01.formatos Manual de Estandares Ver. 00

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES
Item Registros Codigo

1 Carta Inicio Obra MC-SSMA-E-001-R-001
2 Declaración Preocupacional MC-SSMA-E-002-R-002
3 Historia Ocupacional MC-SSMA-E-002-R-003
4 Charla de Inducción Hombre Nuevo MC-SSMA-E-003-R-004
5 Charla de Induccion Línea de Mando MC-SSMA-E-003-R-005
6 Test de Evaluación Charla de Inducción MC-SSMA-E-003-R-006
7 Acta de Constitución Comité Paritario MC-SSMA-E-004-R-007
8 Check List Baños y Duchas MC-SSMA-E-005-R-008
9 Check List Comedores y Vestidores MC-SSMA-E-005-R-009
10 Check List Oficinas MC-SSMA-E-005-R-010
11 Declaración de Residuos en Obra MC-SSMA-E-007-R-011
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra MC-SSMA-E-007-R-012
13 Check List de Iluminación MC-SSMA-E-008-R-013
14 Check List Tableros Eléctricos MC-SSMA-E-009-R-014
15 Registro Control de Ingreso MC-SSMA-E-010-R-015
16 Check List de Vehículos MC-SSMA-E-011-R-016
17 Check List Almacén de Combustibles MC-SSMA-E-013-R-017
18 Check List Almacén de Gases MC-SSMA-E-014-R-018
19 Check List Almacén de Sustancias Peligrosas MC-SSMA-E-015-R-019
20 Ruta de Riego para Camión Cisterna MC-SSMA-E-016-R-020
21 Hoja de Control de Riego MC-SSMA-E-016-R-021
22 Check List Control de Polvo MC-SSMA-E-016-R-022
23 Check List Control de Ruido MC-SSMA-E-017-R-023
24 Check List Dispensador de Agua Potable MC-SSMA-E-018-R-024
25 Control de Distribución de Combustible MC-SSMA-E-019-R-025
26 Check List Equipos Mayores MC-SSMA-E-020-R-026
27 Check List Movimiento de Tierra MC-SSMA-E-021-R-027
28 Check List de Señaletica MC-SSMA-E-022-R-028
29 Análisis Seguro de Trabajo MC-SSMA-E-023-R-029
30 Check List Arnés de Seguridad MC-SSMA-E-024-R-030
31 Tarjeta de Control de Almacén de EPP MC-SSMA-E-024-R-031
32 Inspección de EPP MC-SSMA-E-024-R-032
33 Check List Reconocimiento y Motivación MC-SSMA-E-025-R-033
34 Contacto Personal MC-SSMA-E-025-R-034
35 Check List Excavaciones MC-SSMA-E-026-R-035
36 Check List Estación de Emergencia MC-SSMA-E-027-R-036
37 Check List Código de Colores MC-SSMA-E-028-R-037
38 Check List Herramientas Manuales MC-SSMA-E-029-R-038
39 Check List Herramientas Eléctricas MC-SSMA-E-030-R-039
40 Check List Orden y Aseo MC-SSMA-E-031-R-040
41 Check List Sierra Circular MC-SSMA-E-032-R-041
42 Esmeril Angular MC-SSMA-E-033-R-042
43 Check List Cilindro de Gases Comprimidos MC-SSMA-E-034-R-043
44 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento MC-SSMA-E-035-R-044
45 Check List Sustancias Peligrosas MC-SSMA-E-035-R-045
46 Check List Manejo Manual de Materiales MC-SSMA-E-036-R-046
47 Check List Manejo de Encofrados MC-SSMA-E-037-R-047
48 Check List Enfierrado MC-SSMA-E-038-R-048
49 Check List Vaciado de Concreto MC-SSMA-E-039-R-049
50 Check List Trabajos en Caliente MC-SSMA-E-040-R-050
51 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente MC-SSMA-E-040-R-051
52 Check List Escaleras MC-SSMA-E-041-R-052
53 Check List Andamios MC-SSMA-E-042-R-053
54 Tarjetas de Andamio MC-SSMA-E-042-R-054
55 Check List Trabajos en Altura MC-SSMA-E-043-R-055
56 Check List Pantallas de Protección MC-SSMA-E-043-R-056
57 Check List Eslingas de Cadenas MC-SSMA-E-044-R-057
58 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos MC-SSMA-E-044-R-058
59 Check List Ganchos y Grilletes MC-SSMA-E-044-R-059
60 Check List Compresor MC-SSMA-E-045-R-060
61 Permiso de Bloqueo MC-SSMA-E-046-R-061
62 Tarjeta de Bloqueo MC-SSMA-E-046-R-062
63 Check List Montaje de Estructura MC-SSMA-E-048-R-063
64 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes MC-SSMA-E-049-R-064
65 MC-SSMA-E-049-R-065
Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móviles
66 Check List Soldadura y Oxicorte MC-SSMA-E-050-R-066
67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados MC-SSMA-E-051-R-067
68 Registro Charla Diaria KH-CAP-R-010
69 Registro de Capacitación KH-CAP-R-009
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MCIN-SSOMA-E-001-FR-01
MEDIO AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
INICIO DE OBRA Página 1 de 1
Fecha:
Señores:
Cía Aseguradora ………………………………………..
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en (dirección),
denominada (nombre de la obra), la cual contará con un número aproximado de ……….
trabajadores y cuyo Ingeniero Residente es el Sr ……………………… Por consiguiente,
solicito a usted, continuar con la entrega de los siguientes servicios:
1. Asesoría en Prevención de Riesgos

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitación (trípticos, manuales)
Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en Prevención de Riesgos,
a tiempo completo, quién tendrá la responsabilidad de liderar la gestión del Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
Esperando una buena acogida de su parte,
Les saluda Atte.
Ing. Residente de Obra

SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MCIN-SSOMA-E-001-FR-02
AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST DE INSTALACIONES DE OBRA Página 1 de 1
OBRA :
FECHA:
ESTADO
BAÑOS
SI NO N/A
BUENO MALO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleras en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
¿Los baños se encuentran correctamente señalizados?
¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños?
¿Existe una persona encargada de la limpieza de los baños?
ESTADO
DUCHAS
SI NO N/A
BUENO MALO
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
¿Las duchas se encuentran limpias?
¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de duchas?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de duchas?
¿Existe una persona encargada de la limpieza de duchas?
ESTADO
COMEDORES
SI NO N/A
BUENO MALO
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en el comedor?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe una persona encargada para la limpieza de comedor?
ESTADO
VESTIDORES
SI NO N/A
BUENO MALO
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de los vestidores?
¿Existe una persona encargada para la limpieza de los vestidores?
ESTADO
OFICINAS
SI NO N/A
BUENO MALO
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Existen papeleras suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de oficinas?
¿Existe una persona encargada para la limpieza de oficina?
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
ELABORADO APROBADO SSOMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MCIN-SSOMA-E-002-FR-03
MEDIO AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
ACTA DE DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA Página 1 de 1
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA Horas.
ACTA DE DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Ley de Seguridad y Salud en el trabajo, Ley N° 29783 DS 005-2012-TR; RM 480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y Sistemas de comunicación.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Vaciado de Concreto.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MCIN-SSOMA-E-002-FR-04
AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
ACTA DE DERECHO A PROFESIONALES Página 1 de 1
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
DNI
PROFESION
CARGO
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA Hrs.
ACTA DE DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Descripción del INCONSTRUCTORA, Objetivos y Alcance.
2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.
3.- Organización de SSOMA; Estrategia INCONSTRUCTORA en el SG SSOMA
4.- Definición de la Organización Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de INCONSTRUCTORA con el SG SSOMA
7.- Evolución en Seguridad.
8.- Visión de la Seguridad.
9.- Visión Ambiental.
10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado
12.- Resultados estadísticos últimos 5 años.
13.- Filosofía Cero Accidentes.
14.- Introducción a las Sistemas de SSOMA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan de Prevención Ambiental;
17.- Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
18.- Componentes de un incidente.
19.- Marco Legal (Constitución Política; Ley 29783; DS 005-2012-TR, NT G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA
20.- Puntos Críticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar) ………………………………………………………………….
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA Y HUELLA DEL PROFESIONAL
EVALUACION DEL TEST
MCIN-SSOMA-E-002-FR-05
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TRABAJADOR ITEMS EVALUADOS
DNI 1. DISPOSICIONES LEGALES NOTA AL EVALUADOR
ESPECIALIDAD 2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.
CATEGORIA 3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se
FECHA FIRMA DEL 4. RIESGO ELECTRICO debe aplicar la siguiente formula:
DURACION DEL TEST TRABAJADOR 5. MANEJO DE MATERIALES (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)
CUESTIONARIO 6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 10
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones: 7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA Nota mínima aprobatoria es 11
1. DISPOSICIONES LEGALES 9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo. 10. MEDIO AMBIENTE
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia. PROMEDIO FINAL 0
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité de Seguridad.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO. Observaciones de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente:
a) Toda superficie improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del silbato del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones. EVALUADOR DPTO. SSOMA
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos. NOMBRE
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar. CARGO
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido. FIRMA
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
HOJA DE RUTA DE INGRESO DE PERSONAL Página 1 de 1
EMPRESA: FECHA:
OBRA: HORA:
RECIBIO
EXAMEN MEDICO CONSTANCIA SCTR HOJA DE REGLAMENTO
CHARLA SSOMA
Nª APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD EMPRESA INDUCCION
ATENCION EPP BASICO
APTO SALUD/PENSION MEDICA SCTR
APTO NO APTO SI NO
C/REST
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
OBSERVACIONES: SOLO ESTA AUTORIZADO EL

PERSONAL QUE FIGURA EN EL PRESENTE FORMATO
PARA INGRESO A OBRA.
V°B° DPTO. ALMACÉN V°B° DPTO. ADMINISTRACIÓN V°B° DPTO. SSOMA

V°B° DPTO. ALMACÉN V°B° DPTO. ADMINISTRACIÓN V°B° DPTO. SSOMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL Página 1 de 1
OBRA:
EMPRESA:
FECHA:
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
NÚMERO DE HIJOS:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO FIJO O CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO 1
CORREO ELECTRÓNICO 2
PROFESIÓN U OFICIO:
CARGO O CATEGORIA:
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS ESPECIFICAR
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES CON MEDIDA ?
¿ ESCUCHA NORMALMENTE ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MÉDICO
PESO : TIPO DE SANGRE:
ESTATURA : SEXO:
3.- HÁBITOS
SI NO PREGUNTAS ESPECIFICAR
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO:
¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN INCONSTRUCTORA?
OBSERVACIONES DE SSOMA:
Consentimiento Informado
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución política del Perú Título
I: Capítulo 1 Art 2° inciso 10, Capítulo 2 Art. 7°, Código Penal Art. 168°, Ley 29783 y el DS 005-2012-TR, autorizo a mi empleador y
a la Cía de Seguros para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos
fueran requeridos.
FIRMA Y HUELLA DEL POSTULANTE V° B° Jefe de SSOMA de Obra
Fecha: 27/07/2012
HISTORIA OCUPACIONAL Página 1 de 1
OBRA:
Fechas
Desde Hasta Empresa Obra Ocupación Exposición a Observaciones
DNI del Trabajador Apellidos y Nombres Firma Huella Índice Derecho
ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

APTO OBSERVACIONES
Indicación del examen preocupacional: APTO CON RESTRICCIÓN
NO APTO
Observaciones Departamento de SSOMA:

V° B° Jefe SSOMA de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
INFORME DE ATENCIONES EN OBRA Página 1 de 1
Nº APELLIDOS FECHA HORA EDAD EMPRESA SECTOR CARGO CAPATAZ ESPECIALIDDIAGNÓSTI TRATAMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Fecha: 27/07/2012
INFORME ESTADISTICO DE ACCIDENTES EN OBRA Página 1 de 1
Nº APELLIDOS Y NOMBRES FECHA HORA EDAD EMPRESA SECTOR CARGO ESPECIALIDAD OBJETO PARTE LESIONADA CAPATAZ DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO DESCANSO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO Ver. 00 Fecha: 27/07/2013
CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLE Página 1 de 1

OBRA:
EMPRESA:
UBICACIÓN: SECTOR:
N° DISPENSADOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV Página 1 de 1
OBRA: AREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?

¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en almacén la resolución de bloqueador del Registro o Autorización Sanitaria?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD MCIN-SSOMA-E-005-FR-13
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMITÉ Página 1 de 1

PARITARIO
ACTA DE ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ
PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 20__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa escrutadora
general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité Paritario de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor _____________________________, como secretario a el señor
_____________________________ y como vocal a el señor _________________________________.
Se deja constancia que:

Con fecha _______ de ________________ de 20_____, mediante circular N° _______________________ y avisos colocados
dentro de la obra, se dieron a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el
día de hoy ____ de _____________ de 20_____ a la elección de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las _________ horas del _______ de ________________________de 20_______, el Presidente que suscribe procede a
cerrar a recepción de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar _________ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

A las _________ horas del ______ de ____________ de 20______, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia
de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA NOMBRES Y APELLIDOS Nº DE VOTOS
1a
2a
3a
4a
5a
6a
De acuerdo a lo establecido en la Ley de Seguridad y Salud en el trabajo, Ley N° 29783 y su reglamentación DS. N° 005-2012-TR
fueron elegidos miembros del Comité Paritario en representación de los trabajadores señores:
Miembros Titulares
Miembros Suplentes
3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos Nº de Votos
10
11
12
3.2 De la votación:
N° de votos entregados en la mesa:
N° de votos sufragados:
N° de votos contabilizados en urnas:
N° de votos válidos:
N° de votos nulos:
N° de votos en blanco:
Total de trabajadores de la empresa en obra:
N° de votantes:
N° de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ______ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso se efectuó de
acuerdo a lo establecido en la Ley de Seguridad y Salud en el trabajo, Ley N° 29783 y su reglamentación DS. N° 005-2012-TR
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Ver. 00
MEDIO AMBIENTE Fecha: 27/07/2012
INVESTIGACION DE INCIDENTES COMITÉ PARITARIO DE Página 1 de 1

SSOMA
____________ , ___ de ________ de 20__
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE

DEL COMITÉ PARITARIO DE SSMA
En la obra ______________, se reunió a las __:__ horas del __ de ___________del 200_, el Comité de Paritario de SSOMA, compuesto por
los señores __________________________________________, __________________________________________,
__________________________________________, __________________________________________,
__________________________________________, __________________________________________, con el objeto de analizar el
accidente con causa de ______________________________, sufrido por el señor __________________________________________, con
esta misma fecha, a las __:__ horas.
1. Antecedentes básicos y preliminares del Accidente:
Proyecto :
Fecha del incidente :
Hora del incidente :
Lugar del incidente :
Trabajo que se realizaba en el área :
Trabajo especifico que realizaba :
Tipo de incidente :
Agente del incidente :
Maestro de Obra / Capataz a cargo :
2. Antecedentes del trabajador accidentado:
Nombre :
DNI :
Antigüedad en la Empresa :
Cargo que desempeñaba :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Situación familiar :
3. Descripción del Incidente:
4. Secuencia de actividades relacionadas con el Incidente:
Anteriores al Incidentes:
Durante el Incidente:
Posteriores al Incidentes:
5. Causas del Incidente:
Factores Personales:
Factores de Trabajo:
Antecedentes de tipo legal referidos al accidente mismo: La empresa informa que los siguientes
6. organismos solicitaron antecedentes y/o fueron informados del incidente:
PNP
Servicio de Salud
Aseguradora
Otros Organismos
Ver. 00
MEDIO AMBIENTE Fecha: 27/07/2012
INVESTIGACION DE INCIDENTES COMITÉ PARITARIO DE Página 1 de 1

SSOMA
7. Antecedentes de tipo legal referidos al contrato de trabajo:

La empresa nos informo que el trabajador tenia al dia toda la documentación contractual del
accidentado, de la cual se adjunta, lo siguiente:
Contrato de Trabajo
Examen Preocupacional.
Etc.
8.
Entrega del Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente y de los
elementos de seguridad del trabajo correspondientes al trabajador involucrado en el incidente, a su
uso efectivo
a: Reglamento Interno de Seguridad, Salud en las faenas,yy Medio
Ocupacional charlasAmbiente
de seguridad.
: La empresa informa que al trabajador se le entrego su
Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente para lo cual se adjunta copia.
b.- Entrega de elementos de seguridad personal: La empresa informa que al trabajador se le entregaron todos lo elementos de
protección personal, para lo cual se adjunta registro de cargo.
c.- Uso de los elementos de seguridad por parte del trabajador: La empresa informa que el trabajador recibio instrucciones de
uso y cuidado
d.- Realización de los elementos
y recepción de proteccion
de las charlas personal,
de seguridad del para lo cual
trabajo se adjunta, charlas
correspondientes a losdiarias y otras sobre
involucrados en el el tema. La
accidente.
empresa informa que el trabajador participo y recibio las siguientes charlas de seguridad:
Charla de inducción hombre nuevo
Charlas diarias
Charlas integrales.
Charlas de procedimientos.
Instrucción de analisis de trabajo seguro.
Cursos Impartidos por Aseguradora.
Cursos de Otros Organismos.
9.- Conclusiones :
10. Recomendaciones :
11. Medidas a ser adoptadas para una mejor investigación del incidente y las posibles recomendaciones para evitar su ocurrencia
futura:
a) Se Adjunta una declaración escrita del Maestro de Obra.

b) Se adjunta una declaración escrita del Capataz.
c) Se
Se adjunta
adjunta una declaración
un informe de laescrita del seño
situación familiar del trabajador accidentado, emitido por la asistente
d) social de la empresa.
_______________________________________________________________________________
e) ________________________
Se adjunta fotografias del lugar del incidente, debidamente firmadas por las personas que
f) participaron en la investigación del mismo.
En la obra ___________________________________, a las ______:_______ horas del _____ de ________________ del
20___, se puso término a la presente sesión del Comité de Paritario de SSOMA.
.......................................................... ..........................................................
…...................................................... …......................................................
.......................................................... ..........................................................
CC: Gerente General.

Gerente de Operaciones
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Archivo.
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Ver. 00 Fecha: 27/07/2013
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INCORPORACIÓN A LA BRIGADA DE EMERGENCIAS Página 1 de 1
Empresa: Obra:
CG: Fecha de Presentación:
Solicitud de Incorporación a la Brigada de Emergencias
Solicito voluntariamente la incorporación a la Brigada de Emergencias de la Obra _____________________________, declarando conocer claramente las acti
Datos del Postulante
Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres: DNI:
Fecha de Nac: Estado Civil:
Nacionalidad: Teléfono:
Dirección: Especialidad:
Observaciones:
FIRMA DEL POSTULANTE V°B° SSOMA V°B° Residente de Obra

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MCIN-SSOMA-E-006-FR-19
AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
CARTA DE ACEPTACIÓN POSTULANTES BRIGADA DE EMERGENCIAS Página 1 de 1
Fecha:
Estimado Trabajor:
Sr.
Agradecidos por su interés de participar en este proceso de selección, le informamos que usted ha sido seleccionado para f
Le solicitamos, por favor acercarse al Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra, para coord
Residente de Obra Jefe SSOMA Obra

Ver. 00
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM Fecha: 27/07/2012
TEST DE EVALUACIÓN DE BRIGADA DE EMERGENCIA Página 1 de 1
PROYECTO: FECHA:
I. Responda con una V si es Verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1 Una hemorragia venosa sólo puede ser controlada mediante un torniquete.

2 Sólo se puede mover a la víctima de un accidente si existe un riesgo inminente para su integridad.
3 Una evacuación es es un abandono descontrolado de trabajadores hacia un lugar que revista menor riesgo.
4 Un extintor portátil debe ser utilizado para controlar un incendio declarado.
5 Ante el compromiso de la integridad de la brigada de emergencia no se deberán retirar los documentos importantes de la obra.
6 Todas las sustancias químicas requieren del mismo tratamiento en caso de derrame.
7 La mezcla de sustancias químicas puede provocar reacciones exotérmicas o explosivas.
8 Se debe priorizar la atención de trabajadores con paro respiratorio, hemorragias y estado de shock.
9 Los trabajadores con histeria deben er tratados en forma agresiva y violenta para lograr su control.
10 Es necesario interiorizarse de los planes de emergencia del lugar donde trabajamos.
II. Conteste encerrando la alternativa que usted considera correcta:

1 El tiempo de duración de la evacuación depende de:
a. El número de personas que realiza la evacuación.
b. El entrenamiento de los involucrados.
c. El lugar de desplazamiento.
d. Todas las anteriores.
2 Qué acción no debemos realizar frente a un accidentado:

a. Mantener su temperatura corporal.
b. Dejar que visualice sus lesiones.
c. Transmitirle calma y conversar permanentemente con él.
d. No moverlo si no es estrictamente necesario.
3 Ante un derrame de una sustancia química debemos:

a. Aislar la zona y comunicar inmediatamente el hecho.
b. Permitir la circulación por el lugar de otros trabajadores.
c. Utilizar cualquier sustancia para neutralizar el derrame.
d. Ninguna de las anteriores.
4 Una emergencia puede ser provocada:

a. Por la naturaleza.
b. Por fallas operacionales.
c. Por terceras personas.
5 El agua es un agente extintor para:

a. Materiales ligeros (papel, cartón, telas, plásticos, Madera)
b. Polvos de aluminio y magnesio.
c. Equipos eléctricos energizados.
d. Líquidos combustibles en forma de chorro.
6 Son técnicas de extinción:

a. Remoción o dispersión de combustible.
b. Enfriamiento
c. Sofocación.
7 Al utilizar un extintor debemos:

a. Dirigirlo a la parte más alta de la llama.
b. Retirar el seguro antes de llegar al lugar del amago.
c. Emplearlo en contra del viento.
8 Al solicitar asistencia de organismos externos a la emergencia, debemos:

a. Sólo seguir instrucciones propias.
b. Entregar información parcializada de la emergencia.
c. Coordinar y facilitar su ingreso y operación.
Ver. 00
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM Fecha: 27/07/2012
TEST DE EVALUACIÓN DE BRIGADA DE EMERGENCIA Página 1 de 1
9 La hoja de datos de seguridad de una sustancia química nos eprmite:

a. Establecer el costo unitario del proveedor.
b. Conocer las medidas a emplear en caso de derrame y primeros auxilios.
c. Precisar su comportamiento al mezclarse con otras sustancias.
d. Sólo b y c.
Porterior
10 a un terremoto, debemos:
a. Realizar un conteo de los trabajadores e iniciar la búsqueda de posibles víctimas.
b. Emplear encendedores o fósforos en lugares con iluminación deficiente.
c. Retornar inmediatamente al lugar de trabajo para el salvataje de equipos y herramientas.
III. Indique 2 objetivos de un Plan de Emergencia.

1
Nombre: Firma:
Observaciones del Departamento de SSMA

ntos importantes de la obra.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
REGISTRO DE INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS Página 1 de 1
EMPRESA: SECTOR DE TRABAJO AREA O PUERTA DE ACCESO
OBRA:
N° NOMBRE DNI PLACA VEHICULO EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES

HORA INGRESO HORA SALIDA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES:
REALIZADO (PERSONAL DE VIGILANCIA) REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Fecha: 27/07/2012
CHARLA DIARIA Página 1 de 1
EMPRESA: FECHA DE CHARLA:
OBRA: HORA DE CHARLA:
SECTOR: ESPECIALIDAD CUADRILLA:
PERSONAL INCONSTRUCTORA PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
TEMAS TRATADOS
Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD EMPRESA FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
26.-
27.-
28.-
29.-
30.-
31.-
32.-
33.-
34.-
35.-
36.-
37.-
38.-
39.-
40.-
41.-
42.-
43.-
44.-
45.-
46.-
47.-
48.-
49.-
50.-
51.-
52.-
53.-
54.-
55.-
56.-
57.-
58.-
59.-
60.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA INCONSTRUCTORA
NOMBRE
STAFF OFICINA CENTRAL
STAFF DE OBRA
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
SUBCONTRATISTAS
PROVEEDORES
LOCATARIOS FIRMA
VISITANTES
TOTAL DE PARTICIPANTES
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Ver. 00 Fecha: 27/07/2013
REGISTRO DE CAPACITACIÓN Página 1 de 1
OBRA: TIPO DE CHARLA

ÁREA DE TRABAJO: CAPACITACIÓN INTERNA
LUGAR DE REUNIÓN: CAPACITACIÓN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS INDUCCION LARGA
REINDUCCION
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMAS GENERALES
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
ANÁLISIS DE RIESGOS
FECHA Y HORA
PERSONAL INCONSTRUCTORA
ACCIONES PREVENTIVAS PERSONAL SUBCONTRATO
PERSONAL OTROS
N° NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD EMPRESA FIRMA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
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20
21
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24
25
26
27
28
28
MCIN-SSOMA-E-00-R-000
VER 00 FECHA: 27-07-2012
ESTÁNDAR
REGISTRO DE CAPACITACIÓN CAPACITACIÓN
N° NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD EMPRESA FIRMA
29
30
31
32
33
34
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36
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52
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58
59
60
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA INCONSTRUCTORA
NOMBRE
STAFF DE OBRA
STAFF OFICINA CENTRAL
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
LOCATARIO
SUBCONTRATISTAS
PROVEEDORES FIRMA
VISITANTES
TOTAL DE PARTICIPANTES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST ALMACEN DE RESIDUOS PELIGROSOS Página 1 de 1
OBRA: AREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Las paredes del almacén son de malla metálica?
¿La base del almacén es un radier de concreto impermeable con perfil de contención de derrames?
¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra separada de los otros almacenes?
¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra señalizado?
¿Existe un encargado del almacén?
¿El almacén cuenta con un equipo de extinción de incendios?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depósitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son adecuados para las
características de cada residuo?
¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
¿Los recipientes y depósitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
¿El área circundante al almacén tiene vías de tránsito despejadas?
¿El almacén cuenta con un listado actualizado de números de contacto de emergencia y estos están en un lugar
visible?
¿Los residuos se encuentran adecuadamente rotulados?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
AREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Ver. 00
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST CENTRO DE ACOPIO DE RESIDUOS Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe un mapa referencial de la ubicación de los centros de acopio de residuos en l
¿El centro de acopio de residuos se encuentra debidamente señalizado?
¿Se cuenta con banner de segregación de residuos?
¿Se cuenta con el depósito de color amarillo?
¿Se cuenta con el depósito de color verde?
¿Se cuenta con el depósito de color azul?
¿Se cuenta con el depósito de color blanco?
¿Se cuenta con el depósito de color marron?
¿Se cuenta con el depósito de color negro?
¿Se cuenta con el depósito de color rojo?
¿Los depósitos se encuentra debidamente identificados y rotulados?
¿Los depósitos se encuentran llenos de residuos?
¿Se realiza una adecuada segregación de los residuos?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA Página 1 de 1
N° CORRELATIVO DATOS DEL DESTINATARIO

OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
NOMBRE DEL
CANTIDAD UNIDAD
CLASIFICACIÓN CONTENEDOR DESTINATARIO:
DESPACHADA Kg.
NOMBRE DEL RESIDUO
Capacidad del
RM RV RPC RPL RO RG RP N° de Contenedores CANTIDAD
Contenedor
RECIBIDA
OBSERVACIONES: DISCREPANCIAS
OBSERVACIONES
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:
TRANSPORTISTA
EMPRESA: MARCA VEHICULO
RUC EMPRESA TRANSPORTISTA: PLACA DEL VEHICULO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA
ACEPTACIÓN
(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:
RM: RESIDUOS METALICOS RV: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA Página 1 de 1
OBRA: FECHA: CONTRATO:
CLASIFICACIÓN CANTIDAD DISPOSICIÓN

N° NOMBRE DEL RESIDUO MENSUAL UNIDAD (Kg) FINAL U OTRO
RM RV RPC RPL RO RG RP GENERADA USO
TOTALES:
0 0 0 0 0 0
RM: RESIDUOS METALICOS RV: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA FECHA:

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD MCIN-SSOMA-E-010-FR-28
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
RUTA DE RIEGO PARA CAMIÓN CISTERNA
OBRA: PROYECTO MORE
EMPRESA:
NOMBRE DEL CONDUCTOR:
PLACA DE RODAJE MARCA DEL VEHICULO
CANTIDAD DE AGUA A REGAR Gl SECTOR / AREA
DESCRIPCIÓN
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD MCIN-SSOMA-E-010-FR-29
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
HOJA DE CONTROL DE RIEGO DIARIO Página 1 de 1
CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA Y HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA
UTILIZADA (Gl)
10
11
12
13
14
15
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST CONTROL DE POLVO Y RUIDO Página 1 de 1
OBRA : PROYECTO MORE

FECHA:
ESTADO
CONTROL DE POLVO
SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?

¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando
existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?

¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos
desde distintos niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran
limpias?
Otros:
ESTADO
CONTROL DE RUIDO
SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO
¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?

¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la
norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?

¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a
ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Fecha: 27/07/2012
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD Página 1 de 1
EMPRESA: OBRA:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: SUPERVISOR:
DNI: V° B° EXPERTO SSOMA

CARGO:
ESPECIALIDAD:
CODIGO DE TRABAJADOR:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO C
/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON
3/4)
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO S/ABSORBEDOR

DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4)
BARBIQUEJO
BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CARETA O PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE CORTOS

PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
GUANTES DE JEBE LARGOS
GUANTES DE LATEX NEOPRENO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA
MICAS PARA LENTES
MANDIL DE SOLDADURA
OREJERAS AMBIENTALES
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO
RESPIRADOR DE UNA VÍA
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
TRAJE TIVEK
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE ACERO
ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2013
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Página 1 de 1
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORME
NOMBRES CARGO
USA ESTADOUSA ESTADOUSA ESTADOUSA ESTADOUSA ESTADOUSA ESTADOUSA ESTADOUSA ESTADOUSA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Página 1 de 1
CHECK LIST SEÑALIZACION
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe señales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de SSOMA?
¿Los ductos se encuentran pintados y señalizados?
¿Las barandas se encuentran pintadas y señalizadas?
¿Los pases de superficies se encuentran pintados y señalizados?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST ORDEN Y ASEO EN OBRA Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?

¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿El área de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el área de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida cuenta con estabilizador de cabeza?
¿Existen frazadas?
¿Existe un maletín de primeros auxilios?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del área?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?
¿Se cuenta con una linterna?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MCIN-SSOMA-E-014-FR-37
AMBIENTE Ver: 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST DE ELEMENTOS DE COMBATE CONTRA INCENDIOS Pagina 1 de 1
OBRA: AREA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO NA OBSERVACIONES
1 RECINTO
1.1 TIENE RED HUMEDA
1.2 TIENE RED SECA
1.3 TIENE MANGUERAS
1.4 LAS MANGUERAS LLEGAN A TODOS LOS SECTORES A PROTEGER
1.5 ES BUENO EL ESTADO DE LAS MANGUERAS
1.6 ESTAN LOS CARRETES EN BUEN ESTADO
1.7 POSEEN PITONES
1.8 ESTOS EQUIPOS ESTAN LIBRES DE OBSTACULOS
2 EXTINTORES TIPO ABC
2.1 ALMACEN CENTRAL
2.2 ALMACEN DE PINTURAS, DILUYENTES Y BARNICES
2.3 ALMACEN DE COMBUSTIBLES
2.4 ALMACEN DE GASES COMPRIMIDOS
2.5 ALMACEN DE ADITIVOS Y ADHESIVOS
2.6 ALMACEN DE MATERIALES EN GENERAL
2.7 TALLER DE CARPINTERIA
2.8 OFICINAS
2.9 DISPONIBLES PARA TODO TIPO DE TERRENO
2.10 EL PERSONAL SABE USARLO
2.11 EXISTEN AFICHES ALUSIVOS
2.12 OTROS
OBSERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

Ver. 001 01/12/22
CHECK LIST EXTINTORES
OBRA: NUEVO NOGALES
TIPO DE EXTINTOR: PQS CLASE DE FUEGO: ABC
Nº INT. EXTINTOR: 002 UBICACIÓN DEL EXTINTOR: PQP BALONES DE GAS
FECHA DE INSPECCION 44928
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
¿El extintor está ubicado en el lugar adecuado y en posición correcta? X

¿El extintor se encuentra claramente visible? X
¿El extintor se encuentra señalizado adecuadamente? X
¿El soporte del extintor está en buenas condiciones? X
¿El extintor cuenta con instrucciones de uso? X
¿Se encuentra identificado el Servicio Técnico y fecha de mantenimiento del extintor? X
¿Se encuentra adecuadamente montado sobre un tablero o al interior de un gabinete de protección? X

¿El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstáculos? X
¿Hay evidencias de daños y averías mecánicas? (signos de golpes, abolladuras, corrosión u otros daños) X
¿El extintor presenta condiciones de suciedad? (exceso de polvo, manchas aceite, pinturas, etc.). X
¿La pintura del extintor está descascarada? X
¿El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en su lugar? X

¿El conjunto manguera y acoples está en buenas condiciones? X
¿La boquilla de descarga está en buenas condiciones? X
¿La manija de descarga está en buenas condiciones? X
¿El mango de transporte está en buenas condiciones? X
¿El manómetro de presión (indicador de carga) está en buenas condiciones? X
¿La aguja del manómetro se encuentra marcando la zona de color verde? (extintor con carga normal)
REALIZADO SEGUIMIENTO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA: FIRMA:

Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST CÓDIGO DE COLORES Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI NO N.A
¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos eléctricos ENERO JULIO AMARILLO
Equipos elevadores
Equipos control de incendio FEBRERO AGOSTO NEGRO
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas MARZO SETIEMBRE AZUL
Herramientas Manuales
Herramientas Eléctricas ABRIL OCTUBRE ROJO
Elementos auxiliares para el manejo de materiales

Elementos de izaje MAYO NOVIEMBRE VERDE
¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles?

¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión? JUNIO DICIEMBRE BLANCO
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?

¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimiento del código de colores?
* Según NT G050.
OBSERVACIONES
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST DE EQUIPOS ELECTRICOS E ILUMINACIÓN Página 1 de 1
OBRA :
FECHA:
ESTADO
TABLEROS ELÉCTRICOS
SI NO N/A
BUENO MALO
¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para las conexiones?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexión están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexión de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿El tablero eléctrico cuenta con señalética: Tarjeta de bloqueo y señalética de riesgo eléctrico?
ESTADO
ILUMINACIÓN
SI NO N/A
BUENO MALO
¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los vestuarios?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en los almacenes?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?
¿Existe una persona encargada del mantenimiento de las luminarias?
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE VER 00 FECHA: 27-07-2012
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS Página 1 de 1
OBRA :
FECHA:
TIPO DE HERRAMIENTA
TALADRO
ESMERILANGULAR
SIERRA CIRCULAR
ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO
¿ El lugar se encuntra seco y libre de areas humedas?
¿Los conductores de aislamiento no se encuentran gastados o con puntos desnudos?
¿No si tira del cable al desconectar las herramientas?

GENERAL
¿No se dejan en el suelo herramientas activadas?
¿No se encuentran conexiones sueltas o humedas?
¿Se prohibe enrollarse los cables al cuerpo?
¿Se utiliza la broca adecuada?
¿La broca se encuentra bien afilada?

TALADROS
¿No se inclina la herramienta para aumentar el diámetro de la perforación
¿La carcasa metpalica se encuntra bien aislada?

¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose bien ajustado y en
buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por
otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del
ESMERIAL ANGULAR disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros
elementos que impidan la sujeción firme y manipulación segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de
seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, barbiquejo, guantes, mandil, zapatos de seguridad, etc.)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?
¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesa de trabajo estable?

SIERRA CIRCULAR
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?
¿La faja de transmisión se encuentra debidamente tensada?
¿La faja de transmisión se encuentra en condiciones adecuadas?
¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?
¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?

NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE MCIN-SSOMA-E-017-R-42
VER 00 FECHA: 27-07-2012
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES Página 1 de 1
OBRA :
FECHA:
TIPO DE HERRAMIENTA
HERRAMIENTAS DE GOLPE HERRAMIENTAS DE TORSION
HERRAMIENTAS DE BORDES FILOSOS HERRAMIENTAS DE TRASLADO
HERRAMIENTAS DE CORTE
NO N/A ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI OBSERVACIONES
BUENO MALO
¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas?
¿Se prohibe usar acero corrugado en las herramientas?

HERRAMIENTAS DE
GOLPE (Martillo, ¿Se prohibe el uso de herramientas con mangos deformes?
combas, cinceles, puntas,
barretas, etc.) ¿Se utiliza protección del rostro?
¿Se evita la exposición al calor excesivo?
¿La herramientas estan libres de grasa?
¿Se emplean las herramientas como palanca?
¿Los mangos se encuentran deformados?
HERRAMIENTAS DE ¿Los mangos se encuntran sin rajaduras y son de una sola pieza?
BORDES FILOSOS
(cuchhillas, hachas, picos, ¿La herramientas no tienen rebabas?
lampas, rastrillo, espátulas,
etc.)
¿La cabeza de las herramientas se encuntran firmes?
¿Se prohibe usar acero corrugado en las herramientas?
¿Los mangos no se encuentan deformes?
¿Las mandibulas no se encuentran gastadas o sueltas?
¿Las hojas se encuentran bien colocadas?
¿El filo de la parte cortante no se encuentra melladoo con rebaba?

HERRAMIENTAS DE
CORTE (cizalla, tenazas, ¿Los dientes no se encuentran desafilados o maltratados?
alicates, tijeras, sierras,
serruchos, etc.) ¿No se corta a velocidad?
¿Se utiliza porta herramientas?

¿No se utiliza la herramientas paragolpear?
¿Todas las herramientas cuentan con mango?
¿Estan prohibido usar las herramientas en maquinarias en movimiento?
HERRAMIENTAS DE ¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?

TORSION
(Destornilladores, llaves, ¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
limas, etc.)
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?

¿La tolva se encuentra en buen estado?
¿El eje y mangos de la carretilla son de una solo pieza?

HERRAMIENTAS DE
TRASLADO (Carretillas, ¿Los soportes se encuentran instalados aporpiadamente (empernados o soldados)?
etc.)
¿La llante se encuentra con aire suficiente (fuerte y debidamente alineada?
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:

CHECK LIST DE EQUIPOS MENORES Página 1 de 1
OBRA :
IDENTIFICACION DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: AÑO: CODIGO:
MANTENIMIENTOS ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
FECHA: HOROMETRO :
REVISIONES TECNICAS ULTIMA REVISION TECNICA: PROXIMA REVISION TECNICA:
TIPO DE EQUIPO
MOTOR VIBRADOR VIBRO APASIONADOR MOTOBOMBA MAQUINA DE SOLDAR
COMPACTADOR DE PLANCHA CALEFACTORES GRUPOS ELECTROGENOS MEZCLADORA DE CONCRETO
CORTADOR DE CONCRETO ALISADORES DE CONCRETO RODILLO DOBLE ROLA OTROS EQUIPOS ( )

ESTADO ESTADO
CHECK LIST PARA MOTOR VIBRADOR A GASOLINA CHECK LIST PARA PARA VIBRO APASIONADOR
SI NO N/A OBSERVACIONES SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO BUENO MALO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA
IDENTIFICAR COMBUSTIBLE A UTILIZAR IDENTIFICAR COMBUSTIBLE A UTILIZAR (SOLO USAR GASOLINA 84)
VERIFICAR NIVEL DE ACEITE DE MOTOR. VERIFICAR NIVEL DE ACEITE DE MOTOR.
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE POLEA DE ARRANQUE O POLEA RETRÁCTIL VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE POLEA DE ARRANQUE O POLEA RETRÁCTIL SEGÚN
SEGÚN SEA EL CASO. SEA EL CASO.
VERIFICAR ANCLAJE DE MOTOR EN BASE. VERIFICAR ANCLAJE DE MOTOR EN BASE.
VERIFICAR Y COMPROBAR ESTADO OPTIMO DE BOTÓN DE
VERIFICAR Y/O COMPROBAR LAS NO FUGAS DE ACEITE Y/O COMBUSTIBLE.
ENCENDIDO/APAGADO SEGÚN SEA EL CASO.
VERIFICAR EL TRABADO ÓPTIMO DE LA MANGUERA VIBRADORA EN MOTOR. VERIFICAR Y COMPROBAR ESTADO OPTIMO DE BOTÓN DE ENCENDIDO/APAGADO.
VERIFICAR ESTADO OPTIMO DE ENCASTRE DE MANGUERA A MOTOR VIBRADOR. VERIFICAR ESTADO ACTUAL DE CABLE DE ACELERACIÓN Y/O MANDOS DE EQUIPO.
ESTADO ESTADO
CHECK LIST PARA COMPACTADOR DE PLANCHA CHECK LIST PARA PARA CALEFACTORES
IDENTIFICAR COMBUSTIBLE A UTILIZAR IDENTIFICAR COMBUSTIBLE A UTILIZAR
VERIFICAR NIVEL DE ACEITE DE MOTOR. VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE MANGUERAS DE ALIMENTACIÓN DE

COMBUSTIBLE.
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE POLEA DE ARRANQUE O POLEA RETRÁCTIL
VERIFICAR Y/O COMPROBAR LAS NO FUGAS DE COMBUSTIBLE EN EL EQUIPO.
SEGÚN SEA EL CASO.
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE ACCESORIOS DE MANIPULACIÓN (MANIJAS,
VERIFICAR ANCLAJE DE MOTOR EN BASE.
SEGUROS, ETC.)
VERIFICAR Y COMPROBAR ESTADO OPTIMO DE BOTÓN DE VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO Y ADECUADO DE CABLE DE ALIMENTACIÓN
ENCENDIDO/APAGADO SEGÚN SEA EL CASO. ELÉCTRICO.
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE LA GUARDA DE FAJAS DE MOTOR A GOLPEADOR. VERIFICAR Y COMPROBAR ESTADO OPTIMO DE CHAPA DE ARRANQUE.
ESTADO ESTADO
CHECK LIST PARA PARA CORTADOR DE CONCRETO CHECK LIST PARA PARA ALISADORES DE CONCRETO
IDENTIFICAR COMBUSTIBLE A UTILIZAR (SOLO USAR GASOLINA 84) IDENTIFICAR COMBUSTIBLE A UTILIZAR
VERIFICAR NIVEL DE ACEITE DE MOTOR. VERIFICAR Y/O COMPROBAR LAS NO FUGAS DE COMBUSTIBLE Y/O ACEITE EN EL
EQUIPO.
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE POLEA DE ARRANQUE O POLEA RETRÁCTIL VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE ACCESORIOS DE MANIPULACIÓN (MANIJAS,
SEGÚN SEA EL CASO. SEGUROS, ETC.)
VERIFICAR ANCLAJE DE MOTOR EN BASE. VERIFICAR Y COMPROBAR ESTADO OPTIMO DE BOTÓN DE ENCENDIDO/APAGADO.
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE GUARDA DE FAJAS DE MOTOR. VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE PALETAS DE ALISADORA.
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE DISCO DIAMANTADO DE CORTADORA DE VERIFICAR EL ESTADO ÓPTIMO DE SEGUROS Y/O PERNOS DE PALETAS DE
CONCRETO. ALISADORA.
VERIFICAR AJUSTE ÓPTIMO DE DISCO EN CORTADORA DE CONCRETO.
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO REVISADO JEFE DE EQUIPOS Y/O JEFE INMEDIATO APROBADO SSOMA
SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

VER 00 FECHA: 27-07-2012
CHECK LIST DE EQUIPOS MENORES Página 1 de 1
OBRA :
IDENTIFICACION DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: AÑO: CODIGO:
FECHA: HOROMETRO :
TIPO DE EQUIPO
MOTOR VIBRADOR VIBRO APASIONADOR MOTOBOMBA MAQUINA DE SOLDAR
COMPACTADOR DE PLANCHA CALEFACTORES GRUPOS ELECTROGENOS MEZCLADORA DE CONCRETO
CORTADOR DE CONCRETO ALISADORES DE CONCRETO RODILLO DOBLE ROLA OTROS EQUIPOS ( )

ESTADO ESTADO
CHECK LIST PARA GRUPOS ELECTRÓGENOS CHECK LIST PARA MAQUINA MEZCLADORA DE CONCRETO
IDENTIFICAR COMBUSTIBLE A UTILIZAR
ESTADO GRAL. DEL TAMBOR MEZCLADOR
VERIFICAR Y/O COMPROBAR LAS NO FUGAS DE COMBUSTIBLE Y/O ACEITE EN EL EQUIPO.
FLEXIBLES-CILINDROS Y PASADORES
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE POLEA DE ARRANQUE Y/O POLEA RETRÁCTIL DE

ESTADO DE TUBOS
EQUIPO SEGÚN SEA EL CASO.
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE CHAPA DE ARRANQUE, SI FUERA EL CASO. MANGUERAS DE VACIADO
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE BATERÍA, SI FUERA EL CASO. ESTADO DE MANDOS

RAMPA DE VACIADO
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE TOMA ELÉCTRICA. SISTEMA ELECTRICO
VERIFICAR EL ESTADO ÓPTIMO DE CABLES ELÉCTRICOS Y SUS DEBIDOS
NIVEL DE COMBUSTIBLE
AISLAMIENTOS.
VERIFICAR EL ESTADO OPERATIVO DE LOS INDICADORES DE VOLTAJE. NIVEL DE LUBRICANTES
ASEGURAR Y VERIFICAR LA CUBIERTA DE LA LLAVE PRINCIPAL.
ESTADO ESTADO
CHECK LIST PARA RODILLO DOBLE ROLA CHECK LIST PARA PARA MOTOBOMBAS
IDENTIFICAR COMBUSTIBLE A UTILIZAR IDENTIFICAR COMBUSTIBLE A UTILIZAR
VERIFICAR Y/O COMPROBAR LAS NO FUGAS DE COMBUSTIBLE Y/O ACEITE EN EL
VERIFICAR Y/O COMPROBAR LAS NO FUGAS DE COMBUSTIBLE Y/O ACEITE EN EL EQUIPO.
EQUIPO.
VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE SWITCH DE ARRANQUE DE EQUIPO SEGÚN SEA VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE POLEA DE ARRANQUE Y/O POLEA RETRÁCTIL DE
EL CASO. EQUIPO.
VERIFICAR ROTACION DE VIBRACIONES POR MINUTO (VPM)
VERIFIAR FILTRO DE ACEITE DEL MOTOR VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE BRIDAS Y NIPLES ROSCADOS.
VERIFICAR EL ESTADO ÓPTIMO DE MANGUERAS DE DESCARGA Y SUCCIÓN Y
VERIFIAR FILTRO DIESEL
ABRAZADERAS.
VERIFIAR FILTRO DE AIRE VERIFICAR ESTADO ÓPTIMO DE VÁLVULA CHECK.
VERIFIAR FILTRO DE AIRE HIDRAULICO
ESTADO ESTADO
CHECK LIST PARA MAQUINA DE SOLDAR CHECK LIST
LOS ENCHUFES Y CABLES SON DE TIPOS INDUSTRIAL Y TIENEN BUENAS
CONDICIONES
LOS INTERRUPTORES SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
LOS DIFERENCIALES Y AUTOMATICOS SE ENCUENTRAN EN BUENAS

CONDICIONES
LA CARZAZA DEL EQUIPO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
LA UNIDAD DE ALIMENTACION DE CORRIENTE SE ENCUENTRA EN BUEN
ESTADO
LOS CONDUCTORES POSEEN CABLE DE PROTECCION A TIERRA
LA CONEXIÓN DE ANTORCHA DE SOLDADURA SE ENCUENTRA EN BUENAS
CONDICIONES

CHECK LIST DE MAQUINARIA PESADA Página 1 de 1
OBRA :
IDENTIFICACION DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: AÑO: PLACA:
FECHA: HOROMETRO :
TIPO DE VEHICULO
BULDOZER EXCAVADORA RETROEXCAVADORA ELEVADOR DE PERSONAS
CARGADOR FRONTAL MOTONIVELADORA RODILLO MONTACARGA
DUMPER MINICARGADOR MANITOU OTROS VEHICULOS ( )

ESTADO ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES
LICENCIA DE CONDUCIR NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
TARJETA DE PROPIEDAD NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION
SEGURO OBLIGATORIO SOAT NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
DOCUMENTACION VERIFICACION DE NIVEL DE AGUA RADIADOR
TARJETA DE CIRCULACION
NIVELES
REVISION TECNICA NIVEL DEL REFRIGERANTE
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES NIVEL DEL COMBUSTIBLE
HIDRAULICA FUGAS DE ACEITE
MECANICA MARCADOR DE VELOCIDAD
JUEGO DE TERMINALES MARCADOR DE REVOLUCIONES
DIRECCION
JUEGOS DE PASADORES CUENTA KILOMETRO
VIBRACIONES VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA
CAÑERIA FLEXIBLE INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO
PARABRISAS DELANTERO PRESION DE ACEITE MOTOR
PARABRISAS TRASERO PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION
LUNAS LATERALES VOLTIMETRO / AMPERIMETRO
ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO SEGURO DE CILINDRO DE LEVANTE BALDE
ESPEJO INTERIOR CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
LIMPIA PARABRISAS CILINDRO DE LEVANTE
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA CARGADOR COMANDOS
TACOS DE SEGURIDAD FRONTAL Y PASADORES CILINDRO
EXTINTOR PQS 6 Kg. MINICARGADOR BLOQUEADOR DEL SISTEMA HIDRAULICO
TRIANGULOS DE SEGURIDAD CILINDRO DE ARTICULACION
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) BALDE
GENERAL BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA ESCALA ACCESO PERSONAL
BOCINA O CLAXÓN VALDE FRONTAL
CINTURONES DE SEGURIDAD VALDE TRASERO
GATA Y PALANCA EXVACADORA Y AGUILON
LLAVE DE RUEDA RETRO GATOS ESTABILIZADORES
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES EXCAVADORA CALZAS
LINTERNA DE MANO BOTELLAS
ALARMA DE RETROCESO MARTILLO
CAJA DE CAMBIOS CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
TUBO DE ESCAPE BULDOZER RIPPER
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA BULDOZER BALDE
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE CUCHILLA
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL CANTONERAS
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE PROTECTOR CILINDROS TRASEROS
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE CILINDRO DE LA CUCHILLA
MOTONIVELADORA
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE RIPPER
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE CALZADA DE RIPPER
NEUMATICOS, NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE RODADO
ORUGAS Y NEUMATICO DERECHO TERCER EJE CALZADA DE ESCARIADORES
TAMBORES NEUMATICO DE REPUESTO DUMPER TOLVA Y CUCHARA DE AUTOCARGA
PRESION DE LOS NEUMATICOS ESTRUCTURA TORRE O MASTIL
AJUSTE DE LAS TUERCAS TRIZADURA
ORUGA IZQUIERDA / DERECHA ELEMENTOS DOBLADOS
TAMBOR/ RODILLO CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
LUCES ALTAS / BAJAS GRUA DE BRAZO FILTRACION HIDRAULICAS
LUCES NEBLINERAS TELESCOPICA DEFORMACION DE UÑAS
LUCES DE TABLERO (MANITOU) Y UÑAS CON ROTURAS O QUEBRADAS
LUZ INTERIOR O DE SALON MONTACARGA SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
LUZ DE LA PLACA CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
LUCES DIRECCIONALES INDICADOR DE DESNIVEL
LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
LUCES DE EMERGENCIA APARATO ANTIBLOQUEO
LUCES DE FRENO PLUMA
INTERMITENTES DELANTEROS TORNAMESA Y SEGURO DE TORNAMESA
INTERMITENTES TRASEROS BRAZO GIRATORIO
LUCES DE RETROCESO O PIRATA GATO DERECHO / IZQUIERDO
FRENOS DE SERVICIO SISTEMA DE COMANDO DERECHO / IZQUIERDO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO ELEVADOR DE CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
FRENOS DE AIRE PERSONAS DEFORMACION ROTURAS O QUEBRADAS DEL CANASTILLO
SISTEMA DE FRENOS MECANICO SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
FRENOS FRENO DE MOTOR (CAMON) CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
ZAPATAS Y/O PASTILLAS INDICADOR DE DESNIVEL
NIVEL LIQUIDO DE FRENO PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
REGULACION DEL FRENO APARATO ANTIBLOQUEO

SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

VER 00 FECHA: 27-07-2012
CHECK LIST DE VEHÍCULOS PESADOS Página 1 de 1
OBRA :
IDENTIFICACION DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: AÑO: PLACA:
FECHA: HOROMETRO :
TIPO DE VEHICULO
CAMION PLANO CAMION PLATAFORMA CAMION BOMBA CAMION CISTERNA DE AGUA
CAMION GRUA CAMION VOLQUETE CAMION CISTERNA COMBUSTIBLE CAMIONETA
CAMION CERRADO CAMION CONCRETERO BUSES / MINIBUSES OTROS VEHICULO ( )

ESTADO ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES
LICENCIA DE CONDUCIR FRENO DE MOTOR (CAMON)
TARJETA DE PROPIEDAD SISTEMA DE ZAPATAS Y/O PASTILLAS
SEGURO OBLIGATORIO SOAT FRENOS NIVEL LIQUIDO DE FRENO
DOCUMENTACION
TARJETA DE CIRCULACION REGULACION DEL FRENO
REVISION TECNICA NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION
HIDRAULICA NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
DIRECCION VERIFICACION DE
MECANICA NIVEL DE AGUA RADIADOR
NIVELES
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES NIVEL DEL REFRIGERANTE
PARABRISAS DELANTERO NIVEL DEL COMBUSTIBLE
PARABRISAS TRASERO FUGAS DE ACEITE
LUNAS LATERALES MARCADOR DE VELOCIDAD
ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO MARCADOR DE REVOLUCIONES
ESPEJO INTERIOR CUENTA KILOMETRO
LIMPIA PARABRISAS VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE
TACOS DE SEGURIDAD MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO
EXTINTOR PQS 6 Kg. PRESION DE ACEITE MOTOR
TRIANGULOS DE SEGURIDAD PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) VOLTIMETRO / AMPERIMETRO
GENERAL BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA PLUMA
BOCINA O CLAXÓN TORNAMESA
CINTURONES DE SEGURIDAD GANCHO
GATA Y PALANCA SEGURO DE GANCHO
LLAVE DE RUEDA BRAZO GIRATORIO
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES ELEMENTOS DE GATO DERECHO
GRUA
LINTERNA DE MANO GATO IZQUIERDO
ALARMA DE RETROCESO SISTEMAS DE COMANDOS DERECHO
CAJA DE CAMBIOS SISTEMAS DE COMANDOS IZQUIERDO
TUBO DE ESCAPE SISTEMA DE MANGUERAS
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA SISTEMA DE BOTELLAS
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE SISTEMA DE LEVANTE
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL TOLVA DE ESTADO DE LA TOLVA
VOLQUETE
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE APERTURA Y CIERRE DE PUERTA DE TOLVA
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE ESTADO GRAL. DEL TAMBOR MEZCLADOR
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE FLEXIBLES-CILINDROS Y PASADORES
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE ACCESORIOS DE LA ESTADO DE TUBOS
BOMBA Y CAMION
NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE MANGUERAS DE VACIADO
NEUMATICOS CONCRETEROS
NEUMATICO DERECHO TERCER EJE ESTADO DE MANDOS
NEUMATICO DE REPUESTO RAMPA DE VACIADO
LETRERO CON LEYENDA COMBUSTIBLE DELANTE Y PARTE TRASERA
PRESION DE LOS NEUMATICOS SUPERIOR DE ESTANQUE.
AJUSTE DE LAS TUERCAS CORTA CORRIIENTE
LUCES ALTAS / BAJAS CADENAS PARA DESCARGA DE CORRIENTE ESTATICA.
TUBO DE ESCAPE CON ORIENTACION OPUESTA AL ESTANQUE Y
LUCES NEBLINERAS
PROTECCION ANTICHISPA EN SU SALIDA.
LUCES DE TABLERO DOS EXTINTORES EXTERIORES
LUZ INTERIOR O DE SALON SISTEMA ELECTRICO PROTEGIDO Y EXENTO DE PELADURAS.

ACCESORIOS
LUZ DE LA PLACA CISTERNA DE CERTIFICACION DEL MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS
COMBUSTIBLE
LUCES DIRECCIONALES SEÑALETICA " PELIGRO COMBUSTIBLE " NO FUMAR"
LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO SEÑALETICA ROMBO 704 DE LA NORMA NFPA
LUCES DE EMERGENCIA DOS CONOS PARA AISLAR AREA DE REABASTECIMIENTO EN TERRENO
LAMINA DE HDPE O SIMILAR PARA CONTENER EVENTUALES DERRAME

LUCES DE FRENO
AL REABASTECER EN TERRENO.
INTERMITENTES DELANTEROS 4 CONOS DE SEGURIDAD
INTERMITENTES TRASEROS ESTADO DE LA MOTOBOMBA
LUCES DE RETROCESO O PIRATA MANGUERAS FLEXIBLESFLEXIBLES
FRENOS DE SERVICIO ACCESORIOS DE MANGUERAS DE REGADO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO CISTERNA ASPERSORES
FRENOS FRENOS DE AIRE JAULA DE PROTECCION DE RIEGO
FRENOS MECANICO SEÑALETICA DE TIPO DE AGUA

SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE MCIN-SSOMA-E-018-FR-47
Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
GRÚA HIDRAULICA Página 1 de 1
OBRA: FECHA: HORA:

MARCA: ULTIMO MANTENIMIENTO:
AÑO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
IDENTIFICACION DEL EQUIPO:
PLACA: HOROMETRO:
MODELO: OTROS:
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A ESTADO OBSERVACION INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A ESTADO OBSERVACION
EXTINTOR CARROCERIA
CINTAS DE SEGURIDAD CARR. FIJACION DE CHASIS
TRIANGULOS CONOS TUBO DE ESCAPE
BOTIQUIN VARIOS CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
GENERAL PERTIGA / LUZ DE PERTIGA CAJA DE CAMBIOS
BOCINA SUSPENSION
BALIZA ESCALA ACCESO PERSONAL
CINTURON DE SEGURIDAD PLUMA
CUÑAS DE MADERA TORNAMESA
LIMPIAPARABRISAS ELEMENTOS GANCHO
GATA DE SEGURO DE GANCHO
LLAVE DE RUEDA PLUMA BRAZO GIRATORIO
NEUMATICO DELANTERO DERECHO GATO DERECHO
NEUMATICOS NEUMATICO DELANTERO IZQUIERDO GATO IZQUIERDO
NEUMATICO TRASERO DERECHO SISTEMAS DE COMANDOS DERECHO
NEUMATICO TRASERO IZQUIERDO SISTEMAS DE COMANDOS IZQUIERDO
LUCES ALTAS TACOS DE MADERA (PATAS)
LUCES BAJAS BOTELLAS
LUCES DE TABLERO MANGUERAS
LUZ INTERIOR SISTEMA GIRO
LUZ PATENTE HIDRAULICO MOTORES HIDRAULICOS
LUCES LUCES DE ESTACIONAMIENTO BOMBA
LUCES DE EMERGENCIA PLUMA
TERCERA LUZ DE FRENO VISOR FILTROS
LUCES DE FRENO ESTRUCTURA TORRE O MASTIL
INTERMITENTES DELANTEROS ESTADO TRIZADURA
INTERMITENTES TRASEROS ESTRUCTURAL ELEMENTOS DOBLADOS
LUCES DE RETROCESO (CHASIS) CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
ALARMA DE RETROCESO FILTRACIONES HIDRAULICAS
PARABRISAS DELANTERO TAMAÑO Y LONGITUD CORRECTA
PARABRISAS TRASERO REEBOBINADO DE ACUERDO A LA
ACCESORIOS ESPEJO RETROVISOR DERECHO ESPECIFICACION DEL FABRICANTE
ESPEJO RETROVISOR IZQUIERDO ESTROBOS, ENROLLADO A RPOPIADO AL TAMBOR
CARGA, GANCHO
ESCOTILLA CABLES ROTOS
Y PLUMA
LICENCIA DE CONDUCIR PENDIENTES MALTRATADO,APLASTADO JAULA
TARJETA DE PROPIEDAD CORROSION
SEGURO OBLIGATORIO SOAT OTRO DAÑO
REVISION TECNICA DEGASTE EXECESIVO
CERTIFICACION DE TERCEROS ROTURAS O QUEBRADAS
DOCUMENTACION EXAMEN PSICOSENSOMETRICO POLEAS CALENTAMIENTO (DESGATE POR FRICCION)
SISTEMA DE FRENOS DE SERVICIO TOPES DE FARO DEL JIB
FRENOS FRENOS DE ESTACIONAMIENTO DEFORMACION
FRENOS DE AIRE 15 % EXCESO DE ABERTURA NORMAL
NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS MAS DE 10º TORCIDO CON RESPECTO AL
NIVEL AGUA RADIADOR BLOCK DE CARGA PLANO DEL GANCHO
Y GANCHO
FUGAS DE ACEITE ROTURAS O QUEBRADAS
NIVEL DE COMBUSTIBLES CASQUILLOS
NIVEL DE GASES SEGURO DE GANCHO
NIVELES SABER RANGO DE ULTIMA CARGA
DIRECCION MECANICA CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
HIDRAULICA INDICADOR DE CARGA
MARCADOR DE VELOCIDAD INDICADOR DE ANGULO DE PLUMA
MARCADOR DE REVOLUCIONES PARO AUTOMATICO DE PLUMA
MARCADORES HOROMETRO APARATO ANTIBLOQUEO
MARCADOR DE TEMPERATURA LIM. SWICHT GANCHO PRINCIPAL
MARCADOR DE COMBUSTIBLE APARATOS DE S LIM. SWICHT GANCHO AUXILIAR
COMENTARIOS / OBSERVACIONES
REALIZADO REVISADO APROBADO

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Página 1 de 1
EMPRESA: OBRA: MAESTRO DE OBRA Y/O CAPATAZ RESPONSABLE:
TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA DE LA TAREA:
HORA DE INICIO DE TAREA:
HORA DE TERMINO DE TAREA:
LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO ESTANDAR

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O ESTANDAR
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, 8.-
2.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra
3.-
de residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?
¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
4.-
Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando,
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-
¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS DE ACUERDO A LOS ESTÁNDARES

Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
1.- Manejo de productos químicos peligrosos 5.- Izaje de cargas críticas
2.- Bloqueo señalización 6.- Ensamblaje de Estructuras en altura
3.- Ingreso a espacios Confinados 7.- Excavaciones a profundidad > 3m
4.- Trabajos en caliente 8.- Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial para realizar la actividad? SI NO
1.-
Especifique:
¿Las condiciones climáticas y/o ambientales pueden afectar el trabajo? SI NO
2.-
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA CATEGORIA N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA CATEGORIA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
FIRMA DEL CAPATAZ Y/O MAESTRO DE OBRA FIRMA DEL INGENIERO DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. ** Todos los formatos deben contener las 03 firmas antes de iniciar las actividades
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos.
identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.
* * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la
Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en
verificación u otras). el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.
Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST COMPRESORA Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿La estructura del compresora se encuentra en buen estado?
¿El compresora tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puertas del compresora tienen chapa y/o candado?
¿El motor de la compresora se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresora se encuentran en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumáticos de la compresora se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmisión se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un programa de mantenimiento del compresor?
¿El compresor tiene señalética de advertencia de peligros?
¿Se establece un área de seguridad en el perímetro del compresor?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MCIN-SSOMA-E-002-FR-50
Ver. 00
AMBIENTE Fecha: 27/07/2012
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO Página 1 de 1
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta respectiva
5. El original del permiso de trabajo nocturno deberá estar en el área de donde se realiza la actividad en lugar visible
6. El formato deberá presentarse hasta las 17:00 horas del día a realizar la actividad
7. Deberá realizarse la reunión de coordinación a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL INCONSTRUCTORA PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
EMPRESA:
FECHA DE AUTORIZACION: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
ACTIVIDAD A REALIZAR:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

LA TAREA ESTA
NORMADA POR
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO NO REQUIERE
ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO:
PLACA
RETRO CAMION
CAR. FRONTAL EXCAVADORA VOLQUETE RODILLO OTROS
EXCAVADORA GRUA
EQUIPO PESADO A CARGO
ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS
PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?
Ing. Responsable Inconstructora

NOMBRE FIRMA N° NEXTEL/RPM/RPC
Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
Supervisor SSOMA
Contratista/Subcontratista
PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
V°B° JEFE GENERAL DE CAMPO Y/O RESIDENTE V°B° JEFE SSOMA DE OBRA Y/O JEFE SSOMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MCIN-SSOMA-E-021-FR-51
Fecha: 27/07/2012
PERMISO DE HORARIO ESPECIAL Página 1 de 1
OBRA:
EMPRESA:
AREA:
SECTOR DE TRABAJO:
OTROS
TIPO DE HORARIO DE TRABAJO: DOMINGO FERIADO JORNADA ESPECIAL
HORARIOS
FECHA DE AUTORIZACION: HORARIO DE TRABAJO: DIURNO NOCTURNO
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HASTA: HRS.

HRS.
NOMBRE DEL CAPATAZ RESPONSABLE

Nª APELIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
INGENIERO RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RECEPCION DPTO. SSOMA DE OBRA

EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER PRESENTADO HASTA LAS 16:00 HORAS DEL DIA ANTERIOR DE LA PROGRAMACION DEL TRAB
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL MCIN-SSOMA-E-022-FR-52
Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Página 1 de 1
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DÍA MES AÑO
3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
Estas últimas los archivarán en la carpeta correspondiente al permiso.
NOMBRE DEL PROYECTO
EMPRESA O CONTRATO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL TRABAJO
DURACION: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la
planificación del trabajo?
¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?
¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajosque puedan ser
peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
Nombre del Operario:

Firma
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE INCONSTRUCTORA (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

Original : CONSORCIO en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las válvulas se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
¿Se utilizan biombos de protección?
¿El trabajador cuenta con EPP adecuado?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA Página 1 de 1
EMPRESA: SECTOR DE TRABAJO AREA
OBRA:
CORRECCIÓN
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A FECHA
SI NO
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5.80 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?

¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para que en caso de accidente se
dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fIbra u otros elementos de sujeción para reemplazar cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?

¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras sintéticas o
naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que afecten la resistencia
de la pantalla?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
ÁREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Ver. 00
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Página 1 de 1
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO
MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO
CON LAS ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL
PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN
AUTORIZACIÓN, usted esta:
* Generando un peligro de Accidente.

* Faltando a los Procedimientos.
* Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana

Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIÓN
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD
Ver. 00
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Página 1 de 1

Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO ARMADO O DESARMADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDA
"UN ANDAMIO INSEGURO"
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIÓN, usted e
* Faltando a los Procedimientos.
* Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana.
Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST ESCALERAS Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
CORRECCIÓN
SI NO
¿La Escalera cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiéndose su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escalera sobresale por lo menos 1m. más arriba del apoyo superior?
¿Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado? (No mayor de 30 cm y menos de 25 cm)
¿Peldaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escaleras?
¿Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz transparente)
¿Se prohíbe el uso de escaleras metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio?
¿Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?

OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST ANDAMIOS Página 1 de 1
OBRA:
CORRECCIÓN
SI NO
¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de madera?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de circulación de vehículos o maquinaria?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CHECK LIST EXCAVACIONES Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de 1,5 ve
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundidad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de me
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la excavación?
¿Se mantiene una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operaci
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 40 kg. Para varones, o de 20 kg. en el caso de mujeres?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores, cuando la carga
supera los límites establecidos?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ACERO Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
¿Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
¿Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
¿Existe un área para el acopio de materiales?
¿Los trabajadores están capacitados en técnicas de manipulación de fierro?
¿Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores?
¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿Existe un depósito para el acopio de retazo de fierros?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Ver. 00
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el encofrado?
¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?
¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del encofrado cuando se quita el apuntalamie
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con grúa?
¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar encofrados anclados total o parcialmente?
¿Se evita el derrame del desencofrado?
¿El encofrado se acopia en sectores previamente definidos?
¿Los accesorios del encofrado permanece en canastillas o en recipientes adecuados?
¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?
¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída)?
¿Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO Página 1 de 1

OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran expeditas y bien iluminadas?
¿Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Las herramientas de vibrado está en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las vías se encuentran libres de concreto?
¿Existe un acopio de residuos de concreto en el área de trabajo?
¿Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
¿Las tuberias debombeo, se encuentran señalizadas o pintadas?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MCIN-SSOMA-E-030-FR-66
Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
OBRA:
EMPRESA:
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya
completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE AREA
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación
del trabajo?
¿El sistema de ventilación y extracción es de tipo industrial y se encuentra operativo?
¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?
¿La atmósfera del espacio confinado se encuentra libre de gases tóxicos?
¿Cuénta con el EPP específico (arnés, líneas de vida y otros)
¿Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el espacio
confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
N° EQUIPO OBSERVACION
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MCIN-SSOMA-E-030-FR-66
Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18
19
20
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto

al Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MCIN-SSOMA-E-031-FR-67

Fecha: 27/07/2013
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA Página 1 de 1
Fecha: ______ / ________ / ______ /
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Descripción de la GRUA a usar:
Marca: Modelo: Capacidad:

Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:

Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.- ¿Existen líneas eléctricas sobre la Grúa?
D.- ¿Iza equipos sobre área de trabajo indistinto a la maniobra?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
SSOMA: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras

1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

VER 00 FECHA: 27-07-2012
Página 1 de 1
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
PERMISO DE TRABAJO PARA CARGAS CRÌTICAS

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DIA MES AÑO
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
Estas últimas los archivarán en la carpeta respectiva
OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA EN EL
RIESGOS POTENCIALES Identificad
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la pl
¿El sistema de levante del equipo se encuentra operativo?
¿El terreno de tránsito presenta características de uniformidad para realizar la tarea?
¿Se verificó el estado de las cadenas, eslingas, grilletes, ganchos, estrobos, etc?
¿Se verificó la capacidad de carga del equipo?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el
Nombre del Operario: Firma

APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE INCONSTRUCTORA (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:
El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

Ver. 00
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
CHECK LIST GRÚA TORRE
OBRA:
CORRECCIÓN
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A SI NO
¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre?
¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa?
¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flech
¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo ?
¿La luz de baliza se encuentra operativa?
¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos?
¿Los riggers tienen conocimiento de las señales?
¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?
¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?
¿Existe el AST para cada actividad a realizar?
¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra?
¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones?
¿El operador cuenta con línea de vida vertical y freno anti-caidas?
¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 4 anillos y 2 colas?
¿El sistema de climatización de la cabina funciona correctamente?
¿La bocina funciona correctamente?
¿El sistema de iluminación se encuentra operativo?
¿Se cuenta con el certificado de operatividad e instalación de la grúa?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
AREA
FECHA
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST DE EQUIPOS DE IZAJE Página 1 de 1
OBRA :
FECHA:
ESTADO
CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
SI NO N/A
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA BUENO MALO
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
ESLINGA DE CADENAS ESTADO

SI NO N/A
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspección?
¿Los eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y
superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
GANCHOS Y GRILLETES ESTADO

SI NO N/A
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
ELABORADO APROBADO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST CANASTILLA CON GRUA Página 1 de 1
OBRA: AREA
EMPRESA:
CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de carga del canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar)?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un AST estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y Ver. 00

Fecha: 27/07/2012
MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE BLOQUEO Página 1 de 1
OBRA:
EMPRESA:
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE AREA
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
OBSERVACIONES:
CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA

Ver. 00
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD Fecha: 27/07/2012
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Página 1 de 1
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
NO
RETIRAR
EQUIPO BLOQUEADO POR
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio

Ambiente
VEASE AL DORSO
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:
NOMBRE:
DNI:
ESPECIALIDAD:
FECHA: HORA:
FIRMA:
¡RECUERDE!
AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.
* Exponiéndose a una grave sanción.

Ver. 00
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST DE ALMACÉN Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe un encargado del Almacén (Jefe de Almacén)?
¿El almacén cuenta con un letrero informativo "ALMACEN"?
¿El almacén cuenta con un medio informativo de Código de Col
¿Se ha implementado el Código del mes?
¿El almacén cuenta con vías de tránsito y de evacución de perso
¿Las vías de evacución se encuentran señalizadas?
¿Existe extintor en el almacén?
¿El almacén cuenta con estantería y/o repisas suficientes para
¿El almacén se encuentra limpio y ordenado?
¿Los extintores de la obra cuentan con la certificación corres
¿Los patios de almacenamiento cuentan con vías de tránsito def
¿Se encuentran disponibles los certificados de los EPP en Alma
¿El almacén cuenta con un área definida de productos "NO
¿El almacén de obra cuenta con stock mínimo de EPP?
¿El Jefe de Almacén conoce su responsabiliddad en el almacenam
¿Se utilizan medios mecánicos de manipulación y traslado, cua
¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos q
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE MCIN-SSOMA-E-036-FR-75
Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST DE ALMACENES Página 1 de 1
OBRA :
FECHA:
ESTADO
ALMACÉN DE COMBUSTIBLES
SI NO N/A
BUENO MALO
¿Los combustibles se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?
¿El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?
¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un inventario del almacén de combustibles?
¿Existe un medio de transvasar los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmosféricas son las adecuadas?
Otros:
ESTADO
ALMACÉN DE GASES COMPRIMIDOS
SI NO N/A
BUENO MALO
¿Los gases comprimidos se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de gases comprimidos se encuentra separado de las otros Almacenes?
¿El almacén de gases comprimidos se encuentra señalizado?
¿La almacén de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estándar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un inventario del almacén de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases comprimidos
almacenados?
Otros:
ESTADO
ALMACÉN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI NO N/A
BUENO MALO
¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas almacenadas?
Otros:
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MCIN-SSOMA-E-037-FR-76
AMBIENTE Ver. 00
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES Página 1 de 1

EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
FICHA DE SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE

N° NOMBRE SUSTANCIA STOCK USO EN PROYECTO
CODIGO ALMACENAMIENTO
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha: 27/07/2012
Página 1 de 1
ÁREA
USO EN PROYECTO
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FECHA
Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿El Trabajador está capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿El Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El área de trabajo donde se aplicará la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvase de la sustancia peligrosa?
OBSERVACIONES

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDO Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxígeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran sujetos evitando posibles volcaduras?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el abastecimiento de combustible?
¿El área de abastecimiento de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehículo de distribución de combustible cuenta con autorización del MEM Y OSINERGMIN?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?

¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES Página 1 de 1
INTERVALO DE CONDICIONES
ITEM MODELO Nº SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIÓN FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN OPERATIVAS
Nª AUTORIZACIÓN
NOMBRE DNI Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO CARNET OPERADOR
TRANSPORTE
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO MCIN-SSOMA-E-040-FR-81
AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/07/2012
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y RADIOGRAFÍA Página 1 de 1

INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES
Fecha de inspección: ____/____/____
Nombre de los Inspectores:
NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN CONTROLADA
1.1 Razón social:
1.2 Dirección:
1.3 Teléfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
1.4 Encargado de Protección Radiológica en la obra:

NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el paréntesis, según corresponda):
2.1 Manual de Protección Radiológica Operacional de la Institución aprobada por la IPEN ( )

2.2 Certificados de calibración vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
2.3 Certificados de calibración vigente de los dosímetros de lectura directa ( )
2.4 Instrucciones para situaciones de emergencia ( )
2.5 Autorizaciones de Operación otorgada por el IPEN, MEM ( )
2.6 Autorizaciones de transporte vigente ( )
2.7 Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet ( )
Observaciones:
3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

Verificación de las condiciones impuestas en la Autorización de Operación ( )
3.1 Observaciones: ( )
Observaciones:
3.2 Institución que entrega el Servicio de Dosimetría:
3.3 La institución está reconocida por el IPEN, MEM ( )

3.4 El personal usa los dosímetros individuales correctamente (con nombre) ( )
4. ALMACENAMIENTO
4.1 Ubicación:
4.2 Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
4.3 Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4.4 Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS
Blindajes ( ) Señales luminosas ( ) Herramientas ( )

Cronómetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )
6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: ____________________
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
Ver. 00 Fecha: 27/07/2012
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN Página 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
¿Participa el Gerente General en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Gerente Técnico en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Gerente de Operaciones en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Residente de Obra en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Comité de Seguridad en la definición de los candidatos para la premiación?
¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
¿Se publica el listado de reconocimientos?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Fecha: 27/07/2012
CONTACTO PERSONAL Página 1 de 1
OBRA:
AREA O SECTOR: FECHA:
LUGAR: HORA:
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

NOMBRE: DNI:
CARGO: ESPECIALIDAD:
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REALIZADO POR: FIRMA:
NOMBRE:
CARGO:
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA FECHA
CONTACTO PERSONAL: Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente
al trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
MCIN-SSOMA-E-040-FR-84 MCIN-SSOMA-E-040-FR-84
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO Ver. 00
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE Fecha: 27/07/ AMBIENTE Ver. 00
Fecha: 27/
AMONESTACIONES AL TRABAJADOR Página 1 de 1 AMONESTACIONES AL TRABAJADOR Página 1 de 1
OBRA: OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA: SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL INCONSTRUCTORA PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL INCONSTRUCTORA PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS
EMPRESA: EMPRESA:
FECHA HORA FECHA HORA
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:
DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA: DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA:
MOTIVO DE LA AMONESTACION: MOTIVO DE LA AMONESTACION:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR
*Según Reglamento SSOMA de obra *Según Reglamento SSOMA de obra

Ing Responsable
Ing Responsable INCONSTRUCTORA
INCONSTRUCTORA
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
Ing Responsable Ing Responsable

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
Supervisor SSOMA Supervisor SSOMA

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
Supervisor SSOMA Supervisor SSOMA

INCONSTRUCTORA INCONSTRUCTORA
Jefe SSOMA INCONSTRUCTORA Jefe SSOMA INCONSTRUCTORA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
NO CONFORMIDAD
NO CONFORMIDAD:
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: ÁREA:
PERSONAL CONSORCIO PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
EMPRESA:
ACTIVIDAD:
FECHA: HORA:
ACCIONES CORRECTIVAS
PLAZO PARA EL LEVANTAMIENTO DE LA NO CONFORMIDAD
FECHA DE LEVANTAMIENTO DE LA NO CONFORMIDAD DOCUMENTO DE SUSTENTO
FIRMA Ing Responsable Ing Responsable Contratista/Subcontratistas
Supervisor SSOMA Subcontratistas Supervisor SSOMA

JEFE SSOMA V°B° LEVANTAMIENTO DE NO CONFORMIDAD

01.formatos Manual de Estandares Ver. 00

Cargado por

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01.formatos Manual de Estandares Ver. 00

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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo

INICIO DE OBRA Página 1 de 1

Cía Aseguradora ………………………………………..

1. Asesoría en Prevención de Riesgos

Esperando una buena acogida de su parte,

Les saluda Atte.

Ing. Residente de Obra

CHECK LIST DE INSTALACIONES DE OBRA Página 1 de 1

ACTA DE DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA Página 1 de 1

ACTA DE DERECHO A PROFESIONALES Página 1 de 1

1.- Descripción del INCONSTRUCTORA, Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.

3.- Organización de SSOMA; Estrategia INCONSTRUCTORA en el SG SSOMA

4.- Definición de la Organización Operativa.

5.- Nuestras razones para la seguridad.

6.- Estrategia de INCONSTRUCTORA con el SG SSOMA

7.- Evolución en Seguridad.

8.- Visión de la Seguridad.

9.- Visión Ambiental.

10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

12.- Resultados estadísticos últimos 5 años.

13.- Filosofía Cero Accidentes.

14.- Introducción a las Sistemas de SSOMA

15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO

16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA

18.- Componentes de un incidente.

20.- Puntos Críticos

21.- Plan Personalizado de Actividades

22.- Uso de extintores.

23.- Emergencia y Primeros Auxilios.

24.- Otros (especificar) ………………………………………………………………….

INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

HOJA DE RUTA DE INGRESO DE PERSONAL Página 1 de 1

OBSERVACIONES: SOLO ESTA AUTORIZADO EL

V°B° DPTO. ALMACÉN V°B° DPTO. ADMINISTRACIÓN V°B° DPTO. SSOMA

DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL Página 1 de 1

TELÉFONO FIJO O CELULAR:

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO : TIPO DE SANGRE:

4.- EXPERIENCIA LABORAL

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN INCONSTRUCTORA?

HISTORIA OCUPACIONAL Página 1 de 1

DNI del Trabajador Apellidos y Nombres Firma Huella Índice Derecho

ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

Observaciones Departamento de SSOMA:

INFORME DE ATENCIONES EN OBRA Página 1 de 1

INFORME ESTADISTICO DE ACCIDENTES EN OBRA Página 1 de 1

CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLE Página 1 de 1

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV Página 1 de 1

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

ACTA DE CONSTITUCION DEL COMITÉ Página 1 de 1

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

Se deja constancia que:

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

MAYORIA NOMBRES Y APELLIDOS Nº DE VOTOS

Nombres y Apellidos Nº de Votos

__________ , _ de ______ de 20