRMA DEL TRABAJADOR

Hrs.
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley 29783 y el DS 005-2012-TR; RM 480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; escaleras, Camion Grua etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos,eslingas etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Trabajos de soldadura.
14.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
15.- Vaciado de Concreto.
16.- Housekeeping (Orden y Aseo).
17.- Señales y Señaleros de advertencia
18.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
19.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
20.- Higiene Personal, Recomendaciones.
21.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
22.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
23.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
24.- Cambio de conducta, Autocuidado.
25.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
26.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
27.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
28.- Equipos Radioactivos
29.- Escalamiento
30.- Trabajos en vías públicas
31.- Otros (Especificar)

Para ser llenado por el Expositor

EXPOSITOR (SSOMA)

NOMBRE
CARGO

FIRMA
 MC-SSMA-E05-FR08
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS Ver. 001 Fecha: 07/01/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA:

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleras en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
LIMPIEZA Y DESINFECCION
¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños y duchas?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E05-FR09
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES Ver. 001 Fecha: 07/07/2018
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA:

EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E09-FR14
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS Ver. 001 Fecha: 07/03/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para las conexiones?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexión están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexión de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E11-FR16
CHECK LIST VEHICULOS MENORES Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1
OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

¿El vehículo se encuentra con sus documentos al día? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir?
¿El vehículo tiene revisión técnica autorizada y/o programa de mantenimiento?
¿El sistema de dirección del vehículo se encuentra en buenas condiciones?
¿El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo tiene neumático de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehículo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo cuenta con: gata hidraúlica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado?
¿El vehículo cuenta con cuñas, conos de seguridad, cintas reflectivas, extintor y triángulos de seguridad?
¿El vehículo cuenta con circulina operativa?
¿El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso?
Otros:
VehÍculo a cargo del Sr:
Licencia de Conducir N°:
Placa de Rodaje del vehículo:
Marca del Vehículo:
Año de Fabricación del Vehículo:
OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E16-FR22
CHECK LIST CONTROL DE POLVO Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1
OBRA: ÁREA

EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes
vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos
niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E17-FR23
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1
OBRA: ÁREA

EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E18-FR24
CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLE Ver. 001 Fecha: 07/07/2018
Página 1 de 1
OFICINA:

EMPRESA:

UBICACIÓN: SECTOR:

N° DISPENSADOR:

CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 MC-SSMA-E19-FR25
CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE Ver. 001 Fecha: 07/07/2012
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el abastecimiento de combustible?
¿El área de abastecimiento de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehículo de distribución de combustible cuenta con autorización del MEM?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?

Otros:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E20-FR26
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES Ver. 001 Fecha: 07/07/2012
Página 1 de 2

OBRA :

IDENTIFICACION DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: 0 PLACA:

MANTENIMIENTOS ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
FECHA: HOROMETRO :
REVISIONES TECNICAS ULTIMA REVISION TECNICA: PROXIMA REVISION TECNICA:
TIPO DE VEHICULO

BULDOZER EXCAVADORA RETROEXCAVADORA ELEVADOR DE PERSONAS

CARGADOR FRONTAL MOTONIVELADORA RODILLO MONTACARGA

DUMPER MINICARGADOR MANITOU OTROS VEHICULOS ( )

Completar los campos A y B del presente formato
ESTADO ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO BUENO MALO
A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
LICENCIA DE CONDUCIR NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION
TARJETA DE PROPIEDAD NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
SEGURO OBLIGATORIO SOAT VERIFICACION DE NIVEL DE AGUA RADIADOR
DOCUMENTACION NIVELES
TARJETA DE CIRCULACION NIVEL DEL REFRIGERANTE
REVISION TECNICA NIVEL DEL COMBUSTIBLE
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES FUGAS DE ACEITE
HIDRAULICA MARCADOR DE VELOCIDAD
MECANICA MARCADOR DE REVOLUCIONES
JUEGO DE TERMINALES CUENTA KILOMETRO
DIRECCION
JUEGOS DE PASADORES VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA
VIBRACIONES INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE
CAÑERIA FLEXIBLE MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES PRESION DE ACEITE MOTOR
PARABRISAS DELANTERO PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION
PARABRISAS TRASERO VOLTIMETRO / AMPERIMETRO

LUNAS LATERALES B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Buldozer, Cargador Frontal, Dumper, Excavadora, Minicargador, Retroexcavadora, Manitou, Elevador de personas, Montacarga)

ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO SEGURO DE CILINDRO DE LEVANTE BALDE

ESPEJO INTERIOR CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
LIMPIA PARABRISAS CILINDRO DE LEVANTE
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA CARGADOR COMANDOS
TACOS DE SEGURIDAD FRONTAL Y PASADORES CILINDRO
EXTINTOR PQS 6 Kg. MINICARGADOR BLOQUEADOR DEL SISTEMA HIDRAULICO
TRIANGULOS DE SEGURIDAD CILINDRO DE ARTICULACION
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) BALDE
GENERAL
BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA ESCALA ACCESO PERSONAL
BOCINA O CLAXÓN VALDE FRONTAL
CINTURONES DE SEGURIDAD VALDE TRASERO
GATA Y PALANCA EXVACADORA Y AGUILON
LLAVE DE RUEDA RETRO GATOS ESTABILIZADORES
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES EXCAVADORA CALZAS
LINTERNA DE MANO BOTELLAS
ALARMA DE RETROCESO MARTILLO
CAJA DE CAMBIOS CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
TUBO DE ESCAPE BULDOZER RIPPER
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA BULDOZER BALDE
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE CUCHILLA
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL CANTONERAS
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE PROTECTOR CILINDROS TRASEROS
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE CILINDRO DE LA CUCHILLA
MOTONIVELADORA
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE RIPPER
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE CALZADA DE RIPPER
NEUMATICOS, NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE RODADO
ORUGAS Y NEUMATICO DERECHO TERCER EJE CALZADA DE ESCARIADORES
TAMBORES NEUMATICO DE REPUESTO DUMPER TOLVA Y CUCHARA DE AUTOCARGA
PRESION DE LOS NEUMATICOS ESTRUCTURA TORRE O MASTIL
AJUSTE DE LAS TUERCAS TRIZADURA
ORUGA IZQUIERDA / DERECHA ELEMENTOS DOBLADOS
TAMBOR/ RODILLO CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
LUCES ALTAS / BAJAS GRUA DE BRAZO FILTRACION HIDRAULICAS
LUCES NEBLINERAS TELESCOPICA DEFORMACION DE UÑAS
LUCES DE TABLERO (MANITOU) Y UÑAS CON ROTURAS O QUEBRADAS
LUZ INTERIOR O DE SALON MONTACARGA SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
LUZ DE LA PLACA CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
LUCES DIRECCIONALES INDICADOR DE DESNIVEL
LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
LUCES DE EMERGENCIA APARATO ANTIBLOQUEO
LUCES DE FRENO PLUMA
INTERMITENTES DELANTEROS TORNAMESA Y SEGURO DE TORNAMESA
INTERMITENTES TRASEROS BRAZO GIRATORIO
LUCES DE RETROCESO O PIRATA GATO DERECHO / IZQUIERDO
FRENOS DE SERVICIO SISTEMA DE COMANDO DERECHO / IZQUIERDO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO ELEVADOR DE CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
FRENOS DE AIRE PERSONAS DEFORMACION ROTURAS O QUEBRADAS DEL CANASTILLO
SISTEMA DE FRENOS MECANICO SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
FRENOS FRENO DE MOTOR (CAMON) CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
ZAPATAS Y/O PASTILLAS INDICADOR DE DESNIVEL
NIVEL LIQUIDO DE FRENO PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
REGULACION DEL FRENO APARATO ANTIBLOQUEO
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO REVISADO JEFE DE EQUIPOS Y/O JEFE INMEDIATO APROBADO SSMA
 MC-SSMA-E20-FR26
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES Ver. 001 Fecha: 07/07/2012
Página 2 de 2

OBRA :

IDENTIFICACION DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: AÑO: PLACA:

MANTENIMIENTOS ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
FECHA: HOROMETRO :
REVISIONES TECNICAS ULTIMA REVISION TECNICA: PROXIMA REVISION TECNICA:
TIPO DE VEHICULO

CAMION PLANO CAMION PLATAFORMA CAMION BOMBA CAMION CISTERNA DE AGUA

CAMION GRUA CAMION VOLQUETE CAMION CISTERNA COMBUSTIBLE CAMIONETA

CAMION CERRADO CAMION CONCRETERO BUSES / MINIBUSES OTROS VEHICULO ( )

Completar los campos A y B del presente formato
ESTADO ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO BUENO MALO
A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS FRENO DE MOTOR (CAMON)
LICENCIA DE CONDUCIR SISTEMA DE ZAPATAS Y/O PASTILLAS
TARJETA DE PROPIEDAD FRENOS NIVEL LIQUIDO DE FRENO
SEGURO OBLIGATORIO SOAT REGULACION DEL FRENO
DOCUMENTACION
TARJETA DE CIRCULACION NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
REVISION TECNICA NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
VERIFICACION DE
HIDRAULICA NIVEL DE AGUA RADIADOR
DIRECCION NIVELES
MECANICA NIVEL DEL REFRIGERANTE
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES NIVEL DEL COMBUSTIBLE
PARABRISAS DELANTERO FUGAS DE ACEITE
PARABRISAS TRASERO MARCADOR DE VELOCIDAD
LUNAS LATERALES MARCADOR DE REVOLUCIONES
ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO CUENTA KILOMETRO
ESPEJO INTERIOR VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA
LIMPIA PARABRISAS INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO
TACOS DE SEGURIDAD PRESION DE ACEITE MOTOR
EXTINTOR PQS 6 Kg. PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION
TRIANGULOS DE SEGURIDAD VOLTIMETRO / AMPERIMETRO

CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Camión Grúa, Camión Volquete, Camión Concretero, Camión Bomba, Camión Cisterna Combustible, Camión Cisterna de agua)
GENERAL
BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA PLUMA
BOCINA O CLAXÓN TORNAMESA
CINTURONES DE SEGURIDAD GANCHO
GATA Y PALANCA SEGURO DE GANCHO
LLAVE DE RUEDA BRAZO GIRATORIO
ELEMENTOS DE
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES GATO DERECHO
GRUA
LINTERNA DE MANO GATO IZQUIERDO
ALARMA DE RETROCESO SISTEMAS DE COMANDOS DERECHO
CAJA DE CAMBIOS SISTEMAS DE COMANDOS IZQUIERDO
TUBO DE ESCAPE SISTEMA DE MANGUERAS
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA SISTEMA DE BOTELLAS
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE SISTEMA DE LEVANTE
TOLVA DE
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL ESTADO DE LA TOLVA
VOLQUETE
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE APERTURA Y CIERRE DE PUERTA DE TOLVA
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE ESTADO GRAL. DEL TAMBOR MEZCLADOR
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE FLEXIBLES-CILINDROS Y PASADORES
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE ACCESORIOS DE LA ESTADO DE TUBOS
NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE BOMBA Y CAMION MANGUERAS DE VACIADO
NEUMATICOS CONCRETEROS
NEUMATICO DERECHO TERCER EJE ESTADO DE MANDOS

NEUMATICO DE REPUESTO RAMPA DE VACIADO

LETRERO CON LEYENDA COMBUSTIBLE DELANTE Y PARTE TRASERA
PRESION DE LOS NEUMATICOS
SUPERIOR DE ESTANQUE.
AJUSTE DE LAS TUERCAS CORTA CORRIIENTE
LUCES ALTAS / BAJAS CADENAS PARA DESCARGA DE CORRIENTE ESTATICA.
TUBO DE ESCAPE CON ORIENTACION OPUESTA AL ESTANQUE Y PROTECCION
LUCES NEBLINERAS
ANTICHISPA EN SU SALIDA.
LUCES DE TABLERO DOS EXTINTORES EXTERIORES
LUZ INTERIOR O DE SALON ACCESORIOS SISTEMA ELECTRICO PROTEGIDO Y EXENTO DE PELADURAS.
LUZ DE LA PLACA CISTERNA DE CERTIFICACION DEL MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS
LUCES DIRECCIONALES COMBUSTIBLE SEÑALETICA " PELIGRO COMBUSTIBLE " NO FUMAR"
LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO SEÑALETICA ROMBO 704 DE LA NORMA NFPA

LUCES DE EMERGENCIA DOS CONOS PARA AISLAR AREA DE REABASTECIMIENTO EN TERRENO

LAMINA DE HDPE O SIMILAR PARA CONTENER EVENTUALES DERRAME AL
LUCES DE FRENO
REABASTECER EN TERRENO.
INTERMITENTES DELANTEROS 4 CONOS DE SEGURIDAD
INTERMITENTES TRASEROS ESTADO DE LA MOTOBOMBA
LUCES DE RETROCESO O PIRATA MANGUERAS FLEXIBLESFLEXIBLES
FRENOS DE SERVICIO ACCESORIOS DE MANGUERAS DE REGADO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO CISTERNA ASPERSORES
FRENOS FRENOS DE AIRE JAULA DE PROTECCION DE RIEGO
FRENOS MECANICO SEÑALETICA DE TIPO DE AGUA
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO REVISADO JEFE DE EQUIPOS Y/O JEFE INMEDIATO APROBADO SSMA
 MC-SSMA-E21-FR27
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA Ver. 00 Fecha: 05/07/2012
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E22-FR28
CHECK LIST DE SEÑALIZACIÓN Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe señales indicativa de E.P.P al ingresar al de trabajo?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima peso del camion Grua y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de los trabajos?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización del area de trabajo?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de SSOMA?
Otros:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 J-SSMA-E23-FR29
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Ver. 002 Fecha: 07/03/2016
Página 1 de 2

OBRA: EMPRESA: CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:

Juto Jucho Contratistas Generales SAC

UBICACIÓN DEL TRABAJO TRABAJO O ACTIVIDAD ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

Electrica

LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO

NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? (Ej.: caidas, cortes, 7.- ¿Hay orden, limpieza y protección para Las herramientas, equipos en el lugar de trabajo, están
contusiones,traumatismos,daños a terceros, atropellamientos, descarga eléctrica, fatiga o en condiciones de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del
robo de las instalaciones por terceros mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, 8.- ¿ Se a retirado de la zona de trabajo a las personas ajenas, Se evaluó que si es necesario
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? detener o desviar el tránsito vehicular y/o peatonal?

3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó las condiciones climaticas que puedan poner en riesgo la integridad fisica de las
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? personas y ocasionar daños a los componenets de la obra, Al acer el empalme de MT?

4.- ¿ Se identificó el EPP O IPP adecuado para la tarea a realizar: Uniforme Completo
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
Casco, Botas(Dialectico), Anteojo,Guantes(Cuero,dialecticos MT ), Protectores
andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
Auditivos,Arnés de Seguridad, Respirador,¿se encuentra en buen estado?

5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad? 11.- ¿EL camion grua se encuentran con su check lis de inspección y su operador certificado?

6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.-¿ Para trabajos en las vias publicas se a delimitado y proteguido completamente con
operaciones? señalizaciones y avisos, En la zona de trabajo?

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS

Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas (postes)
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO
 J-SSMA-E23-FR29
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Ver. 001 Fecha: 07/03/2014
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DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS / RIESGOS MEDIDAS DE CONTROLAR

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DEL JSSOMA - ASSOMA

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las
condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros
documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo
de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando
en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede
hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y
aspectos. * Cuando las
tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base
para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
*La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores
en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE LA EMPRESA
 R-U-SSOMA-E24-FR30
CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD Ver. 001 Fecha: 07/03/2018
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OBRA: ÁREA

EMPRESA: JUTO JUCHO CONTRATISTAS GENERALES SAC

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E24-FR31
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACÉN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD Ver. 001 Fecha: 07/07/2018
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OBRA: SECTOR DE TRABAJO:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: CAPATAZ / JEFE DE GRUPO:

DNI: V° B° SSMA

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

CARGO:

ESPECIALIDAD:

N° DE ROL:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON
3/4)

ARNES DE SEGURIDAD NORMADO S/ABSORBEDOR

DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4)

BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO

CAMISA DE SOLDADURA

CAPUCHA DE SOLDADURA

CARETA O PROTECTOR FACIAL

CARETA PARA SOLDADURAS

CASCO DE SEGURIDAD

CHALECO DE SEGURIDAD

ESCARPINES DE CUERO

GUANTES DE BADANA

GUANTES DE CUERO

GUANTES DE JEBE CORTOS

 MC-SSMA-E24-FR31
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACÉN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD Ver. 001 Fecha: 07/07/2012
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PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

GUANTES DE JEBE LARGOS

GUANTES DE LATEX NEOPRENO

GUANTES DE LATEX/LANA

GUANTES DE SOLDADOR

GUANTES DE SOLDADURA

GUANTES DIELECTRICOS

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS

LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS

LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA

MANDIL DE SOLDADURA

OREJERAS AMBIENTALES

OVEROL O UNIFORME

PANTALON DE SOLDADURA

PROTECTOR AUDITIVO

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO

RESPIRADOR DE UNA VÍA

RODILLERAS

TAPON AUDITIVO

ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE ACERO

ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE ACERO

ZAPATOS PUNTA DE ACERO

ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

 MC-SSMA-E24-FR32
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Ver. 001 Fecha: 07/03/2014
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OBRA: EMPRESA: Juto Jucho Contratistas Generales SAC

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23
 MC-SSMA-E24-FR32
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Ver. 001 Fecha: 07/03/2014
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TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
OBSERVACIONES:
 REALIZADO REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 MC-SSMA-E25-FR33
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
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OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
¿Participa el Residente de Obra en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Gerente de Proyecto en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Comité de Seguridad en la definición de los candidatos para la premiación?
¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
¿Se publica el listado de reconocimientos?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E25-FR34
CONTACTO PERSONAL Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1

OBRA:

REALIZADO POR: CARGO:

AREA O SECTOR: FECHA:

LUGAR: FIRMA:

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

NOMBRE: DNI:

CARGO:

ESPECIALIDAD:

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSMA FECHA

CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente
al trabajador la forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
 CB-SSOMA-E26-FR35
CHECK LIST EXCAVACIONES Ver. 001 Fecha: 07/03/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA: Juto Jucho Contratistas Generales SAC

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de 1,5 de
la excavación?
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 1.2 m ?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de
mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
¿Se Identificó e inspeccióno la zona de trabajo para verificar la existencia de instalaciones de
servicios públicos (agua, desagüe, tv-cable, cable telefónico, etc.) y evaluar el tipo de terreno
que puede ser seco, arenoso, pedregoso, etc.?
¿Se inician las excavaciónes y a medida que se va profundizando, instalar el entibado para
proteger al trabajador de derrumbes de las paredes del hoyo.?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 JJ-SSOMA-E27-FR36
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA Ver. 001 Fecha: 07/03/2018
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿El área de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el área de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida cuenta con estabilizador de cabeza?
¿Existen frazadas?
¿Existe un maletín de primeros auxilios?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del área?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 JJ-SSOMA-E28-FR37
CHECK LIST CODIGO DE COLORES Ver. 001 Fecha: 07/03/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA: Juto Jucho Contratistas Generales SAC

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles?
¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión?
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?
¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel código de
colores?

Color del mes de Agosto Verde

Color del mes de Septiembre Rojo
Color del mes de Octubre Azul
REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E29-FR38
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES Ver. 001 Fecha: 07/03/2018
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA: JUTO JUCHO CONTRATISTAS GENERALES SAC

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Los mangos de la lampa se encuentran en buenas condiciones
¿La barretilla se encuentran en buenas condicionres
La carretilla se encuentra en buenas condiciones operativas
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E30-FR39
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS Ver. 001 Fecha: 07/03/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E31-FR40
CHECK LIST ORDEN Y ASEO Ver. 002 Fecha: 07/07/2014
Página 1 de 1

DIREC. OFICINA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿El extintor están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito de personal definidas al interior de la Oficina?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de tachos de basura?
¿Los utiles de oficina o equipos son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para almacenamiento de utiles de oficina y equipos?
¿El dispensador de agua se encuentra en buen estado y limpio?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen en buen estado?
¿Existen señalizaciones de alvertencia y emergencia en todo la oficina?
¿Los escritorios se encuentras en bues estado,ordenados y limpios?
¿El baño de la oficina se encuentra el buen estado y limpio?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E32-FR41
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR Ver. 001 Fecha: 0/07/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesa de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?
¿La faja de transmisión se encuentra debidamente tensada?
¿La faja de transmisión se encuentra en condiciones adecuadas?
¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?
¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E33-FR42
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose bien ajustado y en buenas condiciones?

¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?

¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?

¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?

¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herramientas
o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?

¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?

¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?

¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?

¿Los flanges son adecuados?

¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?

¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?

¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?

¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la
sujeción firme y manipulación segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector
auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)

¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?

¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?

¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E34-FR43
CHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDO Ver. 001 Fecha: 07/07/2012
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacÍos?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxígeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran sujetos evitando posibles volcaduras?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E35-FR44
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE Ver. 001 Fecha: 07/07/2014
ALMACENAMIENTO Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

FICHA DE SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE

N° NOMBRE SUSTANCIA STOCK USO EN PROYECTO
CODIGO ALMACENAMIENTO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 MC-SSMA-E35-FR45
CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Ver. 001 Fecha: 07/07/2012
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿El Trabajador está capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?

¿El Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?

¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?

¿El área de trabajo donde se aplicará la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?

¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?

¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?

¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvase de la sustancia peligrosa?

OBSERVACIONES

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E36-FR46
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?

¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?

¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?

¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
18años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?

¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?

¿Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras?

¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?

¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?

¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 MC-SSMA-E37-FR47
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el encofrado?

¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?

¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del encofrado cuando
se quita el apuntalamiento?

¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con grúa?

¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con grúa?

¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?

¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar encofrados anclados total o parcialmente?

¿Se evita el derrame del desencofrado?

¿El encofrado se acopia en sectores previamente definidos?

¿Los accesorios del encofrado permanece en canastillas o en recipientes adecuados?

¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?

¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída)?

¿Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 MC-SSMA-E38-FR48
CHECK LIST ACERO Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
¿Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
¿Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
¿Existe un área para el acopio de materiales?
¿Los trabajadores están capacitados en técnicas de manipulación de fierro?
¿Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores?
¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿Existe un depósito para el acopio de retazo de fierros?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 JJ-SSOMA-E39-FR49
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO Ver. 001 Fecha: 07/03/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran expeditas y bien señalizadas?
¿Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Las herramientas de vibrado está en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿El trompo o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las vías se encuentran libres de concreto?
¿Existe un acopio de residuos de concreto en el área de trabajo?
¿Otros?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 RF-SSMA-E40-FR50
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 JJ-SSOMA-E40-FR51
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Ver. 001 Fecha: 10/03/2018
Página 1 de 1

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DÍA MES AÑO
3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes
de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al Departamento de SSMA para su archivo en el File
"Permiso de Trabajo en Caliente" (N° 16/20)
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO

TAREA CONTEMPLADA EN
EL PRESENTE PERMISO

RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL
TRABAJO

DURACION: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?

¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros
trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en
caliente?

Nombre del Operario:

(Quien ejecuta o realiza el
trabajo)
Firma
APROBACIONES
CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR) DEPARTAMENTO DE SSMA (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA

AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba

FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

 JJ-SSOMA-E41-FR52
CHECK LIST ESCALERAS Ver. 001 3
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿La Escalera cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiéndose su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escalera sobresale por lo menos 1m. más arriba del apoyo superior?
¿Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado? (No mayor de 30 cm y menos de 25 cm)
¿Peldaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escaleras?
¿Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz
transparente)
¿Se prohíbe el uso de escaleras metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?

¿Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio?

¿Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E42-FR53
CHECK LIST ANDAMIOS Ver. 001 Fecha: 10/03/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de madera?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o
galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de
circulación de vehículos o maquinaria?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E42-FR54
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO Ver. 001 Fecha: 07/07/2013
Página 1 de 2

ANDAMIO OPERATIVO

NOMBRE DEL SUPERVISOR FIRMA FECHA

 MC-SSMA-E42-FR54
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO Ver. 001 Fecha: 07/07/2012
Página 2 de 2

ESTE ANDAMIO SE HA

CONSTRUIDO

CUMPLIENDO CON LAS

NORMAS Y ES SEGURO

PARA TODO TRABAJO

MANUAL

NO LO MODIFIQUE
 JJ-SSOMA-E43-FR55
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA Ver. 00 Fecha: 05/03/2018
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cabo o soga de 3/4" de diámetro con sus extremos fijos a
la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cable de acero u otros elementos de sujeción para reemplazar
cabo o soga?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E43-FR56
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN Ver. 00 Fecha: 05/07/2012
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?

¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?

¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?

¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?

¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?

¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 JJ-SSOMA-E44-FR57
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS Ver. 00 Fecha: 05/03/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?

¿Los eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales

agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?

¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?

¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?

¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?

¿Las cadenas están libres de corrosión severa?

¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?

¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 JJ-SSOMA-E44-FR58
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS Ver. 00 Fecha: 05/03/2018
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 JJ-SSOMA-E44-FR59
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES Ver. 00 Fecha: 05/03/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E45-FR60
CHECK LIST COMPRESORA Ver. 00 Fecha: 05/07/2012
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿La estructura del compresora se encuentra en buen estado?
¿El compresora tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puertas del compresora tienen chapa y/o candado?
¿El motor de la compresora se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresora se encuentran en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumáticos de la compresora se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmisión se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un programa de mantenimiento del compresor?
¿El compresor tiene señalética de advertencia de peligros?
¿Se establece un área de seguridad en el perímetro del compresor?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E46-FR61
PERMISO DE BLOQUEO Ver. 00 Fecha: 05/07/2014
Página 1 de 1

OBRA:

EMPRESA:
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE AREA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO

N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

OBSERVACIONES:

CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA

 MC-SSMA-E46-FR62
TARJETA DE BLOQUEO Ver. 00 Fecha: 05/07/2014
Página 1 de 1

TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD

PELIGRO

NO
RETIRAR
EQUIPO BLOQUEADO POR

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y

Medio Ambiente

VEASE AL DORSO
 TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD

PELIGRO
ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:

NOMBRE:

DNI:

ESPECIALIDAD:

FECHA: HORA:

FIRMA:

¡RECUERDE!
AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
* Generando un peligro de Accidente.
* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.
* Exponiéndose a una grave sanción.

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

 MC-SSMA-E48-FR63
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA Ver. 00 Fecha: 05/07/2012
Página 1 de 2

Fecha: ______ / ________ / ______ /

Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Capataz / Jefe de Grupo:

Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger

Descripción del trabajo y carga a levantar:

El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos

Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.

Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies

Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados

De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas

Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:

Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas

Tipo de estrobado:
Observaciones:
 MC-SSMA-E48-FR63
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA Ver. 00 Fecha: 05/07/2012
Página 2 de 2
CONDICIONES DEL SITIO

A.- Condiciones del suelo SI NO

Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro

B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?

C.- ¿Existen líneas eléctricas sobre la Grúa?

D.- ¿Iza equipos sobre área de trabajo indistinto a la maniobra?

E.- Servicios bajo tierra

Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas

F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?

G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?

Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema

H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?

FIRMAS

Operador: Nombre: Firma:

Rigger: Nombre: Firma:

Capataz / Jefe
de Grupo: Nombre: Firma:

EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras

1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras

1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras

1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos

1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

 MC-SSMA-E49-FR64
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES Ver. 00 Fecha: 05/07/2012
Página 1 de 2

INTERVALO DE
ITEM MODELO Nº SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIÓN FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO CONDICIONES OPERATIVAS SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN
 MC-SSMA-E49-FR64
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES Ver. 00 Fecha: 05/07/2012
Página 2 de 2

NOMBRE DNI Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
 MC-SSMA-E49-FR65
CHECK LIST INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y Ver. 00 Fecha: 05/07/2012
RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES
Página 1 de 1

Fecha de inspección: ____/____/____

Nombre de los Inspectores:

NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR

1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN CONTROLADA

1.1 Razón social:

1.2 Dirección:

1.3 Teléfono: Fax: E-mail:

1.4 Encargado de Protección Radiológica en la obra:

NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR

2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el paréntesis, según corresponda):

2.1 Manual de Protección Radiológica Operacional de la Institución aprobada por la IPEN ( )

2.2 Certificados de calibración vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
2.3 Certificados de calibración vigente de los dosímetros de lectura directa ( )
2.4 Instrucciones para situaciones de emergencia ( )
2.5 Autorizaciones de Operación otorgada por el IPEN, MEM ( )
2.6 Autorizaciones de transporte vigente ( )
2.7 Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet ( )

Observaciones:

3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

Verificación de las condiciones impuestas en la Autorización de Operación
3.1 Observaciones: ( )

Observaciones:

3.2 Institución que entrega el Servicio de Dosimetría:

3.3 La institución está reconocida por el IPEN, MEM ( )

3.4 El personal usa los dosímetros individuales correctamente (con nombre) ( )

4. ALMACENAMIENTO

4.1 Ubicación:
4.2 Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
4.3 Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4.4 Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)

5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS

Blindajes ( ) Señales luminosas ( ) Herramientas ( )

Cronómetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )

6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: ____________________
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
 MC-SSMA-E50-FR66
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE Ver. 00 Fecha: 05/07/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las válvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 SGSSMA/P/EC
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Ver. 00 Fecha: 07/07/2013
Página 2 de 2

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO

N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17

18

19

20

Una vez terminado el trabajo, este permiso

deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
 MC-SSMA-E56-FR68
CHECK LIST CANASTILLA CON GRUA Ver. 00 Fecha: 05/07/2013
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de carga del
canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar)?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un AST estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 MC-SSMA-E58-FR69
CHECK LIST PROTECCIÓN RADIACIÓN UV Ver. 00 Fecha: 05/07/2014
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en almacén la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E62-FR71
CHECK LIST DE ALMACÉN Ver. 00 Fecha: 05/07/2013
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un encargado del Almacén (Jefe de Almacén)?
¿El almacén cuenta con un letrero informativo "ALMACEN"?
¿El almacén cuenta con un medio informativo de Código de Color de Mes, visible a lo menos 15
metros?
¿Se ha implementado el Código del mes?
¿El almacén cuenta con vías de tránsito y de evacución de personal; y éstas se encuentran
despejadas y libres de obstaculos?
¿Las vías de evacución se encuentran señalizadas?
¿Existe extintor en el almacén?
¿El almacén cuenta con estantería y/o repisas suficientes para el almacenamiento de materiales,
equipos y herramientas de obra?
¿El almacén se encuentra limpio y ordenado?
¿Los extintores de la obra cuentan con la certificación correspondiente según NTP
833.034.2001?
¿Los patios de almacenamiento cuentan con vías de tránsito definidas y despejadas?
¿Se encuentran disponibles los certificados de los EPP en Almacén?
¿El almacén cuenta con un área definida de productos "NO CONFORMES"?
¿El almacén de obra cuenta con stock mínimo de EPP?
¿El Jefe de Almacén conoce su responsabiliddad en el almacenamiento de sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligrosos de la obra?
¿Se utilizan medios mecánicos de manipulación y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos químicos de uso en campo y estos
cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 MC-SSMA-E61-FR70
CHECK LIST ALMACÉN DE RESIDUOS PELIGROSOS Ver. 00 Fecha: 05/07/2012
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Las paredes del almacén son de malla metálica?
¿La base del almacén es un radier de concreto impermeable con perfil de contención de
derrames?
¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra separada de los otros almacenes?
¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra señalizado?
¿Existe un encargado del almacén?
¿El almacén cuenta con un equipo de extinción de incendios?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depósitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las características de cada residuo?
¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
¿Los recipientes y depósitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
¿El área circundante al almacén tiene vías de tránsito despejadas?
¿El almacén cuenta con un listado actualizado de números de contacto de emergencia y estos
están en un lugar visible?
¿Los residuos se encuentran adecuadamente rotulados?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 JJ-SSOMA-E020-FR074
CHECK LIST DE CAMION GRUA Ver. 00 Fecha: 05/03/2018
Página 1 de 1

OBRA: AREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre?
¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa?
¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?

¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo ?

¿La luz de baliza se encuentra operativa?

¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos?
¿Los riggers tienen conocimiento de las señales?
¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?
¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?
¿Existe el AST para cada actividad a realizar?
¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra?
¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 2 colas?
¿El sistema de climatización del camion grua funciona correctamente?
¿La bocina funciona correctamente?
¿El sistema de iluminación se encuentra operativo?
OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 OFICINA CENTRAL
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE

SSMA
DOCUMENTOS DE CIERRE DE OBRA

* Informe Final de Obra

* Comité Paritario de SSMA

* Reporte e Investigación de Incidentes

* Inspecciones de Organismo Externos

* Monitoreos Ambientales y Ergonómicos

* Documentos de Obra

* Tópico

* No Conformidades

ARCH. SSMA

Ver. 00 MC-SSMA-E63-FR72
 RF-SSOMA
AMONESTACIONES AL TRABAJADOR Ver. 00 Fecha: 05/03/2014
Página 1 de 1

OBRA: Sistema de Utilizacion en 20 Kv (Operación Inicial 10 kv) Cliente- UNIQUE

SECTOR DE TRABAJO: AREA:

PERSONAL DE CONTRATISTA JJ PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS

EMPRESA:

FECHA HORA

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.

AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:

DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA:

MOTIVO DE LA AMONESTACION:

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR

*Según Reglamento de JJ CONTRATISTAS GENERALES SAC

Ing Jefe de Campo JJ
CONTRATISTAS
NOMBRE FIRMA

Ing Residente JJ CONTRATISTA

NOMBRE FIRMA

Mestro de Obra de JJ
NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA JJ
NOMBRE FIRMA

Jefe SSOMA JJ
NOMBRE FIRMA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y SSMA
MEDIO AMBIENTE EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: avmb01 FECHA: 05/03/2014

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
de 1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario?
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

INGENIERO RESPONSABLE CAPATAZ

NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SSMA-ACTIVA
CHECK LIST MAQUINAS / EQUIPOS PESADOS
VER. 00 FECHA: 01/03/14
Sistema de Utilizacion en 20 Kv
OBRA: (Operación Inicial 10 kv) UNIQUE OPERADOR:
TIPO DE
EMPRESA: MAQUINA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR B M R NA OBSERVACION
Nivel d aceite en motor
Nivel de agua en radiador
Nivel de combustible
Nivel de hidrolina
Nivel de liquido de freno
Botellas hidraulicas
Sistema de manguera hidraulicas
Sistema de cableado electrico
Controles en tablero de mando
Sistema de frenos
Luces en general
Circulina
Espejos retrovisores
Cinturon de seguridad
Llantas
Parabrisas
Bocina
Bocina retroceso
Botiquin
Exteintor
Rueda sprokers
Sistema de pines, bocinas y descansos
Pasamanos y escaleras
Sitema de cadenas

OBSERVACIONES:

REVISADO Y APROVADO OPERADOR

NOMBRE NOMBRE
CARGO: CARGO

FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA: