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65 Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móvil MC-SSMA-E49-FR65
1.
CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
-
PREGUNTAS SI NO ESPECIFICAR
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA VISUAL ?
¿ USA LENTES DE MEDIDA?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA AUDITIVO?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
EXAMEN MÉDICO
2.
-
PESO : Kg.
ESTATURA : m.
3.- HÁBITOS
PREGUNTAS SI NO ESPECIFICAR
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución política del Perú Título I
Capítulo 2 Art. 7°, Código Penal Art. 168° y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Cía de Seguros para divulgar los
resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
EMPRESA
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA
EXPOSITOR (SSMA)
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E03-FR05
ACTA DERECHO A SABER PROFESIONALES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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OBRA CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA
EMPRESA
DNI
PROFESION
CARGO
FECHA
Evolución en Seguridad.
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado 12.-
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan de Prevención
17.- Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
Marco Legal (Constitución Política; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS 003-98- SA y RM
19.- 480-2008-SA
Uso de extintores.
EXPOSITOR (SSMA)
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E03-FR06
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCION Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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CUESTIONARIO
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario de SSMA.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
MC-SSMA-E03-FR06
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCION Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES NOTA AL EVALUADOR
2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.
3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se debe aplicar la siguiente
4. RIESGO ELECTRICO formula:
5. MANEJO DE MATERIALES (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
10
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E05-FR08
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA ÁREA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleras en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
LIMPIEZA Y DESINFECCION
¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños y duchas?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleras suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
OBSERVACIONES:
DESTINATARIO:
CLASIFICACIÓN CONTENEDOR DESPACHAD UNIDAD
NOMBRE DEL NOMBRE DEL DESTINATARIO:
RESIDUO Capacidad del
RD RO RP M E N° de Contenedores CANTIDAD RECIBIDA
Contenedor
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
1
2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
MC-SSMA-E10-FR15
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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VEHICULOS
PLACA HORA HORA
N° NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES
VEHICULO INGRESO SALIDA
21
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25
26
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29
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34
35
36
37
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
¿El vehículo se encuentra con sus documentos al día? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir?
¿El vehículo tiene revisión técnica autorizada y/o programa de mantenimiento?
¿El sistema de dirección del vehículo se encuentra en buenas condiciones?
¿El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo tiene neumático de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehículo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo cuenta con: gata hidraúlica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado?
¿El vehículo cuenta con cuñas, conos de seguridad, cintas reflectivas, extintor y triángulos de seguridad?
¿El vehículo cuenta con circulina operativa?
¿El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso?
Otros:
VehÍculo a cargo del Sr:
Licencia de Conducir N°:
Placa de Rodaje del vehículo:
Marca del Vehículo:
Año de Fabricación del Vehículo:
OBSERVACIONES:
¿comprimidos almacenados?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:
DESCRIPCIÓN
CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA
UTILIZADA (Gl)
10
11
12
13
14
15
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable Llave
1.2 exterior para evitar contaminación Vasos
1.3 desechables para un sólo uso Basurero para
1.4 botar vasos usados Mantenimiento diario de
1.5 dispensadores Ubicación adecuada del
1.6 dispensador Persona responsable del
1.7 dispensador Plano de ubicación y
1.8 distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el abastecimiento de combustible?
¿El área de abastecimiento de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehículo de distribución de combustible cuenta con autorización del MEM?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:
LUNAS LATERALES
B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Buldozer, Cargador Frontal, Dumper, Excavadora, Minicargador, Retroexcavadora, Manitou, Elevador de personas, Montacarga)
ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO
SEGURO DE CILINDRO DE LEVANTE BALDE
ESPEJO INTERIOR
CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
LIMPIA PARABRISAS
CILINDRO DE LEVANTE
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA CARGADOR COMANDOS PASADORES
TACOS DE SEGURIDAD FRONTAL Y CILINDRO
EXTINTOR PQS 6 Kg. MINICARGADOR BLOQUEADOR DEL SISTEMA HIDRAULICO
TRIANGULOS DE SEGURIDAD CILINDRO DE ARTICULACION
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) BALDE
GENERAL
BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA ESCALA ACCESO PERSONAL
BOCINA O CLAXÓN VALDE FRONTAL
CINTURONES DE SEGURIDAD VALDE TRASERO
GATA Y PALANCA AGUILON
EXVACADORA Y
LLAVE DE RUEDA RETRO GATOS ESTABILIZADORES
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES EXCAVADORA CALZAS
LINTERNA DE MANO BOTELLAS
ALARMA DE RETROCESO MARTILLO
CAJA DE CAMBIOS CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN RIPPER
TUBO DE ESCAPE BULDOZER BULDOZER BALDE
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA CUCHILLA
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE CANTONERAS
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL PROTECTOR CILINDROS TRASEROS
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE CILINDRO DE LA CUCHILLA
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE RIPPER
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE MOTONIVELADORA CALZADA DE RIPPER
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE RODADO
NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE CALZADA DE ESCARIADORES
NEUMATICOS,
NEUMATICO DERECHO TERCER EJE TOLVA Y CUCHARA DE AUTOCARGA
ORUGAS Y
TAMBORES NEUMATICO DE REPUESTO ESTRUCTURA TORRE O MASTIL
DUMPER
PRESION DE LOS NEUMATICOS TRIZADURA
AJUSTE DE LAS TUERCAS ELEMENTOS DOBLADOS
ORUGA IZQUIERDA / DERECHA CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
TAMBOR/ RODILLO
LUCES ALTAS / BAJAS GRUA DE BRAZO FILTRACION HIDRAULICAS
LUCES NEBLINERAS TELESCOPICA DEFORMACION DE UÑAS
LUCES DE TABLERO (MANITOU) Y UÑAS CON ROTURAS O QUEBRADAS SABER
LUZ INTERIOR O DE SALON MONTACARGA RANGO DE ALTURA DE CARGA CUALQUIER
LUZ DE LA PLACA INEXATITUD INSIGNIFICANTE INDICADOR
LUCES DIRECCIONALES LUCES DE DESNIVEL
LUCES
DE ESTACIONAMIENTO LUCES PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
DE EMERGENCIA LUCES DE APARATO ANTIBLOQUEO
FRENO INTERMITENTES PLUMA
DELANTEROS INTERMITENTES TORNAMESA Y SEGURO DE TORNAMESA
TRASEROS BRAZO GIRATORIO
LUCES DE RETROCESO O PIRATA GATO DERECHO / IZQUIERDO
FRENOS DE SERVICIO SISTEMA DE COMANDO DERECHO / IZQUIERDO CILINDROS
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO ELEVADOR DE LEVANTE TORRE O MASTIL
FRENOS DE AIRE PERSONAS DEFORMACION ROTURAS O QUEBRADAS DEL CANASTILLO SABER
FRENOS MECANICO RANGO DE ALTURA DE CARGA
SISTEMA DE
FRENOS FRENO DE MOTOR (CAMON) CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
ZAPATAS Y/O PASTILLAS INDICADOR DE DESNIVEL
NIVEL LIQUIDO DE FRENO PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
REGULACION DEL FRENO APARATO ANTIBLOQUEO
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:
TIPO DE VEHICULO
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Camión Grúa, Camión Volquete, Camión Concretero, Camión Bomba, Camión Cisterna Combustible, Camión Cisterna de agua)
GENERAL
BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA PLUMA
BOCINA O CLAXÓN TORNAMESA
CINTURONES DE SEGURIDAD GANCHO
GATA Y PALANCA SEGURO DE GANCHO
LLAVE DE RUEDA BRAZO GIRATORIO
ELEMENTOS DE
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES GATO DERECHO
GRUA
LINTERNA DE MANO GATO IZQUIERDO
ALARMA DE RETROCESO SISTEMAS DE COMANDOS DERECHO
CAJA DE CAMBIOS SISTEMAS DE COMANDOS IZQUIERDO
TUBO DE ESCAPE SISTEMA DE MANGUERAS
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA SISTEMA DE BOTELLAS
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE SISTEMA DE LEVANTE
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL TOLVA DE ESTADO DE LA TOLVA
VOLQUETE
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE APERTURA Y CIERRE DE PUERTA DE TOLVA
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE ESTADO GRAL. DEL TAMBOR MEZCLADOR
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE FLEXIBLES-CILINDROS Y PASADORES
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE ACCESORIOS DE LA ESTADO DE TUBOS
NEUMATICOS NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE BOMBA Y CAMION MANGUERAS DE VACIADO
NEUMATICO DERECHO TERCER EJE CONCRETEROS ESTADO DE MANDOS
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Existe señales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de SSMA?
Otros:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA
ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según estándares establecidos
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y
generación de residuos y descargas a cursos de agua? ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios,
Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando,
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
éstos cuentan con tarjeta roja?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción
operaciones? se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos (STD 35) Izaje de cargas críticas (STD 44)
Bloqueo señalización (STD 46) Ensamblaje de Estructuras en altura (STD 48)
Ingreso a espacios Confinados (STD 51) Excavaciones a profundidad > 3m (STD 26)
Trabajos en caliente (STD 40) Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL
AST
SI NO
MC-SSMA-E23-FR29
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Ver. 01 Fecha: 19/10/2011
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verificacion de las herramientas manuales y electricas golpes, cortes, electrocucción Uso de EPP, verificar el color del mes de la inspección de la herramienta
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y
condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros aspectos.
documentos generados con anterioridad a la actividad. * * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar
Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * Para como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los *La calidad del AST será autoevaluada por los
riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.
(en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
MC-SSMA-E24-FR30
CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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ABELIN S.A.
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:
DNI: V° B° SSMA
ESPECIALIDAD:
N° DE ROL:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON
3/4)
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
MANDIL DE SOLDADURA
OREJERAS AMBIENTALES
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
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MC-SSMA-E24-FR32
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
LUGAR: FIRMA:
CARGO:
ESPECIALIDAD:
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSMA FECHA
CONTACTO PERSONAL: Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente al
trabajador la forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
MC-SSMA-E26-FR35
CHECK LIST EXCAVACIONES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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EMPRESA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles?
¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión?
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?
¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel código de colores?
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesa de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?
¿La faja de transmisión se encuentra debidamente tensada?
¿La faja de transmisión se encuentra en condiciones adecuadas?
¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?
¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herramientas o por
golpear sus caras laterales contra otros objetos?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la sujeción firme y
manipulación segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco
de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
¿El área de trabajo donde se aplicará la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de ignición?
OBSERVACIONES
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del encofrado cuando se quita el
apuntalamiento?
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con grúa?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar encofrados anclados total o parcialmente?
¿Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA EN
EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL TRABAJO
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros
trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en
caliente?
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:
¿Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio?
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de circulación
de vehículos o maquinaria?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
OBSERVACIONES:
NO LO
MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE
ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE
SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
HORA: FIRMA:
NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIÓN
MC-SSMA-E42-FR54
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O
DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE
CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
HORA: FIRMA:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que afecten la
resistencia de la pantalla?
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
OBSERVACIONES:
PELIGRO
NO
RETIRAR
EQUIPO BLOQUEADO POR
VEASE AL DORSO
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:
NOMBRE:
DNI:
ESPECIALIDAD:
FECHA: HORA:
FIRMA:
¡RECUERDE!
AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
* Generando un peligro de Accidente.
* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.
* Exponiéndose a una grave sanción.
Fecha: / / /
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Capataz / Jefe de Grupo:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado. Si el
terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y ángulo de giro,
determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo de estrobado:
Observaciones:
MC-SSMA-E48-FR63
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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CONDICIONES DEL SITIO
Superficie dura
Compactado Arena
Gravilla
Relleno
Barro
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
FIRMAS
Capataz / Jefe
de Grupo: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras 1
INTERVALO DE
ITEM MODELO Nº SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO CONDICIONES OPERATIVAS SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN
CALIBRACIÓN
MC-SSMA-E49-FR64
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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IONIZANTES
NOMBRE DNI Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
MC-SSMA-E49-FR65
CHECK LIST INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES Página 1 de 1
Fecha de inspección: / /
Nombre de los Inspectores:
1.2 Dirección:
Observaciones:
3.1 Observaciones: ( )
Observaciones:
4. ALMACENAMIENTO
4.1 Ubicación:
4.2 Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
4.3 Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4.4 Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: Placa de Rodaje:
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
MC-SSMA-E50-FR66
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
Página 1 de 1
OBSERVACIONES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSMA
MC-SSMA-E51-FR67
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS Ver. 00 Fecha: 15/12/2010
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CONFINADOS
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18
19
20
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de carga del
canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar)?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un AST estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en almacén la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
OBSERVACIONES:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos químicos de uso en campo y estos cuentan con
sus correspondientes hojas de seguridad?
OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA OBRA: CENTRO COMERCIAL SAN BORJA PLAZA
PERSONAL DE CONSORCIO PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL DE CONSORCIO PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS
EMPRESA: EMPRESA:
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo Permiso de Trabajo Nocturno.
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso al Departamento de SSMA de obra.
5. El Permiso de Trabajo Nocturno deberá estar en el área donde se realiza la actividad, en lugar visible.
6. El formato deberá presentarse hasta las 18:00 horas (6:00 p.m.) del día a realizar la actividad
ACTIVIDAD A REALIZAR:
ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
SEGURIDAD EN EL AREA DE SI NO
TRABAJO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
Jefe de Área
CONSORCIO AESA-HV
NOMBRE FIRMA N° TELEFONO
Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA N° TELEFONO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NOMBRE: NOMBRE:
V°B° JEFE DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA V°B° JEFE SSMA DE OBRA
MC-SSMA-E65-FR76
CHECK LIST EXTINTORES PORTATILES Ver. 00 Fecha 07/03/2011
Página 1 de 1
OBSERVACIONES: