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Fecha:
Señores:
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(dirección), denominada (nombre de la obra), la cual contará con un número
aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Residente es el Sr
……………………… Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de
los siguientes servicios:
OBRA :
EMPRESA :
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
PESO :
ESTATURA :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución política
del Perú Título I Capítulo 2 Art. 7°, Código Penal Art. 168° y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Cía de
Seguros para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos
fueran requeridos.
Consentimiento Informado
V° B° Jefe de SSOMA Obra FIRMA DEL POSTULANTE
R-003
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SALUD
HISTORIA OCUPACIONAL OCUPACIONAL
OBRA:
Fechas
Empresa Obra Ocupación Exposición a Observaciones
Desde Hasta
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-005
MEDIO AMBIENTE
INDUCCIÓN DE TRABAJADOR
ACTA DERECHO A PROFESIONALES NUEVO
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
DNI
PROFESION
CARGO
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA Hrs:
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan
17.- de Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
Marco Legal (Constitución Política; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS
19.- 003-98-SA y RM 480-2008-SA
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL PROFESIONAL
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-006
AMBIENTE INDUCCIÓN DE TRABAJADOR
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN NUEVO
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA FIRMA DEL
TRABAJADOR
DURACION DEL TEST
CUESTIONARIO
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité de Seguridad.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
EVALUACION DEL TEST
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES NOTA AL EVALUADOR
2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.
3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se debe aplicar la
4. RIESGO ELECTRICO siguiente formula:
5. MANEJO DE MATERIALES (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 10
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA Nota mínima aprobatoria es 11
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
COMITÉ DE SEGURIDAD
ACTA DE CONSTITUCION DEL (PARITARIO)
COMITÉ PARITARIO
ACTA DE ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ
PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor ________________, como secretario a el
señor _______________ y como vocal a el señor __________________.
Con fecha __ de ___________ de 2011__, mediante circular N° ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día de hoy __
de _________ de 20__ a la elección de los trabajadores.
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a
recepción de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 2011__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
Miembros Titulares
1
2
3
Miembros Suplentes
1
2
3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.2 De la votación:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectuó de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-008
AMBIENTE INSTALACIONES
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS PRELIMINARES DE OBRA
ÁREA:
OBRA:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-009
MEDIO AMBIENTE
INSTALACIONES DE OBRA
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
ÁREA:
OBRA:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-011
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA
N° CORRELATIVO DATOS DEL DESTINATARIO
OBRA:
DESTINATARIO:
CANTIDAD
CLASIFICACIÓN CONTENEDOR DESPACHAD UNIDAD NOMBRE DEL
NOMBRE DEL A DESTINATARIO:
RESIDUO Capacidad del
RM RV RPC RPL RO RG RP N° de Contenedores
Contenedor CANTIDAD RECIBIDA
TRANSPORTISTA
OBSERVACIONES:
TOTALES: 0 0 0 0 0 0
RM: RESIDUOS METALICOS RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS
ESTANDAR MANEJO DE
RESIDUOS
DISPOSICIÓN FINAL
U OTRO USO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R - 017
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ALMACEN DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST ALMACEN DE COMBUSTIBLES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Los combustibles se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?
¿El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?
¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de combustibles?
¿Existe un medio de transvasar los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles
almacenados?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-019
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ALMACÉN SUSTANCIAS
CHECK LIST ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS PELIGROSAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
DESCRIPCIÓN
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
10
11
12
13
14
15
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
CARGO CARGO
EMPRESA:
UBICACIÓN: SECTOR:
N° DISPENSADOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el abastecimiento de combustible?
¿El área de abastecimiento de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehículo de distribución de combustible cuenta con autorización?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES: SE APLICA ESTANDAR DE EQUIPOS
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
CARGO CARGO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA:
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) AST
EMPRESA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes,
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
actividades y/o operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
V° B° EXPERTO SSOMA
DNI:
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
CARGO:
ESPECIALIDAD:
CODIGO DE TRABAJADOR:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
MANDIL DE SOLDADURA
OREJERAS AMBIENTALES
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
R-033
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-034
AMBIENTE
ESTÁNDAR DE
CONTACTO PERSONAL RECONOCIMIENTO
OBRA:
REALIZADO POR: CARGO:
AREA O SECTOR: FECHA:
LUGAR: FIRMA:
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA FECHA
CONTACTO PERSONAL: sEste puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente
al trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
R-035
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTÁNDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-036
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-037
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
CÓDIGO DE COLORES
CHECK LIST CÓDIGO DE COLORES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R - 038
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-039
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL R-040
Y MEDIO AMBIENTE
ORDEN Y LIMPIEZA
CHECK LIST ORDEN Y LIMPIEZA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-042
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herramientas
o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la
sujeción firme y manipulación segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector
auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
R-045
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿El área de trabajo donde se aplicará la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
OBSERVACIONES
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-046
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R-047
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
MANEJO MANUAL DE
ENCOFRADO
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con grúa?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar encofrados anclados total o parcialmente?
¿Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
¿Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
¿Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
¿Existe un área para el acopio de materiales?
¿Los trabajadores están capacitados en técnicas de manipulación de fierro?
¿Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores?
¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿Existe un depósito para el acopio de retazo de fierros?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-049
AMBIENTE
ESTÁNDAR CONCRETO
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-050
MEDIO AMBIENTE
TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA O CONTRATO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL TRABAJO
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros
trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:
EMPRESA:
¿Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio?
CARGO CARGO
EMPRESA:
¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-054
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ANDAMIOS
NO LO
MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE
ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE
SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
ESPECIALIDAD:
HORA: FIRMA:
NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIÓN
R-054
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ANDAMIOS
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O
DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON
LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
ESPECIALIDAD:
HORA: FIRMA:
HORA: FIRMA:
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-056
MEDIO AMBIENTE
PANTALLAS DE PROTECCIÓN
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE
PERMISO DE BLOQUEO BLOQUEO
OBRA:
EMPRESA:
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
OBSERVACIONES:
PELIGRO
NO
RETIRAR
EQUIPO BLOQUEADO POR
VEASE AL DORSO
NOMBRE:
DNI:
ESPECIALIDAD:
FECHA: HORA:
FIRMA:
¡RECUERDE!
AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
* Generando un peligro de Accidente.
* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.
* Exponiéndose a una grave sanción.
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
FIRMAS
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
INTERVALO DE CONDICIONES
ITEM MODELO Nº SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIÓN FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN OPERATIVAS
NOMBRE DNI Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y R- 065
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PROTECCIÓN
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y RADIOLÓGICA
RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES
Fecha de inspección: ____/____/____
Nombre de los Inspectores:
1.2 Dirección:
Observaciones:
4. ALMACENAMIENTO
4.1 Ubicación:
4.2 Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
4.3 Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4.4 Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: ____________________
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD R-066
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTÁNDAR DE SOLDADURA Y
OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las válvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
EMPRESA:
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta
que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras
actividades en el espacio confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
N° EQUIPO OBSERVACION
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18
19
20
ÁREA DE TRABAJO:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA (de tu empresa)
NOMBRE
STAFF DE OBRA
STAFF OFICINA CENTRAL
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
LOCATARIO
VISITANTES FIRMA
TOTAL DE PARTICIPANTES
R - 068
CAPACITACION
HORA:
VISITANTES
TADOS
FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R - 069
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHARLA DIARIA FECHA :
FECHA HORA
OBSERVACIONES:
SÍ NO SÍ NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS
ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUÍMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
SÍ NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNICÓ AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ÉSTOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
INDUCCION LARGA
TEMAS TRATADOS
REINDUCCION
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMAS GENERALES
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
ANÁLISIS DE RIESGOS
FECHA Y HORA
PERSONAL SUBCONTRATO
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA (de tu empresa)
NOMBRE
STAFF DE OBRA
STAFF OFICINA CENTRAL
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
LOCATARIO
VISITANTES FIRMA
TOTAL DE PARTICIPANTES
R-071
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
USO DE CANASTILLO
CHECK LIST CANASTILLA CON GRUA
OBRA: AREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada} por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de carga del
canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar)?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un AsT estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-072
AMBIENTE
PROTECCIÓN DE RADIACIÓN
ULTRA VIOLETA (UV)
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA: AREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-072
R - 073
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ALMACÉN DE RESIDUOS
CHECK LIST ALMACEN DE RESIDUOS PELIGROSOS PELIGROSOS
OBRA: AREA
EMPRESA:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R - 074
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
GRÚA TORRE
CHECK LIST GRUA TORRE
OBRA: AREA
EMPRESA:
¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?
CARGO CARGO
OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la
Planificación del trabajo
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:
EMPRESA:
ACTIVIDAD A REALIZAR:
ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
Ing. Responsable
NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
Supervisor SSOMA
Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD
Nª NOMBRE TRABAJADOR Doc. Nac. De Identidad FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
NO CONFORMIDAD
OBRA:
EMPRESA:
ACTIVIDAD:
FECHA: HORA:
ACCIONES CORRECTIVAS
PERSONAL ( Nombre de l Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL (Nombre de la Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS
EMPRESA: EMPRESA:
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR CARGO: FIRMA DEL TRABAJADOR
BAJADOR
TERCEROS
HRS.
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA