Registros Manual de Estandares

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS
PRCTICAS AMBIENTALES
Item Registros Codigo

1 Carta Inicio Proyecto BASH-SSOMA-E-001-R-001
2 Declaracin Preocupacional BASH-SSOMA-E-002-R-002
3 Historia Ocupacional BASH-SSOMA-E-002-R-003
4 Check List Proteccin a Radiacin UV BASH-SSOMA-E-003-R-004
5 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes BASH-SSOMA-E-004-R-005
6 Check list Inspeccin Gamagrafia y radiografa industrial con equipos mviles BASH-SSOMA-E-004-R-006
7 Charla de Induccin Hombre Nuevo BASH-SSOMA-E-005-R-007
8 Test de Evaluacin Charla de Induccin BASH-SSOMA-E-005-R-008
9 Anlisis de Riesgos del Trabajo BASH-SSOMA-E-006-R-009
10 Registro Charla Diaria BASH-SSOMA-E-006-R-010
11 Registro de Capacitacin BASH-SSOMA-E-006-R-011
12 Tarjeta de Control de Bodega de EPP BASH-SSOMA-E-007-R-012
13 Inspeccin de EPP BASH-SSOMA-E-007-R-013
14 Registro Control de Ingreso BASH-SSOMA-E-008-R-014
15 Check List Baos y Duchas BASH-SSOMA-E-009-R-015
16 Check List Comedores y Vestidores BASH-SSOMA-E-009-R-016
17 Check List Oficinas BASH-SSOMA-E-009-R-017
18 Check List Estacin de Emergencia BASH-SSOMA-E-010-R-018
19 Check List de Extintores Portatiles BASH-SSOMA-E-011-R-019
20 Check List de Sealetica BASH-SSOMA-E-012-R-020
21 Check List de Bodega BASH-SSOMA-E-013-R-021
22 Check List Bodega de Sustancias Peligrosas BASH-SSOMA-E-014-R-022
23 Check List Bodega de Combustibles BASH-SSOMA-E-014-R-023
24 Check List Bodega de Gases BASH-SSOMA-E-014-R-024
25 Check List Bodega de Residuos Peligrosos BASH-SSOMA-E-015-R-025
26 Check List Tableros Elctricos BASH-SSOMA-E-016-R-026
27 Check List de Iluminacin BASH-SSOMA-E-017-R-027
28 Declaracin de Residuos en proyecto BASH-SSOMA-E-018-R-028
29 Catastro Mensual de Residuos en proyecto BASH-SSOMA-E-018-R-029
30 Check List Dispensador de Agua Potable BASH-SSOMA-E-020-R-030
31 Control de Distribucin de Combustible BASH-SSOMA-E-021-R-031
32 Check List de Vehculos BASH-SSOMA-E-022-R-032
33 Check List Equipos Mayores BASH-SSOMA-E-024-R-033
34 Check List Codigo de Colores BASH-SSOMA-E-025-R-034
35 Check List Herramientas Manuales BASH-SSOMA-E-026-R-035
36 Check List Herramientas Elctricas BASH-SSOMA-E-027-R-036
37 Check List Movimiento de Tierra BASH-SSOMA-E-028-R-037
38 Check List Excavaciones BASH-SSOMA-E-029-R-038
39 Permiso de Excavacin BASH-SSOMA-E-029-R-039
40 Check List Manejo Manual de Materiales BASH-SSOMA-E-030-R-040
41 Esmeril Angular BASH-SSOMA-E-031-R-041
42 Check List Sierra Circular BASH-SSOMA-E-032-R-042
43 Check List Eslingas de Cadenas BASH-SSOMA-E-033-R-043
44 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos BASH-SSOMA-E-033-R-044
45 Check List Ganchos y Grilletes BASH-SSOMA-E-033-R-045
46 Check List Hormigonado BASH-SSOMA-E-035-R-046
47 Check List Andamios BASH-SSOMA-E-036-R-047
48 Tarjetas de Andamio BASH-SSOMA-E-036-R-048
49 Check List Trabajos en Altura BASH-SSOMA-E-037-R-049
50 Check List Arns de Seguridad BASH-SSOMA-E-037-R-050
51 Check List Enfierradura BASH-SSOMA-E-038-R-051
52 Check List Manejo de Moldajes BASH-SSOMA-E-039-R-052
53 Check List Escalas BASH-SSOMA-E-040-R-053
54 Check List Montaje de Estructura BASH-SSOMA-E-041-R-054
55 Permiso de Levante BASH-SSOMA-E-041-R-055
56 Hoja de Control de Viento BASH-SSOMA-E-041-R-056
57 Permiso de Ingreso Espacios Confinados BASH-SSOMA-E-042-R-057
58 Check List Trabajos en Caliente BASH-SSOMA-E-043-R-058
59 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente BASH-SSOMA-E-043-R-059
60 Check List Soldadura y Oxicorte BASH-SSOMA-E-044-R-060
61 Check List Cilindro de Gases Comprimidos BASH-SSOMA-E-045-R-061
62 Acta de Constitucin Comit Paritario BASH-SSOMA-E-046-R-062
63 Check List Orden y Aseo BASH-SSOMA-E-047-R-063
64 Lineas de Vida BASH-SSOMA-E-048-R-064
65 Tarjetas de Lineas de Vida BASH-SSOMA-E-048-R-065
66 Proteccin de Vanos y Shaft BASH-SSOMA-E-049-R-066
67 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento BASH-SSOMA-E-050-R-067
68 Check List Sustancias Peligrosas BASH-SSOMA-E-050-R-068
69 Permiso de Bloqueo BASH-SSOMA-E-051-R-069
70 Tarjeta de Bloqueo BASH-SSOMA-E-051-R-070
71 Check List Reconocimiento y Motivacin BASH-SSOMA-E-052-R-071
72 Contacto Personal BASH-SSOMA-E-052-R-072
73 Carta de Amonestacin BASH-SSOMA-E-052-R-073
74 Permiso de trabajo para trabajos cercanos a lneas energizadas. BASH-SSOMA-E-054-R-074
75 Ruta de Riego para Camin Aljibe BASH-SSOMA-E-055-R-075
76 Hoja de Control de Riego BASH-SSOMA-E-055-R-076
77 Check List Control de Polvo BASH-SSOMA-E-055-R-077
78 Check List Control de Ruido BASH-SSOMA-E-056-R-078
51 Check List Pantallas de Proteccin BASH-SSOMA-E-XXX-R-003

60 Check List Compresor BASH-SSOMA-E-045-R-060
70 Check List Uso de Canastillo BASH-SSOMA-E-056-R-068
73 Formato de Lomo, Informacin de Cierre de Obra BASH-SSOMA-E-063-R-071
BASH-SSOMA-E-001-R-001
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INICIO DE PROYECTO
INICIO DE PROYECTO REV: 0 FECHA: 02/08/2010
Fecha:
Seor:
Asociacion Chilena de Seguridad - ACHS
De mi consideracin:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado un Proyecto en

(direccin), denominada (nombre del proyecto), la cual contar con un nmero
aproximado de . trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr
Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los
siguientes servicios:
1. Asesora en Prevencin de Riesgos

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitacin (trpticos, manuales)
Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de

Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin del
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
Esperando una buena acogida de su parte,
Les saluda Atte.
Administrador de Proyecto
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE BASH- SSOMA-E-002-R-002
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
DECLARACIN PREOCUPACIONAL REVISION: 0 FECHA: 02-08-2010
OBRA :
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
TELFONO FIJO O CELULA :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MDICO
PESO : PRESIN ARTERIAL :
ESTATURA : PULSO :
3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO
CUNTO TIEMPO TRABAJA EN BASH ?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Asociacion Chilena de Seguridad ACHS para divulgar los resultados de esta
Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
HUELLA DIGITAL
V B Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL TRABAJADOR
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
HISTORIA OCUPACIONAL REV: 0 FECHA: 02-08-2010
Fechas Empresa Ocupacin Exposicin a Observaciones

Desde Hasta
Rut del Trabajador Nombre Firma
HUELLA DIGITAL
Indicacin del examen preocupacional:
Observaciones Departamento de SSO y MA:
Nombre y Firma Jefe SSOMA Proyecto

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV REV: 0 FECHA: 02/08/2010
OBRA O CONTRATO REA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha
Se evidencia la capacitacin en los riesgos de la radiacin UV y sus medidas de control?

Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

BASH-SS0MA-E-004-R-005
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIOLGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INTERVALO DE CONDICIONES
ITEM MODELO N SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIN FECHA DE VENCIMIENTO NMERO DE CERTIFICADO SEAL ACSTICA
MEDICIN OPERATIVAS
NOMBRE RUT N DOSIMETRO N AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO N AUTORIZACIN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PROTECCIN RADIOLGICA
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIN DE GAMAGRAFA Y RADIOGRAFA REV: 0 FECHA:02-08-2010

INDUSTRIAL CON EQUIPOS MVILES
Fecha de inspeccin: ____/____/____

Nombre de los Inspectores:
Nombre, cdula de identidad y cargo de la persona que atiende la inspeccin:
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN CONTROLADA
1. Razn social:
2. Direccin:
3. Telfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
4. Nombre, cdula de identidad del Encargado de Proteccin Radiolgica en la faena:
2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el parntesis, segn corresponda):
1. Manual de Proteccin Radiolgica Operacional de la Institucin aprobada por la CCHEN ( )

2. Certificados de calibracin vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
3. Certificados de calibracin vigente de los dosmetros de lectura directa ( )
4. Instrucciones para situaciones de emergencia ( )
5. Autorizaciones de Operacin otorgada por la CCHEN, Autoridad Reguladora ( )
6. Autorizaciones de transporte vigente ( )
7. Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet ( )
Observaciones:
3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

1. Verificacin de las condiciones impuestas en la Autorizacin de Operacin
( )
Observaciones:
Observaciones:
2. Institucin que entrega el Servicio de Dosimetra:
3. La institucin est reconocida por la CCHEN ( )

4. El personal usa los dosmetros individuales correctamente (con nombre) ( )
4. ALMACENAMIENTO
1. Ubicacin:
2. Tipo: Subterrnea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
3. Seguridad Fsica ( ) (Candados de Vigilancia)
4. Seguridad Radiolgica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de rea)
5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS
Blindajes ( ) Seales luminosas ( ) Herramientas ( )

Cronmetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )
6. TRANSPORTE
Vehculo de transporte: ___________________________Matrcula: _____________________________
Sealizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehculo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS N 40) REV: 0 FECHA: 02-08-2010
NOMBRE DEL PROYECTO JUMBO SAN FELIPE

NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACION DE LA CHARLA 60 Min.
ACTA DERECHO A SABER
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
X 1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744

X 2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
X
X 3.- Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
X 4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental
X 5.- Reconocimiento del rea de trabajo.
X 6.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
X 7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A
X 8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
X 9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
X 10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
X 11.- Riesgos elctricos, equipos energizados.
X 12.- Esmeril angular; uso seguro.
X 13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
X 14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
X 15.- Trabajos de soldadura.
X 16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
X 17.- Hormigonado.
X 18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
X 19.- Seales y Sealeros de advertencia
X 20.- Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
X 21.- Desplazamientos por reas de trabajo.
X 22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
X 23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
X 24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
X 25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
X 26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
X 27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
X 28.- Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
X 29.- Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
X 30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
X 31.- Equipos Radioactivos
X 32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO
NOMBRE
CARGO HUELLA DIGITAL
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO BASH-SSOMA-E-005-R-008
AMBIENTE ESTANDAR INDUCCIN HOMBRE NUEVO
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN REV: 0 FECHA: 02-08-2010
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barboquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
c) No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.

a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. PLAN DE EMERGENCIA
8. ENFERMEDADES PROFESIONALES
9. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Proyecto Fecha
Nombre Trabajador Firma

HUELLA DIGITAL
Observaciones de Prevencin de Riesgos:

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ART
ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) REV: 0 FECHA: 01-07-2013
LUGAR ESPECIFICO: ESPECIALIDAD: FECHA:
TRABAJO O ACTIVIDAD:
GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA:
OTRO
LA TAREA ESTA PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO DOCUMENT NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CDIGO
NORMADA POR O
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.
7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser usadas segn
1.- El RIESGO ms crtico de la faena fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en altura, etc.)
estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminacin,
8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?
Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminacin del aire, 9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de trabajo se encuentra
generacin de residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?
4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores 10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida, plataformas,
Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra en buen estado? andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se estn armando,
5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?
stos cuentan con tarjeta roja?
6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio? El equipo de
operaciones? extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen Biombos?
SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DE ART
SI NO
N NOMBRE DEL TRABAJADOR RUT CARGO FIRMA
10
11
12
13
14
15
REVISADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombre:
Supervisor de Obra Experto en PR

Firma: Firma:
ESTANDAR CHARLA DIARIA.
CHARLA DIARIA REVISIN: 0 FECHA: 02-08-2013
TEMA: FECHA:
N NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
AMBIENTE ESTANDAR CHARLA DIARIA.
CHARLA DIARIA REVISIN : 0 FECHA: 02-08-2010
SUPERVISOR / CAPATAZ REA DE TRABAJO
FECHA HORA
TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS
S NO S NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CADAS
ENTRADA A REAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD ODOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
S NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SI EL TRABAJO ES A LA INTEMPERIE, SE CONSIDERO EL USO DE FILTRO SOLAR.
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR
PREVENCION DE RIESGOS
REGISTRO DE CAPACITACIN REV.: 0 FECHA: 02-08-2016
PROYECTO O CONTRATO CONSTRUCCION CECOSF VILLA HACIENDA ALHUE

REA DE TRABAJO INSTALACION DE FAENA TIPO DE CHARLA
LUGAR DE REUNIN PATIO CENTRAL CAPACITACIN INTERNA
CAPACITACIN EXTERNA
TEMAS TRATADOS CHARLA INTEGRAL
TEMAS GENERALES REINSTRUCCIN
PROCEDIMIENTO
REUNION
TEMA(S)
SEGURIDAD X
SALUD OCUPACIONAL X
MEDIO AMBIENTE X
FECHA Y HORA
PERSONAL EHC
PERSONAL SUBCONTRATO
N NOMBRE TRABAJADOR RUN CARGO FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
SUPERVISIN NOMBRE
TRABAJADORES EMPRESA
CARGO
FIRMA
ESTANDAR EPP
TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 02/08/2010
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO
RUT SUPERVISOR
FIRMA V B JSSOyMAP
HUELLA DIGITAL
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ESPECIALIDAD
N DE ROL
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIN
DESCRIPCIN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
LENTES SEGURIDAD OSCUROS
GUANTES CABRITILLA
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
CHALECO REFLECTANTE
GUANTES DESCARNE
GUANTES DE LANILLA
LENTES SEGURIDAD CLAROS
FONO AUDITIVO
BARBIQUEJO
GUANTES DE LATEX
LEGIONARIO
ESTANDAR EPP
INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REV: 0 FECHA: 02/08/2010
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
PATENTE HORA HORA

FECHA NOMBRE RUT EMPRESA DESTINO OBSERVACION
VEHICULO INGRESO SALIDA
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
CHECK LIST BAOS Y DUCHAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
PROYECTO O CONTRATO REA
FIRMA FECHA

BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REV: 0 FECHA: 02-08-2010
FIRMA FECHA
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST OFICINAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
FIRMA FECHA

Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 0 FECHA: 02/08/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

El area de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?
Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EXTINTORES PORTATILES
CHECK LIST EXTINTORES PORTATILES REV: 0 FECHA: 02-08-2010
OBRA: REA:
TIPO DE EXTINTOR: CLASE DE FUEGO: N INT. EXTINTOR:
AREA / UBICACIN DEL EXTINTOR:

1 El extintor est clasificado para el vehculo u otra aplicacin?
2 Tiene el extintor nmero de identificacin interno?
3 El extintor est ubicado en el lugar adecuado y en posicin correcta?
4 El extintor se encuentra claramente visible?
5 El extintor se encuentra sealizado adecuadamente?
6 El soporte del extintor est en buenas condiciones?
Se encuentra adecuadamente montado sobre un tablero o al interior de un gabinete

7
de proteccin?
8
El tablero o gabinete se encuentra pintado con franjas diagonales de colores
alternados Rojo y Blanco
9 El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstculos?
10 Se observan signos o seales de corrosin en el cilindro extintor?
Hay evidencias de daos y averas mecnicas? (signos de golpes, abolladuras,

11
corrosin u otros daos)
El extintor presenta condiciones de suciedad? (exceso de polvo, manchas aceite,
12
pinturas, etc.).
13 La pintura del extintor est descascarada?
Ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su

14
funcionamiento? (T extremas, humos)
El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en
15
su lugar?
16 El conjunto manguera y acoples est en buenas condiciones?
17 La boquilla de descarga est en buenas condiciones?
18 La manija de descarga est en buenas condiciones?
19 El mango de transporte est en buenas condiciones?
20
Mantiene visibles y legibles las marcas y etiqueta de identificacin y placa de
instrucciones? Decreto N 369.
21
Mantiene visibles y legibles las etiquetas de ltima revisin del Servicio
Tcnico/Mantencin, segn DS N369?
22 El manmetro de presin (indicador de carga) est en buenas condiciones?
23
La aguja del manmetro se encuentra marcando la zona de color verde? (extintor
con carga normal)
24 Otros defectos:
N.A: NO APLICABLE
DIAGNSTICO DEFINITIVO (Requiere: reparacin, reemplazo o mantencin):
MEDIDAS CORRECTIVAS A TOMAR:
PERSONA RESPONSABLE: PLAZO: FECHA SEGUIMIENTO:
REALIZ REVIS
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Fecha Firma: Fecha

ESTANDAR SEALETICA
CHECK LIST SEALETICA REV: 0 FECHA: 02-08-2010
FIRMA

Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR DE BODEGA
CHECK LIST DE BODEGA REV: 0 FECHA: 02-08-2010

Existe un encargado responsable de la bodega (Jefe de Bodega)?
La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
La bodega cuenta con un medio informativo de cdigo de color del mes, visible a lo menos 15
mts?
Se ha implementado el cdigo de color del mes?
La bodega cuenta con vas de trnsito y de evacuacin de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstaculos?
Las vas de evacuacin se encuentran sealizadas?
La bodega cuenta con equipos de extincin de incendios?
La bodega cuenta con estanterias y/o repizas suficientes para el almacenamiento de
materiales, equipos y herramientas de obra?
La bodega se encuentra limpia y ordenada?
Los extintores de obra cuentan con la certificacin correspondiente segn el DS 369?
Los patios de almacenamiento cuentan con vas de trnsito definidas y despejadas?
Se cuenta en Bodega con las certificaciones de los EPP?
La bodega cuenta con un rea definida de productos "NO CONFORMES"?
La bodega de obra cuenta con un Stock minimo de EPP?
El Jefe de Bodega conoce su responsanbilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
Se utilizan medios mecanicos de manipulacin y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
kg?
Se encuentran identificados y rotulados todos los productos quimicos de uso en terreno y estos
cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES REV: 0 FECHA: 02-08-2010
FIRMA FECHA

Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Existe un medio de trasvije para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?
La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

Las paredes de la bodega son de malla metlica?
La base de la bodega es un radier de hormigon inpermeable con pretil de contencin de
derrames?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra sealizada?
La bodega cuenta con un equipo de extincin de incendios?
Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las caractersticas de cada residuo?
Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
Los recipientes y depositos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
El rea circundante a la bodega tiene vas de trnsito despejadas?
La bodega cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto y emergencia y estos
estan en un lugar visible?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
FIRMA FECHA

Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR DE ILUMINACION
CHECK LIST ILUMINACION REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropias?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIN DE RESIDUOS EN PROYECTO REV:0 FECHA:02-08-2010
N CORRELATIVO
PROYECTO:
DATOS DEL DESTINATARIO

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

CLASIFICACIN CONTENEDOR DESPACHAD UNIDAD
A
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RP M MD E N de Contenedores Capacidad del Contenedor
CANTIDAD RECIBIDA
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES: DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN
OBSERVACIONES: (EXCEPTO DISCREPANCIAS)
NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:
RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS

RO: RESIDUOS ORGNICOS
RP: RESIDUOS PELIGROSOS
M: METALES
E: ESCOMBROS
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR PROYECTO REV: 0 FECHA: 02-08-2010
PROYECTO:
CONTRATO:
FECHA:
CLASIFICACIN CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIN FINAL U
N NOMBRE DEL RESIDUO UNIDAD (Kg)
RD RP M MD E GENERADA OTRO USO
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros
PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR: FECHA:
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

ESTANDAR AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
OBRA:
UBICACIN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminacin
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantencin diaria de dispensadores
1.6 Ubicacin adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicacin y distribucin
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
ICSA-SSOMA-E-021-R-031
ESTANDAR DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?
Existe un rea designada para el trasvasije de combustible?
El rea de trasvasije de combustible se encuentra sealizada?
En el rea de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignicin?
El vehiculo de distribucin de combustible cuentan con autorizacin del SEC?
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
Existe un control de entrega de combustibles?
Existe un medio de trasvije (bomba manual) para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS REV: 0 FECHA: - -2013
FIRMA

El vehiculo se encuentra con sus documentos al da?
El vehiculo tiene un programa de mantencin?
El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El vehiculo cuenta con cuas?
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El equipo se encuentra con sus documentos legales al da?
El equipo cuenta con un progarma de mantencin vigente?
El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
El cinturon de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El equipo cuenta con cuas?
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR CODIGO DE COLOR
CHECK LIST CODIGO DE COLOR REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?
Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la
revisin?
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo
de colores?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUALES
FECHA: 02-08-2010
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES REV: 0
PROYECTO O CONTRATO: REA:
INSPECCIONADA POR: FIRMA: FECHA:

Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
Alicates, tenazas o caimanes sin mandbulas gastadas o sueltas?
Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas?
Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?
Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
Las limas y escofinas cuentan con mangos?
Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
Las hojas de llanas y esptulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras?
Cuchilos cuentan con vainas de proteccin?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FECHA: FIRMA: FECHA:

ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA

Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR EXCAVACIONES
PERMISO DE EXCAVACION REV: 0 FECHA: 02-08-2010
PERMISO DE EXCAVACION
SUBCONTRATISTA: FECHA: N Permiso :
Portador del Permiso:

Validez del Permiso. Cierre del Permiso.
Nombre y Firma
Fecha: Hora Inicio: Hora Trmino:
Descripcin del trabajo y ubicacin:
Dimensiones de la
Largo (m): Ancho (m): Profundidad (m) :
excavacin
Instrucciones y Precauciones
Adjunte el croquis de la excavacin y planos.
Si No (Marque con X)
Existen cables elctricos bajo tierra.
Existen cables de instrumentacin bajo tierra.
Existen tuberas bajo tierra.
Estn identificadas las lneas elctricas y/o tuberas.
Excavacin a ejecutar en forma manual.
Excavacin a ejecutar en forma mecnica.
Trabajo revisado, claramente definido y entendido.
reas de excavacin, letreros y demarcaciones correctamente identificados.
Personal usa Equipos de Proteccin Personal (EPP) adecuados a la tarea.
Requiere Permiso de Espacio Confinado
Otros..
Observaciones de precauciones adicionales:
He ledo las condiciones del presente permiso y comprendo el trabajo y las precauciones requeridas
Nombre del Solicitante del Permiso: Firma del Solicitante del Permiso:
Firmas requeridas del Mandante: Firmas requeridas de BASH:
Jefe Mantencion Mandante Maestro Elctrico BASH
Nombre Firma Nombre Firma
Jefe de Terreno Mandante Supervisor de Obra BASH
APR SSO&MA Mandante APR SSO&MA BASH
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES REV: 0 FECHA: 02-08-2010

Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
18aos?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

ESTANDAR ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR REV. 0 FECHA: 02-08-2010
OBRA O CONTRATO REA
El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de proteccin del disco, encontrndose bien
ajustado y en buenas condiciones?
La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)?
Se mantiene una adecuada presin sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones
laterales sobre el disco?
La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a
golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros
objetos?
Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
Los flanges son adecuados?
Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el
casquete protector del disco?
El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las
caras laterales?
El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe
industial?
El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa
El operador
suelta del esmerilque
u otros elementos utiliza todos
impidan sus elementos
la sujecin de proteccinsegura
firme y manipulacin personal? (Protector
del equipo?
facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto,
polainas y zapatos de seguridad)
Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR SIERRA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?
Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?
El protector de la hoja est operativo?
La hoja de la sierra est en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
El botn de encendido est en buenas condiciones?
Existe mesn de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?
Trabajador autorizado para operar la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en
orden?
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR HORMIGONADO
CHECK LIST HORMIGONADO REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el hormigonado
de losa?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 02/08/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura antixido o
galvanizado)
Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a
vas de circulacin de vehculos o maquinaria?
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer
nivel?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR ANDAMIOS
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS REV: 0
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
NO LO MODIFIQUE
FECHA VB OBSERVACIN
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO

TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.

ESTANDAR ANDAMIOS
FECHA: 02/08/2010
O CON LAS
YECTO.
a:
o Ambiente
o Ambiente
NTELADO POR LO
URIDAD Y ES:
sta:
o Ambiente
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 0 FECHA: 02-08-2010

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para
que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer
herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos
a la instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin para reemplazar
cables de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE BASH-SSOMA-E-037-R-050
REV: 0
LISTA DE CHEQUEO ARNS DE SEGURIDAD FECHA: 02/08/2010
REA O SECTOR
PROYECTO:
REALIZADA POR: FIRMA FECHA

CARGO:
MODELO Y TIPO DE ARNES FECHA DE INGRESO A OBRA
FABRICANTE PERSONA A CARGO
AO DE FABRICACION RUT

El equipo se encuentra debidamente certificado?
Los conectores de las colas se encuentras sin deformaciones?
Los seguros de los conectores se encuentran operativos?
Los herrajes estan forjados con identificacin del fabricante?
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?

Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Los accesorios plsticos del arns,se encuentran sin deformaciones?
El equipo cuenta con amortiguador de impacto?
El amortiguador esta certificado?
Las colas "Y", cuentan con gancho estructurero?
Las colas o cabos del arns, miden como mximo 1,8 Mts.?
APROBADO RECHAZADO
ESTADO
OBSERVACIONES: REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
ESTANDAR ENFIERRADURA
CHECK LIST ENFIERRADURA REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se aisla e identifica la zona de descimbre?
Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada)?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR ESCALAS
CHECK LIST ESCALAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010

Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25 cm)
Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz transparente)
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o aluminio?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR MONTAJE DE
ESTRUCTURA
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA REV: 0 FECHA: 02-08-2010
fecha: ______ / ________ / ______ /
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripcin del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas mtricas o kilogramos Toneladas mtricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Descripcin de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas mtricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Mximo:
Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio y
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:
Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas mtricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- Es el suelo adecuado para soporte?
C.- Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?
D.- Iza equipos sobre planta en operacin?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas
F.- El radio de giro de la gra est despejado?
G.- Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (mtrica) = 1000 Kilgramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilgramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilgramos = 2000 Libras
1 - Kilgramo = 2205 Kilgramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas
PERMISO DE LEVANTE ESTANDAR MONTAJE DE ESTRUCTURA
REV.0 pag. 1 de 2
FECHA: AREA:
1. CARGA A LEVANTAR
1.1 DESCRIPCIN
1.2 PESO DE LA CARGA (Kg)

2 GRA
2.1 MODELO DE LA GRA
2.2 CONTRAPESO (Kg) [Kg]
2.3 LARGO DE PLUMA Lp (m) [m]
2.4 CANTIDAD DE LNEAS DE CABLE [c/u]
2.5 CAP. DE LEVANTE DE # DE LNEAS [Kg]
2.4 RADIO DE MONTAJE(1) [m]
2.6 CAPACIDAD BRUTA [Kg]
(Corresponde la capacidad indicada en las tablas de de carga de la Gra)

3. APAREJOS
Peso Unit. Peso Total

Descripcin / Cap (Kg) Cant.
(Kg) (Kg)
3.1 Gancho Principal
3.2 Bola Auxiliar
3.3 Jib / Extensin
Otros
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10 TOTAL [Kg]
4. PESO TOTAL A LEVANTAR
4.1 Peso de carga (1.2) + Peso Total de Aparejos (3.10)
5. FACTOR DE UTILIZACIN
5.1 Peso Total a Levantar (4.1) / Capacidad Bruta (2.6)
6. NOTAS
(1) El Rradio de Montaje indicado debe ser el mayor valor a desarrollar durante la maniobra.
PLANIFICA REVISA AUTORIZA

NOMBRE:
FECHA
CARGO
FIRMA
PERMISO DE LEVANTE MANIOBRAS DE LEVANTE CON GRA
REV.0 pag. 2 de 2
DESCRIPCIN PASO A PASO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
ESTANDAR MONTAJE DE
AMBIENTE ESTRUCTURA
HOJA CONTROL DE VIENTOS REV: 0 FECHA: 02/08/2010
fecha: ______ / ________ / ______ /
Supervisor a cargo: __________________________________
Operador Gra: Rigger:
Gra: __________________________ Patente: ___________________________
Primer Control
HORA VELOCIDAD (Km/Hr) LUGAR DE MEDICIN PROMEDIO
1)
2)
3)
Segundo Control
1)
2)
3)
Tercer Control
1)
2)
3)
Cuarto Control
1)
2)
3)
Quinto Control
1)
2)
3)
OBSERVACIONES: REALIZADO POR

NOMBRE
CARGO
FIRMA
BASH-SSOMA-E-042-R- 057
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) /
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA

BASH-SSOMA-E-042-R- 057
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 8/2/2010
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificacin
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificacin del trabajo?
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?
Se han identificado los procedimientos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE EMPRESA (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
FINALIZACIN DEL TRABAJO

SI NO
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?
FINALIZACIN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
Original : En el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada (Para que entregue en Depto SSOMA).
Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"
BASH-SSMA-E-044-R-060
ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con
abrazaderas?
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA

Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

AMBIENTE ESTANDAR COMIT PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT PARITARIO REV: 0 FECHA: 02-08-2010
ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y

SEGURIDAD DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa escrutadora
general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a el seor
_______________ y como vocal a el seor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a conocer los
nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __ de _________ de 200_
a la eleccin de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin de votos,
dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de quienes
suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS N DE VOTOS

1a
2a
3a
4a
5a
6a
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit Paritario en
representacin de los trabajadores seores:
Miembros Titulares Miembros Suplentes
1 1
2 2
3 3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos N de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:
N de votos entregados en la mesa:

N de votos sufragados:
N de votos contabilizados en urnas:
N de votos vlidos:
N de votos nulos:
N de votos en blanco:
Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
N de votantes:
N de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se efectu de
acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto Supremo N 30 de 1988.
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
PREVENCION DE RIESGOS
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV: 0 FECHA: 02-08-2016
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A Responsable ejecucin Fecha

El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTNDAR DE LNEAS DE VIDA
CHECK LIST LINEAS DE VIDA REV: 0 FECHA: 02/08/2010

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Fibras cortadas o desgastadas, cortes o deshilachados.
Desgaste excesivo desgarro.
Elongacin o estiramiento excesivo (deformacin)
Deshilachado en los extremos.
Tuercas revisadas y con su torque recomendado por fabricante.
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos
a la instalacin existente?
Se instalan debidamente las prensas en las lneas de vida y su cantidad
correspondiente al dimetro del cable de acero?
Se prohbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujecin para reemplazar
cables de acero en lneas de vida horizontales?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Se encuentra identificada la lnea con tarjeta?

Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
TARJETAS PARA LINEAS DE VIDA.
LINEA DE VIDA
LA LINEA DE VIDA
NOMBRE SUPERVISOR O CAPATAZ
SOLO DEBE ESTAR
FECHA CON TARJETA
VERDE PARA SER
AREA O DISCIPLINA
USADA.
MOTIVO
CUANDO LA LINEA
DE VIDA NO SE
ESTA TARJETA SOLO DEBE SER
ENCUENTRE EN
INSTALADA POR EL SUPERVISOR CONDICIONES DE
O CAPATAZ DEL AREA
RESPONSABLE. USO, SE DEBE
DEJAR NO
OPERATIVA.
UPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTNDAR DE LNEAS DE VIDA
ARA LINEAS DE VIDA. REV: 0 FECHA: 02/08/2010
LINEA DE VIDA INSPECCIN DIARIA

FECHA POR FIRMA
NOMBRE SUPERVISOR O CAPATAZ
FECHA
AREA O DISCIPLINA
MOTIVO
ESTA TARJETA SOLO DEBE SER CUANDO LA LINEA DE VIDA

RETIRADA POR EL SUPERVISOR NO SE ENCUENTRE EN
O CAPATAZ DEL AREA
RESPONSABLE. CONDICIONES DE USO,
DEBE SER REPARADA
INMEDIATAMENTE.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PROTECCION VANOS Y SHAFT
CHECK LIST PROTECCION VANOS Y SHAFT REV: 0 FECHA: 02-08-2010

Existe iluminacin adecuada en las reas de vanos y shaft?
Existe resguardo para los trabajadores para evitar su caida y la de htas. y materiales cuando se
instala la proteccin de vanos y/o shaft?
La proteccin impide tanto la cada de personas como de materiales?
Se encuenra sealizada con el riesgo de caida por shaft y/o vano?
Se demarca la zona cada vez que se intervengan los shaft y/o vanos?
Se vuelven a proteger los shaft una vez que se realiza el traslado de materiales?
Las protecciones se encuentran fijas para evitar su desplazamiento?
Se controla que los shaft y vanos no sean utilizados para arrojar residuos?
Se evita la acumulacin de materiales o de apoyo de trabajadores en las protecciones de shaft
y/o vanos?
Existe ART para realizar los trabajos de proteccin o e intervencin de Shaft y Vanos?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS REVISIN: 0
DE ALMACENAMIENTO FECHA: 02-08-2010
FECHA : OBRA :
FICHA SEGURIDAD UBICACIN CENTRO DE

N NOMBRE SUSTANCIA STOCK USO EN PROYECTO
CODIGO ALMACENAMIENTO
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 02-08-2010
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO Y MA

ESTANDAR DE BLOQUE
TARJETA BLOQUEO REV: 0
TARJETA DE BLOQUEO TARJETA DE BLOQUEO
NO OPERAR
FOTO
ESTA TARJETA SOLO
PUEDE SER RETIRADA
POR:
NOMBRE:
RUT: NOMBRE:
FIRMA: RUT:
CARGO CARGO
FONO: FONO:
ESTANDAR DE BLOQUEO
REV: 0 FECHA: 02-08-2010
BLOQUEO
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIN
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN REV: 0 FECHA: 02/08/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA F

1. Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra?
2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?
6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiacin?
7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
CONTACTO PERSONAL REVISION: 0 FECHA: 02-08-2010
PROYECTO O CONTRATO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA FECHA
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
CARTA DE AMONESTACIN REVISION: 0 FECHA: 02-08-2010
Fecha: 5 mayo 2012
Sr. Samuel Lillo caro

Rut: 15.560.241-4
Cargo: Soldador
Empresa : ..VARMETAL LTDA.-
De nuestra consideracin:
Ponemos en su conocimiento que la Administracin de este proyecto ha determinado sancionarlo

por escrito, debido a la falta directa contra el Reglamento Interno de Orden, Higiene y seguridad debido a:
El descuido que presento al soldar, por ende cayeron chispas en el polietileno lo que provoco llama abierta .
Recordamos a Ud. que dicha falta atenta directamente sobre los intereses, valores y principios de nuestra empresa, ya
que pudo causar o sufrir un accidente de potencial grave.
Sin otro particular , saluda atte a ud.
.
Administrador de proyecto.
c.c.: Inspeccin del trabajo

Archivo de personal
Comit Paritario
archivo.-
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE TRABAJOS CERCANOS A LINEAS ENERGIZADAS
PERMISO DE TRABAJO EN PROXIMIDAD A LINEAS ENERGIZADAS REV: 0 FECHA: 02-08-2010
PERMISO DE TRABAJO EN PROXIMIDAD A LINEAS ENERGIZADAS

SUBCONTRATISTA: SI NO FECHA: N Permiso :
Portador del Permiso:

Fecha Hora Inicio Hora Trmino Cierre del Permiso Depto. SSOMA
Firma:
TIPO DE TRABAJO:
Descripcin del trabajo y ubicacin:
Instrucciones y Precauciones
Adjunte el croquis de la excavacin y planos.
Si No (Marque con X)
El trabajo contara con supervisin permanente
Existen Lneas la
Se considero Energizadas
distancia de
de Baja Tensinde
seguridad (Tensin hasta
un radio de 380 V) para lineas de baja.
3 mts,
proyectados hasta el nivel del suelo
Existen Lneas la
distancia de
de Media Tensin
seguridad de (Tensin
un radiomayor a 380para
de 5 mts, V e inferior
lineas ade
13600 V)
media.
Existen Lneas la
distancia de
de Alta Tensinde
seguridad (Tensin mayor
un radio de a7 13600 V) lineas de alta.
mts, para
Existen cables elctricos bajo tierra, Especifique tensinV.
El personal cuenta con Equipos de Proteccin Personal (EPP) adecuados a la tarea.
Se generar otro permiso de trabajo. (Ej. Espacios confinados, altura, etc.)
Se encuantra adjunto el croquis del lugar del trabajo
Se detectan condiciones ambientales anormales (neblina, garuga, etc.).
Si la respuesta anterios es si, describa todas las medidas adicionales ejecutadas.
Otros..
Observaciones de medidas adicionales:
He ledo las condiciones del presente permiso y comprendo el trabajo y las precauciones requeridas.
Nombre del Solicitante del Permiso: Firma del Solicitante del Permiso:
Firmas requeridas del Mandante: Firmas requeridas de Socoicsa:
Jefe de Mantencion Maestro Elctrico BASH
Jefe de Terreno Supervisor de Obra BASH
APR SSO & MA Mandante APR SSO & MA BASH
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
RUTA DE RIEGO PARA CAMIN ALJIBE REV: 0 FECHA: 02-08-2010
RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE

Proyecto:
N Centro de Costo o Grafo:
Empresa:
Preparado por: Revisado y Aprobado por: Fecha:

HOJA DE CONTROL DE RIEGO (DIARIO) REV: 0 FECHA: 02-08-2010
HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)
CANTIDAD DE AGUA
N FECHA Y HORA AREA RUTA REGADA
UTILIZADA
10
11
12
13
REALIZADO POR: MEDIO AMBIENTE: ARCHIVADO:

NOMBRE:
FIRMA:
CHECK LIST CONTROL DE POLVO REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Se humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo?
Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos?
Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
Existen mallas de retencin de polvo en los perimetros?
Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde distintos niveles?
Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?
En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

BASH-SSMA-E-045-R-060
ESTANDAR COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESOR REV: 0 FECHA: 02-08-2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA

La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?
Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manometros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un program de manetncin del compresor?
El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA REV: 0 FECHA: 02-08-2010

CANASTILLO CON GRUA
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
del canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra?
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar?
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

INFORMACION CIERRE DE OBRA
FORMATO DE LOMO, INFORMACION DE CIERRE DE OBRA REV. 0 FECHA: 02-08-2010
Insertar Logo de
Empresa que firma relacin
Contractual
Nombre de la Obra
Fecha de Inicio
Fecha de Trmino
SG SSO y MA
Documentos de Cierre de Obra
* Cartas de Inicio Obra

* Informes Estadsticos de SSO y MA
* Comit Paritario
* Reportes e Investigacin de Incidentes
* Inspecciones de Organismos Externos
* Resoluciones y Certificados
* Estudios de Puestos de Trabajo
* Informes de Costos de EPP
ARCH. SSMA-20/01
ESTANDAR CHARLA DIARIA.
APLICACIN BLOQUEADOR SOLAR REVISIN: 0 FECHA: 02-08-2010
N NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-

Registros Manual de Estandares

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Registros Manual de Estandares

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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS

Item Registros Codigo

51 Check List Pantallas de Proteccin BASH-SSOMA-E-XXX-R-003

Asociacion Chilena de Seguridad - ACHS

Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado un Proyecto en

1. Asesora en Prevencin de Riesgos

Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de

Esperando una buena acogida de su parte,

Les saluda Atte.

DECLARACIN PREOCUPACIONAL REVISION: 0 FECHA: 02-08-2010

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

2.- EXAMEN MDICO

PESO : PRESIN ARTERIAL :

4.- EXPERIENCIA LABORAL

CUNTO TIEMPO TRABAJA EN BASH ?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Fechas Empresa Ocupacin Exposicin a Observaciones

Rut del Trabajador Nombre Firma

Indicacin del examen preocupacional:

Observaciones Departamento de SSO y MA:

Nombre y Firma Jefe SSOMA Proyecto

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha

Se evidencia la capacitacin en los riesgos de la radiacin UV y sus medidas de control?

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIN DE GAMAGRAFA Y RADIOGRAFA REV: 0 FECHA:02-08-2010

Fecha de inspeccin: ____/____/____

Nombre, cdula de identidad y cargo de la persona que atiende la inspeccin:

1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN CONTROLADA

2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el parntesis, segn corresponda):

1. Manual de Proteccin Radiolgica Operacional de la Institucin aprobada por la CCHEN ( )

3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

2. Institucin que entrega el Servicio de Dosimetra:

3. La institucin est reconocida por la CCHEN ( )

5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS

Blindajes ( ) Seales luminosas ( ) Herramientas ( )

NOMBRE DEL PROYECTO JUMBO SAN FELIPE

X 1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744

FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR

I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

10. MEDIO AMBIENTE.

Nombre Trabajador Firma

Observaciones de Prevencin de Riesgos:

ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) REV: 0 FECHA: 01-07-2013

LUGAR ESPECIFICO: ESPECIALIDAD: FECHA:

GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA:

N NOMBRE DEL TRABAJADOR RUT CARGO FIRMA

REVISADO POR REVISADO POR

Supervisor de Obra Experto en PR

SUPERVISOR / CAPATAZ REA DE TRABAJO

TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL

PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

PROYECTO O CONTRATO CONSTRUCCION CECOSF VILLA HACIENDA ALHUE

TEMAS GENERALES REINSTRUCCIN

N NOMBRE TRABAJADOR RUN CARGO FIRMA

TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 02/08/2010

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

LENTES SEGURIDAD OSCUROS

LENTES SEGURIDAD CLAROS

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

Fecha de inspeccin: //