Check List de Todo

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES
Item Registros Codigo

1 Carta Inicio Obra AH-SSMA-E-001-R-001
2 Declaración Preocupacional AH-SSMA-E-002-R-002
3 Historia Ocupacional AH-SSMA-E-002-R-003
4 Charla de Inducción Hombre Nuevo AH-SSMA-E-003-R-004
5 Charla de Induccion Línea de Mando AH-SSMA-E-003-R-005
6 Test de Evaluación Charla de Inducción AH-SSMA-E-003-R-006
7 Acta de Constitución Comité Paritario AH-SSMA-E-004-R-007
8 Check List Baños y Duchas AH-SSMA-E-005-R-008
9 Check List Comedores y Vestidores AH-SSMA-E-005-R-009
10 Check List Oficinas AH-SSMA-E-005-R-010
11 Declaración de Residuos en Obra AH-SSMA-E-007-R-011
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra AH-SSMA-E-007-R-012
13 Check List de Iluminación AH-SSMA-E-008-R-013
14 Check List Tableros Eléctricos AH-SSMA-E-009-R-014
15 Registro Control de Ingreso AH-SSMA-E-010-R-015
16 Check List de Vehículos AH-SSMA-E-011-R-016
17 Check List Bodega de Combustibles AH-SSMA-E-013-R-017
18 Check List Bodega de Gases AH-SSMA-E-014-R-018
19 Check List Bodega de Sustancias Peligrosas AH-SSMA-E-015-R-019
20 Check List Control de Ruido AH-SSMA-E-017-R-023
21 Check List Dispensador de Agua Potable AH-SSMA-E-018-R-024
22 Check List Equipos Mayores AH-SSMA-E-020-R-026
23 Check List Movimiento de Tierra AH-SSMA-E-021-R-027
24 Check List de Señaletica AH-SSMA-E-022-R-028
25 Análisis de Riesgos del Trabajo AH-SSMA-E-023-R-029
26 Check List Arnés de Seguridad AH-SSMA-E-024-R-030
27 Tarjeta de Control de Bodega de EPP AH-SSMA-E-024-R-031
28 Inspección de EPP AH-SSMA-E-024-R-032
29 Check List Reconocimiento y Motivación AH-SSMA-E-025-R-033
30 Contacto Personal AH-SSMA-E-025-R-034
31 Check List Excavaciones AH-SSMA-E-026-R-035
32 Check List Estación de Emergencia AH-SSMA-E-027-R-036
33 Check List Codigo de Colores AH-SSMA-E-028-R-037
34 Check List Herramientas Manuales AH-SSMA-E-029-R-038
35 Check List Herramientas Eléctricas AH-SSMA-E-030-R-039
36 Check List Orden y Aseo AH-SSMA-E-031-R-040
37 Check List Sierra Circular AH-SSMA-E-032-R-041
38 Esmeril Angular AH-SSMA-E-033-R-042
39 Check List Cilindro de Gases Comprimidos AH-SSMA-E-034-R-043
40 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento AH-SSMA-E-035-R-044
41 Check List Sustancias Peligrosas AH-SSMA-E-035-R-045
42 Check List Manejo Manual de Materiales AH-SSMA-E-036-R-046
43 Check List Manejo de Moldajes AH-SSMA-E-037-R-047
44 Check List Enfierradura AH-SSMA-E-038-R-048
45 Check List Hormigonado AH-SSMA-E-039-R-049
46 Check List Trabajos en Caliente AH-SSMA-E-040-R-050
47 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente AH-SSMA-E-040-R-051
48 Check List Escalas AH-SSMA-E-041-R-052
49 Check List Andamios AH-SSMA-E-042-R-053
50 Tarjetas de Andamio AH-SSMA-E-042-R-054
51 Check List Trabajos en Altura AH-SSMA-E-043-R-055
52 Check List Pantallas de Protección AH-SSMA-E-043-R-056
53 Check List Cadenas AH-SSMA-E-044-R-057
54 Check List Eslingas AH-SSMA-E-044-R-058
55 Check List Estrobos AH-SSMA-E-044-R-059
56 Check List Compresor AH-SSMA-E-045-R-060
57 Permiso de Bloqueo AH-SSMA-E-046-R-061
58 Tarjeta de Bloqueo AH-SSMA-E-046-R-062
59 Check List Montaje de Estructura AH-SSMA-E-048-R-063
60 Check List Soldadura y Oxicorte AH-SSMA-E-050-R-066
61 Permiso de Ingreso Espacios Confinados AH-SSMA-E-051-R-067
62 Registro Charla Diaria AH-CAP-R-010
63 Registro Charla Diaria AH-CAP-R-010
64 Registro de Capacitación AH-CAP-R-009
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
ESTANDAR INICIO DE OBRA
INICIO DE OBRA REV: 0 FECHA: 18/02/2015
Fecha:
Señor:
Asociación Chilena de Seguridad
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(dirección), denominada (nombre de la obra), la cual contará con un número aproximado
de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr ……………………… Por
consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los siguientes servicios:
1. Asesoría en Prevención de Riesgos

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitación (trípticos, manuales)
Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en Prevención de

Riesgos, a tiempo completo, quién tendrá la responsabilidad de liderar la gestión del
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
Esperando una buena acogida de su parte,
Les saluda Atte.
Administrador de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
ESTANDAR INICIO DE OBRA
DECLARACION PREOCUPACIONAL REV: 0 2/18/2015
PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MÉDICO
PESO : PRESIÓN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO
¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN GEOATACAMA?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
V° B° Jefe de SSO Obra FIRMA DEL POSTULANTE

ESTANDAR PROCUPACIONA
HISTORIA OCUPACIONAL REV: 0
Fechas Empresa Ocupación Exposición a Observaciones

Desde Hasta
Rut del Trabajador Nombre Firma
Indicación del examen preocupacional:
Observaciones Departamento de SSO:

Nombre y Firma Jefe SSO Obra
ESTANDAR PROCUPACIONAL
FECHA: 18/02/2015
Observaciones
Firma
ma Jefe SSO Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS Nº 40) REV: 0 FECHA: 18/02/2015
NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N° 16.744

2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y E.A
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Hormigonado.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. SSO INSTRUCTOR DE TERRENO

NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NU
CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES REVISION : 0
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIÓN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A través, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo.
1.- Descripción de A&H, Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.
3.- Organización de SSO y MA; Estrategia A&H en el SG SSO y MA
4.- Definición de la Organización Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de A&H con el SG SSO
7.- Evolución en Seguridad.
8.- Visión de la Seguridad.
9.- Visión Ambiental.
10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado
12.- Resultados estadísticos últimos 6 años.
13.- Filosofía Cero Accidente.
14.- Introducción a las Sistemas de SSO y MA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA
17.- Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificación
de peligro; Plan de Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
18.- Componentes de un incidente.
19.- Marco Legal (Constitución Política; Código del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supreos, Reglamentos)
20.- Principio de los Pocos Críticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.-
20.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL PARTICIPANTE
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
FECHA: 18/02/2015
an las labores
hacer de esto
ental, Programa Personalizado
guridad y SO, Identificación

o; Riesgo, ART).
retos Supreos, Reglamentos)

FIRMA DEL PARTICIPANTE
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL ESTANDAR INDUCCIÓN HOMBRE
NUEVO
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN REV: 0 FECHA: 18/02/2015
Proyecto Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de enchufar una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Observaciones de Prevención de Riesgos:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E-004-R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR COMITÉ PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMITÉ REV: 0 FECHA: 26/10/2010
PARITARIO
ACTA DE ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ PARITARIO DE

HIGIENE Y SEGURIDAD DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 20_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la

mesa escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité
Paritario de Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor ________________, como

secretario a el señor _______________ y como vocal a el señor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 20_, mediante circular N° 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron
a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día
de hoy __ de _________ de 20_ a la elección de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 20_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a
recepción de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 20_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la
presencia de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS Nº DE VOTOS

1a
2a
3a
4a
5a
6a
De acuerdo a lo establecido en el artículo 7° del Decreto Supremo N°54 fueron elegidos miembros del Comité
Paritario en representación de los trabajadores señores:
Miembros Titulares Miembros Suplentes
1 1
2 2
3 3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos Nº de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votación:
· N° de votos entregados en la mesa:

· N° de votos sufragados:
· N° de votos contabilizados en urnas:
· N° de votos válidos:
· N° de votos nulos:
· N° de votos en blanco:
· Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
· N° de votantes:
· N° de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso
se efectuó de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N° 54 y el Decreto Supremo N° 30 de
1988.
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS REV: 0 FECHA: 03/03/2015
OBRA O CONTRATO ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
INSTALACIONES DE FAENAS
FECHA: 03/03/2015
Fecha
FECHA
AH-SSMA-E-005-R-009
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REV: 0 FECHA: 26/10/2010

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CHECK LIST OFICINAS REV: 0 FECHA:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

AH-SSMA-E-007-R-011
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA REV:0 FECHA:26/10/2010
N° CORRELATIVO
OBRA:
DATOS DEL DESTINATARIO

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

CLASIFICACIÓN CONTENEDOR UNIDAD
DESPACHADA
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E N° de Contenedores Capacidad del Contenedor
CANTIDAD RECIBIDA
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES: DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN
OBSERVACIONES: (EXCEPTO DISCREPANCIAS)
NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:
RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS

RO: RESIDUOS ORGÁNICOS
RP: RESIDUOS PELIGROSOS
M: METALES
E: ESCOMBROS
AH-SSMA-E-007-R-012
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010
OBRA:
CONTRATO:
FECHA:
CLASIFICACIÓN CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIÓN FINAL U
N° NOMBRE DEL RESIDUO UNIDAD (Kg)
RD RO RP M E GENERADA OTRO USO
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgánicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Métalicos; E: Escombros
PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR: FECHA:
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

2DA ETAPA REMODELACION CENTRO CULTURAL BUIN
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS REV: 0 FECHA: 24/05/2019
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
2DA ETAPA CENTRO CULTURAL BUIN
LISTA DE VERIFICACION MARTILLO NEUMATICO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿se encuentra en buen estado el enchufe?
¿El estado del cable se encuentra en buenas condiciones?
¿ Los mangos del equipo se encuentran en buen estado?
¿ La puntas se encunetran en buen estado?
¿El trabajador cuenta con la instrucción para utilizar el equipo?
¿El trabajador cuenta con los Elementos de Proteccion personal basicos?
¿El trabajador cuenta con los EPP especificos para la tarea
¿Se Realizo el AST para la tarea?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-008-R-013
TURAL BUIN
ESTANDAR LLO NEUMATICO
ILLO NEUMATICO REV: 0 FECHA: 24/05/2019
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
AH-SSMA-E-010-R-015
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
PATENTE HORA HORA

FECHA NOMBRE RUT EMPRESA DESTINO OBSERVACION
VEHICULO INGRESO SALIDA
ESTANDAR VEHICULOS
FECHA:
CHECK LIST VEHICULOS REV: 0
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR L M M J V S N.A Responsable ejecución Fecha

¿El vehiculo se encuentra con sus documentos al día?
¿ El vehiculo tiene un programa de mantención?
¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
¿El vehiculo cuenta con cuñas?
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
SI/NON.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES REV: 0 FECHA:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de combustibles se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenado
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
ESTANDAR BODEGA DE GASES
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS Rev 0 Fecha:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de gases comprimidos se encuentra señalizada?
¿La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

AH-SSMA-E-015-R-019
EST. BODEGA SUST. PELIGROSAS
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Rev. 0 Fecha: 26/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de sustancias peligrosas se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

AH-SSMA-E-017-R-023
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO REV: 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
¿ Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las areas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
ESTANDAR AGUA
OCUPACIONAL
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
POTABLE REV: 0 FECHA:
OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantención diaria de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST VEHICULOS MAYORES REV: 0 FECHA: 09-03-2013
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿El equipo se encuentra con sus documentos legales al día?
¿El equipo cuenta con un progarma de mantención vigente?
¿ El sistema de dirección del equipo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El equipo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
¿El cinturon de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El equipo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
¿El equipo cuenta con cuñas?
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA REV: 0 FECHA:
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al
procedimiento operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al
salir de la obra?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR SEÑALETICA
CHECK LIST SEÑALETICA REV: 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de S&SO y M.A?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR ART
ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) REV: 1 FECHA: 03/03/2015
TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD: FECHA:
GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA:
OTRO
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO
DOCUMENTO
NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la faena fue identificado? (Carga suspendida, trabajo
de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del
en altura, etc.)
mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes,
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?

6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
actividades y/o operaciones?
Biombos?
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE ART
SI NO
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos
permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas
documentos generados con anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización
del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos
La calidad del estándares.
ART será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a revisada en terreno por la SUPERVISIÓN.
realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de
control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud
ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede hacer referencia y
aanexar la lista de verificación u otras).
PREPARADO P Nombre: Nombre: Nombre:

Todos los
participantes Firma: Firma: Firma:

Todos los

Todos los
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

2DA ETAPA CENTRO CULTURAL BUIN.
ESTANDAR ARNES DE SEGURIDAD
CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 24/05/2019

INSPECCIO REALIZADA A:
FIRMA FECHA
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 03/03/2015
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO
RUT SUPERVISOR
ESPECIALIDAD V° B° EXPERTO EN PREVENCIÓN

FECHA FIRMA FECHA FIRMA
N° DE ROL
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
GUANTES DE CUERO CORTOS
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
2DA ETAPA CENTRO CULTURAL BUIN.
ESTANDAR EPP
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REV: 01 FECHA: 103/03/2015
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. ARNES SEGURIDAD CUBRE NUCA
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO S: SI N: NO
REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
1. ¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
2. ¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
3. ¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. ¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
5. ¿Participa el Administrador en las ceremonias de premiación?
6 ¿Participa el Comité Paritario en la definición de los candidatos para la premiación?
7 ¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIÓN
O Y MOTIVACIÓN REV: 0 FECHA: 03/03/2015
ÁREA
FIRMA
NO N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CONTACTO PERSONAL
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
REV: 0 FECHA: 03/03/2015
FIRMA DEL TRABAJADOR

FECHA
as, permite indicarle directamente a un

ESTANDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia
de 1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿El area de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿Existen frazadas?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

CHECK LIST CODIGO DE COLOR
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
¿Existe bandera u otro medio de publicación en bodega y lugares visibles?

¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión?
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?
¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantención del código
de colores?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CUPACIONAL
ESTANDAR CODIGO DE COLOR
REV: 0 FECHA: 03/03/2015
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
HERNAN CARRASCO SISTEMA DE GESTIÓN, SALUD OCUPACIONAL ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUELES
REV: 01 FECHA:27/06/2018
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA O CONTRATO: ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A Responsable ejecución Fecha

¿Los mangos de martillo y combos se encuentran firmes?
¿Los mangos presentan trizaduras o están astillados?
¿Las cabezas de martillos y combos están saltadas o rotas?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las paletas de destornilladores están libres melladuras o torceduras?
¿Los mangos de destornilladores están en condiciones operativas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿La pistola de aire se encuentra en buen estado?
N/A: No Aplicable
Otro:
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA FECHA

2DA ETAPA CENTRO CULTURAL BUIN ESTANDAR ROTOMARTILLO
REV: 01 FECHA: 24/05/2019
LISTA DE VERIFICACION ROTOMARTILLO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿El enchufe de las herramienta es del tipo industrializado?
¿El enchufe se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El interruptor es el original o el adecuado para la herramienta?
¿El interruptor de la herramienta se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cables de las herramientas se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las extensiones son las adecuadas a las herramientas (sección de cable 1,5 mínimo)?
¿Las extensiones tienes en buenas condiciones sus enchufes (macho y hembra)?
¿Los enchufes de las extensiones son del tipo industrial (macho y hembra)?
¿Las extensiones se encuentran en condiciones de uso?
¿Las extensiones poseen cable de tierra protección?
¿Las protecciones de las herramientas se encuentran en buenas condiciones?
Otro:
Otro:
N/A: No aplicable
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV.0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Plataforma?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
¿Existe derrame de alguna sustancia?
¿Iluminacion es adecuada?
¿los enchufes e interruptores son los adecuados y estan en perfecto estado?
¿Existen restos de comidas en el lugar de trabajo?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR CORTADORA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE CORTADORA CIRCULAR DE BANCO REV. 0 FECHA24/05/2019
INSPECCIONADA POR
FIRMA FEC

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿El disco está operativo?
¿El disco se encuentra en buen estado?
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesón de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador cuenta con instruccion para operar la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

2DA ETAPA CENTRO CULTURAL BUIN
ESTANDAR ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR REV. FECHA: 24/05/2019
ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales
sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes
producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete
protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras
laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe industial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u
otros
¿Elelementos queesmeril
operador del impidan la sujeción
utiliza firme
todos sus y manipulación
elementos segura personal?
de protección del equipo?
(Protector facial,
anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto, polainas y zapatos
de seguridad)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL ESTANDAR CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
CHECK LIST MANEJO DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS REV. 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTR

DE ALMACENAMIENTO
FECHA : OBRA :
FICHA SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE

N° NOMBRE SUSTANCIA
CODIGO ALMACENAMIENTO
ALUD OCUPACIONAL
ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
MBUSTIBLES EN CENTROS REVISIÓN: 0
O FECHA: 03/03/2015
STOCK USO EN PROYECTO

CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
¿Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
D, SALUD OCUPACIONAL
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 03/03/2015
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 25 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CUPACIONAL
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
IALES REV: 0 FECHA: 03/03/2015
ÁREA
FIRMA
N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES REV: 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?
¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con grúa?
¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
¿Se evita el derrame del desmoldante?
¿El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
¿Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?
¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída?
¿Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR ENFIERRADURA
CHECK LIST ENFIERRADURA REV: 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierraduras?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
¿Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿ Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR HORMIGONADO
CHECK LIST HORMIGONADO REV: 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?
¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del hormigón?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las carreras se encuentran libres de hormigón?
¿ Existe un acopio de residuos de hormigón en el area de trabajo?
¿ Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 01 FECHA: 03/03/2015
IMPORTANTE: Lea atentamente este permiso antes de completarlo. FECHA DE EMISION
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. DÍA MES AÑO
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climaticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso seran revisados previamente a su autorización.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevención.
Todos los permisos se archivarán llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: AMPLIACION CENTRO COMERCIAL EL BOSQUE, LOCAL ABCDIN
SOLDADURA AL SOLDADURA SOLDADURA
ESPECIALIDADES OXICORTE
ARCO OXIACETILENICA OXIGAS
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO N/A
¿Se comprueban los elementos de proteccion propios de los equipos? (manometros, Vaulvulas, soplete)
¿Se comprueba que no hay material combustible cercano? (no inferior a 10 metros horizontal)
¿Se comprueba que no hay material combustible debajo? (no se permitira la existencia de materiales combustibles)
¿Las manguera del equipo de oxigeno estan operativas? (sin quemaduras, cortes, desgaste excesivo)
¿Las manguera del equipo de oxigeno cuentan con abrazaderas en las conecciones a soplete y manometros?
¿Los cables de tierra y porta electrodo estan operativos? (sin cortes ni dañada su aislación)
¿Los elementos de protección personal son los adecuados a los riesgos a cubrir? (auditiva, proyección de particulas)
¿Cuenta con un extintor portatil en lugar donde desarrolla las soldaduras?
¿La ropa de trabajo es la adecuada para realizar trabajos de soldadura?
APROBACIONES
RESPONSABLE DEL TRABAJO AUTORIZACION PREVENCION DE RIESGOS
NOMBRE NOMBRE
RUT RUT
FIRMA FIRMA
RESPONSABLE DE TERRENO
NOMBRE
FIRMA
RUT
CHECK LIST ESCALAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
¿Escala cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiendo su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escala sobresale por lo menos 1 m más arriba del apoyo superior?
¿Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se espaciamiento
¿El mantienen peldaños
de losen buen estado
peldaños es el yadecuado?
libres de sustancias
(No mayordeslizantes?
de 30 y menos de 25
cm)
¿Pelaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escalas?
¿Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz
transparente)
¿Se prohíbe el uso de escalas metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
¿Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
, SALUD OCUPACIONAL
ESTANDAR ESCALAS
LAS REV: 0 FECHA: 03/03/2015
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
ESTANDAR ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿el andamio cuenta con rodapies?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie
¿Los del andamio
elementos metálicoses cuentan
antideslizante?
con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o
galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de
circulación de vehículos o maquinaria?
el andamio presenta corrosion?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL AH-SSMA-E-042-R-054
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ANDAMIOS
FYF TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 07/09/2011
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponiéndose a una sanción grave.

NOMBRE: ESPECIALIDAD:
NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° OBSERVACIÓN
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO

TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.

ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
FECHA: 03/03/2015
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 0
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para que en
caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer herramientas
o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos a la
instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujeción para reemplazar cables de
acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-043-R-056
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIÓN
PROTECCIÓN REV: 0 FECHA: 07/09/2011
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV: 0 FECHA: 03/03/2015
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR L M M J V S Responsable ejecución Fecha

¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:SI/NO/NA
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS REV.0 3/3/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR L M M J V S OBSERVACIONES

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES: SI/NO/ N/A
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES REV. 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR L M M J V S OBSERVACIONES

¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES: SI/NO
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESOR REV: 0 FECHA: 03/03/2015
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manometros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un program de manetnción del compresor?
¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 03/03/2015
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO Y MA

ESTANDAR DE BLOQUEO
FECHA: 03/03/2015
A A BLOQUEAR
FIRMA
EFE SSO Y MA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL ESTANDAR DE BLOQUEO
TARJETA BLOQUEO REV: 0
ESTANDAR DE BLOQUEO
FECHA: 03/03/2015
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL ESTANDAR MONTAJE DE
ESTRUCTURA
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA REV: 0 FECHA: 03/03/2015
fecha: ______ / ________ / ______ /
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:
Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.- ¿Existen líneas eléctricas o rack de tuberías sobre la Grúa?
D.- ¿Iza equipos sobre planta en operación?

E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REV. 0 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con
abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 03/03/2015
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N° EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) /
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-51-R-
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 30/12/2006
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
N° NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
CODIGO:
REVISIÓN :0
CHARLA DIARIA FECHA : 03/03/2015
Nª NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD CÓDIGO :
OCUPACIONAL REVISIÓN : 0
CHARLA DIARIA FECHA : 03/03/2015
SUPERVISOR / CAPATAZ ÁREA DE TRABAJO
FECHA HORA
TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS
SÍ NO SÍ NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS
ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUÍMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
SÍ NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNICÓ AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ÉSTOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CÓDIGO :
REVISIÓN: 0
REGISTRO DE CAPACITACIÓN FECHA : 03/03/2015
OBRA O CONTRATO TIPO DE CHARLA

ÁREA DE TRABAJO CAPACITACIÓN INTERNA
LUGAR DE REUNIÓN CAPACITACIÓN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIÓN
TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANÁLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL SEGURIEQUIP
PERSONAL SUBCONTRATO
N° NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO
CANASTILLO CON GRUA
¿Canastillo ha sido diseñado por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿Canastillo cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
del canastillo?
¿Canastillo está pintado para mayor visibilidad?
¿Canastillo cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
Y SALUD OCUPACIONAL
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CON GRUA REV: 0 FECHA: 03/03/2015
ÁREA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV REV: 0 FECHA: 03/03/2015

control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD
HERNAN CARRASCO OCUPACIONAL ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
REGISTRO VISITA EN TERRENO REV: 0 FECHA: 26/06/2018
OBRA O CONTRATO ÁREA DE TRABAJO:
OBSERVACIONES
MEDIDAS PARA SU LEVANTAMIENTO
RESPONSABLES
N.A: NO APLICABLE
COMENTARIOS:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL FORMULARIO PERMISO DE
ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA
TRABAJO EN ALTURA
REV: 04 FECHA: 03/03/2015
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. DÍA MES AÑO
2.1. Climáticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso serán revisados previamente a su autorización.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliación centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
AREA DE TRABAJO Torretas Losas Vigas Pilares Andamios Escala
Yesero Carpintería Enfierrador Jornales Estructuras Albañilería
ESPECIALIDAD
Cielo Electricidad Pinturas Clima Incendio Tabiquería
TAREAS CONTEMPLADAS
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION 08:00 AM HORA DE VENCIMIENTO 18:00 PM

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO
¿El área de trabajo ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales?
¿Fueron identificados los peligros presentes en la planificación del trabajo?
¿Tienen tarjeta verde los andamios?
¿Están chequeados los arnés de seguridad?
¿Están con doble cola los arnés de seguridad?
SOLICITANTE AUTOZACION SI Obseravaciones.
RESPONSABLE DEL TRABAJO JEFE DE OBRA NO
Nombre Nombre
Rut Rut
Firma Firma
Nombre FIRMA
AUTORIZACIÓN DE LOS ENCARGADOS DE
PREVENCION DE RIESGOS
Observaciones
SI NO
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el presente permiso.
De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIÓN.
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL ESTANDAR EXCAVACIONES
PERMISO TRABAJO EXCAVACIONES REV:02 FECHA: 03/03/2015
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. DIA MES AÑO
NOMBRE DEL PROYECTO:
¿PARA QUE ES LA PROFUNDIDAD APROXIMADA DE

EXCAVACION? LA EXCAVACION
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO N/A

¿Se protegen las excavaciones ?
¿Se señalizan las excavaciones?
¿Se realiza las excavaciones en forma de talud?
¿Se acopia el material a 0,8 metros como minimo del borde de la excavación?
¿Circulan todos lo equipos motorizados a una distancia de 1,5 veces la profundidad
de la excavacion?
¿Existen escalas de ingreso a la excavacion?
¿Las escalas sobrepasan 1 metro sobre la cota 0?
¿Estan en buenas condiciones las escalas de ingreso a la excavación?
¿Existen escalas en caso de evacuación a no mas de 15 metros entre ellas?
¿Se instalan rodapies para evitar la caída de objetos al interior de la excavación?
¿Se instalan entibaciones en zanjas con una profundidad superior a 1,2 metros?
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE
HORA DE INICIO: HORA DE VENCIMIENTO:
TAREAS CONTEMPLADAS
N° NOMBRE COMPLETO RUT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TODO EL PERSONAL QUE ESTÁ INVOLUCRADO DEBE FIRMAR EL PRESENTE PERMISO
DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de
prevención dispuestas en el presente permiso.
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL ESTANDAR MAQUINARIA
PERMISO DE TRABAJO MAQUINARIA PESADA REV:02 FECHA: 03/03/2015
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. DÍA MES AÑO
5. El operador deberá mostrar los documentos del vehículo o su licencia de conducir si así es requerido.
CAMION GRÚA GRÚA HORQUILLA GRÚA PLUMA CAMION GRÚA ARTICULADO
MAQUINA
INVOLUCRADA CAMION TOLVA CAMION TRASPORTE BOMBA ESTACIONARIA BOMBA TELESCOPICA
RETROEXCAVADORA EXCAVADORA MINI CARGADOR OTRO
DATOS DE OPERADOR: RUT: TIPO LICENCIA:
PLACA PATENTE: EMPRESA: MARCA: REVISION TECNICA:
VENCIMIENTO PERMISO DE CIRCULACION: VENCIMIENTO LICENCIA DE CONDUCIR:
TAREAS CONTEMPLADAS
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO: HORA DE VENCIMIENTO:

NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA
TODO EL PERSONAL QUE ESTÁ INVOLUCRADO DEBE FIRMAR EL PRESENTE PERMISO
DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El no cumplir con los datos solicitados puede significar el retiro de la maquinaria de la faena.
El responsable firmante es quien velara por el cumplimiento cabal de las normas de seguridad que se solicitan en este permiso.
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS DE FAENA REV: 02 FECHA: 03/03/2015
INSPECCIONADO POR: FIRMA FECHA

¿El tablero posee un automatico general?
¿El tablero poseen su unterruptor diferencial?
¿Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los diferenciales y automaticos estan bien afianzados al tablero?
¿Los tableros poseen barras de alimentadores, tierra y neutro?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿Los enchufes de los tableros son del tipo industrializado?
¿Los enchufes se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los conductores de alimentacion son de seccion igual o superior a 2,5 mm2?
¿Las conexiones del tablero se encuentran en buenas condiciones?
¿Los tableros estan cerrados con candado?
¿Se advierte mediante señal etica de peligro electrico en los tableros?
¿Se ha realizado mantención preventiva a los tableros?
¿La alimentación de los tableros es aerea?
Otros:
Otros:
Otros:
Otros: N/A: No aplicable
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL ESTANDAR MAQUINARIA
PERMISO DE TRABAJO CONMPACTADORES DE TERRENO REV:02 FECHA: 03/03/2015
1. Lea con detenimiento este documento antes de llenarlo. DÍA MES AÑO
2. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada.
EQUIPO RODILLO PLACA
VIBROPIZÓN OTRO
INVOLUCRADO COMPACTADOR COMPACTADORA
DATOS DE OPERADOR 1: RUT: FIRMA
DATOS DE OPERADOR 2: RUT: FIRMA
EMPRESA QUE REALIZA LAS TAREAS: MARCA DEL EQUIPO:
TAREAS CONTEMPLADAS
MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL TRABAJO SI NO N/A
¿Reviso los niveles del equipo antes de iniciar el trabajo? (combustible, agua, aceite)
¿Las partes móviles del equipo tienen sus protecciones? (poleas, correas, motores)
¿Tiene los elementos de protección personal adecuados? (protección auditiva, bototos, gafas)
¿Ha recibido la instrucción necesaria para operar el equipo?
DATOS DE SOLICITANTE JEFE TERRENO PREVENCIONISTA
Nombre
Rut
Firma
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO
ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA
EN ALTURA
REV: 04 FECHA: 03/03/2015
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. DÍA
AREA DE TRABAJO Torretas Losas Vigas Pilares Andamios Escala
Yesero Carpintería Enfierrador Jornales Estructuras Albañilería
ESPECIALIDAD
Cielo Electricidad Pinturas Clima Incendio Tabiquería
TAREAS CONTEMPLADAS
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION 08:00 AM HORA DE VENCIMIENTO 18:00 PM
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
¿El área de trabajo ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales?
¿Fueron identificados los peligros presentes en la planificación del trabajo?
¿Tienen tarjeta verde los andamios?
¿Están chequeados los arnés de seguridad?
¿Están con doble cola los arnés de seguridad?
SOLICITANTE AUTOZACION SI Obseravaciones.
RESPONSABLE DEL TRABAJO JEFE DE OBRA NO
Nombre Nombre
Rut Rut
Firma Firma
AUTORIZACIÓN DE LOS ENCARGADOS DE Nombre FIRMA
PREVENCION DE RIESGOS Observaciones
SI NO
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el presente permiso.
De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIÓN.
DAR TRABAJO EN ALTURA
FECHA: 03/03/2015
FECHA DE EMISION
MES AÑO
Escala
Albañilería
Tabiquería
SI NO

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2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS Nº DE VOTOS

Miembros Titulares Miembros Suplentes

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y Apellidos Nº de Votos

· N° de votos entregados en la mesa:

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

OBRA O CONTRATO ÁREA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

DATOS DEL DESTINATARIO

CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS

PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR: FECHA:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

PATENTE HORA HORA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR L M M J V S N.A Responsable ejecución Fecha

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

En , a de ___ de 20_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la