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Fecha:
Señores:
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(dirección), denominada (nombre de la obra), la cual contará con un número
aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Residente es el Sr
……………………… Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega
de los siguientes servicios:
OBRA :
EMPRESA :
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
PESO :
ESTATURA :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución
política del Perú Título I Capítulo 2 Art. 7°, Código Penal Art. 168° y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la
Cía de Seguros para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados,
si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
ESPECIFICAR
as son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución
ódigo Penal Art. 168° y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la
de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados,
HISTORIA OCUPACIONAL
OBRA:
Fechas
Empresa Obra Ocupación Exposición a Observacio
Desde Hasta
Observaciones
OBSERVACIONES
Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-004
MEDIO AMBIENTE
INDUCCIÓN DE TRABAJ
ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA NUEVO
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Vaciado de Concreto.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
R-004
INDUCCIÓN DE TRABAJADOR
NUEVO
Hrs.
ACTA DERECHO A SABER
informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
quellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
o y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA
uridad.
ud Ocupacional y Medio Ambiente.
alud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
trabajo.
rsonal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
dios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
a, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
amios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
obras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
energizados.
.
didas preventivas.
midos; manejo, almacenamiento y transporte.
, Fortificaciones y Taludes.
o).
ertencia
y vibraciones.
de trabajo.
daciones.
sustancias peligrosas.
de Tarjeta de Seguridad.
de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
acenamiento y Transporte.
uidado.
oyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
Impactos Ambientales.
Manejo de residuos.
..........................................................................................................
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personal
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificación de pelig
17.- Plan de Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL PROFESIONAL
R-005
INDUCCIÓN DE TRABAJADOR
NUEVO
Hrs:
ACTA DERECHO A SABER
do informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
mo las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
s aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
n Operativa.
guridad.
mos 6 años.
de SSOMA
de Gestión de SSO
de Gestión de MA
te.
lios.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES NOTA AL EVALUADOR
2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.
3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se debe aplicar la
4. RIESGO ELECTRICO siguiente formula:
5. MANEJO DE MATERIALES (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 10
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA Nota mínima aprobatoria es 11
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
COMITÉ DE SEGURIDAD
ACTA DE CONSTITUCION DEL (PARITARIO)
COMITÉ PARITARIO
ACTA DE ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ
PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA
En ____________, a __ de _____________ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor ________________, como secretario a
el señor _______________ y como vocal a el señor __________________.
Con fecha __ de ___________ de 2011__, mediante circular N° ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día de hoy
__ de _________ de 20__ a la elección de los trabajadores.
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a
recepción de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 2011__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia
de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
Miembros Titulares
1
2
3
Miembros Suplentes
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.2 De la votación:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectuó de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
R-007
COMITÉ DE SEGURIDAD
(PARITARIO)
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-008
INSTALACIONES
PRELIMINARES DE OBRA
ÁREA:
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-009
MEDIO AMBIENTE
INSTALACIONES DE OBRA
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
ÁREA:
OBRA:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-010
ÁREA:
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-011
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
MANEJO DE RESIDU
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA
N° CORRELATIVO
OBRA:
DESTINATARIO:
CANTIDAD
CLASIFICACIÓN CONTENEDOR DESPACHA UNIDAD
NOMBRE DEL DA
RESIDUO Capacidad del
RM RNP RP N° de Contenedores
Contenedor
OBSERVACIONES:
MANEJO DE RESIDUOS
NOMBRE DEL
DESTINATARIO:
CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS
OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN
(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
CONTRATO:
FECHA:
R-013
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
CHECK LIST ILUMINACION
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-013
ESTANDAR DE ILUMINACION
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-014
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-015
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO
A OBRAS
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS
PLACA HORA HORA
N° NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES
VEHICULO INGRESO SALIDA
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Los combustibles se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?
¿El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?
¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de combustibles?
¿Existe un medio de transvasar los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles
almacenados?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-018
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ALMACEN DE GASES
CHECK LIST ALMACEN DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-020
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CONTROL DE POLV
EMPRESA:
DESCRIPCIÓN
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CONTROL DE POLVO
ON CISTERNA
REVISADO Y APROBADO
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD R-021
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CONTROL DE POLVO
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)
10
11
12
13
14
15
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CONTROL DE POLVO
NOMBRE
CARGO
FECHA
R-022
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CONTROL DE POLVO
CHECK LIST CONTROL DE POLVO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
CARGO CARGO
EMPRESA:
UBICACIÓN: SECTOR:
N° DISPENSADOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
R-024
AGUA POTABLE
SECTOR:
FECHA
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FECHA
R-025
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el abastecimiento de combustible?
¿El área de abastecimiento de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehículo de distribución de combustible cuenta con autorización?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES: SE APLICA ESTANDAR DE EQUIPOS
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
CARGO CARGO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-029
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
OBRA:
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) AST
EMPRESA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONS
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para en
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El á
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes,
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas d
Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incen
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿E
actividades y/o operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA
AST
SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:
HORA:
CÓDIGO
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible,
si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
Biombos?
ECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
NO
ACIONES ADICIONALES
NO
NO
FIRMA DE SSOMA
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y
control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas
medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras
actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
*La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo
formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
R-030
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE EQUIPOS DE PROTECCION
CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD PERSONAL
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste
excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
V° B° EXPERTO SSOMA
DNI:
FECHA FIRMA
CARGO:
ESPECIALIDAD:
CODIGO DE TRABAJADOR:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
MANDIL DE SOLDADURA
OREJERAS AMBIENTALES
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
CULOS DE SEGURIDAD
V° B° EXPERTO SSOMA
FECHA FIRMA
CARGO CARGO
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
R-033
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-034
AMBIENTE
ESTÁNDAR DE
CONTACTO PERSONAL RECONOCIMIENTO
OBRA:
REALIZADO POR: CARGO:
AREA O SECTOR: FECHA:
LUGAR: FIRMA:
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA FECHA
CONTACTO PERSONAL: sEste puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente
al trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
R-034
ESTÁNDAR DE
RECONOCIMIENTO
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
BSERVACIONES
COMENDACIONES
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-036
EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
CARGO CARGO
EQUIPOS DE EMERGENCIA
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-037
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CÓDIGO DE COLORES
CHECK LIST CÓDIGO DE COLORES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R - 038
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-039
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HERRAMIENTAS
ELÉCTRICAS
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-040
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
ORDEN Y LIMPIEZA
CHECK LIST ORDEN Y LIMPIEZA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-042
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras
herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan
la sujeción firme y manipulación segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector
auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
ESMERIL ANGULAR
ÁREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-043
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
CHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y
COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO
OBRA:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SUSTANCIAS PELIGROSAS
ÁREA
USO EN PROYECTO
REVISADO Y APROBADO
FECHA
R-045
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿El área de trabajo donde se aplicará la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
OBSERVACIONES
CARGO CARGO
SUSTANCIAS PELIGROSAS
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-046
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EMPRESA:
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
ÁREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-047
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
MANEJO MANUAL DE
ENCOFRADO
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con grúa?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar encofrados anclados total o parcialmente?
¿Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
¿Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
¿Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
¿Existe un área para el acopio de materiales?
¿Los trabajadores están capacitados en técnicas de manipulación de fierro?
¿Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores?
¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿Existe un depósito para el acopio de retazo de fierros?
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EROS
IONES
O
A
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-049
AMBIENTE
ESTÁNDAR CONCRETO
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CONCRETO
NES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD R-050
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA O CONTRATO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL TRABAJO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros
trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:
TRABAJO EN
CALIENTE
FECHA DE EMISION
MES AÑO
o a la persona designada.
VENCIMIENTO:
SI NO
Firma
ANTE (RECEPTOR)
OMBRE
FIRMA
AREA
SI NO
gado según consta más arriba
A RECEPTOR
sona designada.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL R-052
Y MEDIO AMBIENTE
ESCALERAS
CHECK LIST ESCALERAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
EMPRESA:
CARGO CARGO
NO LO
MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE
ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE
SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
ESPECIALIDAD:
NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIÓN
R-054
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ANDAMIOS
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O
DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON
LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
ESPECIALIDAD:
HORA: FIRMA:
ANDAMIOS
IDAD DE ANDAMIO
DO CONSTRUIDO DE
SPECIFICACIONES DE
L PROYECTO.
ra esta tarjeta
ACIÓN, usted esta:
o no puede exceder una semana
RIDAD DE ANDAMIO
OBSERVACIÓN
R-054
ANDAMIOS
RIDAD DE ANDAMIO
GRO
SIENDO LEVANTADO O
TANTO NO CUMPLE CON
SEGURIDAD Y ES:
O INSEGURO"
mio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIÓN, usted
ta:
TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
TRABAJOS EN ALTURA
ÁREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-056
MEDIO AMBIENTE
PANTALLAS DE PROTECCIÓN
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-057
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-058
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
EQUIPOS DE LEVA
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R-059
MEDIO AMBIENTE
EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESORA
OBRA: ÁREA:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE
PERMISO DE BLOQUEO BLOQUEO
OBRA:
EMPRESA:
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
OBSERVACIONES:
ESTANDAR DE
BLOQUEO
AREA
SONAL INVOLUCRADO
FIRMA
DO O TARJETA DE BLOQUEO.
OCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
PELIGRO
NO
RETIRAR
EQUIPO BLOQUEADO POR
VEASE AL DORSO
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:
NOMBRE:
DNI:
ESPECIALIDAD:
FECHA: HORA:
FIRMA:
¡RECUERDE!
AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
* Generando un peligro de Accidente.
* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.
* Exponiéndose a una grave sanción.
BLOQUEO DE SEGURIDAD
ELIGRO
BLOQUEADO POR
SE AL DORSO
BLOQUEO DE SEGURIDAD
ELIGRO
OLO PUEDE SER RETIRADA POR:
HORA:
RECUERDE!
ARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
ligro de Accidente.
ocedimientos de Trabajo Seguro.
una grave sanción.
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratis
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
MONTAJE DE
ESTRUCTURA
Capacidad:
Metros o pies
Toneladas métricas
R-064
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES
NOMBRE DNI Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y R- 065
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PROTECCIÓN
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y RADIOLÓGICA
RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES
Fecha de inspección: ____/____/____
Nombre de los Inspectores:
1.2 Dirección:
Observaciones:
4. ALMACENAMIENTO
4.1 Ubicación:
4.2 Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
4.3 Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4.4 Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: ____________________
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
R- 065
ESTANDAR PROTECCIÓN
RADIOLÓGICA
_ Fax:_____________ Email:____________________________________
Movil ( )
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las válvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta
que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras
actividades en el espacio confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
N° EQUIPO OBSERVACION
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7.
8.
9.
10.
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
14.
15.
16.
17
18
19
20
ESPACIOS CONFINADOS
AREA
AD EN EL AREA DE TRABAJO
NO
INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
MALO (M)
FIRMA JEFE SSOMA
R- 067
ESPACIOS CONFINADOS
RSONAL INVOLUCRADO
FIRMA
l trabajo, este permiso deberá
rtamento de Seguridad, Salud
Medio Ambiente (Firmado)
R-068
AISTEC SERVICIOS LISTA DE ASISTENCIA DE CHARLA
GENERALES SRL Nº
CONTRATO: Mantenimiento Menor Bianual de Tanques, Tuberías y Otros Equipos Estáticos de Refinería Conchan
CLIENTE: Refinería Conchan - PETROPERU
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
REGISTRO DE CAPACITACIÓN
OBRA:
ÁREA DE TRABAJO
LUGAR DE REUNIÓN
TEMAS TRATADOS
TEMAS GENERALES
ANÁLISIS DE RIESGOS
ACCIONES PREVENTIVAS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA (de tu empresa)
NOMBRE
STAFF DE OBRA
STAFF OFICINA CENTRAL
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
LOCATARIO
VISITANTES FIRMA
TOTAL DE PARTICIPANTES
E SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R - 069
AMBIENTE
CAPACITACION
TRO DE CAPACITACIÓN
TIPO DE CHARLA
CAPACITACIÓN INTERNA
CAPACITACIÓN EXTERNA
INDUCCION LARGA
ATADOS
REINDUCCION
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
PERSONAL SUBCONTRATO
EMPRESA FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada} por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de carga del
canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar)?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un AsT estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISAD
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
USO DE CANASTILLO
ANASTILLA CON GRUA
AREA
N.A OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-071
AMBIENTE
PROTECCIÓN DE RADIACIÓN
ULTRA VIOLETA (UV)
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA: AREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-071
PROTECCIÓN DE RADIACIÓN
ULTRA VIOLETA (UV)
AREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R - 072
ALMACÉN DE RESIDUOS
CHECK LIST ALMACEN DE RESIDUOS PELIGROSOS PELIGROSOS
OBRA: AREA
EMPRESA:
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
j
¿El área circundante al almacén tiene vías de tránsito despejadas?
¿El almacén cuenta con un listado actualizado de números de contacto de emergencia y
estos están en un lugar visible?
¿Los residuos se encuentran adecuadamente rotulados?
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
ALMACÉN DE RESIDUOS
PELIGROSOS
AREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R - 073
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
GRÚA TORRE
CHECK LIST GRUA TORRE
OBRA: AREA
EMPRESA:
¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?
CARGO CARGO
OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la
Planificación del trabajo
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:
RGAS CRITICAS
EMISION
AÑO
ona designada.
NO
ma:
esa) (RECEPTOR)
NO
a más arriba
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-075
MEDIO AMBIENTE PERMISOS
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO ESPECIALES
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo nocturno deberá estar en el área de donde se realiza la actividad en lugar visible
6. El formato deberá presentarse hasta las 16:00 horas del día a realizar la actividad
7. Deberá realizarse la reunión de coordinación a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno
OBRA:
EMPRESA:
ACTIVIDAD A REALIZAR:
ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
Ing. Responsable
NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
Supervisor SSOMA
Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
23.-
24.-
25.-
ANTES
RS.
OTRO DOCUMENTO
NO REQUIERE
OTRO VEHICULO
OTROS
NO
NO
Nº de Teléfono
Nº de Teléfono
Nº de Teléfono
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NO CONFORMIDAD
OBRA:
EMPRESA:
ACTIVIDAD:
FECHA: HORA:
ACCIONES CORRECTIVAS
DAD
VISITANTES
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO SISTEMA DE GE
AMBIENTE
SUSPENSIÓN AL TRABAJADOR S
OBRA: OBRA:
PERSONAL ( Nombre de l Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL (Nombre de la Empresa)
EMPRESA: EMPRESA:
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR
SUSPENSIÓN AL TRABAJADOR
AREA:
HORA
DESDE: HASTA:
ON:
o de obra
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES
ÁREA:_______________________
CAPACIDA ULTIMA
Nº CODIGO UBICACIÓN SEGURO PASADOR
D RECARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
INSPECCIONADO POR:___________________________
REVISIÓN:
CHECK LIST
FECHA DE INSPECCIÓN:_________________________
BOQUILL ESTADO
MANOMET
DEL DEL OBSERVACIONES
RO
EXTINTOR EXTINTOR
REVISADO POR:_____________________
Jefe de Seguridad Industrial
FECHA DE VIGENCIA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD R-079
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTÁNDAR DE MÀQUINA DE SOLDAR
CHECK LIST MÁQUINA DE SOLDAR
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Los cables del porta electrodos, tierra y alimentación están completamente aislados?
¿El Porta electrodo esta en buenas condiciones y aislado?
¿Cuenta con carcaza metálica de protección?
¿El swich de encendido funciona correctamente?
¿La pinza del cable a tierra está correctamente adherido al cable de contacto?
¿La manilla de regulación de amperaje funciona correctamente?
¿El cableado de conexión se encuentra sin corte y buen estado?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO MALO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Condiciones de entorno?
¿Nvel de aceite?
¿Nivel de refrigerante en radiador?
¿Nivel de combustible?
¿Manguera de combustible?
¿Nivel de electrolito en batería?
¿Conexión a tierra?
¿Filtraciones de aceite?
¿Filtraciones de agua?
¿Filtraciones de combustible?
¿Apriete de partes en general?
¿Polvo y suciedad en equipo?
¿Desconexión de cargas eléctricas?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
Fcecha:Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Observaciones
Nivel de lubricante en el nebulizador de aceite
Nivel de antiaglomerante de la bomba de alta presión
Limpieza del separador de agua
Mangueras de aire comprimido
Limpieza del elemento filtrante en el filtro de alta presión
Estructura soporte
Conexiones de mangueras y sistemas de sellado (empaques)
Pulmón antivibraciones
Pistola de pintar
Sistema de conexión eléctrica
Cables
Válvula de alivio
Manómetro
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO MALO N.A Responsable ejecución Fecha
Llaves de suministro
Manguera de ingreso de aire comprimido
Manguera de salida de granalla y aire
Manguera entre colector de polvo y tolva de granalla
Manguera a la pistola
Manómetro de Presion
Empaque para acople rápido
Llantas de tolva
Soporte de tolva
Cuerpo de tolva
Válvula reguladora de presión
Filtro
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO MALO N.A Responsable ejecución Fecha
El operador conoce los riesgos y peligros al usar esta maquinaria
El operador ha revisado el equipo antes de utilizarlo
El operador utiliza sus EPP´s completos
Las guardas de la parte del disco y motor no tienen abolladuras, golpes, etc
Verificar que no halla fugas de gasolina en el motor y el tanque
Verificar que el cordel arrancador se encuentre en perfectas condiciones de uso
Verificar que el timon se encuentre anclado correctamente en su eje
Verificar si la mezcladora esta sobre la bandeja
Verificar si las condiciones del área de trabajo son aptas para operar la mezcladora
de concreto
Verificar que el personal cuente con su EPP adecuado para el tipo de trabajo a
realizar
El operador esta capacitado y certficado para realizar el trabajo
Al terminar las labores se asegura la tolva del trompo con sus ganchos de seguridad
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO MALO N.A Responsable ejecución Fecha
Sellado
Toma de ingreso de aire
Toma de salida de aire
Purga de agua en el filtro
Duración de horas trabajadas
Filtro de aire asistido
Condición del ducto de aire
Regulación de manómetro
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
NOMBRES Y APELLIDOS HE HS HE HS HE HS HE HS HE HS HE HS HE HS