ITEM LISTA DE VERIFICACION CODIGO

1 GENERADOR LV-SSMA-001
2 HERRAMIENTAS ELECTRICAS LV-SSMA-002
3 HERRAMIENTAS MANUALES LV-SSMA-005
4 SISTEMA ANTI CAIDAS LV-SSMA-019
5 PULPO CADENA LV-SSMA-050
6 GRILLETES LV-SSMA-004
7 ESLINGAS LV-SSMA-040
8 ESTROBOS LV-SSMA-042
9 ESCALAS LV-SSMA-039
11 TABLERO ELECTRICO LV-SSMA-021
EXTINTOR LV-SSMA-045
12 VIBRADOR DE INMERSION LV-SSMA-024
13 MARTILLO NEUMATICO LV-SSMA-010
14 VIBROPISON LV-SSMA-025
15 PLACA COMPACTADORA LV-SSMA-052
16 COMPRESOR LV-SSMA-037
BETONERA LV-SSMA-028
17 ANDAMIOS LV-SSMA-050
18 EXTENSION ELECTRICA LV-SSMA-044
19 CAMIONETA O VHEICULO LIVIANO LV-SSMA-034
20 TRASNPORTE DE PERSONAL LV-SSMA-029
21 CAMION 3/4 LV-SSMA-030
22 CAMION ALJIBE LV-SSMA-031
23 CAMION TOLVA LV-SSMA-033
24 CAMION GRUA PLUMA LV-SSMA-032
25 MOTONIVELADORA LV-SSMA-013
26 RETROEXCAVADORA LV-SSMA-017
27 EXCAVADORA LV-SSMA-053
28 RODILLO LV-SSMA-018
29 CARGADOR FRONTAL LV-SSMA-035
GESTION SSO Y MA
30 INVENTARIO DE EXTINTORES LV-SSMA-008
31 MOVIMEINTO DE TIERRA LV-SSMA-014
32 INSTALACION DE FAENA (IIFF) LV-SSMA-007
33 OBRAS CIVILES (OOCC) LV-SSMA-015
34 EXPOSICION A RUV LV-SSMA-016
35 TRABAJO EN ALTURA LV-SSMA-022
36 SOLDADURA LV-SSMA-020
37 DISTRIBUCION DE COMBUSTIBLE LV-SSMA-038
38 ESTACION DE EMERGENCIAS LV-SSMA-041
39 INSTALACION ELECTRICA DE FAENA LV-SSMA-051
40 ALMACENAMIENTO BODEGAS LV-SSMA-054
41 BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS LV-SSMA-047
42 ESTADO DE EPP LV-SSMA-048
43 TEST BRIGADA DE EMERGENCIA LV-SSMA-049
44 CARTA ACEPTACION BRIGADA LV-SSMA-050
45 INSPECCION SSO Y MA LV-SSMA-002
 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-001
GENERADOR PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
MARCA: HOROMETRO INICIAL SEMANA
MODELO:
HOROMETRO FINAL SEMANA

B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A

Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
1 CERCO PERIMETRAL
2 EXTINTOR
3 SEÑALETICA PELIGRO
4 CERRADURA O CANDADO
5 PRETIL DE CONTENSION DE DERRAMES
6 ATERRAMIENTO
7 ESTRUCTURA GENERAL
8 ACCINAMIENTO DE PUERTAS
9 CORTA CORRIENTE
10 SISTEMA DE SEGURIDAD DE PARADA
11 TUBO DE ESCAPE
12 RADIADOR
13 MOTOR
14 BATERÍA (S)
15 UNIDAD GENERADORA
16 ASPA DE VENTILADOR
17 BOMBA DE AGUA
18 TURBOALIMENTADOR
19 CORREAS
20 ALTERNADOR
21 MOTOR DE ARRANQUE
22 HORÓMETRO
23 AMPERÍMETRO
24 VOLTÍMETRO
25 RELOJ MARCADOR DE ACEITE
26 TABLERO ELÉCTRICO
27 ESTANQUE DE PETRÓLEO
28 CABLES DE BATERÍA
29 CUENTA REVOLUCIONES
30 BOTON START

VERIFICADOR SUPERVISION PREVENCIÓN DE RIESGOS

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-002
HERRAMIENTAS ELECTRICAS PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
HERRAMIENTA: FECHA ULTIMA MANTENCION:
MARCA: Nº INTERNO:
MODELO:
Utilice B - M - N/A
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Cuando califique M
Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
1 Protecciónes
2 Conexiones
3 Unión de cables inadecuada
4 Aislamiento roto o quebrado
5 Interruptores dañados
8 Sellos de seguridad se encuentran rotos
10 Posee señalización de riesgo
12 Cables
13 Cable a tierra sin conectar
14 Enchufes dañados
15 Cable de extensión aerea
16 Posee codificación mensual
17 conexión a tablero
18 Seguro hombre muerto

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:

LV-SSMA-005
HERRAMIENTAS MANUALES PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CAPATAZ: ACTIVIDAD:
ÁREA: SUPERVISOR:
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM Nombre herramienta L M M J V S D Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DEFECTOS A CONSIDERAR
1 Rebabas 8 Destornilladores paletas gastadas, doblados
2 Mangos suelto, quebrados, astillados 9 Llave de torque y chicharras; torque no funciona
3 Llaves dobladas, gastadas, no ajustan 10 Fundas y seguros para herramienta cortante y punzante
4 Alicates sueltos, dientes gastados 11 Bolsa o cinturón porta herramientas
5 Mordazas, bocas y brazos de las herramientas de apriete deformados 12 Equipo sin identificar (codigo interno)
6 Sierra; serruchos, dientes gastados. 13 Sistema de colores
7 herramientas de corte y de bordes filosos, S/filos 14 Equipo está sin mantención

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-019
SISTEMA ANTI-CAIDAS PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO VERIFICACION: Arnes Nº

EMPRESA: TIPO: Nº INTERNO: ACTIVIDAD:
S: SI N: NO N/A: No Aplica
Semana del___al___de_________del 201___
ITEM REVISION L M M J V S D Observaciones
RASGADA
CORROIDA
FIBRAS CORTADAS
CINTA DESCOCIDA
MALTRATADA
AGENTES QUIMICOS
QUEMADURAS
OXIDADAS
QUEBRADAS
HEBILLAS DEFORMADAS
NO EXISTEN
FISURADAS
OXIDADAS
QUEBRADAS
ANILLOS DEFORMADAS
NO EXISTEN
FISURADAS
CUERDA
CON AGENTES QUIMICOS
DESFIBRADA
TORCIDA
PICADA
NUDOS
CABOS DE MOSQUETONES
VIDA
DEFORMADOS
POSEE SEGURO
OPERACIÓN DEL SEGURO
CORROIDOS
QUEBRADOS
OXIDADOS
CUERDA
CON AGENTES QUIMICOS
DESFIBRADA
TORCIDA
BANDOLERA PICADA
NUDOS
RECUBRIMIENTO
MOSQUETONES
DESLIZADOR
ABSORVEDOR DE IMPACTO
OTROS CARRO DE ASCENSO Y DESCENSO
LINEA DE VIDA

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACION Código:

PULPO CADENA LV-SSMA-050

Pagina 1 de 1
OOCC PLANTA DESALINIZADORA
Version 0
Cantidad de ramales:
Empresa:
DATOS RAMALES
Longitud (m):
Nombre Observador:
Diametro (mm):
Nº Interno: Capacidad (Kg):

Item Semana del___al___de_________del 201___

Item ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
1 ANILLA SUPERIOR
2 ESLABONES DE CADENA
3 ANILLAS DE RAMAL
4 GANCHOS
5 SEGUROS DE GANCHO
6 LONGITUD DE CADENA
7 ESTADO DE MATERIAL (corrodion)
8 CODIGO DE COLOR
9 SOLDADURAS
10 ROTULACION CARGA MAXIMA

Si la eslinga cadena presenta alguno de los problemas anteriores,es motivo SUFICIENTE para darla de baja.

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG

Nombre: Nombre: Nombre:

FIRMA FIRMA FIRMA

 LISTA DE VERIFICACION
Código:

LV-SSMA-004
GRILLETES Pagina 1 de 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Version 0
Empresa:
Nombre Observador: Certificación:
Nombre Operador: Tipo:
S: Sí N: No N/A: No Aplica Utilice: S - N - N/A
Item Semana del: _____ al _____ de_________ de 201___

N° IDENTIFICACIÓN L M M J V S D OBSERVACIONES
1 NÚMERO DE REGISTRO
2 INDICACIÓN DE CARGA MÁXIMA
3 SEGURO DE CIERRE
4 ABERTURA DE CUELLO (MÁXIMO 15%)
5 TRIZADURAS Y TORCEDURAS
6 PASADOR DOBLADO
7 HILO PASADOR EN BUEN ESTADO
8 DISTORSIÓN DEL GANCHO
9 ALMACENAMIENTO
10 DESGASTA POR ROCE
11 HI GRILLETE EN BUEN ESTADO
12
Si el Grillete presenta alguno de los problemas mencionados anteriormente, es motivo SUFICIENTE para darlo de baja; para ello, RETIRELO
DE TERRENO y pida cambio en bodega.

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA FIRMA

 LISTA DE VERIFICACION Código:

ESLINGAS LV-SSMA-040
Pagina 1 de 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Version 0
Empresa: Nro. De capas
Nombre Observador: Capacidad Nominal
Nº Interno Vertical Kgs.
Largo mts Lazo Kgs.
Ancho Pulgadas En "U" Kgs.
Utilice S - N - N/A
Item Semana del___al___de_________del 201___
A ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
Quemaduras visibles por calor o partículas
candentes
Derretimiento o carbonización
Roturas, cortes o astillamientos de capas o fibras
mas de un 15 % de su ancho
Estado interior de orejas presenta daño
Uniones rotas o desgastadas en empalmes orejas
de soporteabrasivo excesivo (verificar hilos de
Desgaste
seguridad)
Nudos presentes en la eslinga
Corrosión o quemaduras químicas
Etiqueta legible
Se ven hilos de seguridad ( color rojo)
Código de color
Si la eslinga presenta alguno de los problemas anteriores,es motivo SUFICIENTE para darla de baja, para ello CORTELA y pida
cambio en bodega.

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG

Nombre: Nombre: Nombre:

FIRMA FIRMA FIRMA

 LISTA DE VERIFICACION Código:

ESTROBOS LV-SSMA-042

Pagina 1 de 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Version 0
Empresa:
Nombre Observador: Certificacion:
Nombre Operador: Tipo:
S: si N: No N/A: No Aplica Utilice S - N - N/A
Item Semana del___al___de_________del 201___
A Estructura L M M J V S D Observaciones
1 Hebras cortadas
2 Hebras desgastadas
3 Casquillos con fisuras
4 Casquilos deformados
5 Se ve el alma del strobo
6 Torones cortados
7 Torones con desgastados
8 Excesiva oxidacion
9 Presencia de cocas
10 Cocas en los ojos
11 Código de color
Si el strobo presenta alguno de los problemas anteriores,es motivo SUFICIENTE para darla de baja, para ello CORTELA y pida
cambio en bodega.

Cantidad Descripción Nº interno Dados de baja

1/2” x 2 m
1/2” x 3 m
1/2” x 6 m
3/4” x 2 m
3/4” x 6 m
3/4” x 12 m
5/8” x 1 m
5/8” x 6 m
5/8” x 12 m
1” x 2 m
1” x 6 m
1” x 12 m
1 1/2” x 10 m

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG

Nombre: Nombre: Nombre:
FIRMA FIRMA FIRMA
 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-039
ESCALAS
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
TIPO ESCALA METROS
CAPACIDAD DE CARGA NRO INTERNO
COLOR MARCA
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM CONDICIONES L M M J V S D Observaciones
1 ESTRUCTURA DE MADERA O FIBRA
2 AMARRA SUPERIOR DE ARRIOSTRAMIENTO
3 ZAPATAS
4 GOMAS DE ZAPATAS
5 SUJECION DE PELDAÑOS A LARGEROS
6 CUERDA DE IZAJE
7 POLEA
8 ASAS DE GRAVEDAD Y RESORTE
9 LIMPIEZA, LIBRE DE MATERIUALES RESBALADIZOS
10 LARGEROS
11 COLOR DEL MES
12 GUIAS ASEGURADORAS UNION CUERPOS

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-021
TABLERO ELECTRICO PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
Nº TABLERO: ACTIVIDAD:
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
1 Interruptores diferenciales
2 Separadores de fase
3 Se identifican las fases y neutro
4 Los cables de conexionado están ordenados
5 Existe conexión a tierra al interior de tablero
6 Existe conexionado de línea a tierra en exterior
7 La línea de tierra está identificada
8 Tomas de corriente embutidos
9 Tablero cuenta con protección contra la humedad
10 Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada
11 Candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados
12 Tablero eléctrico cuenta con señalética

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-045
EXTINTOR PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
Nº INTERNO: KG:
AGENTE: ACTIVIDAD:
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
1 Área de disposicion
2 Ubicación ROJO / BALANCO
3 Ultima etiqueta revisión mensual visible y al día.
4 Etiqueta del tipo de agente del extintor y aplicación visible / legible
5 Seguro del percutor
6 Sello
7 Manómetro
8 Manguera
9 Boquilla
10 Palanca accionamiento
11 Soporte y asa manual del extintor
12 Superficie y pintura del Cilindro extintor
14 Presencia de reparaciones (soldadura, parches, etc.)
17 Sistema de colores
18 Señalizacion
19 Señaletica Modo de uso

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN CÓDIGO:
LV-SSMA-024
VIBRADOR DE INMERSION
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0
TIPO VERIFICACION: Diaria Inspeccion Recepecion
EMPRESA: MARCA: MODELO: Nº INTERNO:
Utilice B - M - N/A
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Cuando califique M
Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
SONDA
1 Botella vibradora
2 Flexible
3 Cuerpo de acople
VIBRADOR ELECTRICO
4 Partidor con proteccion eléctrica
5 Extención con conductor eléctrico protegido
6 Enchufe
7 Tablero eléctrico
8 Conexión a tierra
VIBRADOR A COMBUSTION
9 Tubo de escape adecuado y con silenciador
10 Estanque de combustible libre de fugas
11 Mangueras y abrazaderas
FUNCIONAMIENTO
12 Motor funcionamiento
13 Rodamiento de giro (acople)
14 Partes móviles protegidas.
15 Sectores calientes, protegidos.
ESTRUCTURA SOPORTE MOTOR
16 Estructura metálica
17 Asa aislada contra contacto eléctrico

Importante: Verifica si posees todos los elementos de proteccion personal para utilizar este equipo.
VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:
Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACION Código
MARTILLO NEUMATICO LV-SSMA-010
Página 1 de 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0
Empresa:
Nombre Observador: Certificación:
Nombre Operador: Tipo:
S: Sí N: No N/A: No Aplica Utilice: S - N - N/A
Item Semana: del _____ al _____ del __________ de 201____
EMPRESA: L M M J V S D OBSERVACION
VERIFICACIÓN ESTRUCTURAL
1 Mangueras de alimentación de Aire
2 Conexión de Alimentacion de Aire
3 Carcaza
4 Mandril
5 Interruptor
6 Estado de los chicago
VERIFICACIÓN FUNCIONAL
7 Bobinado
8 Filtración de Aceite
9 Estado del pato
10 Punta o Punta paleta

APROBADA REPROBADA

OBSERVACIONES:

VERIFICADOR SUPERVISOR ÁREA SIG

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA FIRMA

 CÓDIGO:
LISTA DE VERIFICACIÓN
ROTOMARTILLO LV-SSMA-055
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC Versión 0
Faena/ Obra:
CÓDIGO ESTADO: B: Bueno M: Malo N/A: No aplica

FECHA: SEMANA DEL ______ AL ______DE _____________DEL 20___

Utilice B - M o NA L M M J V S D OBSERVACION
TOMACORRIENTE INDUSTRIAL
EMPUÑADURA
BLOQUEO DE MANDRIL
ROTOMARTILLO

CABLEADO DE EQUIPO
INTERRUPTOR ELECTRONICO
MANDRIL
SELECTOR DE GIRO
MOTOR
ESTADO DE BROCA O PUNTA
MANDRIL
OPERATIVO RECHAZADO
OBSERVACIONES DE UTILIZACION

VERIFICADOR SUPERVISION AREA SIG

Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN CÓDIGO:
LV-SSMA-025
VIBROPISON
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO VERIFICACION: Diaria Inspeccion Recepecion

EMPRESA: MARCA: MODELO: Nº INTERNO:
Utilice B - M - N/A
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Cuando califique M
Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
1 La carcaza
2 El equipo presenta fugas de aceite
3 Estanque de combustible
4 Mangueras
5 Estado de Piola
6 Silenciador
7 Sistema electrico
8 Pernos de placa
9 Espiral
10 Manual de equipo
11 Elementos proteccion personal especificos
12 Inducción a operador "Uso del equipo"

Importante: Verifica si posees todos los elementos de proteccion personal para utilizar este equipo.
VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:
Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN CÓDIGO:
PLACA COMPACTADORA LV-SSMA-025
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO VERIFICACION: Diaria Inspeccion Recepecion

EMPRESA: MARCA: MODELO: Nº INTERNO:

B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Semana del ____al____de__________del 20____ Cuando califique M

ITEM L M M J V S D Observaciones
1 ESTADO DE MOTOR
2 NIVEL DE ACEITE MOTOR
3 FILTRO DE AIRE
4 ESTANQUE DE COMBUSTIBLE
5 NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
6 PROTECCION DE POLEA
7 PROTECCION DE BATERIA
8 BARRA DE MANDO
9 SOPORTE
10 MANDOS DIRECCIONALES
11 CUBIERTA PROTECTORA
12 ACELERADOR
13 PIOLA ACELERADOR
14 BOTON ENCENDIDO

Importante: Verifica si posees todos los elementos de proteccion personal para utilizar este equipo.
VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:
Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-037
COMPRESOR PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
OPERADOR: MODELO
MARCA: AÑO:
MANTENCION: Nº INTERNO:
Utilice B - M - N/A
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Cuando califique M
Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
1 Nivel de combustible
2 Niveles de aceite motor, hidráulico
3 Mangueras hidráulicas y aire
4 Uniones chicago
5 Correas de ventilador
6 Filtro de aire
7 Equipo bien apoyado, firme y nivelado
8 Batería, terminales y bornes
9 Neumáticos
10 Nivel de agua de radiador (si corresponde)
11 Mangueras
12 Puertas protectoras
13 Filtro de aire, motor y unidad compresora
14 Rejilla protectora ventilador
15 Válvulas cierre paso aire
16 Mangeras de alimentacion de aire
17 Conectores de ensambre mangueras (Existe union chicago)
IMPORTANTE: UTILIZA SIEMPRE LOS EPP'S

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-028
BETONERA PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO VERIFICACION: Diaria Inspeccion Recepecion

EMPRESA: MARCA: Cap. De Mezcla: _______ Lts. Nº INTERNO:
Utilice B - M - N/A
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Cuando califique M
Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
1 Carcaza de protección partes móviles (correas y engranajes)
2 Motor y anclaje
3 Cable de conexionado y enchufes
4 Los Engranaje
5 Plataforma o banco metálico para instalar
6 Estado de ruedas
7 Puesta a tierra
8 Mezclador
9 Las Aspas
10 Estructura general
11 Interruptor encendido/apagado
12 Plataforma para vaciado
13 Extensiones aereas
14 Tablero electrico
15 Capacitación operario
Importante: Verifica si posees todos los elementos de proteccion personal para utilizar este equipo.
VERIFICADOR: SUPERVISION: ÁREA SIG:
Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 Código:
LISTA DE VERIFICACION
| ANDAMIOS LV-SSMA-050

Pagina 1 de 1
OOCC PLANTA DESALINIZADORA
Version 0
Empresa: Tipo de andamio:
Marca: Modelo:

Item Semana del___al___de_________del 201___

Item ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
1 Bases regulables
2 Nivelacion de andamio
3 Verticales
4 Horizontales frontales
5 Horizontales laterales
6 Diagonales
7 Diagonales de anclaje
8 Collarines
9 Horizontal para plataforma
10 Plataformas
11 Plataforma con escotilla
12 Escalas
13 Pasamanos
14 Rodapies frontales
15 Rodapies laterales
16 Cuñas
17 Rosetas
18 Barandas
19 Mensulas
20 Abrazaderas
21 Ruedas
22 Trajeta de operatividad
EN CASO DE EXISTIR DESPERFECTOS PROHIBIR EL USO - UTILICE SISTEMA ANTI-CAIDAS
VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG
Nombre: Nombre: Nombre:
Nombre: Nombre: Nombre:

FIRMA FIRMA FIRMA

 LISTA DE VERIFICACIÓN CÓDIGO:

LV-SSMA-044
EXTENSION ELECTRICA
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0
TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO
EMPRESA:
METROS: ACTIVIDAD:
Nº INTERNO: ÁREA:
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
1 ENCHUFE MACHO EN BUEN ESTADO
2 ENCHUFE HEMBRA EN BUEN ESTADO
3 CABLE CORRECTAMENTE RECUBIERTO
4 LIMPIA SIN MATERIAL CONTAMINANTE
5 ALMACENAJE
6 POSEE CINTA COLOR DEL MES
7 SE DISPONE VIA AEREA EN OBRA

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN CÓDIGO:
LV-SSMA-000
PÁGINA 1 DE 1
TERMOFUSIONADORA Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

MARCA RANGO DIAMETROS:
MODELO ACTIVIDAD:
INTERNO ÁREA:
Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
PIEZAS A REVISAR
1 Limpieza de máquina
2 Todos los tornillos y tuercas ajustadas
3 Cableado y terminales eléctricas
4 Estado de enchufe
CUERPO ALINEADOR Observaciones
5 Estado Carro movil y fijo
6 Alineacion de mordazas
7 Centro guia de fijación
8 Barra de arrastres
9 Tirnillo de ajuste
10 Reducciones
11 Boton de bloqueo y desbloqueo de reducciones
CENTRAL ELECTRO-HIDRAULICA Observaciones
12 Leva de apertura y cierre de carros
13 Valvula de maxima y descarga de presion
14 Valvula de alivio
15 Timer de control
16 Manometro
17 Bomba ghidaulica
18 Contenedor de acoplamiento rapido y sistema antigoteo
19 Motor
20 Caja de protectora metalica
PLANCHA CALEFACTORA Observaciones
21 Superficie de plato calefactor
22 Temperatura de plato revision con pirometro
23 Receptaculos
24 Termoregulador
25 Botoneras
26 Visor de temperatura
27 Soporte elemento termico
REFRENTADOR Observaciones
28 Interruptor de seguridad
29 Cuchillas
30 Pivote de refrentador

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-034
VEHICULOS LIVIANOS PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CONDUCTOR MODELO
CLASE LICENCIA AÑO
PATENTE COLOR
MARCA DOCUMENTOS VEHICULO SI NO
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM MOTOR L M M J V S D Observaciones
1 NIVEL AGUA DEL RADIADOR (ANTICONGELANTE)
2 NIVEL DE ACEITE
3 NIVEL LÍQUIDO DE FRENOS
4 NIVEL LÍQUIDO DE EMBRAGUE
5 NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO
6 NIVEL AGUA LIMPIAPARABRIZAS
7 BATERÍA (NIVEL LÍQUIDO, PROTECTORES, SOPORTE)
8 CABLES Y CONEXIONES
9 SISTEMA DE FRENOS (PEDAL Y MANO, MANGUERAS)
10 SISTEMA DE DIRECCIÓN
11 ARRANQUE
12 SEGURO DE CAPO
ITEM LUCES L M M J V S D Observaciones
13 ALTA S
14 BAJAS
15 INTERMITENTES (GUIÑADORES)
16 MARCHA ATRÁS (LUZ DE RETROCESO)
17 INTERIOR
18 TABLERO
19 LUCES DE FRENO (TRES)
20 BALIZA
21 PERTIGA
22 PATENTE
ITEM NEUMATICOS L M M J V S D Observaciones
23 DELANTEROS
24 TRASEROS
25 REPUESTO
26 APRETE DE RUEDAS
ITEM GENERALES L M M J V S D Observaciones
27 PARABRISAS
28 VIDRIO TRASERO
29 VIDRIOS LATERALES
30 BOCINA
31 ALZA VIDRIOS
32 LIMPIA PARABRISAS (PLUMILLAS)
33 ESPEJOS (LATERALES E INTERIOR)
34 BOTONERA 4X4
35 CINTURÓN DE SEGURIDAD (TODOS LOS ASIENTOS)
36 ASIENTOS
37 BARRAS ANTIVUELCO INTERIOR
38 BARRAS ANTIVUELCO EXTERIOR
39 LOGO EMPRESA
40 ALARMA DE RETROSESO
ITEM TABLERO DE CONTROL L M M J V S D Observaciones
41 PRESION DE ACEITE
42 TEMPERATURA
43 COMBUSTIBLE
44 KILOMETRAJE
45 ODOMETRO
46 AIRE ACONDICIONADO Y CALEFACCION
ITEM ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
47 GATA
48 LLAVE DE RUEDA
49 TRIANGULOS
50 BOTIQUIN
51 EXTINTOR
52 LINTERNA
53 HERRAMIENTAS
54 CONOS
55 SISTEMA DE COMUNICACIÓN

TIPO COMBUSTIBLE: NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL
Gasolina
ODOMETRO (KM)
Dissel

INSPECCIÓN MANTENCION: RESPONSABLE VERIFICACION: ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Firma Fecha Firma Fecha: Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-029
TRANSPORTE DE PERSONAL PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CONDUCTOR/OPERADOR MODELO
CLASE LICENCIA AÑO
PATENTE COLOR
MARCA DOCUMENTOS VEHICULO SI NO
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM MOTOR L M M J V S D Observaciones
1 NIVEL AGUA DEL RADIADOR (ANTICONGELANTE)
2 NIVEL DE ACEITE
3 NIVEL LÍQUIDO DE FRENOS
4 NIVEL LÍQUIDO DE EMBRAGUE
5 NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO
6 NIVEL AGUA LIMPIAPARABRIZAS
7 BATERÍA (NIVEL LÍQUIDO, PROTECTORES, SOPORTE)
8 CABLES Y CONEXIONES
9 SISTEMA DE FRENOS (PEDAL Y MANO, MANGUERAS)
10 SISTEMA DE DIRECCIÓN
11 ARRANQUE
12 SEGURO DE CAPO
ITEM LUCES L M M J V S D Observaciones
13 ALTA S
14 BAJAS
15 INTERMITENTES (GUIÑADORES)
16 MARCHA ATRÁS (LUZ DE RETROCESO)
17 INTERIOR
18 TABLERO
19 LUCES DE FRENO (TRES)
20 BALIZA
21 PERTIGA
22 PATENTE
ITEM NEUMATICOS L M M J V S D Observaciones
23 DELANTEROS
24 TRASEROS
25 REPUESTO
26 APRETE DE RUEDAS
ITEM GENERALES L M M J V S D Observaciones
27 PARABRISAS
29 VIDRIOS LATERALES
30 ESCOTILLAS
31 SALIDAS DE EMERGENCIAS
32 BOCINA
33 LIMPIA PARABRISAS (PLUMILLAS)
34 ESPEJOS (LATERALES E INTERIOR)
35 PUERTA DE ACCESO (HIDRAULICO)
36 CINTURÓN DE SEGURIDAD (TODOS LOS ASIENTOS)
37 ASIENTOS
38 LOGO EMPRESA
39 ALARMA DE RETROCESO
ITEM TABLERO DE CONTROL L M M J V S D Observaciones
41 PRESION DE ACEITE
42 TEMPERATURA
43 COMBUSTIBLE
44 KILOMETRAJE
45 ODOMETRO
46 AIRE ACONDICIONADO Y CALEFACCION
ITEM ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
47 GATA
48 LLAVE DE RUEDA
49 TRIANGULOS
50 BOTIQUIN
51 EXTINTORES
52 LINTERNA
53 HERRAMIENTAS
54 CONOS
55 SISTEMA DE COMUNICACIÓN

TIPO COMBUSTIBLE: NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL
Gasolina
ODOMETRO (KM)
Dissel

INSPECCIÓN MANTENCION: RESPONSABLE VERIFICACION: ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Firma Fecha Firma Fecha: Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
Camión
LV-SSMA-030
3/4 PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CONDUCTOR/OPERADOR MODELO
CLASE LICENCIA AÑO
PATENTE COLOR
MARCA DOCUMENTOS VEHICULO SI NO
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM MOTOR L M M J V S D Observaciones
1 NIVEL AGUA DEL RADIADOR (ANTICONGELANTE)
2 NIVEL DE ACEITE
3 NIVEL LÍQUIDO DE FRENOS
4 NIVEL LÍQUIDO DE EMBRAGUE
5 NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO
6 NIVEL AGUA LIMPIAPARABRIZAS
7 BATERÍA (NIVEL LÍQUIDO, PROTECTORES, SOPORTE)
8 CABLES Y CONEXIONES
9 SISTEMA DE FRENOS (PEDAL Y MANO, MANGUERAS)
10 SISTEMA DE DIRECCIÓN
11 ARRANQUE
12 SEGURO DE CAPO
ITEM LUCES L M M J V S D Observaciones
13 ALTA S
14 BAJAS
15 INTERMITENTES (GUIÑADORES)
16 MARCHA ATRÁS (LUZ DE RETROCESO)
17 INTERIOR
18 TABLERO
19 LUCES DE FRENO (TRES)
20 BALIZA
21 PERTIGA
22 PATENTE
ITEM NEUMATICOS L M M J V S D Observaciones
23 DELANTEROS
24 TRASEROS
25 REPUESTO
26 APRETE DE RUEDAS
ITEM GENERALES L M M J V S D Observaciones
27 PARABRISAS
28 VIDRIO TRASERO
29 VIDRIOS LATERALES
30 BOCINA
31 ALZA VIDRIOS
32 LIMPIA PARABRISAS (PLUMILLAS)
33 ESPEJOS (LATERALES E INTERIOR)
34 BOTONERA 4X4
35 CINTURÓN DE SEGURIDAD (TODOS LOS ASIENTOS)
36 BARANDAS Y PORTALON PICK UP
37 PARACHOQUES
38 ASIENTOS
39 LOGO EMPRESA
40 ALARMA DE RETROSESO
ITEM TABLERO DE CONTROL L M M J V S D Observaciones
41 PRESION DE ACEITE
42 TEMPERATURA
43 COMBUSTIBLE
45 ODOMETRO
46 AIRE ACONDICIONADO Y CALEFACCION
ITEM ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
47 GATA
48 LLAVE DE RUEDA
49 TRIANGULOS
50 BOTIQUIN
51 EXTINTOR
52 LINTERNA
53 HERRAMIENTAS
54 CONOS
55 SISTEMA DE COMUNICACIÓN

TIPO COMBUSTIBLE: NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL
Gasolina
ODOMETRO (KM)
Dissel

INSPECCIÓN MANTENCION: RESPONSABLE VERIFICACION: ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Firma Fecha Firma Fecha: Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
CAMION
LV-SSMA-031
ALJIBE
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CONDUCTOR/OPERADOR MODELO
CLASE LICENCIA AÑO
PATENTE COLOR
MARCA DOCUMENTOS VEHICULO SI NO
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM MOTOR L M M J V S D Observaciones
1 NIVEL AGUA DEL RADIADOR (ANTICONGELANTE)
2 NIVEL DE ACEITE
3 NIVEL LÍQUIDO DE FRENOS
4 NIVEL LÍQUIDO DE EMBRAGUE
5 NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO
6 NIVEL AGUA LIMPIAPARABRIZAS
7 BATERÍA (NIVEL LÍQUIDO, PROTECTORES, SOPORTE)
8 CABLES Y CONEXIONES
9 SISTEMA DE FRENOS (PEDAL Y MANO, MANGUERAS)
10 SISTEMA DE DIRECCIÓN
11 ARRANQUE
12 SEGURO DE CAPO
ITEM LUCES L M M J V S D Observaciones
13 ALTA S
14 BAJAS
15 INTERMITENTES (GUIÑADORES)
16 MARCHA ATRÁS (LUZ DE RETROCESO)
17 INTERIOR
18 TABLERO
19 LUCES DE FRENO (TRES)
20 BALIZA
21 PERTIGA
22 PATENTE
ITEM NEUMATICOS L M M J V S D Observaciones
23 DELANTEROS
24 TRASEROS
25 REPUESTO
26 APRETE DE RUEDAS
ITEM GENERALES L M M J V S D Observaciones
27 PARABRISAS
28 VIDRIO TRASERO
29 VIDRIOS LATERALES
30 BOCINA
31 ALZA VIDRIOS
32 LIMPIA PARABRISAS (PLUMILLAS)
33 ESPEJOS (LATERALES E INTERIOR)
34 CINTURÓN DE SEGURIDAD (TODOS LOS ASIENTOS)
35 ASIENTOS
36 ESTANQUE CISTERNA
37 MANGUERAS
38 REGADERAS
39 MOTOBOMBA
40 LLAVE DE PASO
41 LOGO EMPRESA
42 ALARMA DE RETROSESO
ITEM TABLERO DE CONTROL L M M J V S D Observaciones
43 PRESION DE ACEITE
44 TEMPERATURA
45 COMBUSTIBLE
46 KILOMETRAJE
47 ODOMETRO
48 AIRE ACONDICIONADO Y CALEFACCION
ITEM ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
49 GATA
50 LLAVE DE RUEDA
51 TRIANGULOS
52 BOTIQUIN
53 EXTINTOR
54 LINTERNA
55 HERRAMIENTAS
56 CONOS
57 SISTEMA DE COMUNICACIÓN

TIPO COMBUSTIBLE: NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL
Gasolina
ODOMETRO (KM)
Dissel

INSPECCIÓN MANTENCION: RESPONSABLE VERIFICACION: ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Firma Fecha Firma Fecha: Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN CÓDIGO:
CAMIÓN TOLVA LV-SSMA-033
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CONDUCTOR/OPERADOR MODELO
CLASE LICENCIA AÑO
PATENTE CAPACIDAD TON.
MARCA DOCUMENTOS VEHICULO SI NO
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM MOTOR L M M J V S D Observaciones
NIVEL AGUA DEL RADIADOR (ANTICONGELANTE)
NIVEL DE ACEITE
NIVEL LÍQUIDO DE FRENOS
NIVEL LÍQUIDO DE EMBRAGUE
NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO
NIVEL AGUA LIMPIAPARABRIZAS
BATERÍA (NIVEL LÍQUIDO, PROTECTORES, SOPORTE)
CABLES Y CONEXIONES
SISTEMA DE FRENOS (PEDAL Y MANO, MANGUERAS)
SISTEMA DE DIRECCIÓN
ARRANQUE
SEGURO DE CAPO
ITEM LUCES L M M J V S D Observaciones
ALTAS
BAJAS
INTERMITENTES (GUIÑADORES)
MARCHA ATRÁS (LUZ DE RETROCESO)
INTERIOR
TABLERO
LUCES DE FRENO (TRES)
BALIZA
PERTIGA
PATENTE
ITEM NEUMATICOS L M M J V S D Observaciones
DELANTEROS
TRASEROS
REPUESTO
APRETE DE RUEDAS
ITEM GENERALES L M M J V S D Observaciones
PARABRISAS
VIDRIO TRASERO
VIDRIOS LATERALES
BOCINA
ALZA VIDRIOS / MANILLAS
LIMPIA PARABRISAS (PLUMILLAS)
ESPEJOS (LATERALES E INTERIOR)
BOTONERA 4X4
CINTURÓN DE SEGURIDAD (TODOS LOS ASIENTOS)
ASIENTOS
BARRAS ANTIVUELCO INTERIOR
BARRAS ANTIVUELCO EXTERIOR
PAQUETE RESORTES
PARACHOQUES
SISTEMA LEVANTE DE TOLVA
ESTADO GENERAL DE TOLVA
SEGUROS PUERTA TOLVA
ESCALA DE ACCESO
ESTANQUE COMBUSTIBLE
CUÑAS
LOGO EMPRESA
ALARMA DE RETROCESO
ITEM TABLERO DE CONTROL L M M J V S D Observaciones
PRESION DE ACEITE
TEMPERATURA
COMBUSTIBLE
KILOMETRAJE
ODOMETRO
AIRE ACONDICIONADO Y CALEFACCION
ITEM ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
GATA
LLAVE DE RUEDA
TRIANGULOS
BOTIQUIN
EXTINTOR
LINTERNA
HERRAMIENTAS
CONOS
SISTEMA DE COMUNICACIÓN

TIPO COMBUSTIBLE: NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL
Gasolina
ODOMETRO (KM)
Diesel

INSPECCIÓN MANTENCION: RESPONSABLE VERIFICACION: ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Firma Fecha Firma Fecha: Firma

 CÓDIGO:
LISTA DE VERIFICACIÓN
CAMION GRUA PLUMA LV-SSMA-032

PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:

OPERADOR Capacidad pluma

MARCA Capacidad de gancho
MODELO Certificado pluma al dia SI NO
AÑO Documentacion de camion al dia SI NO
Utilice B - M - N/A
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Semana del___al___de_________del 201___
Cuando califique M
ITEM MOTOR L M M J V S D Observaciones
1 NIVEL AGUA DEL RADIADOR (ANTICONGELANTE)
2 NIVEL DE ACEITE
3 NIVEL LÍQUIDO DE FRENOS
4 NIVEL LÍQUIDO DE EMBRAGUE
5 NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO
6 NIVEL AGUA LIMPIAPARABRIZAS
7 BATERÍA (NIVEL LÍQUIDO, PROTECTORES, SOPORTE)
8 CABLES Y CONEXIONES
9 SISTEMA DE FRENOS (PEDAL Y MANO, MANGUERAS)
10 SISTEMA DE DIRECCIÓN
11 ARRANQUE
12 SEGURO DE CAPO
ITEM LUCES L M M J V S D Observaciones
13 ALTAS
14 BAJAS
15 INTERMITENTES (GUIÑADORES)
16 MARCHA ATRÁS (LUZ DE RETROCESO)
17 INTERIOR
18 TABLERO
19 LUCES DE FRENO (TRES)
20 BALIZA
21 PERTIGA
22 PATENTE
ITEM NEUMATICOS L M M J V S D Observaciones
23 DELANTEROS
24 TRASEROS
25 REPUESTO
26 APRETE DE RUEDAS
ITEM GENERALES L M M J V S D Observaciones
27 PARABRISAS
28 VIDRIOS LATERALES
29 BOCINA
30 ALZA VIDRIOS / MANILLAS
31 LIMPIA PARABRISAS (PLUMILLAS)
32 ESPEJOS (LATERALES E INTERIOR)
33 CINTURÓN DE SEGURIDAD (TODOS LOS ASIENTOS)
34 ASIENTOS
35 PAQUETE RESORTES
36 PARACHOQUES
37 LINEA DE VIDA
38 CILINDROS DE POSICIONAMIENTO
39 MANGERAS Y FLEXIBLES
40 ESCALA DE ACCESO
41 ESTANQUE COMBUSTIBLE
42 CUÑAS
43 LOGO EMPRESA
44 ALARMA DE RETROCESO
ITEM TABLERO DE CONTROL L M M J V S D Observaciones
45 PRESION DE ACEITE
46 TEMPERATURA
47 COMBUSTIBLE
48 KILOMETRAJE
49 ODOMETRO
50 AIRE ACONDICIONADO Y CALEFACCION
ITEM ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
51 GATA
52 LLAVE DE RUEDA
53 TRIANGULOS
54 BOTIQUIN
55 EXTINTOR
56 LINTERNA
57 HERRAMIENTAS
58 CONOS
59 SISTEMA DE COMUNICACIÓN
ITEM PLUMA L M M J V S D Observaciones
60 CILINDRO PRINCIPAL
61 CILINDRO SECUNDARIO
62 TELESCOPICO PRIMER PAÑO
63 TELESCOPICO SIGUIENTES
64 POLEAS DE IZAJE
65 ESTADO DEL GANCHO
66 SEGURO DEL GANCHO
67 FLEXIBLES
68 ESTADO PASADORES
69 ESTADO CHAVETAS
70 CABLE DE CARGA
71 PARADA DE EMERGENCIA
72 ALARMA DE GIRO
73 COMANDOS DE OPERACIÓN
74 CORTA CORRIENTE
75 TABLA DE CARGAS Y DIMENSIONES DEL EQUIPO
76 DEMARCACIONES: MAXIMA EXTENSION
77 ALMOHADILLAS

NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL

ODOMETRO (KM)

INSPECCIÓN MANTENCION RESPONSABLE VERIFICACION ÁREA SIG

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fi Fecha: Firma Fecha: Firma

OTRAS OBSERVACIONES:
 LISTA DE VERIFICACIÓN CÓDIGO:
MOTONIVELADORA LV-SSMA-013
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CONDUCTOR/OPERADOR MODELO
CLASE LICENCIA AÑO
PATENTE COLOR
MARCA DOCUMENTOS VEHICULO SI NO
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM L M M J V S D Observaciones
1 ESTRUCTURA GENERAL MOTONIVELADORA
2 CILINDROS DE LEVANTE
3 CILINDROS DE ARTICULACIÓN
4 CUCHILLO
5 TORNAMESA
6 COMANDOS
7 PASADORES DE CILINDROS
8 CAÑERÍAS
9 FRENO DE ESTACIONAMIENTO
10 SISTEMA DE PEDALES
11 ENFRIADOR DE ACEITE
12 VIDRIOS
13 ESPEJOS
14 CABINA
15 BOCINA
16 BALIZA
17 PERTIGA
18 ALARMA DE RETROCESO
19 RIPPER
20 MOTOR
21 RADIADOR
22 MANGUERAS
23 CORREAS
24 SISTEMA AIRE ACONDICIONADO
25 ESCALA DE ACCESO
26 LUCES
27 HORÓMETRO
28 NEUMATICOS
29 OTROS

TIPO COMBUSTIBLE: NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL
Gasolina
ODOMETRO (KM)
Dissel

INSPECCIÓN MANTENCION: RESPONSABLE VERIFICACION: ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Firma Fecha Firma Fecha: Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-017
RETROEXCAVADORA
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CONDUCTOR/OPERADOR MODELO
CLASE LICENCIA AÑO
PATENTE COLOR
MARCA DOCUMENTOS VEHICULO SI NO
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM MOTOR L M M J V S D Observaciones
1 NIVEL AGUA DEL RADIADOR (ANTICONGELANTE)
2 NIVEL DE ACEITE
3 NIVEL LÍQUIDO DE FRENOS
4 NIVEL LÍQUIDO DE EMBRAGUE
5 NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO
6 NIVEL AGUA LIMPIAPARABRIZAS
7 BATERÍA (NIVEL LÍQUIDO, PROTECTORES, SOPORTE)
8 CABLES Y CONEXIONES
9 SISTEMA DE FRENOS (PEDAL Y MANO, MANGUERAS)
10 SISTEMA DE DIRECCIÓN
11 ARRANQUE
12 SEGURO DE CAPO
ITEM LUCES L M M J V S D Observaciones
13 DELANTERAS
14 TRASERAS
15 INTERMITENTES (GUIÑADORES)
16 MARCHA ATRÁS (LUZ DE RETROCESO)
17 INTERIOR
18 TABLERO
19 LUCES DE FRENO (TRES)
20 BALIZA
21 PERTIGA
22 PATENTE
ITEM NEUMATICOS L M M J V S D Observaciones
23 DELANTEROS
24 TRASEROS
25 REPUESTO
26 APRETE DE RUEDAS
ITEM GENERALES L M M J V S D Observaciones
27 PARABRISAS
28 VIDRIO TRASERO
29 VIDRIOS LATERALES
30 BOCINA
31 LIMPIA PARABRISAS (PLUMILLAS)
32 ESPEJOS (LATERALES E INTERIOR)
33 CINTURÓN DE SEGURIDAD
34 ASIENTO
35 LOGO EMPRESA
36 AGUILON
37 BALDE FRONTAL
38 BOTELLAS HIDRAULICAS
39 MANGUERAS Y FLEXIBLES
40 BRAZOS POSICIONAMIENTO
41 ALARMA DE RETROCESO
ITEM TABLERO DE CONTROL L M M J V S D Observaciones
42 PRESION DE ACEITE
43 TEMPERATURA
44 COMBUSTIBLE
45 KILOMETRAJE
46 ODOMETRO
47 AIRE ACONDICIONADO Y CALEFACCION
ITEM ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
48 LLAVE DE RUEDA
49 TRIANGULOS
50 BOTIQUIN
51 EXTINTOR
52 LINTERNA
53 HERRAMIENTAS
54 CONOS
55 SISTEMA DE COMUNICACIÓN

TIPO COMBUSTIBLE: NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL
Gasolina
ODOMETRO (KM)
Dissel

INSPECCIÓN MANTENCION: RESPONSABLE VERIFICACION: ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Firma Fecha Firma Fecha: Firma

 CODIGO:
LISTA DE VERIFICACION
EXCAVADORA
PAGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC Version 0
MARCA
FECHA: Semana del_____al_____de______________del 20___
MODELO
AÑO B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Cuando califique M
DOCUMENTOS DEL EQUIPO L M M J V S D OBSERVACIONES
1 Certificación equipo
2 Seguro obligatorio al día
3 Manual del Operador
4 Registro de mantenciones
5 Existe programa de mantención de equipos
CONDICIONES DEL EQUIPO L M M J V S D OBSERVACIONES
6 Frenos de estacionamiento
7 Freno de servicio
8 Dirección
9 Alarma de retroceso
10 Luces altas
11 Luces bajas
12 Espejos retrovisores laterales
13 Asiento operador
14 Parabrisas
15 Aire Acondicionado
16 Sistema de corte automático
17 Motor de arranque
18 Bocina
EQUIPOS DE EMERGENCIAS L M M J V S D OBSERVACIONES
19 Botiquin
20 Extintores
21 Pértiga con banderola
22 Baliza
REVISION VISUAL Y OPERATIVA L M M J V S D OBSERVACIONES
23 Nivel de aceite del motor
24 Nivel de Aceite hidráulico
25 Nivel del agua
26 Nivel de combustible
27 Estado de las orugas
28 Revisó si el equipo está toqueado
29 Fugas de aceite en botella
30 Fugas de aceite en manguera hidraulica.
31 Joystick para mov. aguilon
32 Joystyck para mov. del balde
33 Uñas del aguilón
34 Estado de los pasadores
35 Martillo hidráulico
36 Filtros de aire
37 Cinturón de seguridad
DOCUMENTOS OPERADOR L M M J V S D OBSERVACIONES
38 Licencia de conducir Municipal al día
39 Licencia interna al día
40 Pase empresa Mandante
Verificado por: Autorizado por: Visualizado por:
Nombre; Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

Nombre; Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
LV-SSMA-018
RODILLO COMPACTADOR PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CONDUCTOR/OPERADOR MODELO
CLASE LICENCIA AÑO
PATENTE COLOR
MARCA DOCUMENTOS VEHICULO SI NO
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM MOTOR L M M J V S D Observaciones
1 NIVEL AGUA DEL RADIADOR (ANTICONGELANTE)
2 NIVEL DE ACEITE
3 NIVEL LÍQUIDO DE FRENOS
4 NIVEL LÍQUIDO DE EMBRAGUE
5 NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO
6 NIVEL AGUA LIMPIAPARABRIZAS
7 BATERÍA (NIVEL LÍQUIDO, PROTECTORES, SOPORTE)
8 CABLES Y CONEXIONES
9 SISTEMA DE FRENOS (PEDAL Y MANO, MANGUERAS)
10 SISTEMA DE DIRECCIÓN
11 ARRANQUE
12 SEGURO DE CAPO
ITEM LUCES L M M J V S D Observaciones
13 ALTA S
14 BAJAS
15 INTERMITENTES (GUIÑADORES)
16 MARCHA ATRÁS (LUZ DE RETROCESO)
17 INTERIOR
18 TABLERO
19 LUCES DE FRENO (TRES)
20 BALIZA
21 PERTIGA
22 PATENTE
ITEM NEUMATICOS L M M J V S D Observaciones
23 TRASEROS
24 REPUESTO
25 APRETE DE RUEDAS
26 ESTUCTURA GENERAL DEL RODILLO
27 SISTEMA ARTICULADO
28 TAMBOR
29 COMANDOS
ITEM GENERALES L M M J V S D Observaciones
30 PARABRISAS
31 VIDRIO TRASERO
32 VIDRIOS LATERALES
33 BOCINA
34 ALZA VIDRIOS
35 LIMPIA PARABRISAS (PLUMILLAS)
36 ESPEJOS (LATERALES E INTERIOR)
37 BOTONERA 4X4
38 CINTURÓN DE SEGURIDAD (TODOS LOS ASIENTOS)
39 ASIENTOS
40 BARRAS ANTIVUELCO INTERIOR
41 BARRAS ANTIVUELCO EXTERIOR
42 LOGO EMPRESA
43 ALARMA DE RETROSESO
ITEM TABLERO DE CONTROL L M M J V S D Observaciones
44 PRESION DE ACEITE
45 TEMPERATURA
46 COMBUSTIBLE
47 KILOMETRAJE
48 ODOMETRO
49 AIRE ACONDICIONADO Y CALEFACCION
ITEM ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
50 GATA
51 LLAVE DE RUEDA
52 TRIANGULOS
53 BOTIQUIN
54 EXTINTOR
55 LINTERNA
56 HERRAMIENTAS
57 CONOS
58 SISTEMA DE COMUNICACIÓN

TIPO COMBUSTIBLE: NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL
Gasolina
ODOMETRO (KM)
Dissel

INSPECCIÓN MANTENCION: RESPONSABLE VERIFICACION: ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Firma Fecha Firma Fecha: Firma

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:

LV-SSMA-035
CARGADOR FRONTAL
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
CONDUCTOR/OPERADOR MODELO
CLASE LICENCIA AÑO
PATENTE COLOR
MARCA DOCUMENTOS VEHICULO SI NO
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM MOTOR L M M J V S D Observaciones
1 NIVEL AGUA DEL RADIADOR (ANTICONGELANTE)
2 NIVEL DE ACEITE
3 NIVEL LÍQUIDO DE FRENOS
4 NIVEL LÍQUIDO DE EMBRAGUE
5 NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO
6 NIVEL AGUA LIMPIAPARABRIZAS
7 BATERÍA (NIVEL LÍQUIDO, PROTECTORES, SOPORTE)
8 CABLES Y CONEXIONES
9 SISTEMA DE FRENOS (PEDAL Y MANO, MANGUERAS)
10 SISTEMA DE DIRECCIÓN
11 ARRANQUE
12 SEGURO DE CAPO
ITEM LUCES L M M J V S D Observaciones
13 DELANTERAS
14 TRASERAS
15 INTERMITENTES (GUIÑADORES)
16 MARCHA ATRÁS (LUZ DE RETROCESO)
17 INTERIOR
18 TABLERO
19 LUCES DE FRENO (TRES)
20 BALIZA
21 PERTIGA
22 PATENTE
ITEM NEUMATICOS L M M J V S D Observaciones
23 DELANTEROS
24 TRASEROS
25 REPUESTO
26 APRETE DE RUEDAS
ITEM GENERALES L M M J V S D Observaciones
27 PARABRISAS
28 VIDRIO TRASERO
29 VIDRIOS LATERALES
30 BOCINA
31 LIMPIA PARABRISAS (PLUMILLAS)
32 ESPEJOS (LATERALES E INTERIOR)
33 CINTURÓN DE SEGURIDAD
34 ASIENTO
35 LOGO EMPRESA
37 BALDE FRONTAL
38 BOTELLAS HIDRAULICAS
39 MANGUERAS Y FLEXIBLES
41 ALARMA DE RETROCESO
ITEM TABLERO DE CONTROL L M M J V S D Observaciones
42 PRESION DE ACEITE
43 TEMPERATURA
44 COMBUSTIBLE
45 KILOMETRAJE
46 ODOMETRO
47 AIRE ACONDICIONADO Y CALEFACCION
ITEM ACCESORIOS L M M J V S D Observaciones
48 LLAVE DE RUEDA
49 TRIANGULOS
50 BOTIQUIN
51 EXTINTOR
52 LINTERNA
53 HERRAMIENTAS
54 CONOS
55 SISTEMA DE COMUNICACIÓN

TIPO COMBUSTIBLE: NIVEL COMBUSTIBLE

INICIAL FINAL
Gasolina
ODOMETRO (KM)
Dissel

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 Código:
INVENTARIO DE EXTINTORES LV-SSMA-008
Pagina 1 de 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC Version 0
EMPRESA : INSPECCIONADO POR :
FIRMA INSPECTOR FECHA :
Tipo Tipo Capacidad Fecha Fecha Potencial
Nº de Serie Ubicación Marca Pres. Cartucho Agente en última última de Extinción Observaciones
Perm. Int. Ext. Extintor kilos Carga Mantención ABC BC
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

CANTIDAD DE EQUIPOS POR AGENTES PQS CO2 TOTAL

 LISTA DE VERIFICACIÓN CODIGO:
LV-SSMA-014
MOVIMIENTO DE TIERRA PAGINA 1 de 1
Versión 0
PLANTA DESALINIZADORA OOCC

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable Fecha

¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Operador realiza check list de maquinaria?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de trabajo?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
¿Existe documentacion AST, Charla 5 Minutos de seguridad, firmada por supervisor?
¿Se evidencia buena coordinacion hombre-maquina?
¿El operador posee todos sus elementos de proteccion persona?
Otros:

Observaciones:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO:
INSTALACION DE FAENA LV-SSMA-007
PAGINA 1 de 1
Versión 0
PLANTA DESALINIZADORA OOCC

OFICINAS SI NO N.A Responsable Fecha

Se encuentran los contenedores nivelados
Poseen Puestas a tierra
Se evidencia Orden y aseo
Buen estado Estructura interna general
Buen estado sistema de climatización
Fumigacion al dia
Señaletica prohibido fumar
PASILLOS O ÁREAS PEATONALES SI NO N.A Responsable Fecha
Áreas señalizadas transito peatonal
Libre de obstáculos
Se encuentran limpias de residuos
Poseen señaletica de evacuación
ESTACIONAMIENTOS
Buen estado de letreros Estacionamiento aculatado
Buen estado delimitadores de vehículos
Vehículos estacionados correctamente (Aculatado y destinado)
BAÑOS
Nº adecuado para proyecto
Buen estado estructural
Orden, limpieza y accesorios (jabon, gel, papel higenico, etc.)
Mantenciones al dia por empresa certificada
Señaletica Hombre - Mujer
VESTIDORES
Buen estado de casilleros
Buen estado de bancas
Orden y Aseo
Fumigacion al dia
Buen estado Ventilacion (ventanas, extractor, etc)
COMEDORES
Resolucion sanitaria
Mesones material lavable
Banca o sillas material lavable
Sistema de refrigeración
Aislados de áreas de trabajo
Cuenta con agua potable o alcohol gel
Deposito de residuos domesticos
Posee iluminacion
Orden y Aseo
SEGREGACION DE RESIDUOS
Posee área de residuos
Buen estado Letrero informativo de residuos
Buen estado estructural contenedor Verde
Buen estado estructural contenedor Azul
Buen estado estructural contenedor Rojo
Se evidencia retiro periodico
Orden y aseo área de segregacion
Se evidencia sistema contra roedores
Observaciones:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 LISTA DE VERIFICACIÓN CODIGO:
LV-SSMA-015
OBRAS CIVILES PAGINA 1 de 1
Versión 0
PLANTA DESALINIZADORA OOCC

Documentos SI NO N.A Responsable Fecha

AST confeccionado firmado por todo el y autorizado por supervisor
Charla de seguridad (5 min) Firmada por todo el personal
Procedimeinto de trabajo en fisico y difusión a todo el personal
Informacion de construccion en terreno
Área de trabajo SI NO N.A Responsable Fecha
Áreas delimitadas
Señaletica peligro excavacion profunda
Existe talud si aplicara
Se deposita material a distancias de seguridad del borde de la excavacion
Señaletica de maquina en movimiento si aplicara
Equipos y maquinaria
Operador acreditado y autorizado en maquinaria
Lista de verificacion realizada y firmada
Operador posee AST y Charla de seguridad o esta ingresado en cuadrilla que apoya
Sistema de aterramiento instalado
Posee señalero debidamente equipado
Se evidencia buen funcionamiento y mantencion periodica (engrases)
Personal
Utiliza sistema anti-caidas trabajo en altura y poseen lista de verififcacion
Se evidencia linea de vida o lugar de anclaje instalado perimetro de excavacion
Personal posee EPP's basicos y utiliza en terreno
Personal define área de transito peatonal insitu
Personal realiza posturas adecuadas al usar herramientas y equipos
Personal de equipos autorizado y capacitado
Personal posee y utiliza EPP`s especificos
Se ituliza escalas telescopicas para ascenso y descenso (Lista de verificacion)
Escala sobresale 1mt de excavacion y arriostrada
Personal utiliza cabos de vida para ascender o descender a excavacion (2 ptos anclaje)
Observaciones:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CODIGO:
LISTA DE VERIFICACION LV-SSMA-016
RADIACIÓN UV Pagina 1 de 1
version-0
PLANTA DESALINIZADORA OOCC

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se Prohibe el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se evidencia el uso de paño legionario?
¿Se evidencia el uso de protector labial?
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO:
TRABAJOS EN ALTURA LV-SSMA-022
PAGINA 1 de 1
Versión 0
PLANTA DESALINIZADORA OOCC

SI NO N.A Responsable Fecha

Señaletica Trabajos en altura
Señaletica Caída de objetos
Segregacion de área (Duras o Blandas)
Se instalan lineas de vida verticales y horizontales
Personal se chequea con paramedicos pre-actividad
Se realiza prueba ausencia de tension
Se chequean e instalan puesta a tierra
Se utiliza carro de ascenso
Personal se engancha en estructura
Se utilizan tres puntos de apoyo
Personal chequea su arnes y accesorios y mantiene registro
Se entrega charla de seguridad acorde al trabajo
AST confeccionada y autorizada por supervisor
Se encuentra en terreno procedimiento de trabajo y su difusión
Se utiliza shock absorber sobre los 5M
Poseen herramientas amarradas para evitar caidas
Utilizan bandoleras de posicionamiento
Personal posiciona cabos de vida sobre la altura de sus hombros
Escalas linieras poseen linea de vida
Escalas linieras poseen aislacion
Existe registro de verificacion de escalas
Existe registro de verificador de tension
Escalas portatiles arriostradas en parte superior y media si aplica
Existe registro de verificacion de estado
Personal asciende y desciende usando cabos de vida
Utiliza bandoleras al posicionarse en escaleras
Otros:

Observaciones:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO:
SOLDADURA LV-SSMA-020
Pagina 1 de 1
version-0
PLANTA DESALINIZADORA OOCC

SOLDADURA AL ARCO SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

Buen estado estructura fuente de poder
Buen estado cable de alimentacion y enchufe
Buen estado Cable electrodo
Buen estado Porta electrodo
Buen estado Cable de masa (negativo)
Buen estado pinza masa
Buen estado Careta Protección
Posee Mordaza de presion
Posee piqueta cepillo metalico
Posee amoladora (esmeril angular)
Buen estado Interruptor encendido y apagado
Buen estado Volante ajuste de intensidad
Buen estado manilla trasportadora
Posee Extintor PQS 10 Kg
Existe deposito de escoria
Traje de cuero (chaqueta, pantalon, polainas, coleto cuero, guantes soldador)
Existe área delimitada de trabajo (biombos, barreras duras, barreras, blandas, etc)
Existe tablero electrico
Existe puesta a tierra de equipos
Personal capacitado y autorizado
TERMOFUSIONES SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
Personal capacitado y autorizado
Traje de cuero (chaqueta, pantalon, polainas, coleto cuero, guantes soldador)
Existe área delimitada de trabajo (biombos, barreras duras, barreras, blandas, etc)
Posee Extintor PQS 10 Kg
Buen estado Careta facial Protección
Existe puesta a tierra
Buen Estado de molde grafito
Buen estado de cubierta
Buen estado de Mango
Buen estado de Encendedor
Buen estado de limpiadores
Existe Sellador de Molde
Buen estado caja herramientas transportadora
Buena disposicion de Material de aporte
Buena disposicion de unidad de ignicion
Existe deposito de escoria
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO:
DISTRIBUCION DE COMBUSTIBLE LV-SSMA-038
PAGINA 1 de 1
Versión 0
PLANTA DESALINIZADORA OOCC

General SI NO N.A Responsable Fecha

Camión con documentacion correspondiente y al dia
Conductor acreditado (licencia) y autorizado
Sector de cargio definido
Delimitacion de área en proceso (Barreras dura, blandas, señaletica etc)
Extintores en posicionamiento estrategico
Bandejas contension de derrames
Se encuentra a distancias de seguridad de materiales inflamable DON HECT
Camión Combustible SI NO N.A Responsable Fecha
Utiliza Cuñas
Instala puesta a tierra
Operativo el medidor de combustible
Buen estado de pistola cargadora
Buen estado de estanque
Estado de mangueras (Filtraciones, reparaciones, etc)
Se evidencia señaletica normativa
Documentacion
Check list de camion
Registro control de cargas
Observaciones:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 LISTA DE VERIFICACIÓN
CÓDIGO:
ESTACIONES
LV-SSMA-041
DE EMERGENCIAS
PÁGINA 1 DE 1
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
Versión 0

TIPO INSPECCIÓN: Diaria Inspeccion Recepecion APROBADO: SI NO

EMPRESA:
Nº ESTACION: ACTIVIDAD:
ÁREA:
B: bueno M: Malo N/A: No Aplica Utilice B - M - N/A
Cuando califique M
ITEM Semana del___al___de_________del 201___
ITEM ESTRUCTURA L M M J V S D Observaciones
1 Instalación de la estación correcta, claramente visible y accesible.
2 Ubicación señalizada de acuerdo a estándar (rayado ROJO / BLANCO)
3 Estructura de estacion
4 Gabeta extintor
5 Estacas fijadoras
6 Compartimiento botiquin
ITEM EXTINTOR L M M J V S D Observaciones
7 Sellos y seguros
8 Manguera
9 Boquilla
10 Manometro
11 Palanca accionamiento
12 Soporte y asa manual
13 Pintura extintor en buen estado
14 Tamaño del extintor (expresado en Kg _____.)
15 Agente _________________
16 La camilla se encuentra limpia y sin trizaduras
17 El canastillo metálico
18 Las correas
19 Frazada
20 Botiquín
21 El cuello cervical se encuentra cubierto
22 Código de color
23 Alarma sonora
24 Fijaciones laterales

VERIFICADOR SUPERVISION ÁREA SIG:

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma Firma Firma

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION
INSTALACION ELÉCTRICA DE FAENA

PLANTA DESALINIZADORA OOCC

TABLERO PRINCIPAL SI NO N.A Responsable

Interruptores diferenciales
Separadores de fase
Se identifican las fases y neutro
Los cables de conexionado están ordenados
Existe conexión a tierra al interior de tablero
Existe conexionado de línea a tierra en exterior
La línea de tierra está identificada
Tomas de corriente embutidos
Tablero cuenta con protección contra la humedad
Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada
Candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados
Tablero eléctrico cuenta con señalética
OFICINA ADMINISTRADOR DE CONTRATO SI NO N.A Responsable
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
Vias y salidas libres de obstaculos
Interruptores diferenciales
Enchufes en buen estado
OFICINA SIG Y SALA DE ESPERA SI NO N.A Responsable
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
Vias y salidas libres de obstaculos
Interruptores diferenciales
Enchufes en buen estado
OFICINA SUPERVISION ELÉCTRICA Y TOPOGRAFIA SI NO N.A Responsable
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
Vias y salidas libres de obstaculos
Interruptores diferenciales
Enchufes en buen estado
OFICINAS ITO SI NO N.A Responsable
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
Vias y salidas libres de obstaculos
Interruptores diferenciales
Enchufes en buen estado
BODEGAS SI NO N.A Responsable
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
Vias y salidas libres de obstaculos
Interruptores diferenciales
Enchufes en buen estado
COMEDORES SI NO N.A Responsable
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
Vias y salidas libres de obstaculos
Interruptores diferenciales
Enchufes en buen estado
VESTIDORES
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
Vias y salidas libres de obstaculos
Interruptores diferenciales
Enchufes en buen estado
 GENERADOR PRINCIPAL
Aterramiento
Estructura General
Corta Corriente
Sistema de Seguridad de Parada
Amperimetro
Voltimetro
Tablero Electrico
Cables de Bateria
Boton Start

Observaciones:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CODIGO:
LV-SSMA-051
PAGINA 1 de 1
Versión 0

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha
REVISÓ
 INFORME DE INSPECCION
LISTA DE CHEQUEO ALMACENAMIENTO Y APILAMIENTO BODEGAS

AREA
ACTIVIDAD / TAREA
OBSERVADORES
FECHA

CODIGO CLAS.
ITEM ELEMENTOS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE CUMPLIMIENTO
B R M RIESGO
1 ALMACENAMIENTO EN GENERAL
2 APILAMIENTO EN GENERAL
3 ESTADO DEL PISO
4 ALTURA DE APILAMIENTO
5 ESTADO DE PALLETS
6 POSICION DEL PALLETS
7 PASILLOS DESPEJADOS
8 DEMARCACION DEL AREA
9 ORDENAMIENTO
10 ASEO
11 VENTILACION
12 ILUMINACION
13 DELIMITACION DE TRANSITO Y PEATONALES
14 ESTABILIDAD DE PILAS
15 SEÑALIZACION SUSTANCIAS PELIGROSAS
16
17
18
19
CODIGOS
B : BIEN R : REGULAR M : MALO
CLASIFICACIÓN DE LOS RIESGOS
ALTAMENTE CRITICO "AC" : Posibilidad segura de lesiones y/o perdidas graves a equipos, procesos y medio ambiente
MODERADAMENTE CRITICO "MC" : Posibilidad segura de lesiones y/o perdidas mediana a equipos, procesos y medio ambiente
NO CRITICO "NC" : Posibilidad segura de lesiones y/o perdidas menores a equipos, procesos y medio ambiente

INSPECTOR REVISADO POR TOMA CONOCIMIENTO APR

FIRMA FIRMA FIRMA
 CUMPLIMIENTO

te
ente
ente

ENTO APR
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO:
BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS LV-SSMA-047
PAGINA 1 de 1
Versión 0
PLANTA DESALINIZADORA OOCC

General SI NO N.A Responsable Fecha

Exsiste encargado de bodega
Candados operativos y buen estado
Buen estado estructural y repisas o plataformas
Es persona capacitado e idoneo para el trabajo
Posee procedimientos de trabajo
Cuenta con los EPP's para la tarea
Área de sistema contra emergencias (Extintor, mascarillas Full face, guantes, etc)
Documentos Especificos SI NO N.A Responsable Fecha
Existe Procedimiento ante emergencias para estas bodegas
Se encuentran Hojas de seguridad de sustancias
Existe un inventario de sustancias
Se lleva un registro de entrada y salida de las sustancias
Señalizacion
Se advierte Peligro
Solo personal autorizado
Elemenos de proteccion personal
Tipo de sustancias
Ubicación y uso de Extintores
Rombo de seguriadad
Áreas de Bodega
Para Gases comprimidos inflamables (aerosoles, gas licuado)
Para Gases comprimidos no inflamables ( SF6, FM-200, O2, EXTINTORES).
Para Liquidos inflamables (combustibles, solventes y diluyentes, igol, antisol, sikaform)
Para Liquidos no inflamables (aceites dielectricos, pinturas oleosas, grasas, otros)
Para Sustancias Corrosivas (Electrolitos/acidos, sikadur 32)
Compatibilidad de sustancias peligrosas
Se cuenta con bandeja de contencion de derrames
Observaciones:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
Nº

FECHA
CARGO
NOMBRE
Especialidad:

Observaciones:
Nombre Capataz:

Nombre Trabajador
Cargo

FIRMA
REALIZÓ
Casco
Arnes casco
Legionario
Barbiquejo
Lentes
Guantes Cabritilla
Overol
EPP BASICO

Zapatos Seg.
Prot. Auditivo
Bloqueador
Verificacion:

Prot. Labial
ESTADO DE EPP'S

FECHA
CARGO Zapatos Metatarzo
NOMBRE

Respirador
PLANTA DESALINIZADORA OOCC
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

Careta facial
B: Bueno

Careta Soldador
Fonos copa
Buzo papel
M: Malo

Guante Nitrilo
Guante soldador
Guante Hilo-goma
FIRMA
REVISÓ

Traje de cuero
N/A: No aplica

Arnes 3 argollas
EPP ESPECIFICO

Arnes 4 Argollas
Cabos de vida
Schock Absorber
Carrode ascenso
Cinturon liniero
CODIGO:

Versión 0
LV-SSMA-048
PAGINA 1 de 1

Bandolera
Morral
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO:
TEST SELECCIÓN BRIGADA DE EMERGENCIA LV-SSMA-049
Versión: 0
#REF!

Proyecto Fecha
Nombre Trabajador Firma

La presente evaluación tiene por objetivo conocerlo más como persona, no es una prueba de conocimientos,
contestela de acuerdo a su criterio, no hay sólo una respuesta correcta, sino que unas se ajustan más al perfil
que debe tener un socorrista, y por ende unas se alejan de este perfil ideal, no intente impresionar a nadie,
sólo diga la verdad. Éxito

I. Responda con una X la alternativa que creas correcta:

1- El hecho de ver sangre

a) Me produce asco.
b) No puedo ver sangre
c) No tengo problemas con la sangre
d) Nunca me enfrentado a una situación así

2.- persona más importante en mi vida es:

a) Mi madre.
b) Mi pareja.
c) Mis hijos.
d) Yo.

3. Frente a situaciones límites me considero:

a) Temerario.
b) Tranquilo
c) Audaz.
d) Un héroe.

4. Si pudiera elegir asistir a una situación de emergencia, ésta sería:

a) Un accidente con muchos heridos.
b) Una situación de guerra para ayudar a mis compañeros
c) Ojalá nunca tenga que asistir a una
d) No tengo preferencia, que sea lo que toque.

5. Deseo pertenecer a la brigada de emergencia porque:

a) Me gustaría ayudar a mis compañeros en caso de accidentes.
b) Necesito algo de emoción en mi vida.
c) Me interesa probar mi capacidad frente a situaciones límite.
d) Creo estar capacitado para resolver problemas en situaciones de estrés.

6. Las personas que trabajan en asistencia de accidentes son

a) Héroes.
b) Gente común que hace su trabajo
c) Personas que gustan de las emociones fuertes
d) Gente capaz de enfrentar momentos difíciles
7. Mi mejor fin de semana sería:
a) Practicar un deporte extremo.
b) Pasear por el campo con mi familia
c) Visitar a mis amigos
d) Poder ayudar a alguien que sufra algún accidente.
8. Si al enfrentarme a un accidente no reaccionara de la mejor manera, mi conducta sería:
a) Renunciaría a la brigada.
b) Me replantearía porqué ingresé a la brigada.
c) Jamás renunciaría a la brigada.
d) Siempre reacciono de la mejor manera.
9. En diez años más estaré:
a) Igual que ahora
b) Un poco más viejo pero con más experiencia
c) Ojalá logre estabilidad laboral y sentimental
d) Tan viejo que no podré enfrentarme a situaciones de estrés

10. Si un amigo de la faena sufriera un accidente

a) No podría soportarlo
b) Intentaría ayudarlo aunque pueda salir herido yo.
c) Lo ayudaría como a cualquier otro.
d) Preferiría que lo ayudara otro.
 CODIGO:
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
LV-SSMA-050
Pagina 1 de 1
CARTA DE ACEPTACIÓN POSTULANTES BRIGADA DE EMERGENCIAS
version-0

Fecha: __________________

Estimado Trabajador:
Sr. _________________________________________________

Agradecidos por su interés de participar en este proceso de selección, le

informamos que usted ha sido seleccionado para formar parte de la Brigada
de Emergencias del Proyecto xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx para lo cual
informaremos oficialmente la constitución de esta a todos los trabajadores
del Proyecto publicando los resultados de las postulaciones en los paneles
informativos respectivos.

Le solicitamos, por favor acercarse al Departamento de Seguridad, Salud

Ocupacional y Medio Ambiente del Proyecto, para coordinar la realización de
los cursos de capacitación correspondientes y realizar los trámites
administrativos para cerrar el proceso de postulación.

_______________________ _______________________

Administrador Jefe de SSOMA

 NO PROGRAMADA

INFORMAL

ITEM ACCION / CONDICIÓN

1
2
3
4
5
6

TEMA
S: Seguridad
SO: Salud Ocupacional
MA: Medio Ambiente
 PL

MES : REALIZADA POR

FECHA: CARGO Y FIRMA

TEMA
EMPRESA y EVIDENCIA
AREA FOTOGRAFICA/COMENT
S/SO/MA
S
S
S
S
S
 S

S
SO
MA
 INSPECCION SSO Y MA
PLANTA DESALADORA MEJILLONES

EALIZADA POR

ARGO Y FIRMA

EVIDENCIA
MEDIDA CORRECTIVA
OGRAFICA/COMENTARIOS
CCION SSO Y MA
SALADORA MEJILLONES

MEDIDA CORRECTIVA
EMPRESA
RESPONSABLE DEL AREA
COD:RG-SSOMA-002

FECHA:06-05-2015

FECHA DE CIERRE
 CODIGO:

RG-SSMA-054
REPOSICIÓN DE EPP
Pagina 1 de 1
Versión 0
Nombre trabajador: Fecha: / /
ELEMENTO DAÑADO PERDIDA CANTIDAD

VISADO Y AUTORIZADO
POR HSE
Nombre: Firma:

CODIGO:
RG-SSMA-054
REPOSICIÓN DE EPP Pagina 1 de 1
Versión 0
Nombre trabajador: Fecha: / /
ELEMENTO DAÑADO PERDIDA CANTIDAD

VISADO Y AUTORIZADO
POR HSE Nombre: Firma:

CODIGO:
RG-SSMA-054
REPOSICIÓN DE EPP Pagina 1 de 1
Versión 0
Nombre trabajador: Fecha: / /
ELEMENTO DAÑADO PERDIDA CANTIDAD

VISADO Y AUTORIZADO
POR HSE Nombre: Firma:

CODIGO:
RG-SSMA-054
REPOSICIÓN DE EPP Pagina 1 de 1
Versión 0
Nombre trabajador: Fecha: / /
ELEMENTO DAÑADO PERDIDA CANTIDAD

VISADO Y AUTORIZADO
POR HSE Nombre HSE: Firma HSE:
VISADO Y AUTORIZADO
POR HSE Nombre HSE: