CHECK Terreno

REGISTROS CHECK LIST, MANUAL DE ESTANDARES
Item Registros Estándar Asociado

1 Carta Inicio Obra E - DPR - 001
2 Declaración Preocupacional E - DPR - 002
3 Historia Ocupacional E - DPR - 002
4 Charla de Induccion Línea de Mando E - DPR - 002
5 Test de Evaluación Charla de Inducción E - DPR - 002
6 Check List Baños y Duchas E - DPR - 005A
7 Check List Comedores y Vestidores E - DPR - 005B
8 Check List Oficinas E - DPR - 005C
9 Declaración de Residuos en Obra E - DPR - 007A
10 Catastro Mensual de Residuos en Obra E - DPR - 007B
11 Check List de Iluminación E - DPR - 008
12 Check List Tableros Eléctricos E - DPR - 009
13 Registro Control de Ingreso E - DPR - 010
14 Bodega de Combustibles E - DPR - 011
15 Ruta de Riego para Camión Aljibe E - DPR - 012
16 Hoja de Control de Riego E - DPR - 012
17 Check List Control de Polvo E - DPR - 012
18 Check List Control de Ruido E - DPR - 013
19 Dispensador de Agua Potable E - DPR - 014
20 Equipos Mayores E - DPR - 015
21 Movimiento de Tierra E - DPR - 016
22 Check List Señaletica E - DPR - 017
23 Analisis de Riesgos del Trabajo E - DPR - 018
24 Check List Arnes de Seguridad E - DPR - 019 C
25 Ficha de control de articulos de seguridad protocolo silice E - DPR - 019
26 Inspección de EPP E - DPR - 019
27 Check List Reconocimiento y Motivación E - DPR - 020
28 Contacto Personal E - DPR - 020
29 Check List Excavaciones E - DPR - 021
30 Check List Estación de Emergencia E - DPR - 022
31 Check List Herramientas Manuales E - DPR - 023
32 Check List Codigo de Colores E - DPR - 045
33 Check List Herramientas Eléctricas E - DPR - 024
34 Check List Orden y Aseo E - DPR - 025
35 Check List Sierra Circular E - DPR - 026
36 Check List Esmeril Angular E - DPR - 027
37 Check List Manejo Manual de Materiales E - DPR - 028
38 Check List Manejo de Moldajes E - DPR - 029
39 Check List Enfierradura E - DPR - 030
40 Check List Hormigonado E - DPR - 031
41 Check List Escalas E - DPR - 032
42 Check List Andamios E - DPR - 033
43 Targeta de Andamios E - DPR - 033
44 Check List Trabajos en Altura E - DPR - 034A
45 Check List Pantallas de Protección E - DPR - 034B
46 Check List Cadenas E - DPR - 034C
47 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos E - DPR - 034D
48 Check List Ganchos y Grilletes E - DPR - 034E
49 Check List Compresor E - DPR - 035
50 Check List Soldadura y Oxicorte E - DPR - 036
51 Check List Espacios Confinados E - DPR - 037
52 Registro de Capacitación E - DPR - 041
53 Check List Canastillo E - DPR - 034F
54 Check List Radiacion UV E - DPR - 042
55 Check List Bodega de Residuos Peligrosos E - DPR - 043
56 Check List Bodega E - DPR - 043
57 Formato Lomo, Informacion Cierre de Obra E - DPR - 044
58 Formato de Carta de Amonestacion 0
E - DPR - 001
Estándar Nº 1: INICIO DE OBRA
Nº DE Rev: 01 Mar-22
CARTA INICIO DE OBRA
PAGINAS 1 DE 1
Fecha: XXXXXXXXX de XXXXX DE XXXX
Señor:
Mutual de Seguridad CCHC
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en---- denominada
-----, la cual contará con un número aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero
Administrador es el Sr --. Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los
siguientes servicios:
1. Solicitar reunion de coordinación para programar:

1.-Programa PGP
2.- Programa de capacitaciones
3. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
4. Material de capacitación (trípticos, manuales)
5.- Otros
Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en Prevención de Riesgos,
a tiempo completo, quién tendrá la responsabilidad de liderar la gestión del Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
Esperando una buena acogida de su parte,
Les saluda Atte.
Administrador de Obra
E - DPR - 002
Estándar Nº 2: SALUD OCUPACIONAL
Nº de revisiones 01 Mar-22
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL paginas 1 de 1
OBRA :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
2.- DATOS MÉDICO
PESO : PRESIÓN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO
¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN PACAL S A?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
V° B° Jefe de Dpto . Prevencion Obra FIRMA DEL POSTULANTE

E - DPR - 002
Estándar Nº 2: SALUD OCUPACIONAL
Nº DE REV: 01 Jun-17
HISTORIA OCUPACIONAL Pag 1 de 1
Fechas Empresa Ocupación Exposición a Observaciones

Desde Hasta
Rut del Trabajador Nombre Firma
Indicación del examen preocupacional:
Observaciones Departamento de Prevencion de Riesgos :
Nombre y Firma Jefe Dpto de Prevencion Obra

E - DPR - 003
Estándar Nº 3: INDUCCION HOMBRE NUEVO
Nº DE REV: 02 Jun-17
CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES Paginas 1 de 1
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIÓN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA
OBLIGACION DE INFORMAR LOS RIESGOS LABORALES
A través, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo.
1.- Descripción de Pacal S.A., Objetivos y Alcance en prevencion de riesgos.

2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.
3.- Organización de la prevencion de riesgos en Pacal S.A.
4.- Definición de la Organización Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Evolución en Seguridad.
7.- Visión de la Seguridad.
8.- Visión Ambiental.
9.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
10.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado
11.- Resultados estadísticos últimos años pacal SA.
12.- Filosofía Cero Accidente.
13.- Introducción a las Sistemas de SSO y MA
14.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO
15.- Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificación
de peligro; Plan de Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
16.- Componentes de un incidente.
17.- Marco Legal (Constitución Política; Código del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supremos, Reglamentos)
18.- Principio Frank Bird,Ishikawua para Investigacion de accidentes
19.- Plan Personalizado de Actividades
20.-
20.- Uso de extintores.
21.- Emergencia y Primeros Auxilios.
22.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR
### E - DPR - 003
Estándar Nº 3: INDUCCION HOMBRE NUEVO Nº DE Rev: 01 Jun-17
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN PAGINAS 1 DE 2
Obra Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.

a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administración de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Observaciones de Prevención de Riesgos:

E -DPR - 005
ESTÁNDAR Nº 5 A: INSTALACIÓN DE FAENA
Nº de Rev: 01 Jun-17
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

ESTÁNDAR Nº 5 B: INSTALACIÓN DE FAENA E - DPR - 005
Nº de Revision: 03 17 de MARZO 22
CHECK LIST COMEDORES, VESTIDORES Y OTROS Mar-22
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
COMEDORES
CUENTA CON MESA Y BANCAS CUBIERTA LAVABLE
CUENTA CON AGUA POTABLE
CUENTA CON BASURERO
CUENTA CON REFRIGERADOR
CUENTA CON MICROHONDAS U OTRO SISTEMA PARA CALENTAR COMIDA
CUENTA CON PISO EN BUEN ESTADO
CASILLEROS/BAÑOS
CUENTA CON CASILLERO PARA TODO EL PERSONAL
CUENTA CON BAÑOS , DUCHAS Y LAVAMANOS SUFICIENTES PARA EL PERSONA
CONTROL DE VECTORES
CUENTA CON UN PLAN MENSUAL DE DESRATIZACION Y SANITIZACION.
MANTIENE LOS CERTIFICADOS DE CONTROLDE VECTPORES ARCHIVADO
ORDEN Y ASEO
CUENTA CON UNA AREA DE ACOPIO PARA ESCOMBROS
LAS VIAS DE CIRCULACION SE MANTIENEN DESPEJADAS Y SEÑALIZADAS
BODEGAS DE ALMACENAMIENTO EN COCINA
CUENTA CON ELEMENTOS DE SEGURIDAD
CUENTA CON EXTINTORES DE POLVO QUIMICO SECO ABC.
CUENTA CON BLOQUEADOR SOLAR Y SU RESPECTIVO REGISTRO DE ENTREGA.
SE MANTIENE EN BUENAS CONDICIONES DE POR ORDEN
EL ALMACENAMIENTO ES DE ACUERDO A LAS CONDICIENES DE LOS MATERIALES,
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTÁNDAR Nº 5 C: INSTALACION DE FAENA
CHECK LIST OFICINAS
OFICINA
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Existe iluminación adecuada?
¿El espacio del puesto es el suficiente ?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
¿ El puesto de trabajo cuenta con reposa pies?
¿ exixte algun tipo de obstaculo en su puesto ?
¿ las areas comunes estan en buen estado?
¿se utilizan areas para almacenamientos adecuados ?
¿El estado de los equipos de cocina estan en buen estado?
¿La instalacion electrica esta en buen estado?
¿Cuenta ventilacion adecuada?
¿Cuenta con cantidad suficiente de baños?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 005
CION DE FAENA Nº de Rev: 02 17-mar-22
NAS Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
ESTÁNDAR Nº 7A: MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA
N° CORRELATIVO
OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CLASIFICACIÓN CONTEN
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E N° de Contenedores
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:

RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS
RO: RESIDUOS ORGÁNICOS
RP: RESIDUOS PELIGROSOS
M: METALES
E: ESCOMBROS
E - DPR - 007
A: MANEJO DE RESIDUOS
Nº Rev. 01 1-Jun-17
DE RESIDUOS EN OBRA paginas 1 de 1
DATOS DEL DESTINATARIO
CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

CONTENEDOR UNIDAD
DESPACHADA
N° de Contenedores Capacidad del Contenedor

CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
FECHA:
TA
PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN

(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

ESTÁNDAR Nº B: MANEJO DE RESIDUOS
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA
OBRA:
FECHA:
CLASIFICACIÓN
N° NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgánicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Métalicos; E:
PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

E - DPR - 007
JO DE RESIDUOS
ESIDUOS POR OBRA Paginas 1 de 1
CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIÓN FINAL U

UNIDAD (Kg)
E GENERADA OTRO USO
Residuos Peligrosos; M: Métalicos; E: Escombros
FECHA:
FIRMA
E - DPR - 008
ESTÁNDAR Nº 8: ILUMINACIÓN
CHECK LIST ILUMINACION Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los guardarropias?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en las bodegas?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?
¿ Existe para trabajos nocturnos , cantidad suficiente de focos moviles?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

E - DPR - 009
ESTÁNDAR Nº 9: TABLEROS ELECTRICOS
Nº DE Rev. 01 1-Jun-17
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
¿ Cuenta con proteccion tipo techo pàra proteger de la hunmedad y / o lluvia?.
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

INGRESO A OBRAS
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULO
PATENTE
FECHA NOMBRE RUT
VEHICULO
E- DPR - 010
GRESO A OBRAS
Nº DE REV. 01 1-Jun-17
SO DE PERSONAS Y VEHICULOS Paginas 1 de 1
HORA HORA
EMPRESA DESTINO OBSERVACION
INGRESO SALIDA
E - DPR - 011
ESTÁNDAR Nº 11: BODEGA DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES

Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de combustibles se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles
almacenados?
¿ El personal a cargo se encuentra capacitado en caso de derrame y primeros auxilios en caso

de contracto?
¿se difunde al encargado de bodega el DS.78?
¿ El encargado de bodega tiene conocimiento del Plan de emergencias?
¿El bodeguero tiene curso de Primero auxilios?
¿la Instalación de agua en caso de derrame se encuentra en buenas condiciones?
¿se mantienen dispensadores de arena a la vista en caso de derrames?
otros..
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

E - DPR - 012
ESTÁNDAR Nº 12: CONTROL DE POLVO
Nº DE REV 01 1-Jun-17
RUTA DE RIEGO PARA CAMIÓN ALJIBE Paginas 1 de 1
RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE

Obra:
N° Centro de Costo:
Empresa:
Preparado por: Revisado y Aprobado por: Fecha:

E - DPR - 012
Paginas 1 de 1
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)
HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)
Nº FECHA HORA AREA- RUTA REGADA CANTIDAD DE AGUA UTILIZADA
10
11
12
13
REALIZADO POR: REVISADO POR: ARCHIVADO:

NOMBRE:
FIRMA:
E - DPR - 012
CHECK LIST CONTROL DE POLVO Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
¿ Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde distintos niveles?
¿ Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?
¿En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
¿ El personal involucrado en faenas con exposicion a polvo esta dentro del plan de trabajo Silice?
¿Existe señaletica asociada a la exposicion?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

E - DPR - 013
ESTÁNDAR Nº 13: CONTROL DE RUIDO
Nº DE Rev. 01 1-Jun-17
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
¿ Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las areas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
¿ estan los trabajadores expuestos en el plan de trabajo para exposicion a Ruido?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

E - DPR - 014
ESTÁNDAR Nº 14: DISTRIBUCIÓN DE AGUA POTABLE
Nº DE Rev 01 Jun-17
Paginas 1 de 1
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantención diaria de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
E - DPR - 015
ESTÁNDAR Nº 15: MAQUINARIA PESADA
CHECK LIST DE MAQUINARIA Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
MARCA
MODELO
AÑO
FECHA INGRESO
PATENTE
HOROMETRO
NOMBRE OPERADOR
CLASE LICENCIA
VENCIMIENTO LICENCIA
FECHA ULTIMA REVISION TECNICA
LUCES
SEÑALES DE GIRO
CINTURONES DE SEGURIDAD
SEÑALETICA
BOCINAS
PROTECTORES CINTURON DE SEGURIDAD
ALARMAS DE RETROCESO
EXTINTOR
PIEZAS ROTAS
ESTADO DE NEUMATICOS
FRENOS DE SERVICIO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
SISTEMA HIDRAULICO
ACCESO
PALA DE CARGA
VALDE DE CARGA
ORUGAS
NEUMATICOS
OTROS
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

OBRA
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?CUENTAN CON CHECK LIST
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?CUENTAN CON CHECK LIST

¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ESTÁNDAR Nº 16: MAQUINARIA PESADA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
e las maquinarias y camiones en forma diaria?
rias cumplen con la documentación legal?
n su licencia de conducir al día?
nida para el lavado de los ruedas de camiones?
e encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?CUENTAN CON CHECK LIST
ncuentran en buenas condiciones de funcionamiento?CUENTAN CON CHECK LIST

maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
ento de tierra se encuentra señalizada?
en carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
REALIZÓ
FECHA
E - DPR - 016
Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
E - DPR - 017
ESTÁNDAR Nº 17: SEÑALETICA Y DIFUSION
CHECK LIST SEÑALETICA Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada del programa de de Prevencion de Riesgos?
¿Se especifica areas donde se permite permanecer sin epp?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

E- DPR - 018
ESTÁNDAR Nº 18: ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO
ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) Paginas 1 de 2
TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD: FECHA:
GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA:
OTRO
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO
DOCUMENTO
NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la faena fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en altura,
de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del
etc.)
mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de
del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?

6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
operaciones?
Biombos?
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE ART
SI NO
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos
diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas
anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización
del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos
La calidad del estándares.
ART será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la revisada en terreno por la SUPERVISIÓN.
tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en
aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el
ART de terreno, usted puede hacer referencia y aanexar la lista de verificación u otras).
PREPARADO POR Nombre: Nombre: Nombre:

Todos los participantes Firma: Firma: Firma:
REVISADO Nombre: Nombre: Nombre:

Todos los participantes Firma: Firma: Firma:
MARCA SI, NO , N/A ( NO APLICA)

SEGÚN CORRESPONDA
ESTAN LOS TRABAJADORES AL TANTO DE LA ART
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

ESTÁNDAR Nº 19 C: ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
¿ es posible el enganche en todo momento del cabo de vida en la superfice de trabajo u
otro medio ?
¿ El proveedor del arnés se encuentra en el listado del Minsal?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 019 C
ROTECCIÓN PERSONAL
Nº DE Rev 01 1-Jun-17
EGURIDAD Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 019
ESTÁNDAR Nº 19: ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
FICHA DE CONTROL DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD PROTOCOLO SILICE Paginas 1 de 1
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO
RUT SUPERVISOR
ESPECIALIDAD V° B° EXPERTO EN PREVENCIÓN
CUENTA CON REGISTRO INTERNO SILICE SI - NO - N/A FECHA FIRMA
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
MASCARA RESPIRATORIA
(
FITROS
(
(
FITROS
(
(
FITROS
(
(
FITROS
(
(
FITROS
(
(
FITROS
(
(
FITROS
(
E - DPR - 019
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Paginas 1 de 1
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS
CARETA FACIAL
NOMBRES CARGO ARNES DE CABO DE CHALECO
CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. SEGURIDAD SEGURIDAD REFLECTANTE
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

ESTÁNDAR Nº 20: RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN E - DPR - 020
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

1. ¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
2. ¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
3. ¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. ¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
5. ¿Participa el Administrador en las ceremonias de premiación?
6 ¿Participa el Comité Paritario en la definición de los candidatos para la premiación?
7 ¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
8 ¿ Se realizo protolo Psicosocial?
¿ La linea de mando participa en la entrega de premios?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTÁNDAR Nº 20: RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
CONTACTO PERSONAL
OBRA :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directament
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
E - DPR - 020
Paginas 1 de 1
FIRMA DEL TRABAJADOR

FECHA
as, permite indicarle directamente a un

ESTÁNDAR Nº 21 A: EXCAVACIONES Y ZANJAS
CHECK LIST EXCAVACIONES
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿Se señalizan y protegen con barandas duras zanjas , camaras y excavaciones ?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de 1,5
veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de
mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
¿ las barandas son duras y estan señalizadas?
¿ hay pasarelas bien ubicadas y señalizadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 021
ES Y ZANJAS
NES Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 022
ESTÁNDAR Nº 22: EQUIPOS DE EMERGENCIA
Nº de Rev 01 1-Jun-17
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿El area de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?
¿ Estan disponibles elementos como pala, picota y 3 baldes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTÁNDAR Nº 23: HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin mandíbulas gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR – 023
TAS MANUALES
S MANUALES Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR – 045
ESTÁNDAR Nº 45: CODIGO DE COLORES
CHECK LIST CODIGO DE COLOR Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Se implementa el código de colores en los siguientes elementos?
Herramientas elctricas
Sierra electrica
esmeril angular
cango
otras herramientas electricas
Existe señaletica del codigo de color por herramienta
El personal esta informado del CODIGO DE COLOR
¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión?
¿El distintivo
¿Conocen losde revisión se el
trabajadores implementa
significadoconforme a calendario
del procedimiento de preestablecido?
mantención del código de
colores?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

E - DPR – 024
ESTÁNDAR Nº 24: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?
¿ Se declara herramientas del contratista y de los maestros de la obra?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

E - DPR – 025
ESTÁNDAR Nº 25: ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
¿ Esta el personal capacitado respecto al tema de orden y aseo de su lugar de trabajo?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

E - DPR – 026
ESTÁNDAR Nº 26: SIERRA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe estacion de trabajo en buenas condiciones?
¿el personal a cargo de la tarea conoce el procedimiento?
¿Trabajador esta autorizado para operar la herramienta?
¿ se prohibe el ingreso a la estacion de corte a personal no autorizado?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

E - DPR – 027
ESTÁNDAR Nº 27: ESMERIL ANGULAR
Nº de Rev 00 01 de Jul de 09
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR Paginas 1 de 1

OBRA ÁREA
en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
protector del disco?
laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe industial?
elementos que impidan la sujeción firme y manipulación segura del equipo?
de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto, polainas y zapatos de seguridad)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
¿El trabajador conoce el procedimiento?
¿El trabajador esta autorizado para usar la herramienta? N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTÁNDAR Nº 28: MANEJO MANUAL DE MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 25 kg. o a 15 kg. en el caso de mujeres y menores
de 18años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
Se realizo programa MMC de Mutual
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR – 028
ERIALES
IALES Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA
N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
ESTÁNDAR Nº 29: MANIPULACION DE MOLDAJES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?
¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con grúa?
¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
¿Se evita el derrame del desmoldante?
¿El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
¿Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?
¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída?
¿Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
DAJES E - DPR – 029
AJES Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR – 030
ESTÁNDAR Nº 30: ENFIERRADURA
CHECK LIST ENFIERRADURA Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierraduras?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 25kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
¿Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿ Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

E - DPR – 031
ESTÁNDAR Nº 31: HORMIGONADO
CHECK LIST HORMIGONADO Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?
¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del hormigón?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las carreras se encuentran libres de hormigón?
¿ Existe un acopio de residuos de hormigón en el area de trabajo?
¿ Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
¿ el personal usa chalecos reflectantes de acuerdo a lo solictado por el depto SSO?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTÁNDAR Nº 32: ESCALAS
CHECK LIST ESCALAS
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿Escala cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiendo su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escala sobresale por lo menos 1 m más arriba del apoyo superior?
¿Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se espaciamiento
¿El mantienen peldaños
de losen buen estado
peldaños es elyadecuado?
libres de sustancias
(No mayordeslizantes?
de 30 y menos de 25
cm)
¿Peldaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿ Se usa solo escas metalicas?
¿Se prohíbe el uso de escalas metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
¿Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR – 032
CALAS
Nº de Rev 01 1-jun-17
LAS Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
ESTÁNDAR Nº 33: ANDAMIOS Y PLATAFORMAS E - DPR – 033
CHECK LIST ANDAMIOS Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de pino?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
galvanizado)
vías de circulación de vehículos o maquinaria?
¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
El personal esta autorizado para trabajar en andamios

catre?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DE LA OBRA.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
Departamento de Prevencion de Riesgos Constructora Pacal S. A.
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° OBSERVACIÓN
Departamento de Prevencion de Riesgos Constructora Pacal S. A.

E - DPR – 034
ESTÁNDAR Nº 34 A: TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida ?

¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
El personal conoce procedimiento de trabajo seguro
El personal cuenta con epp apropiado para la tarea
Cuando es necesario se colocan piolas como linea de vida
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTÁNDAR Nº 34B: TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR – 034
OS EN ALTURA
Nº de Rev 00 01 de Jul 09
PROTECCIÓN Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR – 034
ESTÁNDAR Nº 34C: TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
FECHA
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
¿Esta el personal capacitado?
¿ las eslingas cuentan con certificación adecuada?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

E - DPR – 034
ESTÁNDAR Nº 34 D: TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS

Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
¿Esta el personal capacitado?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

E - DPR – 034
ESTÁNDAR Nº 34 E: TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Se encuentra con desgaste o deformación?
¿se encuentra con grietas y fisuras?
¿se encuentra con torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿se encuentra con de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
¿ esta el personal capacitado?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

CHECK LIST COMPRESOR
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manometros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un programa de manetnción del compresor?
¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
Nº de Rev 00 01 de Jul 09
Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 036
ESTÁNDAR Nº 36: SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazadera
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?
¿El personbal a cargo esta capacitado, y autorizado para realizar el trabajo?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTÁNDAR Nº 37: ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE IN
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N° EQUIPO OBSERVACION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE
ESTÁNDAR Nº 37: ESPACIOS CONFINADOS

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO RUT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Prevencion de Riesgos de Obra
E - DPR - 037
Paginas 1 de 2
quedar en
QUIPO O SISTEMA DE INGRESO
LUGAR
OBSERVACION BUENO (B) /

MALO (M)
FIRMA JEFE PRP

FIRMA JEFE PRP
E - DPR - 037
Paginas 2 de 2
ocen los
FIRMA
al Departamento de
E - DPR - 041
ESTÁNDAR Nº 41: CAPACITACION
Nº de Rev 01 01 de Junio 17
REGISTRO DE CAPACITACIÓN Paginas 1 de 1
OBRA TIPO DE CHARLA

ÁREA DE TRABAJO CAPACITACIÓN INTERNA
LUGAR DE REUNIÓN CAPACITACIÓN EXTERNA
CHARLA DE GESTION
TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIÓN
TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
PERSONAL Pacal S A
PERSONAL SUBCONTRATO
N° NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
ESTÁNDAR Nº 34 F: TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA
CANASTILLO CON GRUA
¿Canastillo ha sido diseñado por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿Canastillo cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
del canastillo?
¿Canastillo está pintado para mayor visibilidad?
¿Canastillo cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levanta
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 034F
S EN ALTURA
N º de Rev 00 Jun-17
CON GRUA Paginas 1 de 1
ÁREA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
E - DPR - 042
ESTÁNDAR Nº 42: PROTECCION RADIACION UV
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA

control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
¿ Existe estacion con agua , toldo y bloqueador en obra?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTÁNDAR Nº 43: BODEGA
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿Las paredes de la bodega son de malla metálica?
¿La base de la bodega es un radier de hormigon inpermeable con pretil de contención de
derrames?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra señalizada?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿La bodega cuenta con un equipo de extinción de incendios?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las características de cada residuo?
¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
¿Los recipientes y depositos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
¿El área circundante a la bodega tiene vías de tránsito despejadas?
¿La bodega cuenta con un listado actualizado de números de contacto y emergencia y estos
estan en un lugar visible?
¿ Esta el personal capacitado en caso de derrame y/o contacto con sustancias peligrosas
¿ El encargado esta capacitado en el uso de extintor?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 043
ODEGA
UOS PELIGROSOS Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ESTÁNDAR Nº 43: BODEGA
CHECK LIST DE BODEGA
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿Existe un encargado responsable de la bodega (Jefe de Bodega)?
¿La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
¿La bodega cuenta con un medio informativo de código de color del mes, visible a lo menos 15
mts?
¿Se ha implementado el código de color del mes?
¿La bodega cuenta con vías de tránsito y de evacuación de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstaculos?
¿Las vías de evacuación se encuentran señalizadas?
¿La bodega cuenta con equipos de extinción de incendios?
¿La bodega cuenta con estanterias y/o repizas suficientes para el almacenamiento de
materiales, equipos y herramientas de obra?
¿La bodega se encuentra limpia y ordenada?
¿Los extintores de obra cuentan con la certificación correspondiente según el DS 369?
¿Los patios de almacenamiento cuentan con vías de tránsito definidas y despejadas?
¿Se cuenta en Bodega con las certificaciones de los EPP?
¿La bodega cuenta con un área definida de productos "NO CONFORMES"?
¿La bodega de obra cuenta con un Stock minimo de EPP?
¿El Jefe de Bodega conoce su responsanbilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
¿Se utilizan medios mecanicos de manipulación y traslado, cuando las cargas son mayores a 25
kg?
¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos quimicos de uso en terreno y
estos cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
El personal esta capacitado en el uso de extintores.
¿Se registra estado de extenciones y herramientas diarias al monmento de entrada y salida?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 043
ODEGA
DEGA Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ESTÁNDAR Nº 44: ENVIO INFORMACION DE CIERRE DE E - DPR - 044
OBRA Nº DE Rev 00 01 de Jul 09
FORMATO DE LOMO, INFORMACION DE CIERRE DE OBRA Paginas 1 de 1
Insertar Logo de
Empresa que firma relación
Contractual
Nombre de la Obra
Fecha de Inicio
Fecha de Término
PROGRAMA DE
PREVENCION DE RIESGOS
Documentos de Cierre de Obra
* Cartas de Inicio Obra

* Informes Estadísticos de SSO y MA
* Comité Paritario
* Reportes e Investigación de Incidentes
* Inspecciones de Organismos Externos
* Resoluciones y Certificados
* Estudios de Puestos de Trabajo
ARCH Nº 0000
DEPARTAMENTO DE
PREVENCION DE RIESGOS
PACAL SA
E - DPR - 044
Nº DE Rev 00 01 de Jul 09
Paginas 1 de 1
Amonestacion
Nº de Rev 00
FORMATO DE CARTA DE AMONESTACIÓN A TRABAJADOR Paginas 1 de 1
…………………., ……………. de 200 ….
Señor: .......................................................................................................
Presente:
De nuestra consideración:
Ponemos en su conocimiento, que la administración de esta

obra ha determinado sancionarlo con una amonestación por escrito, por el acto inseguro
cometido por usted el día de 200_ , a las horas , en esta fecha usted
realizo la siguiente falta a los procedimientos de prevención de riesgos de nuestra obra: ............
......................................................................................................................................................
……….............................................................................................................................................
……….............................................................................................................................................
Recordamos a usted que dicha falta atenta directamente sobre su

integridad física y también sobre los intereses de nuestra empresa, ya que pudo ocasionar un
accidente de consecuencias graves.
Se adjunta amonestacion Nº realizada en terreno, según talonario de multas de Pacal S.A.
Sin otro particular, lo saluda atentamente
Administrador de Obra
c.c.: Inspección del trabajo

Archivo de personal
Comité Paritario
archivo.-
Amonestacion
01 de Jul de 09
Paginas 1 de 1
ministración de esta
el acto inseguro
en esta fecha usted
estra obra: ............
directamente sobre su
udo ocasionar un
e Pacal S.A.
SST MUSCULOESQUELETICO
CHECK LIST PUESTO DE TRABAJO
OBRA
INSPECCIONADA POR
Se trabaja a un ritmo muy intenso y no se puede realizar las pausas y descansos
Se trabaja con premura de tiempo
Se emplea mucha fuerza en ocaciones :levantar, mover,o empujar objetos pesados
Se manipula cargas durante periodos largos o de forma repetida
Se trabaja en posturas incomodas: encorvado, agachado, de rodillas, con los brazos

por encima de los hombros.
Se mantiene durante periodos largos posturas estaticas, por los eqquipos que se
utilizan, poco espacio disponible.
El trabajo es sedentario
El mobiliario es adecuado
Se realizan con frecuencia movimientos repetitivos
Hay ruidos molestos y vibraciones en el area
Se desarrolla el trabajo en condiciones de frio, calos, corrientes , poca luz, etc.
El trabajo es realizado por trabajadores de edad, sexo y fisiologia adecuados.
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SST MUSCULOESQUELETICO
Nº de Rev 01 6/1/2017
Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 021 B
ESTÁNDAR Nº 21 B: EXCAVACIONES Y ZANJAS
Nº de Rev 00 6/1/2017
CHECK LIST PILAS DE SOCALZADO Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Dispone de estudio de Mecanica de Suelo
Cuenta con torno de izaje de diseño estructural
Se define la distancia de seguridad de acuerdo al estudio de mecanica de suelo

Cuenta con un plan de emergencias conocido por todos los involuvrados.
Se genero el permiso de trabajo respectivo al inicio de las tarea.
Se utilizan cuerdas certificadas y de buena calidad.
La Pila cuenta con un sistema de proteccion para caso de talud inhestable
Se encuentra señalizado el area de trabajo.
Se verifican las condiciones del torno y del balde

Se verifica con planos la existencia de redes electricas o de optro tipo.
Existe un sistema para la comunicación con el trabajador.
El entorno a las Pilas se encuantran ordenados.
Los trabajadores cuentan con sus EPP adecuados para la tarea.
Para el ingreso y la salida , existe una cuerda amarrada a u punto estructural.

Serealizan las inspecciones diarias.
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

(PR-PRO-018)
ESTÁNDAR Nº 45: Herramientas Electricas
Nº DE REV 00 01 De Junio 17
Paginas 1 de 1
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

ENCHUFES CABLES CARCASA DISCO PROTECCIONES
ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO otro otro
NOMBRES
B M B M B M B M B M B M B M USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO M: MAL ESTADO

Observar
REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

PROGRAMA PROTOCOLO RUIDO
OBRA:
INSPECCIONADO POR:
EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL RIESGO DE EXPOSICIÓN A RUIDO
¿Existen fuentes de ruido que impidan o dificulten la comunicación hablada a 1 metro de distancia? (Obs.)
¿Se observan condiciones que hagan presumir la presencia de ruido tales como trabajadores que hagan uso de protección auditiva? (Obs.)
+ (Doc.)
PROTECCIÓN AUDITIVA
¿Existen informes técnicos que señalen la existencia de expuestos a ruido por sobre el LPP o a Dosis >= al 50%? (Obs.) + (Doc.)
¿Se realizó la difusión del Protocolo sobre normas mínimas para el desarrollo de Programas de Vigilancia de la Pérdida Auditiva por exposic
trabajo? (Doc.)
¿Se remitió el registro de la difusión del PREXOR a la SEREMI de Salud e Inspección del Trabajo Regionales, guardando la copia correspo
¿La empresa tiene incorporado en su SGSST o Sistema de Gestión de Ruido, las actividades necesarias para controlar y reducir la exposición
(Doc.)
¿La empresa tiene incorporado en su SGSST o Sistema de Gestión de Ruido, las actividades necesarias para controlar y reducir la exposición
(Doc.)
¿La empresa cuenta con un Cronograma de actividades para la implementación de SGSST-Ruido? (Doc.)
¿El Comité Paritario incorpora en su Cronograma de trabajo actividades relacionadas con la prevención de la Hipoacusia? (Doc.)
¿El Comité Paritario incorpora en su Cronograma de trabajo actividades relacionadas con la prevención de la Hipoacusia? (Doc.)
¿Los trabajadores han sido capacitados acerca de los riesgos asociados a la exposición a ruido, de las medidas preventivas y de los métodos d
¿El Reglamento Interno incorpora como agente de riesgo al ruido? (Doc.)
¿Existe señalización sobre los riesgos, consecuencias para la salud y medidas preventivas por exposición a ruido? (Obs.)
PROTECCIÓN AUDITIVA
¿Existe un Programa de Protección Auditiva que cumpla con los criterios establecidos en la Guía para la Selección y Control de Protección A
Pública? (Doc.)
¿En la realización de operaciones con exposición a ruido, se dispone y se usa protección auditiva certificada? (Doc.)+(Obs.)
¿Los trabajadores que utilizan elementos de protección auditiva han sido capacitados en su correcto uso, almacenamiento, mantención y prue
¿Se supervisa el uso de la protección auditiva? (Doc.)+(Obs.)
¿Se registra la entrega y recambio de los elementos de protección auditiva a cada trabajador, controlando la periodicidad de recambio? (Doc.
¿Los focos sonoros de mayor emisión de ruido, se encuentran cubiertos o encerrados por sistemas reductores de ruido? ((Doc.)+(Obs.)
¿Se realiza mantenimiento programado a los sistemas de control de ruido, especificándose la frecuencia y tipo de mantención? (Doc.)
REALIZO
NOMBRE:
CARGO:
FIRMA
FECHA:
Nº REV/00 6/1/2017
PAGINA 1 DE 1
FECHA:
FIRMA
Normativa Asociada al
SI NO N/A OBSERVACIONES
Incumplimiento
REVISO
NOMBRE:
CARGO:
FIRMA
FECHA:
PROGRAMA PROTOCOLO TMERT
OBRA:
INSPECCIONADO POR:
CONTROL DEL RIESGO DE EXPOSICIÓN A VIBRACIONES
¿El personal conoce los riesgos que conlleva la exposición a vibraciones?
¿Los equipos o herramientas tienen amortiguación, montajes antivibratorios o su diseño minimiza la transmisión de vibraciones a las person
¿Se limita el tiempo de exposición de las personas expuestas a vibraciones, cuando éstas producen como mínimo molestias?
¿Se efectúa rotación del personal expuesto?
¿Se utilizan elementos de protección personal de amortiguación (guantes, botas, etc.) cuando las vibraciones producen como mínimo molest
¿Se lleva a cabo un programa de mantenimiento preventivo a los sistemas de amortiguación o de aislamiento de máquinas, vehículos,
herramientas e instalaciones vibratorias?
OTROS:
REALIZO
NOMBRE:
CARGO:
FIRMA
FECHA:
Nº REV/00 6/1/2017
PAGINA 1 DE 1
FECHA:
FIRMA
Incumplimiento
REVISO
NOMBRE:
CARGO:
FIRMA
FECHA:
PROGRAMA CONTROL EXPOSICION RAYOS UV
OBRA:
INSPECCIONADO POR:
CONTROL DEL RIESGO DE EXPOSICIÓN A RADIACION UV
¿El personal se encuentra libre de signos evidentes de la exposición, tales como piel enrojecida, descamada o con ampollas, producto de
quemaduras solares?
¿Los lugares donde se realizan operaciones continuas, cuentan con techos o láminas protectoras de UV que efectivamente protejan de la
radiación solar?
¿En aquellas faenas y/o tareas con exposición a radiación ultravioleta solar continua, se considera la implementación de medidas tendientes a
disminuir los tiempos de exposición?
¿Los vehículos o equipos operados al aire libre, cuentan con cabinas, parabrisas y vidrios laterales con láminas reductoras de radiación UV-A
¿La empresa tiene incorporado en su Sistema de Gestión el riesgo de exposición a radiación ultravioleta solar?
¿Se realizó la difusión de la Guía Técnica de radiación ultravioleta solar?
¿Se remitió el registro de la difusión de la Guía Técnica de radiación ultravioleta solar a la Seremi de Salud e Inspección del Trabajo
correspondiente?
¿El Reglamento Interno considera el riesgo por exposición a radiación ultravioleta solar y las medidas de control que se deben adoptar?
¿La empresa cuenta con un Programa de Protección y Prevención contra la exposición ultravioleta solar?
¿La empresa cuenta con un Programa de Capacitación teorico-práctico para los trabajadores expuestos a radiación ultravioleta solar?
¿Los trabajadores han sido informados acerca de los riesgos de la radiación ultravioleta solar, de las medidas preventivas y de los métodos d
trabajo correctos?
¿Se publica diariamente información actualizada de los índices de radiación UV en un lugar visible al personal que se expone al sol, por med
de letreros o semáforo, calibrado según los colores señalados en la Guía Técnica de Radiación UV Solar del MINSAL?
¿En la realización de operaciones con exposición directa a UV solar, se dispone y se usan elementos de protección personal acordes con el ti
de exposición solar?
OTROS:
REALIZO
NOMBRE:
CARGO:
FIRMA
FECHA:
Nº REV/00 6/1/2017
PAGINA 1 DE 1
FECHA:
FIRMA
Incumplimiento
REVISO
NOMBRE:
CARGO:
FIRMA
FECHA:
ESTÁNDAR Nº 66: Implementos de trabajo
CHECK LIST SOPLETES Y CILINDROS DE GASES (GLP - OXIGENO - ACET
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿El cilindro se encuentra con su válvula en óptimas condiciones de funcionamiento?
¿Las conexiones de la válvula con la instalación del soplete se encuentran en óptimas
condiciones sin melladuras o cortes?
¿La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿Tengo un extinguidor a la mano para realizar el trabajo?
¿Cuento con una zona libre para realizar el trabajo con carga de fuego libre?
¿Tengo conocimientos de la HDS en caso de requerir información adicional en el caso del gas
que esté utilizando?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las características de cada residuo? (Cilindro)
¿El encargado u operador esta capacitado en el uso de extintor?
¿El soplete o elemento portador de llama tiene todas las llaves y conexiones en buen estado?
¿La manguera de conexión cuenta con los 3 metros requeridos?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR - 065
tos de trabajo
Nº de Rev 01 26-Feb-19
S (GLP - OXIGENO - ACETILENO) Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
PROCEDIMIENTO DE INSTALACIÓN Y RETIRO DE MENSULAS E - DPR – 033
CHECK LIST MENSULAS Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¡ los tablones se encuentran afianzados entre si?
¿Cuenta con señalética de riesgos asociados?
¿ Cuentan tarjeta verde o roja conforme a su estado de operación?
¡ la plataforma cuenta con el 90% de cubrimiento de la superficie de trabajo?
¿El piso de la platadorma sólido y estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar caídas?
la distancia ente mensulas es menor a 1,50 mts
en lugares de terminos de tablones se instalan alza primas?
¿Se prohíbe el uso de tablones de pino?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Se cuenta con accesos libres de obstaculos ?
¿El acceso se encuentra señalizado?
El personal esta autorizado para trabajar en plataformas?
el personal cuenta con los examenes ocupacionales para realizar esta actividad
la linea de vida se encuentra instalada?
todo el personal tiene conocimiento del procedimiento de instalacion y retiro de mensulas
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

g PROCEDIMIENTO DE INSTALACIÓN Y RECEPCIÓN DE LOSA E - DPR – 033
CHECK LIST RECEPCIÓN DE LOSA Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Se encuentran clavadas las placas
se encuentra sin relieves por clavos, fierros u otros elementos ajenos
La plataforma cuenta con el 100% de cubrimiento de la superficie de trabajo?
¿El piso de la plataforma es sólido y estable?
Se encuentra limpio y ordenado
Tiene todas las barandas instaladas
Se encuentra instalada la cuerda de vida (piola acerada)
¿Se cuenta con accesos libres de obstaculos ?
El personal esta autorizado para trabajar sobre la loza
el personal cuenta con los examenes ocupacionales para realizar esta actividad
Todo el personal tiene conocimiento del procedimiento de instalacion y retiro de los
materiales ocupados para hacer uso de la loza
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
J-
E - DPR – 026
ESTÁNDAR Nº 24: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
Nº de Rev 01 13-May-19
CHECK LIST MANTENCIÓN DE ASPIRADORA DE POLVO INDUSTRIAL

Paginas 1 de 1
OBRA ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿La estacion de trabajo esta en buenas condiciones?
¿El personal a cargo de la tarea conoce el procedimiento de limpieza de la aspiradora?
¿Trabajador esta autorizado para operar la herramienta?
¿Los filtros HEPA se encuentra limpios?
¿La aspiradora cuenta con enchufe Legrand?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR
CHECK LIST PLACA COMPACTADORA
OBRA
INSPECCIONADA POR
¿El motor esta en buen estado?
¿El nivel de aceite es el adecuado?
¿El equipo tiene la cantidad suficiente de combustible para la operación ?
¿Las poleas tienen sus respectivas protecciones?
¿La barra de mando esta en buenas condiciones?
¿El estado de la marcha de avance es el adecuado?
¿Al encender la placa se oye algún ruido anormal?
¿El equipo cuenta con mantenimiento?
¿La plancha se encuentra en buen estado?
¿El sistema de encendido esta operativo?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
Nº de Rev 00 03 de Mayo de 2019
Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CHECK LIST INSTALACIO
AREA : POST VENTA
INSPECCIONADA POR
COMEDORES
CUENTA CON MESA Y BANCAS CUBIERTA LAVABLE
CUENTA CON AGUA POTABLE
CUENTA C ON BASURERO
CUENTA CON REFRIGERADOR
CUENTA CON MICROHONDAS U OTRO SISTEMA PARA CALENTAR COMIDA
CUENTA CON PISO EN BUEN ESTADO
CASILLEROS/BAÑOS
CUENTA CON CASILLERO PARA TODO EL PERSONAL
CUENTA CON BAÑOS , DUCHAS Y LAVAMANOS SUFICIENTES PARA EL PERSONAL
CONTROL DE VECTORES
CUENTA CON UN PLAN MENSUAL DE DESRATIZACION Y SANITIZACION.
MANTIENE LOS CERTIFICADOS DE CONTROLDE VECTPORES ARCHIVADO
ORDEN Y ASEO
CUENTA CON UNA AREA DE ACOPIO PARA ESCOMBROS
LAS VIAS DE CIRCULACION SE MANTIENEN DESPEJADAS
BODEGAS
CUENTA CON ELEMENTOS DE SEGURIDAD
CUENTA CON EXTINTORES DE POLVO QUIMICO SECO ABC.
CUENTA CON BLOQUEADOR SOLAR Y SU RESPECTIVO REGISTRO DE ENTREGA.
CUENTA CON BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CHECK LIST INSTALACION POST VENTA Pag: 1 de 1
CUIDAD:
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
<
PROCEDIMIENTO DE IMPERME
CHECK LIST IMPERMEA
OBRA
INSPECCIONADA POR
Limpieza de la superficie a probar (polvo, Partículas sueltas, etc)
Verificación de permisos para ingresar a zonas bajo y adyacentes a la prueba
Instalación de diques y verificación de su estanqueidad
Inspección visual de posibles daños en membranas y revestimiento
Verificación de vias para desague y/o bajadas de aguas lluvia
Iniciop de llenado con agua en área de prueba
Verificación d ausencia de filtraciones en zonas bajo y adyacentes a pruebas
Verificación de superficie bajo agua por 24 horas
Verificación final de ausencia de filtraciones en zonas bajo y adyacentes a pruebas
Término de prueba y eliminación de agua usada
Inspección visual de posibles daños en membranas y revestimiento
Inspección final y recepción de prueba
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
E - DPR – 066
PROCEDIMIENTO DE IMPERMEABILIZACIÓN
CHECK LIST IMPERMEABILIZACIÓN Paginas 1 de 1
ÁREA
FIRMA FECHA
SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
ESTÁNDAR Nº 19 A: ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSO
FICHA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTÍCULOS DE SEGU
NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
REGISTRO INTERNO
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA

DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA
CASCO
BARBIQUEJO
TIPO ANTIPARRA
(
TIPO DE GUANTE
(
TIPO PROTECTOR AUDITIVO
( )
LEGIONARIO
ZAPATOS DE SEGURIDAD
TIPO DE FILTRO
( )
CARETA FACIAL
PANTALLA CARETA FACIAL
MASCARA DE SOLDAR
COLETO DESCARNE
CHAQUETA DESCARNE
PANTALON DESCARNE
PECHERA DESCARNE
POLAINAS
RODILLERAS
MASCARA DE SOLDAR
ARNES DE SEGURIDAD
CABO DE VIDA
CUBRE CALZADO
TRAJE PAPEL
TRAJE DE AGUA
BOTAS DE AGUA
OTROS
E - DPR - 019
ENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
DEGA DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD Paginas 1 de 1
CARGO
SUPERVISOR
V° B° EXPERTO EN PREVENCIÓN
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN

FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
E - DPR - 019
FICHA DE CONTROL DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD PROTOCOLO RUIDO Paginas 1 de 1
RUT SUPERVISOR
CUENTA CON REGISTRO INTERNO RUIDO SI - NO - N/A FECHA FIRMA
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
PROTECTOR AUDITIVO
(
E - DPR - 019
FICHA DE CONTROL DE ARTÍCULOS PARA TRABAJOS EN ALTURA Paginas 1 de 1
RUT SUPERVISOR
CUENTA CON REGISTRO INTERNO ALTURA SI - NO - N/A FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD
(
CABO DE VIDA
(
ARNES DE SEGURIDAD
(
CABO DE VIDA
(
ARNES DE SEGURIDAD
(
CABO DE VIDA
(
ARNES DE SEGURIDAD
(
CABO DE VIDA
(
ARNES DE SEGURIDAD
(
CABO DE VIDA
(
ARNES DE SEGURIDAD
(
CABO DE VIDA
(
ARNES DE SEGURIDAD
(
CABO DE VIDA
(
ACTIVIDADES %
CUMPLIMIENTO PROTOCOLOS 3 50%
CUMPLIMIENTO CONTRATISTAS
1 Solicitud Evaluación Ambiental de la SI 1

Exposicion Ocupacional, archivado
2 Infomes Cualitativa - Cuantitativa SI 1

archivados
Difusiones Protocolos Minsal según
3 corresponda SI 1
4 Listado Trabajadores expuestos NO 0
5 Levantamiento Informe Cualitativa- no 0

Cuantitativa
6 NO 0
Cumplimiento según personalizado
3
F-DPR-OO1B
FECHA
CONTROL PROGRAMA DE LIMPIEZA
DESINFECCIÓN COVID-19
CHECK LIST ZONA DE LAVADO DE MAN
OBRA
INSPECCIONADA POR
ZONA LAVADO DE MANOS PORTERIA
¿EXISTE DISPONIBLE AGUA POTABLE PARA LAVADO DE MANOS?
¿EXISTE DISPONIBLE JABON LIQUIDO PARA EL LAVADO DE MANOS?
¿EXISTE TOHALLA ABSORVENTE DESECHABLE PARA EL SECADO DE MANOS
¿EXISTE PAPELERO PARA LA ELIMINACION DEL PAPEL ABSORVENTE?
¿SE RETIRA DIARIAMENTE DESECHOS DE PAPELERO?
¿LA LLAVE DEL LAVAMANOS SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES?
¿EXISTE AFICHE DE INSTRUCTIVO DE LAVADO DE MANOS?
EXISTE SEÑALÉTICA QUE INDIQUE EL USO OBLIGATORIO DE MASCARILLA?
ZONA LAVADO DE MANOS COMEDOR

¿EXISTE DISPONIBLE AGUA POTABLE PARA LAVADO DE MANOS?
¿EXISTE DISPONIBLE JABON LIQUIDO PARA EL LAVADO DE MANOS?
¿EXISTE TOHALLA ABSORVENTE DESECHABLE PARA EL SECADO DE MANOS
¿EXISTE PAPELERO PARA LA ELIMINACION DEL PAPEL ABSORVENTE?
¿SE RETIRA DIARIAMENTE DESECHOS DE PAPELERO?
¿LA LLAVE DEL LAVAMANOS SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES?
¿EXISTE AFICHE DE INSTRUCTIVO DE LAVADO DE MANOS?
EXISTE SEÑALÉTICA QUE INDIQUE EL USO OBLIGATORIO DE MASCARILLA?
OBSERVACIONES:
L PROGRAMA DE LIMPIEZA Y E -DPR - 005 A
ESINFECCIÓN COVID-19 Nº de Rev: 00 01 de jul de 09
ST ZONA DE LAVADO DE MANOS Paginas 1 de 1
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
FORMULARIO 048 - A :Registro cro
NOMBRE
DEL DIAS TIPO DE
N° DETALLE DEL A
ACCIDENT PERDIDOS ACC.
ADO
8 - A :Registro cronológico de los accidentes y EP
DETALLE DEL ACCIDENTE RESULTADO

FORMULARIO 024 - A
N° DE REVISIONES: 00 1-Jun-17
PAGINA 1 DE 1
RESULTADO FECHA REPOSO FECHA ALTA DIAS PERDIDOS
Total de Días Perdidos

Obra 0
Formulario 030 A: CONTROL DE PERSONAL EMPRESAS
PACAL
OBRA :
N° ANEXOS DE
NUMERO DE N° CONTRATOS VIGENTES CONTRATOS CUENTA CON ODI
MES
TRABAJADORES TRABAJADORES COMPLETA DE INICIO
VIGENTES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NOMBRE Y FIRMA ADMINISTRATIVO OBRA NOMBRE Y FIRMA PROFESIO

F - DPR – 030 A
Nº de Rev: 02 3/17/2022
Paginas 1 de 1
FECHA:
CUENTA CON ODI DE CUENTA CON

ACTUALIZACION REGLAMENTO INTERNO
NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL ADMINISTRADOR

Formulario 030 B: CONTROL DE PERSONAL EMPRESAS CONTRATISTA
OBRA :
FECHA INGRESO
MES EMPRESA RUT EMPRESA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NOMBRE Y FIRMA OFICINA TÉCNICA

OL DE PERSONAL EMPRESAS CONTRATISTA F - DPR – 030 B
Nº de Rev: 02 3/17/2022
Paginas 1 de 1
FECHA:
NOMBRE
EXPERTO
SUPERVISOR A
CONTRATO DE ESPECIALIDAD FIRMADO FECHA TERMINO Nº Registro de
CARGO
Servicio de Salud
(SI LOS HAY)
NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL ADMINISTRADOR

CUMPLIMIENTO PROTOCOLOS
SILICE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
RUIDO
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MUSCULOESQUELETICO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
MMC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Psicosocial
1
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
Guia Tecnica UV
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
Guia Tecnica Altura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
CUMPLIMIENTO PROTOCOLOS
SILICE
Autoevaluación, impresa, levantada.
Plan de Gestión Prevención de Riesgo Por Exposición a Sílice. Impreso , Cronograma completo
1. Difusion Plan Nacional de Erradicación de la Silicosis.ACREDITADO SEREMI E INSPECCION
2. Difusion Plan de Gestión Prevención de Riesgo Por Exposición a Sílice.ACREDITADO SEREMI E
INSPECCION
3. Difusion Sistema de Gestión Pacal SA
4. Difusion Política de Seguridad y Salud en el Trabajo, firmada y difundida
5. Difusion Ficha y test por trabajador
Mapa de riesgos laborales, identificando las fuentes de exposición a sílice. Impreso y Difundido
Solicitud de Cuantitativa correo impreso
Solicitud de Cualitativa correo impreso
Informe cualitativo impreso y levantado
Nomina de Trabajadores expuestos: Cartas inicio y termino exposicion por tr}abajador
Nomina trabajadores expuestos, listado de solictud de examen impreso
Resultados del programa de vigilancia.
Registro de trabajadores enfermos e incapacitados (resoluciones COMPIN).
Informes de investigación de casos de enfermos profesionales con silicosis.
Procedimientos asociados: Archivado, difundido a Línea mando, CPHS, Trabajadores expuestos.
Estándares Asociados: Archivado, difundido a Línea de mando, CPHS, trabajadores, control de
cumplimiento con check list por Línea de mando, CPHS, Depto. SO.
Programa Proteccion Respiratoria , Difusion y Anexos por trabajador
Guía Técnica, Anexos para Compra EPP
Programa de Protección Respiratoria Pacal SA.PPR Archivado difundido
Procedimientos PPR archivados, difundidos a Línea de mando, CPHS, trabajadores, control con Check
List , realizado por Línea de Mando, CPHS, SO, revisado , levantado y Archivado.
Registros fotograficos acticvidades tecnica
EPP, Ficha tecnica , certificado de ISP
Informe que acreditar la eficacia de las medidas de control Evaluación de la eficiencia del control
ingenieril en la fuente
Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad Archivado
RUIDO
Plan de Gestión Prevención de Riesgo Por Exposición a Ruido, Archivado, Cronograma completo
Evaluación inicial de riesgos, Matriz Estudio Previo, archivado, correo de resplado de eniado al asesor .
Correo de solicitud de Informe de evaluación de exposición a Ruido Mutual
Informe de evaluación cualitativa, archivado, levantado
Informe de evaluación cuantitativa, archivado, levantado
Correo solictud de examen a Trabajadores expustos ,nomina y carta de inicio y termino de exposicion
Informe de evaluación de exposición a Ruido Mutual ( screening)
1. Difusion Protocolo de Exposición Ocupacional a Ruido (PREXOR).ACREDITADO SEREMI E
INSPECCION
2. Difusion Plan de Gestión Prevención de Riesgo Por Exposición a Ruido ACREDITADO SEREMI E
INSPECCION
2. Difusion ficha y test por trabajador expuesto
3. Difusion Sistema de Gestión Pacal SA
4. Difusion Política de Seguridad y Salud en el Trabajo, actualizada.
Programa de proteccion auditiva , Difusion y Anexos por trabajador
Guía Técnica, Anexos para Compra EPP
Programa de Protección Auditivo Pacal SA. Archivado difundido
Procedimientos archivados, difundidos a Línea de mando, CPHS, trabajadores, control con Check List ,
realizado por Línea de Mando, CPHS, SO, revisado , levantado y Archivado.
Estándar 13 control de Ruido, archivado, difundido, control con check list por linea de mando y CPHS
Certificdo EPP Y Ficha Tecnica
Registro fotografico eficiencia del control ingenieril en la fuente
Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad
MUSCULOESQUELETICO
Protocolo archivado
Difusion Protocolo, ACREDITADO EN SEREMI E INSPECCION
Difusion sistema de Gestion ACREDITADO SEREMI E INSPECCION
Acreditacion de la difusion Sistema de Gestion Pacal.
Cumplimiento estandar 28-29, archivados y Difusion , check list realizado por linea demando , CPHS
Acredita en Reglamento Interno
Chequeo inicial
Evaluacion del puesto
Registro plataforma MUTUAL
Informe Impreso plataforma Mutual
Implementar medidas de control en tareas
Registro difusion PTS Pausas, control check list de pausas, control de herramientas
MMC
Protocolo , Impreso
Curso para aplicador de 8 horas
Matriz impresa
Plan de Gestión Prevención de Riesgo Por Exposición a MMC, archivado, cronograma completo
Difusión Guia Tecnica , ACREDITADA SEREMI E INSPECCION
Difusion Plan de Gestión MMC, ACREDITADO SEREMI E INSPECCION
Difusion Sistema de Gestion Pacal SA
Difusion Política de Seguridad y Salud en el Trabajo, firmada
Difusion Ficha y Test por trabajador
Gestionar de los Riesgos- Completa Tablas
Si todas sus respuestas son "NO", Termina proceso
Si su respuesta es "SÍ" a las preguntas: Completa Tablas
Cuenta con informe de Ausencia de riesgo
Cuenta con formulario de Condición critica
Cuenta con Medidas preventivas y correctivas
Cuenta con Aplicación métodos específicos
Archiva Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad
Psicosocial
Protocolo archivado
Difusion Protocolo ACREDITADO SEREMI E INSPECCION
Cronograma completo sistema de Gestion
Difusion Pllan de Gestion ACREDITA SEREMI E INPECCION
Conforma Comité de sensibilizacion
Refistro de reunion del comité y cumplimiento archivado del cronograma
Aplicación de encuesta
Registro y solictud de acceso a plataforma
Informe de resultados archivado
Plan de accion archivado según resultados.
Acredita en Reglamento Interno
Guia Tecnica UV
CUALITATIVA Radiación UV, informe levanttado
Cuenta con Difusión Guia tecnica ACREDITADA SEREMI E INSPECCION
Difusion Ficha y tets POR TRABAJADOR
Cuenta con Difusion Programa de protección y prevención contra la exposición ocupacional a radiación
UV de origen solar
Desarrollo actividades del Programa de protección y prevención contra la exposición ocupacional a
radiación UV de origen solar
Epp, entrega archivada de cubre nuca
Registro entrega bloqueador solar
Registro fotografico, puntos de hidratacion
Campaña Rayito de Sol
Cuenta con difusion Estándar nº 42: Protección Radiación UV, LINEA DE MANDO, CPHS ,
TRABAJADORES
Desarrollo Estándar nº 42: Protección Radiación UV CHECK LIST POR LINEA DE MANDO Y CPHS
Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad
Guia Tecnica Altura

Guía para la selección y control de equipos de protección personal para trabajos con riesgo de caídas,
Archivada
DIFUSION Guia de Altura, LINEA DE MANDO , CPHS, TRBAJADORES
Desarrollo Anexo n°3
Difusion Composición de un sistema personal para detención de caídas (SPDC)
Desarrollo Anexo nº 6
Registro de Compra de los equipos
Registro de Recepción y entrega de los equipos
Registro de Capacitación sobre el uso y cuidado de equipos
Cumplimiento estandar 32-33-34 Difusion
check list desarrollado ESTANDAR
Solicitud Evaluación Ambiental de la Exposicion Ocupacional, archivado
Infomes Cualitativa - Cuantitativa archivados
Difusiones Protocolos Minsal según corresponda
Listado Trabajadores expuestos
Levantamiento Informe Cualitativa-Cuantitativa
Cumplimiento según personalizado
F-DPR-OO1A
ACTIVIDADES % FECHA
57 50%
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
13
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
10
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
6
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
8
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
6
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
6
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
5
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
NO 0
SI 1
3
REGISTRO DE SANITIZACIÓN F - DPR – 044 C
HERRAMIENTAS
Nº de Rev: 02
Paginas 1 de 1
MES:
FECHA HERRAMIENTA HORA

F - DPR – 044 C
3/17/2022
Paginas 1 de 1
RESPONSABLE
REGISTRO DE VA
CARGO EN
NOMBRE PRIMER SEGUNDO
N° LA EMPRESA
TRABAJADOR APELLIDO APELLIDO EMPRESA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
117
118
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
01-03-2022 F-DPR-
REGISTRO DE VACUNAS REV.01
044D
VACUNAS
PASE DE
RUT DOSIS
MOVILIDAD OBSERVACIÓN
1 2 3 4 SI-NO
PLAN DE ACCIÓN PREVENCION COVID19 FICHA CONTROL DE

OBRA: ENTREGA Y REGISTRO DE MASCARILLA
RUT MES MARZO MES ABRIL
ENTREGA ENTREGA ENTREGA
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA
MASCARILLA DESECHABLE 1-Mar-22 19-Mar-22 4/1/2022
MASCARILLA DESECHABLE 14-Mar-22 4/14/2022
MASCARILLA DESECHABLE 18-Mar-22
ENCARGADO ENTREGA
NOMBRE
CARGO
E - DPR - 019 D
Nº DE REV 02 13-Apr-20
Paginas 1 de 1
ARGO
ES ABRIL
ENTREGA ENTREGA
FIRMA FECHA FIRMA
4/19/2022
4/20/2022
4/21/2022
4/22/2022
4/23/2022
4/24/2022
4/25/2022
4/26/2022
4/27/2022
4/28/2022
4/29/2022
REGISTRO DE PCR MENSUAL
PCR
CARGO EN
NOMBRE PRIMER SEGUNDO
N° LA EMPRESA RUT RESULTADO
TRABAJADOR APELLIDO APELLIDO
EMPRESA
POSITIVO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
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#REF!
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REV.01 Mar-22
PCR F-DPR-044E
PRC POR PCR PERSONA

RESULTADO
SINTOMAS EN ALERTA OBSERVACIÓN
NEGATIVO SI-NO SI-NO

REGISTRO REVISION DE MASC
REALIZADO POR: F-DPR-026 C

CARGO:
Nombre
Lunes / Fecha: Martes/ Fecha:
REVISADO POR:
CARGO
SEMANA
FIRMA
REVISION DE MASCARILLA ANTE COVID-19
F-DPR-026 C
Firmas
Miercoles/Fecha: Jueves/Fecha: Viernes/Fecha:

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