11.1 Declaracion Pre-Ocupacional

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES
Item Registros Codigo

1 Carta Inicio Obra MC-SSMA-E-001-R-001
2 Declaración Preocupacional MC-SSMA-E-002-R-002
3 Historia Ocupacional MC-SSMA-E-002-R-003
4 Charla de Inducción Hombre Nuevo MC-SSMA-E-003-R-004
5 Charla de Induccion Línea de Mando MC-SSMA-E-003-R-005
6 Test de Evaluación Charla de Inducción MC-SSMA-E-003-R-006
7 Acta de Constitución Comité Paritario MC-SSMA-E-004-R-007
8 Check List Baños y Duchas MC-SSMA-E-005-R-008
9 Check List Comedores y Vestidores MC-SSMA-E-005-R-009
10 Check List Oficinas MC-SSMA-E-005-R-010
11 Declaración de Residuos en Obra MC-SSMA-E-007-R-011
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra MC-SSMA-E-007-R-012
13 Check List de Iluminación MC-SSMA-E-008-R-013
14 Check List Tableros Eléctricos MC-SSMA-E-009-R-014
15 Registro Control de Ingreso MC-SSMA-E-010-R-015
16 Check List de Vehículos MC-SSMA-E-011-R-016
17 Check List Almacén de Combustibles MC-SSMA-E-013-R-017
18 Check List Almacén de Gases MC-SSMA-E-014-R-018
19 Check List Almacén de Sustancias Peligrosas MC-SSMA-E-015-R-019
20 Ruta de Riego para Camión Cisterna MC-SSMA-E-016-R-020
21 Hoja de Control de Riego MC-SSMA-E-016-R-021
22 Check List Control de Polvo MC-SSMA-E-016-R-022
23 Check List Control de Ruido MC-SSMA-E-017-R-023
24 Check List Dispensador de Agua Potable MC-SSMA-E-018-R-024
25 Control de Distribución de Combustible MC-SSMA-E-019-R-025
26 Check List Equipos Mayores MC-SSMA-E-020-R-026
27 Check List Movimiento de Tierra MC-SSMA-E-021-R-027
28 Check List de Señaletica MC-SSMA-E-022-R-028
29 Análisis Seguro de Trabajo MC-SSMA-E-023-R-029
30 Check List Arnés de Seguridad MC-SSMA-E-024-R-030
31 Tarjeta de Control de Almacén de EPP MC-SSMA-E-024-R-031
32 Inspección de EPP MC-SSMA-E-024-R-032
33 Check List Reconocimiento y Motivación MC-SSMA-E-025-R-033
34 Contacto Personal MC-SSMA-E-025-R-034
35 Check List Excavaciones MC-SSMA-E-026-R-035
36 Check List Estación de Emergencia MC-SSMA-E-027-R-036
37 Check List Código de Colores MC-SSMA-E-028-R-037
38 Check List Herramientas Manuales MC-SSMA-E-029-R-038
39 Check List Herramientas Eléctricas MC-SSMA-E-030-R-039
40 Check List Orden y Aseo MC-SSMA-E-031-R-040
41 Check List Sierra Circular MC-SSMA-E-032-R-041
42 Esmeril Angular MC-SSMA-E-033-R-042
43 Check List Cilindro de Gases Comprimidos MC-SSMA-E-034-R-043
44 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento MC-SSMA-E-035-R-044
45 Check List Sustancias Peligrosas MC-SSMA-E-035-R-045
46 Check List Manejo Manual de Materiales MC-SSMA-E-036-R-046
47 Check List Manejo de Encofrados MC-SSMA-E-037-R-047
48 Check List Enfierrado MC-SSMA-E-038-R-048
49 Check List Vaciado de Concreto MC-SSMA-E-039-R-049
50 Check List Trabajos en Caliente MC-SSMA-E-040-R-050
51 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente MC-SSMA-E-040-R-051
52 Check List Escaleras MC-SSMA-E-041-R-052
53 Check List Andamios MC-SSMA-E-042-R-053
54 Tarjetas de Andamio MC-SSMA-E-042-R-054
55 Check List Trabajos en Altura MC-SSMA-E-043-R-055
56 Check List Pantallas de Protección MC-SSMA-E-043-R-056
57 Check List Eslingas de Cadenas MC-SSMA-E-044-R-057
58 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos MC-SSMA-E-044-R-058
59 Check List Ganchos y Grilletes MC-SSMA-E-044-R-059
60 Check List Compresor MC-SSMA-E-045-R-060
61 Permiso de Bloqueo MC-SSMA-E-046-R-061
62 Tarjeta de Bloqueo MC-SSMA-E-046-R-062
63 Check List Montaje de Estructura MC-SSMA-E-048-R-063
64 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes MC-SSMA-E-049-R-064
65
Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móviles MC-SSMA-E-049-R-065
66 Check List Soldadura y Oxicorte MC-SSMA-E-050-R-066
67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados MC-SSMA-E-051-R-067
68 Registro Charla Diaria KH-CAP-R-010
69 Registro de Capacitación KH-CAP-R-009
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MC-SSMA-E-002-R-002
AMBIENTE ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL REV: avmb01 FECHA: 01/12/2020
"MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SERVICIO EDUCATIVO DEL NIVEL INICIAL, PRIMARIA Y SECUNDARIA
PROYECTO DE LA I.E. N° 00145 ALTO TACABAMBA DEL DISTRITO DE PINTO RECODO, PROVINCIA DE LAMAS,
DEPARTAMENTO DE SAN MARTÍN"
:
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS ESPECIFICAR
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MÉDICO
PESO :
ESTATURA :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?

INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO
¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN EL PROYECTO?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución política
del Perú Art. 7°, Código Penal Art. 168° y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Cía de Seguros para
divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran
requeridos.
Consentimiento Informado
V° B° Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

AMBIENTE ESTANDAR INDUCCIÓN HOMBRE
NUEVO
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN REV: avmb02 FECHA: 09/06/2020
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS,
SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN
NOMBRE DEL PROYECTO PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD –
REGIÓN UCAYALI
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA FIRMA DEL
DURACION DEL TEST TRABAJADOR
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité de Seguridad.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administración de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Observaciones de Prevención de Riesgos:
EVALUADOR DPTO. SSOMA
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD MC-SSMA-E-004-R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR COMITÉ PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMITÉ PARITARIO REV: avmb02 FECHA: 09/06/2020
ACTA DE ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ PARITARIO DE

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En Jr. Santiago Sabayoba B S/N Irazola-Ucayali, a __ de _____________ de 2020, siendo las ____ horas, se
procede a constituir la mesa escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores
ante el Comité Paritario de Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor _____________________,como secretario a el

señor _______________ y como vocal a el señor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 2020, mediante circular N° 001 y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día de hoy __
de _________ de 2020 a la elección de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 2020, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepción
de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 2020, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA NOMBRES Y APELLIDOS Nº DE VOTOS

1a
2a
3a
4a
5a
6a
De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR fueron elegidos miembros

del Comité Paritario en representación de los trabajadores señores:
Miembros Titulares
1
2
3
Miembros Suplentes
1
2
3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos Nº de Votos

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votación:
N° de votos entregados en la mesa:

N° de votos sufragados:
N° de votos contabilizados en urnas:
N° de votos válidos:
N° de votos nulos:
N° de votos en blanco:
Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
N° de votantes:
N° de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectuó de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
MC-SSMA-E-005-R-008
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS REV: avmb02 FECHA: 09/06/2020
OBRA O CONTRATO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, ÁREA:
NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN
PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN
UCAYALI
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA

F-PT005-25
CHECK LIST DE COMEDORES Revisión: 01
Fecha: 09.06.2020
OBRA MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ
CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN
UCAYALI
Lugar: Inspección Rutinaria Inspección Planeada

VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-005-R-010
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST OFICINAS REV: avmb02 FECHA: 09/06/2020
ÁREA
OBRA O CONTRATO MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS,
LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO,
PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA
DE PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI

¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-007-R-011
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA REV: avmb02 FECHA: 09/06/2020
N° CORRELATIVO DATOS DEL DESTINATARIO

OBRA: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II,
MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA –
PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR: CONSORCIO AGUAS SAN ALEJANDRO UNIDOS
DESTINATARIO:
CLASIFICACIÓN CONTENEDOR
CANTIDAD
UNIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:
DESPACHADA
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E N° de Contenedores Capacidad del Contenedor
CANTIDAD RECIBIDA
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES: DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:
TRANSPORTISTA
EMPRESA: MARCA VEHICULO

RUC EMPRESA TRANSPORTISTA: PLACA DEL VEHICULO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: FECHA ENTREGA A DESTINATARIO: (EXCEPTO DISCREPANCIAS)
RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS M: METALES

RO: RESIDUOS ORGÁNICOS E: ESCOMBROS
RP: RESIDUOS PELIGROSOS
MC-SSMA-E-011-R-016
ESTANDAR VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS MENORES REV: avmb02 FECHA: 09/06/2020
OBRA O CONTRATO MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, ÁREA
UCAYALI
¿El vehículo se encuentra con sus documentos al día? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir?
¿ El vehículo tiene un programa de mantención?
¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo cuenta con extintor, triángulos, gata y llave de rueda en buen estado?
¿El vehículo cuenta con cuñas?
¿El vehículo cuenta con circulina operativa?
¿El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso?
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Placa de Rodaje::
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

MC-SSMA-E-013-R-017
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ALMACEN DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST ALMACEN DE COMBUSTIBLES REV: avmb02 FECHA: 09/06/2020
OBRA O CONTRATO MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, ÁREA
COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA,
JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE
IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los combustibles se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?
¿ El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?
¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles
almacenados?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

MC-SSMA-E-014-R-018
ESTANDAR ALMACEN DE GASES
CHECK LIST ALMACEN DE GASES COMPRIMIDOS REV: avmb02 FECHA: 09/06/2020
OBRA O CONTRATO MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES,

COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA ÁREA
MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO,
DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI

¿Los gases comprimidos se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ El almacén de gases comprimidos se encuentra separado de las otros Almacenes?
¿El almacén de gases comprimidos se encuentra señalizado?
¿La almacén de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estándar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un inventario del almacén de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

MC-SSMA-E-015-R-019
ESTANDAR ALMACEN SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS REV: avmb02 FECHA: 09/06/2020
ÁREA
OBRA O CONTRATO MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES,
COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA,
JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE

¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, MC-SSMA-E-016-R-020
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CONTROL DE POLVO
RUTA DE RIEGO PARA CAMIÓN CISTERNA REV: AVMB01 FECHA: 01/07/2013
RUTA DE RIEGO PARA CAMION CISTERNA

Proyecto: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS,
SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES,
HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI
Empresa: CONSORCIO AGUAS SAN ALEJANDRO UNIDOS
Preparado por: Fecha: Revisado y Fecha:

Nombre: Aprobado
Nombre: por:
Firma Firma
MC-SSMA-E-017-R-023
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO REV: avmb01 FECHA: 12/06/2020
OBRA O CONTRATO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS ÁREA
LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO,
PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE
ABAD – REGIÓN UCAYALI
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO MC-SSMA-E-023-R-029
AMBIENTE ESTANDAR AST
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) REV: AVMB01 FECHA: 12/06/2020
OBRA: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA/SUBCONTRATISTA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:
PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II,
MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN
PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE
TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? (Carga suspendida,
de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del
trabajo en altura, etc.)
mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
buen estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
actividades y/o operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos (STD 35) Izaje de cargas críticas (STD 44)
Bloqueo señalización (STD 46) Ensamblaje de Estructuras en altura (STD 48)
Ingreso a espacios Confinados (STD 51) Excavaciones a profundidad > 3m (STD 26)
Trabajos en caliente (STD 40) Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
PELIGROS EN LA ETAPA DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES VR MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
*VR= Valor del Rieso Alto (A), Medio (M) y Bajo (B)
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO
N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA DEL ING. DE CAMPO
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y
dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a control de peligros y aspectos.
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de esten contempladas dentro de estos estándares.
trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en
enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST terreno por el SUPERVISIOR.
de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
MC-SSMA-E-024-R-031
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
TARJETA DE CONTROL DEl ALMACEN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD REV: avmb01 FECHA: 12/06/2020
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO
DNI SUPERVISOR
ESPECIALIDAD V° B° EXPERTO SSOMA

FECHA FIRMA
N° DE ROL
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
CHALECO DE SEGURIDAD DE ALTA

VISIBILIDAD
OVEROL O UNIFORME
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA
RESPIRADOR DE UNA VÍA
GUANTES DE JEBE
OREJERAS AMBIENTALES
ARNES DE SEGURIDAD
GUANTES DE JEBE
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA
CARETA O PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS

MC-SSMA-E-025-R-033
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIÓN
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN REV: avmb01 FECHA: 12/06/2020
OBRA O CONTRATO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, ÁREA
UCAYALI
INSPECCIONADA POR FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

1. ¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
2. ¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
3. ¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. ¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
5. ¿Participa el Administrador en las ceremonias de premiación?
6 ¿Participa el Comité de Seguridad en la definición de los candidatos para la premiación?
7 ¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

AMBIENTE ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
CONTACTO PERSONAL REV: avmb01 FECHA: 01/07/2013
PROYECTO MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS,
SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN
PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD –
REGIÓN UCAYALI
:
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA FECHA
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
MC-SSMA-E-026-R-035
ESTANDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: avmb01 FECHA: 12/06/2020
OBRA: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS ÁREA
LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR.
NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

MC-SSMA-E-027-R-036
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: avmb01 FECHA: 12/06/2020
UCAYALI

¿El área de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el área de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿Existen frazadas?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del área?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

MC-SSMA-E-030-R-039
ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
OBRA O CONTRATO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS,
ÁREA
UCAYALI

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

MC-SSMA-E-035-R-045
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
ÁREA
OBRA O CONTRATO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS,
SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y
ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI

¿Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvase de la sustancia peligrosa?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

MC-SSMA-E-036-R-046
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
UCAYALI
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores
de 18años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

MC-SSMA-E-038-R-048
ESTANDAR ACERO
CHECK LIST ACERO REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
ÁREA
OBRA O CONTRATO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS,
SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y

¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierrado?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿ Existe un depósito para el acopio de despuntes de fierros?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-040-R-051
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO REV: AVMB01 FECHA: 15/06/2020
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA, Y
NOMBRE DEL PROYECTO PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificación
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificación del trabajo?
¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?
¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
Nombre del Operario:
Firma
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA PERU (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
Original : Consorcio Aguas San Alejandro Unidos en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"
MC-SSMA-E-041-R-052
ESTANDAR ESCALAS
CHECK LIST ESCALERAS REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020

ÁREA
OBRA: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS,
NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO,
PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE
PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

¿La Escalera cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiendo su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escalera sobresale por lo menos 1 m más arriba del apoyo superior?
¿Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25
cm)
¿Peldaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escaleras?
¿Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz
transparente)
¿Se prohíbe el uso de escaleras metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o
aluminio?
¿Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL MC-SSMA-E-042-R-054
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ANDAMIOS
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS
ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
* Generando un peligro de Accidente.
* Faltando a los Procedimientos.
* Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° OBSERVACIÓN

PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO

TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
* Generando un peligro de Accidente.
* Faltando a los Procedimientos.
* Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana.
PERÚ
MC-SSMA-E-043-R-055
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
OBRA: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ÁREA
ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y

¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

MC-SSMA-E-043-R-056
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIÓN
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
ÁREA
NONIS, SINCHI ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES,
HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI

¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que

afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

MC-SSMA-E-044-R-057
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
ÁREA
UCAYALI
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

MC-SSMA-E-048-R-063
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
ESTANDAR MONTAJE DE
AMBIENTE ESTRUCTURA
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
Fecha: ______ / ________ / ______ /
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.- ¿Existen líneas eléctricas sobre la Grúa?
D.- ¿Iza equipos sobre área de trabajo indistinto a la maniobra?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

MC-SSMA-E-049-R-064
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
INTERVALO DE INSTITUTO QUE REALIZA LA CONDICIONES

ITEM MODELO Nº SERIE FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN CALIBRACIÓN OPERATIVAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Nª AUTORIZACIÓN
NOMBRE DNI Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO CARNET OPERADOR
TRANSPORTE
MC-SSMA-E-049-R-065
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTANDAR PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y REV: avmb01 FECHA:15/06/2020

RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES
Fecha de inspección: ____/____/____

Nombre de los Inspectores:
NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN CONTROLADA
1.1 Razón social:
1.2 Dirección:
1.3 Teléfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
1.4 Encargado de Protección Radiológica en la faena:

NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el paréntesis, según corresponda):
2.1 Manual de Protección Radiológica Operacional de la Institución aprobada por la IPEN ( )

2.2 Certificados de calibración vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
2.3 Certificados de calibración vigente de los dosímetros de lectura directa ( )
2.4 Instrucciones para situaciones de emergencia ( )
2.5 Autorizaciones de Operación otorgada por la IPEN, Autoridad Reguladora ( )
2.6 Autorizaciones de transporte vigente ( )
2.7 Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet ( )
Observaciones:
3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

Verificación de las condiciones impuestas en la Autorización de Operación
3.1 ( ) ( )
Observaciones:
Observaciones:
3.2 Institución que entrega el Servicio de Dosimetría:
3.3 La institución está reconocida por el IPEN ( )

3.4 El personal usa los dosímetros individuales correctamente (con nombre) ( )
4. ALMACENAMIENTO
4.1 Ubicación:
4.2 Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
4.3 Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4.4 Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS
Blindajes ( ) Señales luminosas ( ) Herramientas ( )

Cronómetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )
6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: ___________________________Matrícula: _____________________________
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-051-R- 067
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar
de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

BUENO (B) /
N° EQUIPO OBSERVACION
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-51-R-
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: avmb01 FECHA: 15/06/20020
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los riesgos y
la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: KH-CAP-R-010
AMBIENTE REVISIÓN : avmb01
CHARLA DIARIA FECHA : 15/06/2020
FECHA: HORA:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI
OBRA: ROCA, Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR
Y ORQUÍDEAS - SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI
ÁREA DE TRABAJO:
PERSONAL SALFA PERU PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
TEMAS TRATADOS
Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
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15
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17
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19
20
21
22
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24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
MC-SSMA-E-056-R-068
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CHECK LIST CANASTILLA CON GRUA REV: avmb01 FECHA: 15/06/2020
OBRA O CONTRATO MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, ÁREA
UCAYALI
CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
del canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-040-R-051
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DIA MES AÑO
emitir el mismo.
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
RIESGOS POTENCIALES
del trabajo
SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en
la planificación del trabajo?
¿El sistema de ventilación y extracción es de tipo industrial y se encuentra operativo?
¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?
¿La atmósfera del espacio confinado se encuentra libre de gases tóxicos?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Cuénta con el EPP específico (arnés, líneas de vida y otros)
¿Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en
el espacio confinado?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
SI NO


Original : SalfaCorp PERÚ S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-044
PERMISO DE TRABAJO PARA CARGAS CRÌTICAS

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DIA MES AÑO
emitir el mismo.
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
RIESGOS POTENCIALES
del trabajo
SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en
la planificación del trabajo?
¿El sistema de levante del equipo se encuentra operativo?
¿El terreno de tránsito presenta características de uniformidad para realizar la tarea?
¿Se verificó el estado de las cadenas, eslingas, grilletes, ganchos, estrobos, etc?
¿Se verificó la capacidad de carga del equipo?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en
el área de trabajo?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
SI NO


Original : SalfaCorp PERÚ S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: KH-CAP-R-010
AMBIENTE REVISIÓN : avmb01
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO FECHA : 15/06/2020
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
emitir el mismo.
5. El original del permiso de trabajo nocturno deberá estar en el área de donde se realiza la actividad en lugar visible
6. El formato deberá presentarse hasta las 15:00 horas del día a realizar la actividad
7. Deberá realizarse la reunión de coordinación a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno
OBRA: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES, COSMOS, LAS LOMAS, NONIS, SINCHI ROCA,
OBRA: Y PUERTO NUEVO II, MALECÓN SÁNCHEZ CERRO, LA MOLINA, JR. NARANJO, PROLONGACIÓN PORTALES, HUÁSCAR Y ORQUÍDEAS -
SAN ALEJANDRO, DISTRITO DE IRAZOLA – PROVINCIA DE PADRE ABAD – REGIÓN UCAYALI
SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL CASAU PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
EMPRESA:
FECHA DE AUTORIZACION: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
ACTIVIDAD A REALIZAR:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

LA TAREA ESTA
NORMADA POR
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
NO REQUIERE
ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO: PLACA
CAR. FRONTAL EXCAVADORA RETROEXCAV. VOLQUETE CAMION GRUA RODILLO OTROS

EQUIPO PESADO A CARGO
ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS
PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?
Ing Responsable
NOMBRE FIRMA N° NEXTEL
Ing Responsable
Contratista/Subcontratista
Supervisor SSOMA
Supervisor SSOMA
PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
V°B° JEFE INGENIERO DE CAMPO V°B° JEFE SSOMA

11.1 Declaracion Pre-Ocupacional

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11.1 Declaracion Pre-Ocupacional

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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo

DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL REV: avmb01 FECHA: 01/12/2020

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?

¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?

¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?

2.- EXAMEN MÉDICO

¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)

¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?

4.- EXPERIENCIA LABORAL

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN EL PROYECTO?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V° B° Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

NOMBRE DEL TRABAJADOR

I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

Observaciones de Prevención de Riesgos:

EVALUADOR DPTO. SSOMA

ACTA DE ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ PARITARIO DE

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor _____________________,como secretario a el

Se deja constancia que:

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

MAYORIA NOMBRES Y APELLIDOS Nº DE VOTOS

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR fueron elegidos miembros

Nombres y Apellidos Nº de Votos

N° de votos entregados en la mesa:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

Lugar: Inspección Rutinaria Inspección Planeada

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

N° CORRELATIVO DATOS DEL DESTINATARIO

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR: CONSORCIO AGUAS SAN ALEJANDRO UNIDOS

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:

EMPRESA: MARCA VEHICULO

NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN

RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS M: METALES

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

OBRA O CONTRATO MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA Y DESAGÜE PORTALES,

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

RUTA DE RIEGO PARA CAMION CISTERNA

Empresa: CONSORCIO AGUAS SAN ALEJANDRO UNIDOS

Preparado por: Fecha: Revisado y Fecha:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

AMBIENTE ESTANDAR AST

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) REV: AVMB01 FECHA: 12/06/2020

TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

ESPECIALIDAD V° B° EXPERTO SSOMA

CHALECO DE SEGURIDAD DE ALTA

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA

Fecha: / / /