1

3. RADIOINMUNOANALISIS El RIA de los receptores de membrana de la HCG. Esta

prueba detecta concentraciones mínimas de HCG en la orina o suero de 200 Ul/L, y resulta
positiva desde las 4 semanas de gestación (unos 10 días después de la fecundación). Puede dar
reacción cruzada con la LH.

RIA de la subunidad beta de la HCG. Esta prueba, que es la más sensible de todas, detecta
concentraciones mínimas de HCG en orina o suero de 5 UI/ L, y es positiva desde las 3
semanas de gestación (una semana después de la fecundación, es decir, en los momentos en
que ocurre la nidación del blastocisto en el endometrio). Por lo tanto, esta prueba permite
diagnosticar el embarazo aún antes que la mujer note la ausencia de su período menstrual. El
test de RIA de la subunidad beta es el más precoz, sensible y específico que todos los
mencionados pues, a diferencia del resto, no muestra reacción cruzada con la LH.

4. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES

o Doppler. Permite diagnosticar la gestación mediante detección de los latidos cardíacos y
movimientos fetales a partir de las 6-8 semanas.

o Ecografía. Permite diagnosticar la gestación desde las 5-6 semanas (a las 3 semanas de
ocurrida la fecundación) mediante la detección del saco gestacional rodeado de trofoblasto
o corion velloso, cuyo contenido es el celoma extraembrionario. Una semana después puede
visualizarse el botón embrionario.

o Radiografía. Los rayos X permiten detectar los focos de calcificación del feto desde las 12-
16 semanas, pero por sus efectos teratogénicos actualmente han sido desplazados por la
Ecografía.

Control Prenatal

1. OBJETIVOS DEL CPN:

El CPN busca alcanzar los siguientes objetivos generales: ; Asegurar una óptima
condición de salud física y mental, a la madre y al RN, garantizando el cumplimiento de las
acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de salud. - Detección temprana
de los grupos de riesgo, con el fin de planificar las
estrategias de tratamiento apropiadas para cada caso. • Seducción de
la morbi-mortalidad materno-infantil. Preparación psicofísica para el
parto.
Disminución de las molestias y síntomas menores asociados al embarazo. Educación en
problemas de salud, familia, crianza y planificación familiar, wn mayor énfasis en primíparas
y gestantes de alto riesgo.

1. CARACTERISTICAS DEL CPN

Para ser eficiente, el CPN debe reunir las siguientes características: i Debe ser oportuno
y precoz: toda mujer en edad fértil con vida sexual activa debe acudir al CPN en cuanto note
la ausencia de su periodo menstrual.

> Debe ser periódico y repetido (regular):

- Hasta las 30 semanas: CPN mensual.
- Entre las 31-36 semanas: CPN quincenal.
- Desde las 37 semanas: CPN semanal.
i Debe ser completo o integral: debe comprender:
- Historia clínica general.
- Historia obstétrica
- Evaluación del bienestar materno
- Evaluación del bienestar fetal
Zrze ser extenso o de amplia cobertura: lo ideal es que el CPN sea
JLI .fiadamente de modo que abarque a todas las gestantes.
ZKTX ser humano, aspecto que sólo mencionamos pues conslinje =ra:terística inherente a todo
acto médico.
 2

3. PAUTAS PARA EL PRIMER CPN o Actividades de fomento de la salud:

Se realiza en el Centro de Salud más cercano al domicilio de la gestante. Sus objetivos - Atención nutricional. La dieta debe ser equilibrada, rica en proteínas (60-80 g)
principales son los siguientes: y más de 2.300 calorías.
- Confirmar el embarazo y evaluar la edad gestacional y FPP. - Suplemento de hierro, ácido fólico y calcio cuando fuere necesario.
- Determinar la normalidad del embarazo. - Atención odontoestomatológica.
- Detectar cualquier factor de riesgo obstétrico. - Inmunización antitetánica:
- Iniciar un plan para continuar la atención obstétrica: ■ Primera dosis: 20-24 semanas. *■
■ Si el embarazo es normal, continuar el CPN en el mismo Centro de Salud Segunda dosis: 26-31 semanas. •
Tercera dosis: refuerzo.
■ Si se detectan signos de riesgo se deriva al nivel correspondiente. En el
- Atención sicológica (de ser necesaria).
primer CPN se registrarán los datos solicitados en la Historia Clínica - Charlas educativas.
Perinatal: - Se instruirá a la mujer para que acuda en cuanto note cualquiera de los signos
o Anamnesis. Se consigna la filiación y se pone especial énfasis en los antecedentes que y síntomas de alarma consignados en el siguiente 'cuadro.
sugieren riesgo, los cuales están destacados con color amarillo en la HCPB y los datos del
embarazo actual: precisar la FUR, a fin de establecer la EG y FPP. Hemünaflra vaginal. Pérdida
de LA
o Examen físico: Dolor intenso o calambres abdominales o himbosacros.
- Examen clínico general: Desmayos o mareos.
- Examen ginecológico, PAP cervical, examen de mamas. Fiebre
- Examen obstétrico, destinado a determinar la EG, el estado de salud materno y fetal Vision borrosa o zumbido de oídos
Cefaleas Mensas o permanentes Vómitos
y determinar el riesgo perinatal. intensos o repetidos Aumento súbito de
o Exámenes auxiliares. Se solicitan según lo establecido en la siguiente tabla. peso.
Disminución o ausencia de movimientos letales (menas de 10 Mf pordi Orina escasa o
OBJETIVO molestias al orinar. Hinchazón de cara, manos o pies. Dolor o hinchazón en zona varicosa.

^TIPO DE ANALISIS CUANDO SOLICITARLO En la primera Descartar incompatibilidad sanguínea

matemo-letal______________ Descompensación de algún factor intercurrente (por ej. cardiopatía). Cuadro: Signos y síntomas
Grupo sanaiiineo.Rh consulta.
de alarma durante el embarazo

Hemoglobina, Detectar precozmente la

Hemalocrilo anemia materna.

Detectar diabetes mellitus

4. PAUTAS DE LOS CPN
Gticemia VTJRL clinica y gestacional SUBSIGUIENTES
mv Detectar sililis materna y
Culminado el primer CPN se
prevenir sililis citará a la gestante según el
Sedimento de orina
protocolo de periodicidad y, en cada
neonatal__________________________ •* i •■ e realizarán
Papanicolaou^ Detectar inlección materna. consulta sucesiva, se realizarán las las
Ecogralia obstétrica Descarte de ITU. glucosuria actividades propuestas en el
Repetir a las 20 y y proteinuria (sospecha de
cronograma del cuadro de la página
entre eclampsia)
Detección precoz de cáncer
40.
las 27-29 sera________
cervical
Repetir entre las 33-
Si la gestante acude a su
35 sem primer CPN en forma tardía, si
actividades correspondientes a las
Repetir entre las 33-
35 sem consultas anteriores.
Repetir entre las 33-
35 sem. o En todas las consultas, se pone
Repetir entre las 22- especial interés en:
24. 27-29 y 38-40
sem..
En la primera
consulta

Entre las 12-14 y 32-

34 sem
 3

- Síntomas de alarma.
- Control del aumento de peso materno.
- Control de signos vitales, en especial PA.
- Vigilancia de edemas.
- Diagnóstico de! número de fetos.
- Control de crecimiento fetal (medición de la AU).
- Examen de miembros inferiores: várices e hiperreflexia.
- Interpretación de exámenes auxiliares.

o A partir de las 25 semanas:

- Indicar ejercicios preparatorios para el parto, que incluyen ejercicios de postura y de
músculos de la pelvis y del abdomen y técnicas de relajación y respiración durante
el parto.

o A partir de las 27 semanas, además debe controlarse:

- La situación, posición y presentación fetal (SPP).
- Los latidos cardíacos fetales (LCF).
- Interrogar sobre la frecuencia de movimientos fetales .

o A partir de las 32 semanas, además se realizará:

- Reevaluación del estado general de la madre.
- Pelvimetría interna y verificación de la compatibilidad feto-pélvica.
- Determinación del encajamiento fetal.
- Evaluación del índice de Bishop (maduración cervical, pág. 84).

o De forma optativa se puede solicitar:

- Monitorización fetal: test no estresante, test estresante, perfil biofísico, etc.
- Ecocardiografía fetal, si hay sospecha de anomalía cardíaca por antecedente de
rubéola en el I trimestre.
- Radiopelvimetría (a partir de los 8 meses),cuando existan dudas sobre la normalidad
pélvica.
- Biometría ecográfica (en caso de sospecha de RCIU).
- Monitorización bioquímica (estriol, HPL), en caso de sospecha de insuficiencia
placentaria.
- Amnioscopía (dudas sobre edad gestacional), etc.

o Instrucciones para el parto. En el último trimestre se explican a la madre los síntomas del
parte; se le instruirá para que no coma en abundancia desde
 4
r
el momento que empiezan los signos premonitorios, y se le pedirá que acuda a emergencia en los
siguientes casos:
- Si las contracciones uterinas tienen lugar cada 4-5 minutos, de 30 segundos de
duración, o se tornan muy intensas.
- Si nota pérdida de LA.
- Si existe hemorragia vaginal.
- Si los movimientos fetales disminuyen o cesan (menos de 10 movimientos en 12 cual participan
horas)

4. RIESGO OBSTETRICO
Término que indica la posibilidad de aparición o incremento de complicaciones durante
el embarazo, parto y/o puerperio, que pueden ocasionar morbi-mortalidad matemo-infantil o
secuelas transitorias y/o permanentes en el feto, la madre o el RN.

Utilidad:
- Aplicable sólo a mujeres embarazadas para el pronóstico perinatal.
- Permite orientar la atención médica a los grupos de embarazadas con mayor peligro de
morbi-mortalidad materna y perinatal.
- Tiene básicamente utilidad clínica.

5. RIESGO REPRODUCTIVO
Es la probabilidad que tiene las parejas o grupos humanos de sufrir en el futura alguna
alteración en la capacidad de reproducción.

Utilidad:
- Aplicable a todas las mujeres en edad fértil.
- Empleada por el Programa Nacional de Planificación Familiar para aconsejar a la
pareja la posibilidad de someterse a métodos quirúrgicos de anticoncepción.
- Permite prevenir el embarazo de alto riesgo.
- Potencialmente reduce la morbi-mortalidad materna y perinatal.
- Identifica patologías generales para su seguimiento individualizado y en grupos de
población.
- Utilidad epidemiológica, al situarse en el concepto de prevención y limitaciones de
daño.

tresfaclr^
- La fuerza expulsiva.
- El conducto del parto (canal).
- El feto (móvil).

/ . La Fuerza Expulsiva
Está dada principalmente por las contracciones del músculo uterino y, en forma
accesoria, por los músculos de la prensa abdominal (diafragma y músculos abdominales).

1. CARACTERISTICAS DE LA CONTRACCION
o Tono {presión basal): presión más baja que se registra en el intervalo entre dos contracciones.
En el preparto alcanza valores de hasta 7 mm Hg, en el parto de 8 a 12 mm Hg, y en el
posparto inmediato hasta 13 mm Hg. Valores superiores: hipertonía; valores inferiores:
hipotonía.

o Frecuencia: número de contracciones que se registran en 10 minutos. Se expresa con un solo

dígito. Oscila entre 3 al iniciar y 5 al finalizar el parto. Valores superiores: taquisistolia;
valores inferiores: bradisistolia.

Acmé

Duración de la
contracción Pausa
inlarcontrácH
el parto). Valores superiores; bipercronosia. vatores rruenoics m^uui Como se observa en
el siguiente gráfico, la contracción tiene una fase ascendente que llega a un máximo (acmé), y
luego disminuye (fase descendente). Normalmente, la fase ascendente es más prolongada que
la descendente.

o Intensidad: diferencia entre la máxima presión alcanzada por la contracción y el tono. Se

mide registrando la presión intrauterina, sea intra-amniótica o intramiometrial. Se expresa
en mm Hg. Durante el parto oscila entre 30 a 50 mm Hg. Valores superiores: hipersistolia;
valores inferiores: hiposistolia.

o Intervalo o pausa intercontráctil: tiempo que transcurre entre el acmé de dos contracciones.
Durante este lapso la perfusión útero-placentaria aumenta, favoreciendo la oxigenación del
feto.

o Contractilidad uterina (CU): término que relaciona la intensidad (I) de la contracción con su
frecuencia (F):

CÜ = I x F

La CU se expresa en Unidades Montevideo (UM), ysu valor norma) durante el parto oscila
entre 120-250 UM.

2. TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD)

El término TGD se usa para describir el comportamiento de la onda contráctil a lo largo
del músculo uterino. Los 3 componentes de la TGD son: duración, intensidad y sentido de
propagación de la onda contráctil:
o La contracción se inicia en el fondo uterino, en uno de los marcapasos ubicados a
nivel de las astas uterinas (zona cornual derecha o izquierda), y se propaga en forma
descendente hacia el cérvix a una velocidad promedio de 2-6 cm/segundo, de tal
forma que en 15 segundos la onda contráctil ha invadido todo el útero.
o La contracción dura más en el fondo y es más breve conforme se va extendiendo
hacia el cérvix.
o La contracción es más intensa en el fondo y disminuye en sentido descendente, a
medida que llega al cérvix.

sincrónicamente y permite que todo el útero alcance sus valores normales de reposo (tono
uterino).

La TGD pone en evidencia el fenómeno de dominancia fúndica: la contracción se inicia,

es más duradera e intensa en el fondo uterino. De este modo, favorece que las zonas inferiores
del útero, que progresivamente se van contrayendo menos y por menos tiempo, puedan ser
sucesivamente desplazadas hacia arriba, con lo que se consigue el proceso de distensión del
segmento uterino y dilatación cervical.

El hecho que la contracción se inicie y sea más intensa y duradera en el fondo hace que
las partes bajas del útero se distiendan, y favorecen la expulsión del feto (si todo el útero se
contrajera al mismo tiempo y con igual intensidad, la fuerza expulsiva neta sería igual a cero).

3. CONTRACCIONES DE BRAXTON HICKS

En las primeras semanas de gestación se registran débiles contracciones uterinas, que
alcanzan una intensidad de 2-4 mm Hg y una frecuencia de 1-3 por minuto. Estas contracciones
son de origen focal y se agregan a una presión uterina normal de 3-8 mm Hg, pero no llegan a
ser percibidas por la gestante ni pueden ser detectadas por palpación.

Entre las semanas 12-30 la actividad uterina se traduce en contracciones palpables, de

10-15 mm Hg, que duran 30 segundos o más, y que la mujer percibe aproximadamente cada
hora. Son indoloras pues carecen de TGD y por ello no influyen sobre la dilatación cervical.

Luego de las 28-30 semanas aumentan gradualmente en frecuencia hasta llegar a

presentarse una cada 10 minutos, pero por lo general no adquieren un ritmo regular hasta las 2
semanas previas al inicio del TdP.

Las contracciones de Braxton-Hicks actuarían a modo de «corazón periférico» pues, al

comprimir los vasos miometriales, aumentan el flujo sanguíneo a la placenta y mejoran el
intercambio gaseoso feto-placentario.
 / / . El Canal del Parto

Se llama así al conducto que debe atravesar el feto para nacer. Está formado por una
estructura ósea, la pelvis, y un conducto músculo-aponeurótico, el canal blando o suelo de la
pelvis. El canal del parto presenta la forma de un cilindro acodado hacia adelante (forma de
una «bota»).
La pelvis ósea (iliacos y sacro-cóxis) se divide a nivel de la linea innominada en dos
partes:

o La pelvis mayor o falsa pelvis, situada por encima de la línea innominada.

Comprende la porción más baja de la cavidad abdominal, situada entre las alas del ilion.

o La pelvis menor, pelvis verdadera o «desfiladero óseo», situada por debajo de la línea
innominada. Sus paredes son en parte óseas y en parte ligamentosas. El límite posterior está
formado por la cara anterior del sacro y los límites laterales por las caras internas de los
isquiones y las escotaduras y ligamentos sacrociáticos. Por delante limita con los agujeros
obturadores, los huesos púbicos, la sínfisis y las ramas ascendentes de los isquiones.
En Obstetricia moderna interesa conocer la pelvis menor, pues es la que
determina la forma, amplitud y dirección que el feto debe recorrer durante el
parto.
Para su estudio se divide la pelvis menor en tres estrechos o planos: superior, medio e
inferior. Entre los estrechos superior e inferior se ubica la excavación pélvica, y en ella se
encuentra el estrecho medio.

1. ESTRECHO SUPERIOR:
Representa el límite superior de la pelvis menor. Limita hacia atrás con el promontorio
y las alas del sacro; lateralmente con la línea innominada, y adelante con las ramas
horizontales de los huesos púbicos, las eminencias iliopectíneas y el borde superior de la
sínfisis.
El borde anterosuperior del sacro, que corresponde al borde superior del cuerpo de la
primera vértebra sacra, se designa como promontorio, y constituye un punto de referencia muy
importante en obstetricia pues es utilizado para la valoración de la estrechez pélvica.
El estrecho superior normal posee forma ovalada, con su diámetro mayor orientado en
sentido transversal, y presenta los siguientes diámetros:

o Diámetros transversos:
- Transverso útil o mediano = 12.5-13 cm. Se sitúa a igual distancia entre el
promontorio y el pubis. Funcionalmente se encuentra reducido por la presencia de
grupos musculares que tienen sus puntos de inserción en la pelvis ósea.
- Transverso anatómico o máximo = 13.5 cm. Une los puntos más alejados de las
líneas innominadas, pero carece de utilidad ya que su proximidad al promontorio
impide que sea aprovechado por la presentación fetal durante su ingreso al canal
pélvico.

: Diámetros oblicuos o diagonales: También conocidos como «diámetros de encaje» por la

escuela francesa.
- Oblicuo izquierdo = 12,5 cm. Une la eminencia iliopectínea izquierda con el extremo
superior de la articulación sacroilíaca derecha.
- Oblicuo derecho = 12 cm. Une la eminencia iliopectínea derecha con el extremo
superior de la articulación sacroilíaca izquierda.

I Diámetros anteroposteriores:
- Promonto-suprapúbico (conjugado anatómico o conjugado verdadero) = 11 cm Une
el promontorio con el borde superior de la sínfisis.
- Promonto-retropúbico (conjugado obstétrico o promonto-púbico mínimo) = 10,5 cm.
Es la mínima distancia que existe entre el
 7

promontorio y la cara posterior de la sínfisis. Se le considera el diámetro crítico del

estrecho superior, pues de el depende si la parte que se presenta puede pasar o no
por la pelvis verdadera.

- Promonto-subpúbico (conjugado diagonal) = 12,5 cm. Une el promontorio con el

borde inferior de la sínfisis.

o Diámetro conjugado sagital posterior = 5 cm. Intersección entre el conjugado verdadero y el

diámetro transverso anatómico.

Conjugado verdadero (11 cm)

Conjugado obstétrico (10,5 cm)

Conjugado diagonal (12 cm)

Misacro - subpubis (12 cm)

Subsacro - subpubis (11 cm) Subcoxis -

subpubis (9 cm)

2. ESTRECHO MEDIO
También llamado «plano de las mínimas dimensiones»; limita hacia delante con el
borde inferior de la sínfisis; a los lados con las espinas ciáticas y atrás con el sacro. Parte del
borde inferior de la sínfisis del pubis y llega al sacro al nivel de S-4 y S-5. De forma circular,
presenta los siguientes diámetros:

o Transverso (biespinoso o bisciático) = 11 cm.

o Anteroposterior (mitsacro-subpúbico) = 11,5 cm. Une el borde inferior de la sínfisis con el
punto más alejado de la excavación sacra (S4-S5).
o Sagital posterior: 5 cm. Intersección entre diámetros anteroposterior y transverso.
3. ESTRECHO INFERIOR (salida pélvica):
Limita hacia ambos lados con las tuberosidades isqui áticas y con el borde inferior de
los ligamentos sacrociáticos; hacia delante con el arco subpúbicoy atrás con el sacro-cóxis. Su
forma es ovalada o romboidal, con su eje mayor orientado en sentido anteroposterior.
Presenta tres diámetros:

o Diámetro transverso (bi-isquiático) =11 cm. o Diámetros

anteroposteriores:

- Subsacro-subpúbico =11 cm.

- Subcoxis-subpúbico = 9 cm, pero puede extenderse y llegar a medir hasta 11 cm
durante el parto por retropulsión del coxis.
Ligamento sacrcciático mayor

Tuberosidad Arai
isqtiática
rjufcfeno 4. EJE
PÉLVICO
(curva de
Carus):
Es la
línea que une
los puntos
Coxi
centrales de s

los 3 estrechos pélvicos. Reviste gran importancia porque

determina la dirección que debe seguir el feto para
atravesar el canal del parto.

Como la pared posterior de la excavación, formada por el

sacro (12 cm) es cóncava y 3 veces 3iás extensa que la pared
anterior, representada por la sínfisis del pubis (4 cm), el eje
pélvico es curvo y forma un arco abierto hacia adelante,
alrededor de la sínfisis, también conocida como <ia rodilla del
parto».
8 53

5. PELVIMETRÍA INTERNA
Su finalidad es valorar el tipo de pelvis materna y descartar la posibilidad de estrechez
pélvica y desproporción feto-pélvica.
La pelvimetría interna se realiza mediante TV, de preferencia a partir de las 33-35
semanas de gestación.

Es importante seguir una secuencia

preestablecida, de acuerdo al orden enumerado en la
fig. adjunta. La gestante debe estar con l a vejiga
vacía, acostada en posición obstétrica y con el sacro
bien apoyado sobre el plano horizontal de la camilla
(la ante o retroversión falsea los resultados). Deberá
investigarse:

1° La suficiencia del conjugado diagonal

(CD). que constituye el único diámetro del
estrecho superior que puede ser medido
clínicamente.
A l valorar la suficiencia del CD se introducen los dedos índice y medio en la vagina y se intenta
responder la siguiente pregunta: ¿es posible alcanzar el
promontorio con el dedo medio?
- Cuando el estrecho superior está normalmente
conformado no es posible tocar el promontorio.
- Si se consigue alcanzar el promontorio es posible que
exista un acortamiento del CD, lo cual puede indicar
estrechez pélvica (véase más adelante).
Cuando sea posible alcanzar el promontorio, deberá
diferenciarse si es que se trata del promontorio real (que
corresponde al borde superior del cuerpo de la primera vértebra
sacra) o Conjugado de un falso promontorio (formado, por ej, por el menisco entre la primera
y diagonal segunda vértebra sacra). En el primer caso, si se corren los dedos hacia
uno y otro lado, se tocarán los alerones del sacro, confirmando que se trata del promontorio real.
En el segundo caso, se tocarán los agujeros sacros y se
despertará dolor en la paciente al comprimir paquetes nerviosos, atestiguando que se trata de
un falso promontorio.

° Determinar el grado de concavidad del sacro (¿es saliente

o aplanado?, ¿presenta exostosis, prominencias o
tumoraciones?).

" Determinar el grado de movilidad del coxis (¿es móvil?,

¿está acodado en ángulo recto con el sacro?).

Determinar el tamaño y anchura de las escotaduras

y ligamentos sacrociáticos.

' Determinar el tamaño de las espinas ciáticas (¿se palpan con

facilidad?, ¿son prominentes o romas?, ¿la distancia entre
ellas es normal o está reducida?). Este dato es útil para
valorar la dimensión del diámetro transverso del estrecho medio. Escotaduras y
ligamentos
6° Determinar el estado de las paredes pélvicas (¿son paralelas, sacrociáticos
convergentes o divergentes?).

7° Determinar las características de la cara posterior de la sínfisis púbica (¿es gruesa, presenta
prominencias óseas?).

8o Determinar la dimensión del ángulo subpúbico (¿es mayor, menor o igual a 90"?).

Angulo Diámetro
subpúbico bi-isquiático
9 55

9o Determinar la dimensión del diámetro bi-isquiático. Clínicamente debe medir ■ Si el pubis es anteflexo (fig. C), es decir, cuando «la vulva mira al piso»:
más de S cm. CO = CD - 1,5 cm.
Obs: La comprobación de que la presentación está encajada es evidencia de suficiencia ■ Si el pubis es retroflexo (fig. D), es decir, cuando «la vulva mira al techo»:
pélvica del estrecho superior y medio. CO = CD - 1 cm.

Cálculo del conjugado obstétrico:

El diámetro más importante del estrecho superior es el conjugado obstétrico (CO), pues es el
más pequeño, y el primero que debe sortear el feto para ingresar-ai canal del parto. Sin
embargo, clínicamente sólo es posible determinar la medida del conjugado diagonal (CD). Por
lo tanto, es importante saber cómo deducir el CO a partir del CD:

o Si al realizar el TV no se logra tocar el promontorio es porque el CD mide 12 cm o más. y el

estrecho superior se halla normalmente conformado.

o Si se alcanza el promontorio es porque existe un acortamiento del CD, lo cual puede indicar
estrechez pélvica. En este caso, es indispensable conocer la dimensión exacta de CD. Para
esto, se procede así:

- Apoyando la punta del dedo medio (fig. A) en

la parte más saliente del promontorio, se marca
con una uña el sitio donde el dedo índice hace
contacto con el borde superior de fa sínfisis.

- Entonces (fig. B), se mide la distancia entre la

punta del dedo medio y el sitio marcado. Esta
medida corresponde al CD, el cual, para ser Fig. A
normal, debe medir 12 cm o más.

- A continuación, se calcula el CO a partir del CD.

Para esto debe tenerse en cuenta la altura e
inclinación de la sínfisis púbica:

Rg.B

4. PELVIMETRIA EXTERNA
Se realiza mejor con la mujer en posición de pie, y utilizando el pelvímetro de Martin:

- Diámetro de Baudelocque o conjugado externo = 20 cm. Va desde la apófisis

espinosa de la 5' vértebra lumbar al borde superior del pubis.
- Diámetro biespinoso = 25 cm. Une ambas EIAS.
- Diámetro bicrestal = 28 cm. Une los puntos más distantes de ambas crestas ilíacas.
- Diámetro bitrocantéreo = 32 cm. Une las caras externas de ambos trocánteres.
El diámetro de Baudelocque es, quizá, el de mayor importancia. Si es menor de 18 cm
se debe pensar en una pelvis plana. Si están reducidos todos los diámetros, sospéchese en una
reducción total más o menos uniforme. Cuando son prácticamente iguales el bicrestal y el
biespinoso debe pensarse en una pelvis plana, que será raquítica si el de Baudelocque está
también disminuido. Cuando tienden a igualarse el bitrocantéreo con el bicrestal, pensar en una
pelvis transversalmente estrecha.
10 5?

5. TIPOS DE PELVIS
Caldwell y Moloy (1933) clasificaron la pelvis desde el punto de vista de la estructura
arquitectónica. Para ello, dividieron a la cavidad pélvica en un segmento anterior y otro
posterior, separados por el diámetro transversal mayor del estrecho superior. Así,
establecieron la existencia de 4 tipos de pelvis:

o Pelvis gineeoíde: Considerada como la pelvis ideal. El estrecho superior es de forma

ovalada, con su eje mayor orientado en sentido transversal.
Las paredes laterales son verticales y paralelas; el ángulo subpúbico es amplio, las espinas
ciáticas y las tuberosidades isquiáticas están muy separadas entre sí y la escotadura
sacrociática es amplia, lo cual muestra que hay suficiente espacio para el parto normal en los
segmentos anterior y posterior de la pelvis. Con esta pelvis, el parto normal es la regla.

o Pelvis androide: El estrecho superior tiene forma de corazón, pues el promontorio está
empujado hacia adelante, y está más cerca del diámetro transversal, que es más ancho, lo
que hace a la porción posterior más angosta. El arco púbico es más estrecho, y la escotadura
sacrociática es angosta, y con ello se acorta el diámetro del estrecho superior. Las paredes
laterales no son paralelas sino que convergen hacia el estrecho inferior. Las espinas ciáticas
y las tuberosidades isquiáticas se hallan más próximas. Este tipo de pelvis es causa
frecuente de problemas durante el parto.

o Pelvis platipeloide (pelvis plana): El estrecho superior es exagerada-mente ovalado con su

diámetro mayor orientado en sentido transversal. Las porciones anterior y posterior de ¡a
pelvis son más cortas. Las paredes laterales pueden ser verticales. La escotadura
sacrociática está más angulada, y el ángulo subpúbico suele ser relativamente más amplio.
En realidad es una pelvis netamente patológica.

o Pelvis antropoide: El estrecho superior es ovalado con su eje mayor orientado en sentido
anteroposterior. El diámetro transversal más ancho está lejos del promontorio y, por ello, la
porción posterior de la pelvis es profunda y la escotadura sacrociática es amplia. El sacro es
estrecho y alargado.
Las paredes laterales pueden ser paralelas o convergentes y el ángulo
subpúbico es variable.
 11

El Feto (Móvil del parto)

Desde el punto de vista morfológico se considera que el feto es un ovoide compuesto

por dos polos (cefálico y podálico) y tres segmentos (cabeza, hombros y nalgas), a los que
también se conoce como «segmentos de distocia».
Desde el punto de vista obstétrico, la cabeza fetal es el segmento más importante del
feto, pues es la parte que se presenta al canal del parto en el 96,5% de los partos. Por lo tanto,
para comprender el mecanismo del parto, es indispensable conocer su estructura y
dimensiones.

- 1. ESTRUCTURA
En la bóveda del cráneo fetal a término se distinguen las siguientes partes: o Suturas
craneales: como la osificación de los huesos planos de la bóveda craneana es incompleta al
nacer, hay entre ellos espacios membranosos denominados suturas:
— - Sutura metópica o interfrontal, ubicada entre los 2 huesos frontales.
Se extiende desde laglabela (raíz de lanariz) hasta la fontanela anterior.
- Sutura sagital o interparietal, entre los 2 parietales. Se extiende desde la fontanela
anterior a la posterior.
- Suturas coronarias o frontoparietales, son 2, cada una entre el frontal y el parietal a
cada lado del cráneo.
- Suturas lambdoideas o parieto—occipitales: son 2, cada una entre el parietal y el
occipital a cada lado del cráneo.
Además, existen otras 2 suturas que no pueden ser palpadas mediante TV: las suturas
temporales (entre el parietal y el temporal).

j3 Fontanelas: son espacios membranosos en donde convergen dos o más suturas. Hay 6 en el
cráneo fetal, pero sólo 2 tienen importancia obstétrica. Las 4 restantes (2 ptéricas y 2
astéricas) son laterales y sólo las mencionamos
' pues carecen de valor obstétrico.
- Fontanela anterior (mayor, frontal o bregmática): en ella convergen 4 suturas:
sagital, frontal y las 2 ramas de las coronarias. Posee forma romboidal, con su eje
mayor orientado en sentido anteroposterior. Mide 3-4 cm por 2-3 cm. Tarda hasta
18 meses en cerrar.
■ Fontanela posterior (menor, occipital o lambdoidea): en ella convergen 3 suturas:
sagital y las dos ramas de las lambdoideas. Presenta forma triangular, mide 1 cm de
diámetro y tarda 6-8 semanas en cerrar.

o Regiones de la cabeza fetal:

- Cara: se extiende desde la raíz de la Occipucio

nariz (glabela) hasta el punto en
donde el mentón se une al cuello. Sutura
lambdoidea
- Frente (sincipucio): entre la glabela y
la fontanela anterior. Fontanela
posterior
- Vértice: entre las fontanelas anterior,
posterior y las eminencias parietales.
- Occipucio: entre la fontanela posterior Fontanela
anterior
y la unión de la cabeza con el cuello
(raíz del pelo).

Sincipucio

Glabela

Lambda
12 61

2. DIMENSIONES DE LA CABEZA FETAL

Para determinar la adaptabilidad de la cabeza fetal a la pelvis materna es necesario
conocer los diámetros y perímetros de la cabeza fetal a término:

o Diámetros anteroposteriores:
- Suboccípito-bregmático (SOB) = 9,5 cm. Une el punto inferior del occipucio con el
centro de la fontanela mayor.
- Occípito-frontal (OF) = 12 cm. Une la glabela con el punto más alejado del occipital.
- Occípito-mentoniano (OM) = 13,5 cm. Une el extremo del mentón con el punto más
alejado del occipital.
- Submento-bregmático (SMB) o Traquelobregmático = 9,5 cm. Une él extremo del
mentón con el centro de la fontanela mayor.

o Diámetros transversos:
- Biparictal = 9,5 cm. Es la distancia máxima que une las dos
eminencias parietales.
- Bitemporal = 8 cm. Distancia máxima que une ambas ramas
de la sutura coronaria.

o Perímetros cefálicos:
- Perímetro suboccípito-bregmático = 32 cm.
- Perímetro occípito-frontal = 34 cm.
- Perímetro occípito-mentoniano = 36 cm.
- Perímetro submento-bregmático = 32 cm.

o Otros diámetros del feto a término:

- Diámetro biacromia! = 12 cm. Es el diámetro transverso máximo de los hombros.
Durante el parto puede reducir su dimensión y llegar a medir hasta 9 cm. El
perímetro biacromial mide 35 cm.
- Diámetro bitrocantéreo = 9,5 cm. Es el diámetro transverso máx'mo del polo caudal
(podálico). La dimensión del perímetro bitrocantéreo varía según la variedad de
presentación podálica: alcanza 27 cm en la presentación incompleta de nalgas, y 35
cm en la pelviana completa.
- Diámetro sacro-prelibial = 12 cm. Puede reducirse durante el parto y llegar a medir
hasta 9 cm.
3. VARIEDADES DE PRESENTACIÓN CEFALICA
La actitud (grado de flexión o extensión) con que la cabeza del feto ingresa al canal del
parto determina que existan 4 variedades de presentación cefálica:

o De vértice (96,62% de partos): Ocurre cuando el feto aborda la pelvis materna con la cabeza
intensamente flexionada (con el mentón pegado al pecho), de modo que el vértice constituye
la parte más adelantada de la presentación (la que se percibe al TV). Esta es la variedad más
frecuente y fisiológica, pues el feto ofrece al canal, del parto su diámetro cefálico más
pequeño (suboccípito-bregmático, que mide 9,5 cm).

o De cara (0,19%): cuando el grado de extensión de la cabeza fetal es máximo, de suerte que el
occipucio y el dorso del feto entran en contacto 0 a cara es la parte más adelantada). En este
caso, el feto ofrece al canal del parto su diámetro submento-bregmático (9,5 cm).

o De bregma, indiferente o militar (0,01%): la cabeza se halla en una posición intermedia (ni en
gran flexión ni en notable extensión), de modo que la fontanela bregmática es la parte más
adelantada, y el diámetro que se ofrece al canal pélvico es el occípito-frontal (12 cm).

o J)e frente (0,03%): la cabeza está parcialmente extendida (la frente es la parte más adelantada).
En este caso, el diámetro que se ofrece al canal pélvico es el occípito-mentoniano (13,5 cm).
1

VERTIC BREGMA FRENT CARA

E E
64 13

o Posiciones directas: El punto de referencia también puede ubicarse en el eje central

(anteroposterior) pélvico, dirigiéndose hacia el pubis o hacia el sacro. Esto origina dos nuevas
«variedades de posición», conocidas como posiciones directas:

Obs: Estas dos últimas son impropiamente denominadas «posiciones» pues, en el sentido estricto
del término, carecen de posición (pues no se ubican ni a la derecha ni a la izquierda de la pelvis,
sino en su eje medio o anteroposterior). Sin embargo, el uso corriente ha hecho que se acepten
como posiciones fetales.

Occipite Iliaca Occipite Iliaca

Anterior u Posterior u
Occípito pùbica Occipite Sacra
(OIDA.OP) (OIDA.OS)

Nomenclatura horaria peruana:

Propuesta por el Dr. peruano A. Mongrut, que superpone la circunferencia horaria al canal
pélvico, en la forma que se acostumbra en las prácticas de microscopía, de modo que las 12
horas corresponden al pubis y las 6 al sacro (véase fig adjunta).
De acuerdo a esto, para designar las variedades de
posición basta indicar hacia qué punto horario se orienta
el punto de referencia. Por cj, 0-3 («occípito a las 3») es
sinónimo de 01IT.
Como se observa, esta nomenclatura es menos
engorrosa que la tradicional, y más sencilla de expresar y
comprender, por lo cual nos sumamos a la sugerencia de su
autor de difundir y propiciar su empleo en la rutina
hospitalaria.

Períodos del Parto

En Obstetricia moderna se considera que el TdP comprende cuatro períodos

secuenciales:
- Primer período (período de dilatación): abarca desde el inicio del TdP hasta la
dilatación completa.
- Segundo período (período expulsivo): abarca desde la dilatación completa hasta el
nacimiento del producto.
- Tercer período (período de alumbramiento): abarca desde el nacimiento del producto
hasta la expulsión de la placenta y membranas ovulares.
- Cuarto período: comprende las dos primeras horas del puerperio inmediato.

Pródromos del Parto:

Algunos días u horas antes del inicio del parto pueden presentarse una serie de síntomas y signos
que constituyen los pródromos, y que son importantes pues anuncian la proximidad del parto.
Estos son:

o Descenso del fondo uterino («aligeramiento» o «acomodamiento prepartum»). Este signo se

presenta principalmente en las primigrávidas, y ocurre unas 2 semanas antes del inicio del
parto. Se debe al descenso de la presentación, que puede quedar fijada o incluso encajada en
de la pelvis materna.
En las multíparas, en cambio, el «aligeramiento» no suele ocurrir hasta el comienzo del parto.
El aligeramiento origina una serie de síntomas y signos prodrómicos:
- Alivio de la dificultad respiratoria (si la hubo)
- Polaquiuria (por compresión de la vejiga)
- Parestesias (por compresión de los nervios de la región pélvica)

o Aumento del flujo vaginal y reacciones vasomotoras en el rostro. Ambos sucesos se

relacionan a los cambios hormonales producidos en las últimas semanas de la gestación.
14 67

o Intensificación de las contracciones de Braxton-Hicks, que aumentan en intensidad y

frecuencia, pero sin llegar a ser molestas.

o Eliminación de los limos. Este signo suele indicar el inicio inminente del TdP, y se debe a la
eliminación del tapón mucoso de Kristeller que ha llenado el conducto cervical durante el
embarazo como resultado del borramiento, incorporación y cambio de posición que sufre el
cérvix durante el período de dilatación.

í. Período de Dilatación

1. DURACION
Empieza con el primer dolor verdadero de parto (cuando las contracciones uterinas
alcanzan la frecuencia, duración e intensidad suficientes para iniciar un rápido borramiento y
dilatación cervical), y termina cuando la dilatación es máxima (10 cm). Su duración promedio
es:
- En nulíparas: 10 -12 horas.
- En multíparas: 5-6 horas.
Sin embargo, estos valores son sólo referenciales, pues la duración del período de dilatación
está influido no sólo por la paridad, sino también por el estado de las membranas ovulares y
por la posición que adopta la parturienta.

2. FISIOLOGIA DEL PERIODO DE DILATACION

Luego de contraerse, las fibras musculares del útero se retraen (no recobran su longitud
inicial). Esto provoca los siguientes efectos:

o Borramiento (incorporación cervical): Es la reducción de la longitud del canal cervical por

efecto de las contracciones y modificaciones bioquímicas del cérvix al final del embarazo.
El cérvix disminuye de longitud y se adelgaza, desde una longitud de 3-4 cm (incorporado
0%) hasta tornarse fino como un papel, de modo que el orificio cervical externo se confunde
con el interno (incorporado 100%).
- En la nulípara el borramiento precede a la dilatación.
- En la multípara el borramiento ocurre simultáneamente con la dilatación

o Dilatación cervical: se produce por la tracción que ejercen las fibras del cuerpo uterino en su
disposición espiral, por la presión hidrostática de la bolsa de las aguas o fie la presentación
sobre el orificio cervical y por efecto delaTGD.

o Formación de la bolsa de las aguas: Se forma por la presión que ejerce el LA contra las
membranas coriónica y amniótica que quedan al descubierto al iniciarse la dilatación. La
bolsa ayuda a la dilatación (efecto mecánico) y además protege a la cavidad ovular contra el
ascenso de gérmenes, y al feto contra la excesiva compresión.
En la nulípara el orificio externo ofrece más resistencia a la dilatación, y es el último en abrirse
(cuando ya el orificio interno y el conducto están totalmente abiertos).
En la multípara el orificio externo no ofrece resistencia, por lo cual los orificios interno y
externo se dilatan simultáneamente.

3. CARACTERÍSTICAS DELAS CONTRACCIONES:

Durante el período de dilatación las contracciones se hacen cada vez rnásTrecuentes, intensas y
duraderas. Sus características promedio son: —JaECttencia:-2-3 -"Duración: 40-f¡0 segundos.
— Intensidad: 30-50 mmiíg.
Sefhablade dinámica uterina anormal cuando las contracciones uterinas no progresan
según los patrones de duración, frecuencia e intensidad esperados.

4. FASES DEL PERIODO DE DILATACION

Friedman, al estudiar la dilatación cervical en función al tiempo, descubrió que el patrón
normal de la dilatación no es uniforme, sino que describe una curva en «S», que puede
dividirse en dos fases:

3 Fase latente. Es la más larga. Se caracteriza por una lenta dilatación. Empieza con el inicio de
las contracciones y termina cuando la dilatación alcanza 2,8-3 cm.
Esta fase es bastante sensible a factores extemos; esto es, se prolonga cuando existe sedación
intensay se acorta cuando se somete a estimulación.
15 69

o Fase activa o de rápida dilatación. Empieza luego de la fase latente y termina cuando la (9 uopejuasaid ap einnv
dilatación es máxima (10 cm).
Esta fase, que es poco sensible a factores extemos, se divide en 3 subfases:
- Fase de aceleración: la dilatación progresa con bastante rapidez.
- Fase de declive máximo: la dilatación alcanza su máxima velocidad.
- Fase de desaceleración: la dilatación se hace mucho más lenta. Esta fase es muy
breve, y ocurre justo antes que la dilatación sea completa. A veces no se evidencia.
Los siguientes gráficos ilustran las curvas de dilatación cervical en nulíparas y
multíparas. En la parte superior (línea discontinua) se presenta, además, la curva de descenso
de la presentación en relación con el tiempo. La zona sombreada evidencia que los progresos
más notables en la dilatación y el descenso ocurren simultáneamente. De estas curvas se
deduce que:

o Velocidad promedio de dilatación cervical durante la fase activa: (lúa) leojAieo uopeiena
- En nulíparas: 1,2 cm/hora.
- En multíparas: 2,0 cm/hora.
uopeiuasejd ap einiiv
o Velocidad promedio del descenso de la presentación durante la fase activa:
- En nulíparas: 1 cm/hora.
- En multíparas: 2 cm/hora.
Esta información permite valorar el progreso del parto durante el período de dilatación:
- Existe parto disfuncional cuando ambas velocidades no evolucionan de acuerdo con lo
esperado.
- Existe descenso prolongado en la fase activa cuando la velocidad del descenso es menor a
1 cm/hora en nulíparas, o menor de 2 cm/hora en multíparas.
- Existe detención del descenso cuando no se evidencia ningún progreso durante una hora o
más en nulíparas; o durante media hora o más en las multíparas.
- Son dos causas principales de patrones anormales del descenso, a saber: la desproporción
feto-pélvica (DFP) y las posiciones anormales (la occípito-posterior es la más frecuente).
Sin embargo, el progreso de la dilatación cervical no es uniforme ni su velocidad
constante; ocurre lentamente hasta los 5-6 cm, momento en que se acelera hasta completar los
10 cm. Por otro lado, los estudios del CLAP han demostrado que dos tercios del tiempo total
que dura la dilatación se consumen hasta los 4-5 cm, y el tercio distante hasta que la dilatación
se completa.
 16

5. ROTURA DE MEMBRANAS (Amniorrexis)

De acuerdo al momento en que se produce la rotura, ésta recibe distintas
denominaciones:

o Rotura tempestiva u oportuna: si el desarrollo del parto es normal la bolsa de las aguas
suele romperse espontáneamente, por lo general cuando la dilalación es completa (10 cm) o
está próxima a completarse.
o Rotura precoz: ocurre durante el primer período, pero antes que la dilatación sea completa.
o Rotura tardía: ocurre durante el período expulsivo.
o Rotura prematura (RPM): ocurre antes del inicio del TdP. Su diagnóstico no siempre es
fácil, a menos que se compruebe la salida del LA por el canal cervical; sin embargo, existen
varias pruebas para confirmar el diagnóstico:
- Prueba del pH del líquido extraído del fondo de saco vaginal (prueba de la
nitracina: reación azul verde ante el papel de nitracina). Este test se basa en que el
pH normal de la secreción vaginal es 4,5 a 5,5 mientras que la del líquido amniótico
es de 7 a 7,5.
- Helechización del líquido vaginal extraído, colocado sobre un portaobjetos y
secado al aire.
- Prueba citológica.
- Prueba del cloruro de pinacionoi

6. CARACTERÍSTICAS DEL LA:

Inmediatamente después de producida la rotura de las membranas la paciente debe
permanecer acostada; se realiza un TV y se auscultan los LCF para descartar la posibilidad de
prolapso funicular. Entonces, se estudian las características del LA a fin de establecer el
pronóstico fetal:
- Un LA verdoso (aspecto de «puré de arvejas») indica la presencia de meconio
disuelto, lo cual refleja que ha existido SFA, siempre y cuando no exista
presentación podálica (ya que en este tipo de presentación es muy frecuente la
eliminación de meconio durante el parto normal).
- LA rojo, en «borra de vino» indica que el feto ha muerto hace muchas horas o días.
- LA rojo vivo indica desgarro de algún vaso umbilical.
- LA de olor fétido indica infección.

/ / . Período Expulsivo
1. DURACION
El período expulsivo se inicia cuando la dilatación es completa (10 cm) y culmina con
la expulsión del RN. Normalmente dura:
- En nulíparas: hasta 2 horas (promedio 50 minutos).
- En multíparas: hasta 30 minutos.

2. FISIOLOGIA
Durante este período las contracciones se toman de acción expulsiva:
- Frecuencia: 5/10 minutos.
- Duración: 60-90 segundos.
- Intensidad: hasta 50 mm Hg.

La forma del útero es ovoideo cuando está relajado (fig: línea

continua). Durante la contracción adopta contornos cilindricos:
aumenta el diámetro longitudinal y disminuyen los diámetros
transverso y anteroposterior (fig: línea discontinua). Durante la
contracción, los ligamentos redondos traccionan el fondo del útero
hacia la pelvis, favoreciendo la propulsión del feto.
Al descender profundamente, la presentación fetal (cabeza o
nalgas) comprime el rectosigmoides y las estructuras nerviosas de la región, desencadenando
la contracción involuntaria del diafragma y músculos abdominales, cuyo efecto refuerza la
acción expulsiva de las contracciones. En este momento la mujer experimenta deseos de pujar
voluntariamente y contrae más los músculos-de la prensa abdominal.
A medida que progresa el segundo período, el suelo de la pelvis es desplazado por el
feto que avanza. La vagina se distiende y la cabeza se ve al final de la vulva con cada
contracción; entre las contracciones, la cabeza retrocede, hasta que se produce su coronación;
esto es, hasta que aparecen las eminencias parietales. En este momento, el occipucio ha pasado
ya debajo del arco púbico y se produce la extensión de la cabeza. Luego de unos segundos se
comprueba su rotación externa. Con la siguiente contracción se expulsa el resto del niño
(véase el mecanismo del parto en la pág. 74).
 17
72

/ / / . Período de Alumbramiento

1. DURACION
El tercer período del parto (período placentario o alumbramiento) se inicia con el
nacimiento del niño y culmina con la expulsión de la placenta y membranas ovulares.
Después del nacimiento las contracciones suelen cesar por un plazo breve. Sin embargo,
poco después reaparecen con intensidad y frecuencia similares a las del período expulsivo, hasta
que se completa la expulsión de la placenta y membranas, lo cual suele tardar 5 a 30 minutos
luego de ocurrido el nacimiento.

2. FISIOLOGIA DEL ALUMBRAMIENTO

En este período las contracciones uterinas cumplen dos funciones fundamentales:
- Desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta.
- Impedir la hemorragia en el sitio de inserción placentaria y mantener el tono del útero
luego del nacimiento.
o Desprendimiento placentario: se produce gracias a la retracción que sufre el útero luego de
contraerse; esto origina una reducción del área sobre la cual está implantada la placenta.
Entonces, la placenta, que no se reduce, queda «demasiado grande» y se desprende,
desgarrando la decidua esponjosa y dejando tras de sí muchos vasos sanguíneos seccionados.
Después de algunos minutos, la placenta se separa por completo, como se advierte por un
chorro moderado de sangre, y es impulsada al segmento uterino inferior, en donde se observa
como un abombamiento moderado por arriba de la sínfisis. Las siguientes contracciones
empujan la placenta hacia la vagina, lo que se advierte por la presencia del cordón fuera de la
vulva. Por último, la placenta es expulsada, o Control de la hemorragia. Se produce en el sitio
de implantación y se consigue gracias a la poderosa contracción que experimenta el útero
después de la separación de la placenta, y especialmente por la acción de las fibras musculares
espirales (capa media), que actúan como «ligaduras vivientes».
constriñendo los vasos que transitan a través del miometrio. Cuando el útero está vacío y
firmemente contraído, sus paredes se comprimen una contra otra, ejerciendo así presión sobre los
puntos sangrantes, lo cual ayuda a controlar la hemorragia. Finalmente, la sangre contenida en los
vasos uterinos se, coagula, pero esto tarda todavía unos minutos, siendo todavía esencial que el
útero permanezca bien contraído para controlar la hemorragia.

3. MODALIDAD 1:3 DEL ALUMBRAMIENTO

Según la zona donde se inicia el desprendimiento de la placenta se distinguen dos
modalidades de alumbramiento:

o Modalidad Schultze: es el tipo más común (80%). Ocurre cuando el desprendimiento se inicia
en la zona central de implantación (semejante al de un paraguas invertido). La rotura de vasos
a este nivel produce una hemorragia que se acumula entre la pared uterina y el área de
placenta desprendida, formándose un hematoma retroplacentario que se hace cada vez más
voluminoso por la sangre que continua fluyendo. Al crecer, el hematoma retroplacentario
levanta el centro de la placenta, invirtiéndola, de modo que ella es expulsada por su cara fetal
y tras ella se elimina la sangre acumulada en el hematoma.

o Modalidad Duncan (20%). Ocurre cuando el desprendimiento se inicia en d borde lateral de la

placenta, extendiéndose luego al centro de la misma. AI expulsarse, primero aparece el borde
de laplacenta, que se elimina por su cara materna.
En la modalidad Duncan, a diferencia de la Schultze, la hemorragia se evidencia durante todo el
período de desprendimiento (pues la sangre no se acumula en el hematoma retroplacentario), por
lo cual la pérdida de sangre es mayor.

4. HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO

La hemorragia fisiológica promedio durante el tercer período, incluyendo el sangrado de la
episiotomía es de unos 300-500 mL de sangre. Comparativamente, la pérdida de sangre es mayor
en la modalidad Duncan que en la Schultze.
Toda hemorragia superior a los 500 mL se interpreta como una hemorragia patológica
(hemorragia puerperal).
74 18

Mecanismo del Parto

Se llama así al conjunto de movimientos pasivos a los que es sometido el feto por acción de
las contracciones uterinas y los pujos con la finalidad de sortear los estrechos superior, medio e
inferior de la pelvis materna. En la presentación cefálica de vértice los movimientos cardinales
son:
1) Descenso
2) Encajamiento
3) Flexión
4) Rotación interna
5) Extensión
6) Rotación extema
7) Expulsión.
Estos movimientos no se producen en forma independiente unos de otros, sino
simultáneamente, por lo cual serán descritos en 6 tiempos:

1S tiempo: ACOMODACION y ORIENTACION

Es el proceso mediante el cual la cabeza fetal se «adapta» a la forma del estrecho superior
para ingresar a la cavidad pélvica. Con tal fin, la cabeza, a medida que desciende, es sometida a
dos movimientos: o Modifica su posición: por encima del estrecho superior la cabeza fetal se
encuentra en posición transversa; pero, al ingresar al canal del parto, cambia de posición, de
modo que la sutura sagital ocupa uno de los diámetros oblicuos.
En la mayoría de casos (75-80%) la cabeza sortea el estrecho superior en posición
OI1A (0-2). El predominio de esta posición, en la cual la sutura sagital ocupa el diámetro
oblicuo izquierdo del estrecho superior se debe a que este diámetro tiene algunos milímetros
más que el derecho, y también a la forma aplastada del útero unido a su dextro-rotación. o
Modifica su actitud: sobre el estrecho superior la cabeza fetal se halla en una posición
intermedia (ni extendida ni flexionada), de modo que ofrece su diámetro occípito-frontal (12
cm) al oblicuo pelviano que posee la misma longitud. Pero, a medida que desciende y
franquea el estrecho superior, la cabeza encuentra resistencias por parte del cérvix, de las
paredes y del suelo pélvico.
Esto crea un «efecto de palanca» sobre la articulación occípito-atloidea, provocando que la cabeza
se ñexione, con lo cual el diámetro occípito-frontal (12 cm) es sustituido por el suboccípito-
bregmático (9,5 cm). De esta manera, la cabeza fetal acomoda su.menor diámetro a la cavidad
pélvica.

Diagrama que ilustra la acción de palanca que se

ejerce sobre la articulación occípito-atloidea durante el
descenso de la presentación, responsable de la flexión de
la cabeza y de la conversión del diámetro occípito-frontal
(12 cm) en suboccípito-bregmático (0,5 cm).

Parto de los hombros: hasta esta fase los hombros del feto aún
se encuentran fuera de la pelvis materna.

2" tiempo: DESCENSO y ENCAJE

Es el mecanismo por el cual la presentación atraviesa la excavación pélvica. Como el
estrecho medio es de forma circular, la cabeza, mientras desciende, no necesita cambiar de
posición ni de actitud, de modo que desciende siguiendo el mismo diámetro oblicuo que ocupó en
el estrecho superior.
El descenso a través de la excavación pélvica puede hacerse en forma sinclítica o
asinclítica:

D Sinclitismo: cuando la sutura sagital desciende ocupando el eje pélvico, de modo que equidista
de la sínfisis y del promontorio.

i Asinclitismo: cuando la sutura sagital no coincide con el eje pélvico, pudiendo encontrarse en:
- Asinclitismo anterior, la sutura sagital se encuentra más próxima al promontorio, de
modo que primero aparece el hueso parietal anterior adelantado a los dedos del
explorador (presentación parietal anterior).
19

- Asinclitismo posterior, la sutura sagital está mas cerca de la sínfisis: aparece primero
el hueso parietal posterior (presentación parietal posterior).
En el parto normal suele darse un ligero asinclitismo; los cambios sucesivos de
asinclitismo posterior en anterior favorecen el descenso al permitir que la cabeza aproveche
las partes más amplias de la cavidad pélvica (la cabeza sólo desciende sinclíticamente cuando
es muy pequeña, por ej, en casos de prematuridad).
El encajamiento ocurre cuando la parte más declive de la cabeza fetal (en este caso, el
occipucio) alcanza el nivel de las espinas ciáticas.
En la posición derecha: la cabeza que descendía en OIDA (O-10) gira hasta colocarse
en OIA (0-12).

Obs La acomodación y orientación conjuntamente con el descenso y el encajamiento

febalizan en las primigrávidas cerca del término del embarazo, genera.men : en las dos
últimas semanas (signo prodrómico). En cambio, en las multíparas estas etapas se cumplen
recién cuando el parto está en marcha.

Rotación interna desde Oil A hasta OIA (OP)

Rotación intema desde OIDA hasta OIA (OP)

Parto de los hombros: Simultáneamente a la rotación interna de la cabeza se inicia el primer

tiempo del parto de los hombros, que se acomodan y orientan en el estrecho superior,
ubicando su diámetro biacromial en el otro diámetro oblicuo que ocupó la cabeza, de modo
que si la cabeza se acomodó en el oblicuo izquierdo, los hombros lo hacen en el oblicuo
derecho.
 39 tiempo: ROTACION INTERNA
Es el proceso mediante el cual la cabeza que desciende cambia de posición para hacer
coincidir su diámetro mayor con el eje mayor del estrecho inferior.
Con tal objeto, la cabeza rota 45° y la sutura sagital se coloca en dirección
anteroposterior, de manera que el occipital fetal se orienta hacia la sínfisis (OIA u 0-12):
- En la posición izquierda: la cabeza que descendía en OIIA (0-2) rota 45° y se orienta
en OIA (0-12).
4S tiempo: EXTENSION (DEFLEXION)
Es el mecanismo mediante el cual la cabeza fetal modifica su actitud para atravesar el
estrecho inferior y abandonar el canal del parto.

Durante su descenso por el estrecho medio, la cabeza se hallaba intensamente

flexionada pero, para salir, debe vencer la rodilla del parto (sínfisis), y para esto tiene que
moverse alrededor de la sínfisis realizando un movimiento de extensión (deflexión o
«movimiento de cornada»).

Con cada contracción y pujo la cabeza progresa por un mecanismo de vaivén: avanza
mientras dura la contracción, y retrocede cuando termina. EL retroceso cesa cuando la cabeza
se fija al estrecho inferior; es decir, en el momento en que el occipucio se coloca detrás de la
sínfisis, lo cual coincide con el momento en que la vulva rodea su perímetro biparietal (cuando
aparecen las eminencias parietales). Se afirma entonces que la cabeza «/ia coronado».
21

Luego, apoyándose en la sínfisis, el occipucio funciona a modo de una bisagra

(hipomoclio) y se completa la extensión gracias a un
movimiento «de cornada», con lo que van apareciendo
sucesivamente la frente, nariz, boca y mentón del RN.
Inmediatamente después de desprenderse, la cabeza
desciende y el mentón descansa sobre la región
perineal materna.

Parto de los hombros: durante este

proceso los hombros cumplen el descenso y
encaje en la cavidad pélvica.

5= tiempo: ROTACION EXTERNA (Restitución)

Tras un breve intervalo, la cabeza cambia de posición en forma espontánea y se coloca
en posición transversa, de manera tal que la cara del feto se vuelve a mirar hacia el muslo
materno del lado opuesto al de su posición; es decir:
- Si el feto ingreso a la pelvis en posición izquierda: su cara mirará hacia el muslo
derecho de la madre.
- Si ingresó en posición derecha: mira hacia el muslo izquierdo de la madre.

Parto de los hombros: La rotación externa se produce porque los hombros, al descender,
realizan su rotación interna (tal como lo hizo la cabeza) para adecuar su mayor diámetro
(biacromial) al mayor diámetro de la pelvis, o sea, al anteroposterior.

69 tiempo: EXPULSION
Casi inmediatamente después de la rotación externa aparece por debajo de la sínfisis el
hombro anterior del feto y, poco después, el hombro posterior. El resto del niño nace por
flexión lateral, es decir, por una continuación del canal del parto.
Luego del nacimiento un chorro de LA teñido de sangre se expulsa al exterior.

3. Rotación interna completa

Fig: Mecanismo del pasto en la presentación cefálica de vértice

(OIIA)
 Asistencia del Parto
El parto significa la expulsión de un feto con un peso mayor de 500 g o con más de 20
semanas de edad gestacional.
De acuerdo a lo establecido por la OMS, según la edad gestacional, el parto se clasifica
en:
- Parto a término: ocurre entre las 37 y 41 semanas completas (incluye hasta las 41
semanas más 6 días de edad gestacional).
- Parto postérmino: a partir de las 42 semanas de edad gestacional.
- Parto pretérmino: antes de las 37 semanas (incluye hasta las 36 semanas más 6 días
de edad gestacional).
- Parto inmaduro (aborto tardío): entre las 20-27 semanas.
- Aborto: si eLproducto al momento de su expulsión no ha alcanzado los 500 gramos
de peso o las 20 semanas de edad gestacional.
Cuando el parto se inicia, sin,que intervengan agentes externos se denomina parto
espontáneo; en casa contrario se considera provocado o inducido.

Si el parto evoluciona sin que haya ninguna desviación fisiológica se denomina normal
o eutódcox si en su curso ocurriera alguna alteración (contráctil, del mecanismo del parto, etc),
se le considera distócico.
Si el parto termina bajo la sola influencia de las fuerzas naturales se . llama espontáneo
o natural; si hubo alguna intervención manual o instrumental,, se trata de un parto artificial.
Si durante el parto de inicio espontáneo se practicó la RAM en forma precoz, o se
administraron a la madre oxilócicos, analgésicos o anestésicos, el parto es médico, dirigido o
corregido.
La gran mayoría de partos son espontáneos sin reunir todas las condiciones de
normalidad {parto paraeutócico).
En este capítulo se describe la atención de cada periodo del parto normal más frecuente:
a término, en presentación cefálica de vértice, sin desproporción céfalo-pélvica (DCP) y sin
ninguna otra complicación.
Por razones didácticas, dividiremos la atención de la parturienta en cuatro etapas, cuya
información debe ser registrada en el Partograma:

o Admisión: se realiza en el servicio de emergencia y tiene como finalidad confirmar si la

gestante realmente se halla en TdP y una rápida valoración del riesgo obstétrico y fetal.

o Asistencia del período de dilatación: diagnosticado el TdP se prepara a la mujer y se le

traslada al centro obstétrico, donde será sometida una serie de controles para evaluar cómo
progresa el parto y para asegurar la salud de la madre y del niño:

- Controles maternos: estado general, signos vitales, equilibrio hidroelectrolítico.

- Controles obstétricos: dilatación, borramiento, estado de las membranas, dinámica
uterina, descenso de la presentación.
- Control del bienestar fetal: FCF, cambios transitorios de la FCF.

o Asistencia del periodo expulsivo.

o Asistencia del período de alumbramiento.

Frecuencia del TV:

El TV rutinario está contraindicado cuando existe evidencia de sangrado vaginal, que
puede indicar localización anormal de la placenta, en cuyo caso sólo se realizará baje
condiciones de operabilidad (posibilidad de PP).
En ausencia de contraindicación, y con el mayor rigor de la asepsia, el TV se realiza en
los siguientes casos:

- Al momento del ingreso (admisión).

- Inmediatamente después de romperse las membranas (si en el TV previo la cabeza
fetal no estaba encajada), para descartar la posibilidad de prolapso funicular.
- Cuando la mujer experimenta deseos de pujar, para comprobar si se ha iniciado el
período expulsivo.
- Antes de administrar cualquier fármaco.
- Cada 2 horas durante el TdP normal, si no existen condiciones claras para acortar los
intervalos.
 ' 83

/ . Admisión de la Parturienta
Se interroga y examina a la gestante para determinar si se encuentra o no en TdP
y para calificar el grado de riesgo. Si recibió CPN, la Historia Clínica Pennata!
consignará los datos de filiación, edad gestacional, riesgo y evolución del embarazo. En
caso contrario, estos datos deberán obtenerse en el interrogatorio.

1. ANAMNESIS
o Características de las contracciones: momento de inicio, frecuencia, duración,
intensidad, evolución, etc (ver cuadro). Esto permite diferenciar
un TdP verdadero de uno falso.
Característica TdP Verdadero TdP Falso
localización Espalda y abdomen Mayor en hipogastrio
-Wensio^d Gradualmente aumenta Se mantienen estables
Intervalo entre dolores Regularmente se acortan Se marcenen largos
Relación con teambuladón En general, aumentan No aumentan al caminar
al caminar

Efectos de la analgesia La sedación no anula el dolor La sedación puede anular al dolor

Cambios en d cérvix Se acompañan de El cérvix permanece
borrarniento y dilatación smcarnbios

progresivos.

Cuadro: Características diferenciales del trabajo de parto verdadero

o Estado de las membranas:¿eliminó líquido por la vaginal, ¿hace qué tiempo'!,

¿en qué cantidad!, ¿qué aspecto teníat. El diagnóstico de RPM es importante por 3
razones principales:
- Si se produjo antes del encajamiento es muy grande el riesgo de prolapso y
compresión del cordón.
- Si la RPM no estuvo precedida de contracciones es muy probable que el parto
se inicie rápidamente.
- Existe gran peligro de corioamnionitis, en especial si la rotura se . produjo hace
más de 24 horas.
o ¿Hubo sangrado vaginal?. Este dato permite sospechar una localización anormal de
placenta, en cuyo caso el TV rutinario está contraindicado.
o Actividad fetal: ¿elfeto se mueve?, ¿intensidad?, ¿frecuencia?.
o Acerca de los signos prodrómicos del parto (pág. 65), un signo bastante seguro que indica el
inicio del parto, sobre todo en primigrávidas, y siempre que no se haya efectuado alguna
exploración vaginal o rectal en las 48 horas precedentes, es la expulsión vaginal de una
pequeña cantidad de moco manchado de sangre («muestra» o «limos»), provocado por la
extrusión del tapón de moco que llenó el conducto cervical durante el embarazo.

2. EXPLORACION FISICA DE LA PARTURIENTA

Usualmente se realiza en el servicio de Emergencia, por lo que se orienta básicamente a
evaluar el estado general de la madre y del feto, a comprobar el estado del cérvix y membranas
para confirmar el diagnóstico de TdP y calificar el grado de riesgo.
o Examen general de la parturienta (estado general, signos vitales, etc). o Exploración
abdominal externa (maniobras de Leopold), para determinar la altura uterina, situación,
posición y presentación del feto. Además, se ubicarán los latidos fetales, o TV: Se explora
sucesivamente
- El cérvix, para evaluar el grado de borrarniento, la dilatación (en cm), su consistencia
(rígido, mediano, blando) y su posición con respecto al eje de la vagina (anterior,
medio, posterior).
—La bolsa de las aguas, para verificar su integridad (la palpación es más sencilla
durante la contracción pues en ese momento la bolsa se tensa).

3. DIAGNÓSTICO DEL TRABAJO DE PARTO:

Basados en la anamnesis y el TV se considera que existe TdP cuando:

o Existen contracciones uterinas con regularidad, a una frecuencia no menor de 2 en 10

minutos, que duran 25-30 segundos y son de buena intensidad.
o Cuando, además, el cuello uterino está borrado total o parcialmente y se comprueba que
existe dilatación progresiva:
o En nulíparas: dilatado 1 ó 2 cm. o En multíparas:
dilatado 2 ó 3 cm.
 24

- Cuando haya ocurrido la rotura de membranas, aún

cuando esto no se acompañe de contracciones.
II. Asistencia del
Una vez diagnosticado el TdP, la parturienta debe ser trasladada al servicio de Período de Dilatación
Obstetricia, donde recibirá estrecha vigilancia a cargo del personal capacitado para ese fin.
Genéricamente se dice que el cérvix está maduro cuando está bien centralizadoiea el eje de la
Durante este período el objetivo específico del control es la evaluación continua del
vagina, es de consistencia blanda, incorporado por lo menos un 50% y con más de 2 cm de
bienestar materno y fetal y del progreso del TdP.
dilatación.

4. PUNTAJE PELVIANO DE BISHOP MODIFICADO

Toda la información obstétrica obtenida hasta el momento puede ser sintetizada en una
cifra {puntaje de BishájO que resume las condiciones cervicales (longitud, dilatación,
consistencia, pofojón) y el estado del descenso de la presentación fetal. Utilidad:
- Expresa numéricamente las condiciones de madurez cervical durante las últimas
semanas del embarazo y al inicio del parto..
- Se emplea para decidir la posibilidad de inducir el parto en un,caso determinado.
Parametro 0 1 2 3
Dilatación Longitud Cerrad 1 - 2 m P = 1-2cm 3 - 4 c m P <1 > 4 c m Borrado
oP>2cm M = 3cm cm M < 3 c m _>
M>3cm
Consistencia Posición Rigido Media Blando Anterior
Posterior no Central
Encajamiento Ubre Insinuada Fija Encajada-

Cuadro: Puntaje de Bishop Modificado (P ■ primípara; M = multípara). Interpretación:

> 9: Buenas condiciones: indica madurez de las condiciones locales. De ser necesario, el
parto se puede inducir sin problemas previsibles. 7 - 9: Regulares condiciones: suele indicar
una etapa de maduración transidonal del cérvix
Los resultados de la induedón serán medianos. < 7: Malas condidones; condiciones
inmaduras. No es aconsejable la inducción.
1. PREPARACION DE LA PARTURIENTA
Ante la seguridad del inicio del parto se indica una serie de medidas: o Partograma
con curva de alerta del CLAP. o Vestimenta holgada y limpia, o ,Vía EV permeable, con
solución de D5A.
0 Dieta: los alimentos deben ser suspendidos durante el TdP. Se puede permitir
1 la ingesta de líquidos, de preferencia azucarados, para prevenir el riesgo de deshidratación
asociada a la actividad física e hiperventilación materna.

o Higiene corporal: baño en posición de pie (ducha), incluyendo aseo abdomino-perineal con
agua y jabón.

:> Preparación preliminar del periné: rasurado del pubis, periné y áreas perineales; lavado
respectivo con solución jabonosa y agua estéril.
En la actualidad el rasurado es una medida opcional, indicándose sólo el recorte de las
vellosidades que pudieran estorbar la atención del parto.
Se procurará que la mujer miccione con cierta regularidad, para contrarrestar el efecto
inhibidor que ejerce la repleción vesical sobre la contractilidad uterina. Ya no se aconseja el
uso rutinario del enema evacuante.

■ Preparación psicofísica: si la mujer no la recibió durante su CPN, se le mstruirá mediante

breves explicaciones y ejercicios de relajación, respiración j simulación de pujo. No se
permitirá pujar a la gestante hasta que se inicie e; período expulsivo.

I itar la analgesia y anestesia hasta después de los 3-4 cm de dilatación.

■ Fomentar la presencia del esposo o de algún familiar cercano.
25 _87

2. POSICION DE LA PARTURIENTA
La posición que adopta la gestante durante el período de dilatación influye
significativamente sobre la evolución del parto. Se ha demostrado que la deambulación acorta
la duración del período de dilalación en un 25% con respecto a la posición acostada; sin
embargo, durante este período sólo se permitirá que la mujer camine, esté de pie o sentada en
los siguientes casos:

- Si la bolsa de las aguas está todavía intacta.

- Si la cabeza fetal está firmemente encajada (cuando no hayan sospechas de DCP).
- Si se descarta la existencia de otras anomalías (por ej. procidencia de cordón o
posición anormal).
Inmediatamente luego de ocurrir la rotura de membranas se pedirá que la parturienta se
acueste, se auscultan los LCF, se estudian las características del LA y se realiza un TV para
descartar 1 a posibilidad de prolapso del cordón. En estos casos, sólo se permitirá la posición
vertical luego de descartar dicha posibilidad y de comprobar el encajamiento.
Si la parturienta no desea caminar, estar sentada o de pie, la mejor posición durante el
primer período es el decúbito lateral izquierdo, posición que favorece la irrigación placentaria
al contrarrestar el efecto Poseiro y el síndrome de decúbito supino.

Efecto Poseiro:
Cuando la mujer adopta el DD, el útero, al contraerse, acorta su diámetro longitudinal y
ensancha su diámetro anteroposterior, comprimiendo la arteria aorta abdominal y las ilíacas
primitivas contra la columna vertebral (L-4 a L-5). Esto provoca un fenómeno de hipotensión
regional (sobre todo a nivel de los vasos hipogástricos), con disminución de la presión en las
arterias femorales (que llega incluso a desaparecer) y, al mismo tiempo, reduce la perfusión
útero-placentaria, pudiendo provocar SFA que se manifiesta en alteraciones de.la FCF. Este es
el denominado efecto Poseiro, que se contrarresta cuando la parturienta adopta el decúbito
lateral.

Síndrome de la vena cava (de decúbito supino):

Por otro lado, si la mujer está en DD, el útero contraído también comprime a la VC1 (que
discurre a la derecha de la columna vertebral). Este fenómeno se contrarresta cuando la
gestante adopta el decúbito lateral izquierdo.
3. CONTROLES MATERNOS
. Los siguientes controles, realizados en forma periódica, permiten evaluar el estado
materno conforme progresa el TdP:

o Estado de hidratación: examinar las mucosas para detectar y corregir cualquier signo de
deshidratáción. Durante, este período la gestante gasta calorías y se encuentra sudorosa
(pierde electrolitos),

o Función vesical: se debe evitar la distensión vesical, que puede conducir a la obstrucción
del TdP y a una posterior hipotonía e infección vesicales. Con este fin, se estimulará a la
mujer para que orine y durante cada examen abdominal habrá que visualizar y palpar la
región suprapúbica para detectar el llenado vesical. • •

o Signos vitales:
- Temperatura (axilar o rectal) se registra cada 2 horas en el TdP normal, y cada hora
si hubo rotura de membranas o existe sospecha de infección.
- Pulso radial. Su frecuencia normal en el embarazo de término es de 60 a 90
pulsaciones por minuto.
- Presión arterial. Frecuencia
respiratoria.
Los signos vitales se evalúan siempre en el intervalo entre dos contracciones, preferentemente
con la gestante en posición sentada o en DLI, pues la frecuencia cardíaca y PA varían durante
las contracciones a consecuencia de los cambios circulatorios y por el aumento del tono
simpático que ocasiona el dolor.
La PA varía con la contracción. Hay dos posibilidades:
- Un leve y transitorio aumento de la PA sistólica y diastólica, debido al aumento de la
resistencia vascular periférica como producto de la exclusión del útero por el cierre de los
vasos miometriales durante la contracción, y por el aumento del retorno venoso al corazón
derecho, al sumársele la sangre movilizada desde el útero durante su contracción (el útero
actúa como un «corazón periférico»).
- Una reducción de la PA cuando se adopta el DD, debido a la disminución del retorno
venoso al corazón derecho cuando el útero contraído comprime la VCI.
Por lo tanto, para obtener valores básales de PA, ésta se medirá fuera de las contracciones y
preferentemente con la gestante sentada o en DLI.
 _26

4. CONTROLES OBSTETRICOS
Con el fin de monitorizar el progreso del parto y detectar en forma precoz cualquier
alteración se llevan a cabo los siguientes controles:

a) Control de dinámica uterina:

Se evalúa durante lapsos de 10 minutos cada 30-60 minutos. El examinador detecta el
inicio de la contracción apoyando la palma de su mano sobre el abdomen de la parturienta y
evalúa las siguientes características:

Período de dilatación Periodo expulsivo

Frecuencia 2 - 3 cada 10 minutos 5 - 1 0 cada 10 minutos

Duración 40 - 60 segundos 60 - 90 segundos
Intensidad ++ ó +++ +++ 6 ++++

Cuadro: Características clínicas de la contracción uterina

(determinadas por palpación abdominal).

b) Exploración abdominal:
Se realizan las maniobras de Leopold en el intervalo entre 2 contracciones para
determinar:
- La altura uterina.
- Número de fetos.
- La situación, posición y presentación fetal (SPP).
- La ubicación del foco de auscultación de los LCF.
- Cantidad de LA.
- Encaje de la presentación.

c) Exploración genital:
Según las pautas establecidas en la pág. 81 se realizará el menor número posible de
tactos vaginales, para examinar:

o Partes blandas:
- Amplitud y elasticidad de la vulva y vagina.
- Elasticidad vagino-perineal.

o El cérvix, para evaluar:

- Su posición con respecto al eje de la vagina (anterior, medio, posterior): durante el
embarazo el cérvix ocupa una posición posterior, pero al inicio del parto se
centraliza.
- El grado de borramiento.
- La dilatación (en cm). para evaluar la velocidad de dilatación.
- Su consistencia (rígido, mediano, blando).

o La integridad de la bolsa de las aguas (la palpación es más sencilla durante la contracción
pues en este momento la bolsa se pone tensa):
- Si la bolsa está íntegra, se palpa en busca de pulsaciones o masas, para descartar que
el cordón esté delante o al lado de la presentación (signos de procidencia del
cordón).
- Si la bolsa está rota, se descarta que exista prolapso de cordón y se determinan las
características del LA.

o La presentación fetal, para determinar:

- El tipo de presentación.
- La altura de presentación, para valorar la velocidad del descenso.
- La variedad de posición.

o Las características de la pelvis.

o La adecuación de la pelvis matena al volumen fetal: descartar que exista desproporción

feto-pélvica.

Primíparas Multíparas
cidad

a dilatación 1,2cm/h 2 cm/h

Velo

de:L

El descenso 1 cm/h 2 cm/h

De dilatación 8-12h 6-8h
Duración

Expulsivo Máximo: 2 horas Máximo: 1 hora (promedio:

período:

(promedio: 50 min) 30 min)

del

Alumbramiento Máximo: 30 minutos

Patrones normales de la evolución del Trabajo de Parto

^omo se sabe, el progreso de la dilatadón no es una fundón lineal y su veloddad no es constante.

JS tercios del tiempo tolai que dura la dilatadón se consumen hasta los 4-5 cm y el tercio restante

■asa la dilatadón completa

27 _9l

c) Control del bienestar fetal:

Se realiza una valoración de la vi talidad fetal cada30-45 minutos mediante los siguientes
procedimientos:

o Control de la FCF basal: se hace cada 30 minutos hasta que la dilatación alcance los 5 cm;
luego se realizará con mayor frecuencia.

o Control de las variaciones que experimenta la FCF con las contracciones uterinas.

5. CAMBIOS TRANSITORIOS DE LA FCF

Se llama así a las modificaciones que experimenta la FCF en relación con las
contracciones uterinas. Constituyen un mecanismo de adaptación del aparato cardiovascular en
respuesta a las variaciones que experimenta la sangre fetal como producto de las contracciones
uterinas.
La evaluación de los cambios transitorios de la FCF permiten evaluar el bienestar
fetal, y detectar precozmente los casos de insuficiencia placentaria y sufrimiento fetal.

a) Aceleraciones (reactividad cardiaca fetal):

Son aumentos transitorios que experimenta la FCF sobre sus valores básales durante
los movimientos fetales espontáneos o inducidos, y con las contracciones uterinas. Son
normales cuando se presentan en forma aislada, pero cuando son persistentes pueden
constituir un signo temprano de SF.
Durante la contracción, el feto está sometido a una compresión e hipoxia transitorias. Las
aceleraciones pueden constituir una respuesta temprana a estímulos hipóxicos. En un feto sano,
la FCF aumenta en más de 15 latidos por minuto, permaneciendo dicha aceleración por más de
15 segundos.

b)Desaceleraciones:
Son reducciones de la FCF que se presentan durante la contracción. Pueden ser de tres
tipos:

o Desaceleración temprana (Dip !). Consiste en el descenso de la FCF en *■

perfecta coincidencia con la contracción uterina; es decir, el punto más bajo de la desaceleración
coincide con el punto más alto de la contracción. Por lo general, en el Dip l la FCF no desciende
a menos de 100 LPM y clínicamente no está asociado a distrés fetal.
Los Dip I se presentan en el TdP normal y son más frecuentes en casos de presentación pódálica,
membranas rotas y/o cuando la presentación está encajada. Se originan por la compresión que
sufre la cabeza fetal durante la contracción, lo cual desencadena reflejos vagales que inducen a
bradicardia. Esto explica su gran frecuencia en la presentación podálica, donde la cabeza fetal se
ubica en el fondo uterino (donde la contracción es más intensa).

o Desaceleración tardía (Dip II). Empieza después del inicio de la contracción, alcanza su valor
más bajo después del acmé y no vuelve a sus valores básales sino mucho después de
terminada la contracción (el descenso tardío y la recuperación de la FCF está desplazada a la
derecha, con respecto a la curva de contracción). El Dip II es índice de SF, producto de una
insuficiencia placentaria que ocasiona hipoxia y acidosis fetal.

o Desaceleración variable (Dip III). Patrones de desaceleración que vanan bastante en amplitud y
tiempo. Se evidencian como diferentes formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas. Se
asocian a oclusión transitoria del cordón.
La severidad del Dip III está dada por su duración: Cuando la oclusión es transitoria (< 30-40
seg.) sólo ocasiona una estimulación refleja del vago. Si es más prolongada (> 40 seg.), se
desarrolla también hipoxia fetal. En este caso, del Dip variable sería signo de SF.
92 28

U<>-ii~(iii u~ m
/ / / . Asistencia del Período Expulsivo
Como norma general, se trasladará a la mujer a la sala de expulsivo en ! i i i • ii ! i i ii
los siguientes casos:
¡ 1 !11 11 i.iii
- A la nulípara: cuando la dilatación alcanza los 7 cm.
- A la multípara: cuando la dilatación es máxima (10 cm). ! 1 11> 11 j ■iii
Un síntoma muy confiable que indica el inicio del segundo período es cuando la 1 111 11 ii

parturienta experimenta deseos de pujar. Esto es provocado por la compresión que ejerce la
¡ ii

■i i i
1
¡
1 It< 11
cabeza fetal sobre los nervios pélvicos y el rectosigmoides.
i 111|
J
1. PREPARACION DE LA PARTURIENTA
!
ai ii
ii

Durante el período expulsivo se realizan las siguientes indicaciones: o Prohibir la

ii i t
!
i
i
deambulación.
— i i ii ii i
o Posición: se conseguirá mayor colaboración si se deja que la parturienta adopte la posición i i"ii i
ti
que sea más cómoda para ella. Entre éstas se encuentran:
- Semisentada (respaldo de la cama en ángulo de 110 a 120 grados) ¡i iiii ii

- Sentada (respaldo en ángulo de 90 grados o en silla). <

3 !j E|11 í[ iiii
L| t |
- En cuclillas (impide la auscultación de la FCF, la protección del periné y la ¡! 1I11
¡{
recepción del RN por un tercero). O 1 t 1|
i¡ rr ¡; 1|
t 1l i
- Decúbito lateral. o
El CLAP recomienda evitar la posición de litotomía (DD con las piernas elevadas) que,
aunque es más cómoda para el obstetra, no lo es para la madre.

o Antisepsia vulvoperineal: para atender el expulsivo, el médico y sus asistentes deberán

lavarse y cepillarse las manos, utilizar gorro, máscara (cubre boca), mandil, botas y guantes
estériles: m>T s Uí
- Colocándose un par de guantes, el obstetra aplica un campo estéril sobre el & í

1 Mo1
!
abdomen, dejando bien expuesta la vulva y el periné, lavando rigurosa y |
sucesivamente el pubis, vulva, periné y tercio superior de ambos muslos con agua, u iDO<SI

0:20
jabón y solución antiséptica. I 1| s ■5 *
"I
s
í3s- = > fe- <
- Cateterizar la vejiga si está distendida o si la paciente no miccionó recientemente. i i
i ir S 1 1 lí l í fI o í ! ; ! i j a* \ i
Luego, descartar el catéter y guantes empleados en la limpieza.
1 1S \ §y
l'-íj | la
z5 '
!i !

lis ni -So
1 x

1 5 xorr<w "
ZH<
1
J-
£S59.8 1 1
E
1
jfjlfi O 55 í 5 1
S
I f 6 s 1
oiu <_iujort-< t
n «. Q¿ aK
uozwi-aDou-oz
29 95

- Calzándose nuevos guantes, se aplican campos estériles sobre la cara interna de Es común que aparezcan calambres en las piernas, en parte debido a la compresión de los
ambos muslos, y se realiza un TV para verificar la dilatación, estado de membranas, nervios pélvicos. Esto puede aliviarse cambiando de posición las piernas o efectuando un
altura de presentación, posición, etc. ligero masaje.

o Técnica de los pujos: o -Controles obstétricos y fetales:

- La mujer pujará con todas sus fuerzas, como si se tratara de una defecación difícil,
en el momento en que la contracción alcance su máxima intensidad (acmé).
- En el momento de pujar (estando en posición de litotomía) la mujer flexionará los
muslos sobre su abdomen y las piernas sobre ellos, y se tomará de ambas regiones
poplíteas para aumentar la efectividad del esfuerzo.
-r Mientras puja debe seguir la técnica respiratoria: inspirará profundamente al
iniciarse la contracción, retendrá el aliento en el acmé de la misma y, en lugar de
expulsar el aire, lo retendrá, pujando mientras mantiene el mentón pegado al pecho.
- En el intervalo entre las contracciones descansará y practicará la respiración
jadeante.
- Control de dinámica uterina: cada 15 minutos.
- Control de FCF: cada 5 minutos entre contracciones. Es frecuente que se
produzcan bradicardias de importancia cuando desciende la presentación, con
recuperación una vez que la madre deja de pujar. Estas variaciones no tienen
repercusión patológica si la FCF supera los 100 ó 110 latidos/min, pero cifras
menores son signo de SFA.
3. ASISTENCIA DEL EXPULSIVO
Lo más probable es que al inicio de este período las membranas estén rotas; en caso
contrario, se practicará la RAM (pág. 117).
El método de asistencia en este período corresponde sucesivamente al
desprendimiento de: 1) la cabeza; 2) los hombros; y 3) del tronco y las extremidades.

Torundas y gasas medianas y pequeñas

Sonda vesical.
Tijeras quirúrgicas.
Pinzas de Kocher (mínimo 3).
Portagujas largo y agujas.
Material de sutura (catgut crómico 0 y 00.
Campos estériles.
Guantes estériles.
Equipo de revisión posparlo: 2 valvas de Doyen, 2 pinzas tipo Foster, pinzas de
disección, portagujas.

Cuadro: Instrumental necesario para la atención del parto normal

2. CONTROLES MATERNO-FETALES
o Controles maternos: Se vigilan los signos vitales cada 15 minutos, manteniendo la venoclisis
permeable, en prevención de cualquier eventualidad y para permitir la administración de
cualquier fármaco que se considere necesario.
a) Desprendimiento de la cabeza:
La principal función del asistente en esta etapa es proteger al periné para evitar
desgarros vaginales o del suelo pélvico.
La protección del periné se inicia cuando la cabeza se hace visible a través de la vulva.
Con este fin, el obstetra se coloca a la derecha de la mujer y coloca sus manos de la siguiente
manera:
- Mano izquierda: sobre la parte saliente de la cabeza, presionándola firmemente para
mantenerla flexionada.
- Mano derecha: se coloca, provista de un aposito, sobre
el periné, abarcándolo entre el pulgar de un lado y los
demás dedos del otro, sosteniendo la cabeza para
retardar su descenso y ayudar a mantenerla en flexión.
Al mismo tiempo, se acercan hacia el rafe perineal los
tejidos laterales del periné, como si se quisiera
fruncirlos, con lo cual disminuye su tensión.
96 30

Obsérvese que ambas manos actúan conjuntamente para retardar el descenso y

mantener flexionada la cabeza fetal. Esto evita que la extensión de la cabeza fetal se
produzca en forma brusca y prematura, y permite que el suelo pélvico se distienda
lentamente.
Deberá mantenerse la cabeza fetal intensamente flexionada hasta que se compruebe su
coronación (hasta que se hagan visibles las eminencias parietales). En este momento, se
solicita a la madre que suspenda los pujos, y se permite que la cabeza del feto realice
lentamente su movimiento de extensión (movimiento de cornada), con lo cual aparecerá la
frente, cara y mentón del niño.
Una vez completado el desprendimiento de la cabeza se suspenden las maniobras de
protección del periné y se pasa un dedo por el cuello del feto para comprobar que no existan
una o más vueltas de cordón alrededor del mismo (circular de cordón), lo que ocurre en uno
de cada 5-6 partos.
Si se advierte esto, se toma el cordón entre los dedos y, si está lo suficientemente flojo,
se desliza alrededor de la cabeza; pero, si el cordón está muy apretado, se colocan 2 pinzas de
Kocher y se secciona entre ellas, procurando que el niño nazca con la mayor rapidez.
Luego de comprobar que no existe circular de cordón se procede a despejar las vías
aéreas mediante una suave limpieza de la boca y nariz del niño con bombilla.
Se esperará la rotación externa espontánea de la cabeza durante unos segundos.
Aunque este movimiento se realizaen forma espontánea, en algunos servicios el obstetra
prefiere hacerlo él mismo para justificar su presencia. Recuérdese que durante este
movimiento la cabeza del feto gira de modo que su cara se vuelve a mirar hacia el muslo
materno opuesto al lado de suposiciórL

Maniobras favorecedoras:
Se trata de maniobras que buscan acelerar la expulsión de la cabeza fetal. Su uso debe
restringirse al máximo pues no están exentos de peligros:

o Indicaciones:
- Demora en la expulsión de la cabeza en presentación de vértice (maniobra de
Knstellcr).
- Demora en el desprendimiento de una presentación de cara (maniobra de Ritgen).
o Maniobra de Krisleller: Es efectuada por un segundo asistente que abarca, con ambas manos
planas, el fondo uterino, rodeándolo (no con el codo ni con los puños). En el acmé de ta
contracción se efectúa una presión en dirección del eje pélvico. Actualmente enf desuso.

o Maniobra de Ritgen: durante la contracción se procede a proteger el periné, y entre las

contracciones se intenta hacer avanzar el mentón fetal con las puntas de los dedos.

b) Desprendimiento de los hombros:

La rotación extema (restitución) de la cabeza indica que el diámetro biacromial ha
girado y se ha acomodado a la forma del estrecho inferior pélvico, estando apto para su
salida. Sin embargo, los hombros no deben hacerse salir inmediatamente después de la
rotación externa. Si no existe evidencia de SF se -puede esperar una de las próximas
contracciones uterinas (sin que la mujer puje). Mientras tanto se puede aspirar las
mucosidades y secreciones de la nariz y boca del niño con una pera de caucho.

El desprendimiento de los hombros se asiste en dos tiempos:

o Primer tiempo (parto del hombro anterior): Con ambas manos se coge la cabeza fetal de los
parietales anterior y posterior (fig. A), y se tracciona suavemente hacia abajo, en dirección
al coxis materno, hasta que aparezca el hombro anterior debajo de la sínfisis.

o Segundo tiempo (parto del hombro posterior): Entonces, se eleva la cabeza en dirección de
la sínfisis, hasta que se compruebe la salida del hombro posterior.

Fig. Fig. B
A
31 99

En ambos casos, la tracción debe ser suave y sin sacudidas (para evitar desgarros), y
se hará sólo en dirección del eje vertical del niño, ya que si se aplica oblicuamente se
doblaría el cuello, provocando una extensión excesiva del plexo braquial, lo cual puede dar
origen a la parálisis de Erb en el RN.

Nunca debe engancharse un dedo en la axila del feto para extraer un hombro, pues esto puede
provocar lesiones del plexo braquial, hematoma cervical o fracturas de
clavícula.

t
c) Desprendimiento del cuerpo y extremidades:
Luego de la salida de los hombros se aconseja pasar el dedo índice por detrás de la
axila para poder dominar mejor al niño. El resto del bebé, al ser menos voluminoso que los
segmentos ya desprendidos, se expulsa con facilidad, por lo que se debe tener gran precaución
a fm de contener al feto y así evitar que sea expulsado con brusquedad.
Se hace salir primero la cadera anterior por debajo de la sínfisis, lo cual se consigue
bajando el tronco; después se desliza la cadera posterior a lo largo del periné levantando el
tronco.
A medida que el resto del niño es expulsado, la mano del obstetra se desliza por el
dorso del bebé, estando apoyada la cabeza de éste sobre la mano libre de aquél, de modo que al
final el RN es sujetado de los tobillos y de la nuca.
Luego del nacimiento se expulsa un chorro de LA, por lo general teñido de sangre.

e) Pinzamiento y sección del cordón:

Se observarán estrictamente las normas de asepsia. Se coloca una pinza de Kocher a 2 ó
3 cm de la inserción umbilical, y otra pinza a la misma distancia en dirección a la placenta. Se
corta entre ambas con una tijera y se procede a la ligadura, usando pinza plástica o hilo grueso
estéril; se hace un nudo de cirujano, ajustándolo bien. Se retira la pinza y se pincela el muñón
con un antiséptico, protegiéndolo con un aposito.
El momento en que debe pinzarse el cordón es todavía motivo de controversia. En
general, se recomienda esperar hasta que las pulsaciones del cordón umbilical desaparezcan.
Se cortará el cordón inmediatamete en los casos de SF, prematuridad y en la incompatibilidad
Rh.

IV. Asistencia del Período de

Alumbramiento

El período placentario es uno de los más peligrosos del parto, pues complicaciones
tales como la hemorragia pueden aparecer con rapidez alarmante y convertir lo que era
un parto normal en una gran emergencia.
Durante este período el objetivo principal es evitar toda pérdida excesiva de
sangre y prevenir que se retengan restos placentarios o membranas. Con este fin, lo más
importante es adoptar una actitud expectante, permitiendo la expulsión espontánea de la
placenta, que debe ocurrir entre los 5 y 30 minutos del expulsivo (después de 30 minutos
se habla de retención placentaria).

Controles maternos durante el alumbramiento:

- Presión arterial y pulso
- Sangrado vaginal
- Características de las mucosas
- Signos de desprendimiento placentario
Durante este periodo se tratará de diagnosticar precozmente la palidez,
taquicardia o hipotensión, que pueden indicar hemorragia.

1. PROFILAXIS MEDICAMENTOSA
Por su propiedad de provocar una brusca contracción del útero, facilitando la
expulsión de la placenta e impidiendo la hemorragia al obliterar mecánicamente los senos
venosos, puede usarse los siguientes oxitócicos:
- Oxitocina: algunos obstetras administran 5 UI de oxictocina IM
inmediatamente después del parto (si no se le está administrando oxitocina EV).
Si se tiene vía abierta, se puede colocar en el frasco 10 a 20 UI de oxitocina.
- Alcaloides del cornezuelo del centeno: se puede administrar metilergonovina,
0,2 mg IM.

o En las presentaciones cefálicas, y siempre que se haya descartado la existencia de un

segundo .gemelo, el oxitócico debe administrarse inmediatamente después del
nacimiento del niño, o en el momento en que se inicia el desprendimiento del hombro
anterior.
100 32

Algunos autores adiverten el riesgo de ocasionar una retención placentaria si se administra el

oxitócico DESPUÉS de completado el nacimiento pues -podría ocasionar una oclusión
prematura del cuello uterino. Aconsejan hacerlo, mejor, durante el desprendimiento del
hombro anterior, cuando la presencia del cuerpo del feto dentro del cuello uterino impide esta
posibilidad.

o En las presentaciones podálicas el oxitócico debe administrarse únicamente DESPUES de

la salida de la cabeza última.
i

2. SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

~-Son aquellos que indican que la placenta está desprendida y ha caído al segmento
uterino inferior:
- Reaparición del dolor y de las contracciones.
- Salida de sangre por los genitales.
- Descenso del útero después de haber ascendido hasta el ombligo.
- Ausencia de ascenso del cordón al elevar el útero (signo de Kustner)
- La falta de sensación al palpar el fondo uterino por el abdomen mientras se
tracciona el cordón (signo del pescador).

o Signos uterinos. Inmediatamente después del nacimiento y antes del desprendimiento de la

placenta el fondo del útero se sitúa a nivel del ombligo (fig: línea gruesa). El cuerpo uterino
es semiesférico y se halla en la línea media.
• •:. - Signo de Schröder: después-de que
la placenta se desprende y cae al segmento
inferior, el cuerpo del útero es empujado hacia
arriba por el hematoma retroplacentario, de
modo que el fondo uterino asciende a unos 5-6
Fig. A Fig. B
cm por encima del ombligo (signo de
Schrdder). Por lo general, el cuerpo se desplaza
también hacia la derecha y sus dos paredes se
adosan (con lo que disminuye el diámetro
transverso y su forma, antes esférica, se torna
angulosa, con bordes bien marcados y-de
consistencia dura (fig, línea delgada).
- Descenso del útero: Por último, cuando la
placenta cae a la vagina o se expulsa, el útero
desciende nuevamente hasta unos 4 cm por
debajo del ombligo, adoptando una forma globulosa de consistencia leñosa conocido
como globo de seguridad de Pinard (fig., línea discontinua). Esta situación, ya
definitiva, sólo variará ante hechos patológicos o por el proceso evolutivo del
puerperio.

o Signos del cordón. Se producen cuando la placenta, habiéndose desprendido, cae al

segmento inferior:
- Signo de Kustner: al desplazar el útero hacia arriba el cordón se mantiene inmóvil
(si el cordón también asciende es porque la placenta aún no se ha desprendido) (fig.
A).

- Signo de Ahlfeld: a medida que progresa el desprendimiento la pinza colocada en el

cordón también desciende (fig. B).
I Sangrado vaginal. Durante el alumbramiento se produce un sangrado fisiológico que se
calcula entre 300-500 mL (es algo más cuantioso en las multíparas que en las primíparas).
El momento de la hemorragia coincide con el del desprendimiento, pero su manifestación
externa varía con el mecanismo de desprendimiento:
- En la modalidad Schultze la hemorragia se evidencia después de la expulsión de la
placenta (por la sangre procedente del hematoma retroplacentario).
33 103

- En la modalidad Duncan la hemorragia se observa desde el momento en que se

inicia el desprendimiento de los bordes placentarios, aún antes de la expulsión.

3. TRACCION DEL CORDÓN

Una vez que se constatan los signos del desprendimiento se procede a extraer la
placenta: con una mano se ejerce una ligera presión sobre el fondo uterino, y con la otra se
realiza una tracción firme pero cuidadosa del cordón. Se recibe la placenta a su salida para
impedir que caiga por su propio peso, con lo que se evita el tironeamiento de las membranas
y, con ello, su desgarramiento y su desprendimiento incompleto. Para prevenir esto último se
puede, al recibir la placenta, retorcerla sobre su eje.
Nunca deberá realizarse la tracción del cordón si antes no se ha constatado el
desprendimiento placentario, pues existe el peligro de inversión uterina o retención de restos
placentarios.
Terminada 1 a expulsión, se vigilará, en primer lugar, el globo de seguridad de Pinard,
signo de garantía para la hemostasia perfecta. Luego, se procede al examen de la placenta y
las membranas y a la revisión del canal del parto.
Se recomienda también la aplicación de oxitócicos, no sólo como medida profiláctica
para prevenir el sangrado, sino también con el objeto de acelerar el proceso de involución
uterina.

Revisión del canal del parto:

Inmediatamente después de concluido el alumbramiento se realiza un examen exhaustivo del
cérvix, vagina, vulva y periné, buscando laceraciones, desgarros y otras lesiones, para
proceder a su tratamiento.

4. EXAMEN PLACENTARIO POSPARTO

Se trata no sólo de confirmar la integridad de la placenta y sus anexos, sino también de
descartar la existencia de cualquier patología. El examen debe
incluir:

o Características generales:
- Forma: discoidal, reniforme, zonaria, fenestrada, etc.
- Lóbulos accesorios: bi, tri o multilobulada.
- Aspecto general.
o Cara fetal: se examina manteniendo la placenta elevada, sujetándola por el cordón.
- Cordón umbilical:
o Inserción: central, excéntrica, velamentosa, etc.
■ Número de vasos (normal: 2 arterias y 1 vena).
■ Distribución de los vasos sobre la superficie fetal de la placenta (dispersa,
marginal).
* Anormalidades: quistes, nudos, etc.
- Borde de la placenta: se examina para comprobar que no existen vasos desgarrados
en el borde de la placenta, lo que ocurre cuando se deja en el útero una placenta
accesoria (succenturiata).
- Placas de fibrosis.
- Teselación (pavimentación).
- Disposición del anillo fibroso (placenta circunvalada).
- Integridad de membranas ovulares (amnios, placa corial, corion).

o Cara materna: se limpia de coágulos y se efectúa un ligero moldeado concéntrico desde la

periferia para observar:
- Cotiledones: número (8-12), integridad, adaptación de unos cotiledones a otros,
presencia de cotiledones accesorios.
- Puntos sangrantes.
- Membrana de Nitabuch.
- Calcificaciones.
- Placas de fibrosis.
- Infartos (blancos y rojos).

o Examen biométrico:
- Distancia más corta (en cm) entre el borde de la placenta y el borde más cercano
del orificio de rotura de las membranas: se tracciona el cordón, dejando caer las
membranas y se hace la medición (dato que brinda información sobre la altura de
inserción de la placenta). La distancia normal es mayor de 10 cm; si es menor
puede indicar que existió una inserción baja de la placenta.
- Peso (una vez drenada la sangre y seccionado el cordón umbilical a ras de la placa
corial).
- Diámetro máximo y espesor.
- Longitud y grosor del cordón umbilical.
- Cálculo de la relación feto/placcntaria.
 34 105

V. Asistencia del Puerperio

1. CUIDADOS EN EL PUERPERIO INMEDIATO

Luego de! parto la madre será trasladada a una sala de recuperación, en la cual será
sometida a los siguientes cuidados a fin de prevenir las complicaciones más frecuentes
(infección y hemorragia):

o Primeras dos horas: control de enfermería cada 30 minutos:

- Control de funciones vitales (CFV) y estado general.
- Control de sangrado vaginal (CSV).
- Control de AU (CAU), globo de seguridad de Pinard. Se considera anormal cuando el
útero rebasa el ombligo o se pone blando y dilatado, señal que se está llenando de
sangre.
- En este lapso puede ser necesario prolongar la venoclisis de oxitocina instaurada
durante el parto.
Estos signos se vigilan palpando el útero para asegurarse que está bien contraído y no se pone
blando o se dilata, lo que indicaría que se está llenando de sangre.

o Controles posteriores:
- Controles de enfermería:
- Cada 3 horas: CSV + CAU.
■ Cada 12 horas: CFV, higiene perineal (HP), control de laherida ! de episiotomía
o desgarro, crema antiséptica perineal (CP).
- Control médico cada 12 horas.
- Control de diuresis. Si no micciona en 8 horas deberá ser cateterizada, continuándose
con el sondaje hasta que miccione espontáneamente.
- Lactancia materna (LM) y habitación conjunta madre-hijo: se estimulará el contacto
precoz, haciendo participar activamente a la madre en el cuidado y amamantamiento de
su hijo.
- Deambulación precoz (DP). Si el parto fue normal debe invitarse a caminar a la madre
en las primeras 12 horas.
- Dieta completa hiperproteica y hematínicos (DCH + H).
- Controles de hemoglobina y hematocrito.
- En caso de entuertos, prescripción de analgésicos y colocación de la madre en decúbito
ventral.
2. ALTA OBSTÉTRICA
Debe ser precoz, indicándose al segundo día del puerperio, salvo complicación. No debe
darse de alta a la madre ni al RN si antes no se ha realizado:
o El control del bienestar materno, o El control
del bienestar neonatal.
o La identificación de la madre y del RN, por el personal asignado para este
fin.
o La vacunación (BCG) del RN.
o Medicación ambulatoria (si así lo precisa):
- Suplementos de hierro (300 mg/día) durante 6 semanas.
- Calcioterapia y vitaminoterapia.
- Laxantes: sulfosuccinato sódico de dietilo (100 mg una o dos veces diarias), leche de
magnesia, etc.
- Analgésicos: aspirina, acetaminofén, propoxifeno, etc.

0 Instrucciones para la madre:

- Descanso suficiente.
- Salida de casa a los 8 días del parto, evitando cansarse.
- Consejo dietético.
- Cuidados mamarios.
- Aseo: preferentemente en ducha. No se aconseja bañera hasta pasado un mes.
- Abstención de relaciones sexuales en las siguientes 6 semanas.
- Acudir al centro de salud en los siguientes casos:
■ Excesiva pérdida sanguínea (superior a una regla normal).
■ Mal olor de los loquios o temperatura > 37,5 °C. • Hinchazón en las piernas.
■ Bulto doloroso en una o ambas mamas.
■ Además, se instruirá a la madre para que acuda a su control puerperal a los 42 días, y para que
acuda con su hijo a control de niño sano.

3. ALTA PUERPERAL
Debe realizarse a los 42 días del parto, día en que se realizará:
1 Exploración gíneco-obstétrica (TV, especuloscopía y eventualmente toma de muestra para
Papanicolaou y colposcopía).
■ Exploración mamaria.
: Consejo anticonceptivo.
35 107

Puerperio

Es el período que se inicia inmediatamente después del alumbramiento y culmina

cuando el aparato genital de la mujer recobra sus condiciones previas a la gravidez,
aproximadamente unas 6 semanas luego del parto.
t

1. ETAPAS DEL PUERPERIO

o Puerperio inmediato: incluye hasta las primeras 24 horas del posparto. Las primeras 2 horas
del puerperio se consideran como Incitaría etapa del parto, pues son las más importantes
desde el punto de vista profiláctico ya que en este lapso es donde ocurren las principales
complicaciones puerperales: infección y hemorragia.

o Puerperio mediato: comprende desde las 24 horas hasta las 6 semanas del posparto. A su
vez se subdivide en:
- Puerperio temprano: hasta los primeros 7 días del posparto.
- Puerperio tardío: desde los 8 hasta los 42 días del posparto.

2. FISIOLOGIA DEL PUERPERIO

Durante el puerperio el aparato genital recobra sus características previas al embarazo,
evidenciándose las siguientes modificaciones:

o Involución uterina: se llama así a la rápida reducción de peso y tamaño que experimenta el
útero durante el puerperio. Esto se debe a la autolisis de las células miometriales, que
disminuyen en volumen pero no en número.

o Involución del lecho placentario (zona del útero donde se encontraba implantada la
placenta). En el puerperio inmediato el lecho placentario se reduce a la mitad y mide unos
9-12 cm; a los 7 días, 3-4 cm, y a la sexta semana, 2 cm. Por lo tanto, al final del puerperio
aún persiste una parte del lecho placentario.
El lecho placentario no cicatriza sino que regenera por exfoliación de la zona que
posteriormente será recubierta por el endometrio adyacente. Cuando este proceso es deficiente
se desencadenan las hemorragias puerperales
tardías.
o Loquios. Durante el alumbramiento la placenta se desprende a partir de la decidua
esponjosa, parte de la cual permanece dentro del útero y comprende dos capas:
- Una capa superficial, que se necrosa y expulsa formando los loquios.
- Una capa profunda, adyacente al miometrio, que posee gran cantidad de glándulas
que dan origen al epitelio que recubrirá el lecho placentario. Este proceso de
reepitelización tarda entre 2-3 semanas, y cuando es imperfecto origina las
hemorragias puerperales precoces.
Los loquios cesan alrededor de la cuarta semana, aunque persiste un infiltrado leucocitario
crónico en el miometrio por alrededor de 4 meses, lo que puede hacer pesar equivocadamente
en una endometritis.

o Cérvix, vagina y vulva. El orificio cervical externo (que en la nulípara es puntiforme) se

torna transversal y cierra en una semana. A la sexta semana se puede observar una eversión
de la mucosa cervical, muy similar a una erosión. La vagina recupera .sus pliegues a las 3
semanas. Los desgarros himeneales luego del parto se denominan carúnculas mirtiformes.

o Mamas, lactancia. Cada glándula mamaria está formada por 15-24 lóbulos. Durante la
gestación, los estrógenos estimulan el desarrollo de los conductos galactóforos, en tanto que
la progesterona promueve el desarrollo de lqs acinos. Con el alumbramiento cesa la
producción placentaria de estas hormonas y aparece la prolactina (producida en la
adenohipófisis), cuyo efecto recién se evidencia a partir del tercer día. Por esto, hasta esta
fecha las mamas sólo producen calostro, formado básicamente por euglobulinas, gran
cantidad de minerales y escasas grasas y carbohidratos. Luego del tercer día se inicia la
producción normal de leche, que se mantiene por la succión del pezón lo cual, por vía
refleja, estimula la liberación de oxitocina por la neurohipófisis y además mantiene
laproducción de prolactina por la adenohipófisis.

La oxitocina liberada durante la succión ejerce 2 efectos fundamentales:

- Estimula la contracción de las células mioepiteliales que rodean a los conductos

galactóforos, favoreciendo la eyección de leche.
- Estimula la contracción del útero, lo cual favorece la involución uterina y además
explica la aparición de dolores hipogástricos (entuertos) que aquejan a la madre
durante el amamantamiento.
36 109

o Aparato urinario. En el puerperio inmediato existe edema e hiperemia de la pared vesical

con extravasación sanguínea submucosa (hematuria discreta que revierte en pocas horas).
También disminuye la sensibilidad vesical ala repleción, lo cual aumenta su capacidad. Es
importante, por lo tanto, vigilar que la puérpera miccione dentro de las primeras 4 horas
del posparto. Los uréteres y pelvis dilatados recobran sus dimensiones normales a las 4
semanas del puerperio.
Se puede encontrar proteinuria 1-2 días después del parto y elevación de la úrea en la primera
semana. La glucostiria y el aclaramiento de creatinina regresan a lo normal en una semana.

o Aparato cardiovascular. Unas hpras después del parto aumenta notablemente el trabajo
cardiaco, debido al retomo de la sangre uterina a la circulación general, hecho de gran
importancia que puede provocar descompensación en pacientes cardiópatas.
El plasma y el valor del hematocrito retoman a valores normales 2 semanas luego del parto.

3. ASPECTOS CLINICOS DEL PUERPERIO

o Escalofríos posparto. Se presentan mayormente en partos distócicos y se deben a la
absorción de sustancias de deshecho (noxas) que ingresan a la circulación materna durante
el TdP.

o Temperatura. Normalmente puede elevarse hasta 38 T en el puerperio inmediato

(temperatura de resorción), debido al pasaje de noxas a la circulación materna.
La fiebre puerperal se define como el aumento de temperatura (mayor, o igual a 38 °C) que
ocurre entre las 24 horas y el décimo día del puerperio, cuya causa está relacionada con el
parto. Generalmente es producida por mastitis, infección intrauterina, genital o urinaria.

o Pulso. En el puerperio inmediato es frecuente encontrar bradisfigmia. En consecuencia,

lafrecuencia del pulso normal o la taquisfigmia deben despertar la sospecha de infección o
hemorragia excesiva durante el parto.

o Entuertos. Son dolores hipogástricos tipo cólico producidas por las contracciones que
normalmente experimenta el útero durante el puerperio.
Son más frecuentes en las multíparas, en quienes el útero tiende a relajarse y contraerse
sucesivamente. Son raros en las nulíparas (en quienes el útero permanece contraído). Los
entuertos suelen ser más intensos durante el amamantamiento y desaparecen espontáneamente
al tercer o cuarto día del posparto.

o Loquios. Debe investigarse su cantidad (por lo general similar a un descenso), color (que
varía con los días) y olor (no malolientes; si lo son, sospechar de infección intrauterina).
: Evolución de la AU. El descenso de la altura del fondo uterino es el signo más importante

Tiempo Color Denominación Herida uterina

1 -3-6dias Sangre pura LOQUIA RUBRA Hemostasia todavía incompleta
CRUENTA
Final de la 1 " Rojo-marrón LOQUIA FUSCA Aumento del estrangula-miento
semana amarronado vascular en la pared uterina;
(liquido) cierre de los vasos
uteroplacentarios abiertos.
Disminuye la cantidad de loquios,
que se meaclan con suero, linfa y
leucocitos.
Final de la 2" Amarillo LOQUIA FLAVA Eliminación de material celular de
semana sucio (cremoso) toda clase, necròtico y liquido
Final de la 3* Blanco grisáceo LOQUIA ALBA Aumento de ta epitelización de la
semana (seroacuoso) superficie cruenta, la cantidad de
loquios está claramente
disminuida.
Después de 4-6 AGOTAMIENTO DE LOS LOQUIOS Termina ta curación de la herida.
sem.

Cuadro: Características de los loquios en el transcurso de las primeras semanas del

puerperio.

que pone de manifiesto la involución del útero durante el puerperio:

 lit
no
- Inmediatamente después del alumbramiento el fondo del útero se palpa
aproximadamente a la mitad de la distancia que separa el ombligo de la sínfisis (globo
de seguridad de Pinard).
- A las 24 horas se sitúa a la altura del ombligo o algo por debajo. Esto se debe a la
disminución de las contracciones uterinas y de la tensión del suelo pélvico en el curso
del primer día posparto.
- En los 10 días siguientes el fondo uterino desciende cada día un través de dedo:
■ Al 5° día esta aproximadamente a la mitad de distancia entre el ombligo y la
sínfisis.
■ Al décimo día el útero recobra su posición intrapéivica y se palpa al nivel de
la sínfisis.
Obs: cuando está llena, la vejiga eleva el útero (falsa elevación). Por lo tanto, el control de la
AU debe hacerse con la vejiga vacía.

o Diuresis. Se evitará la posibilidad de retención urinaria. Normalmente la diuresis aumenta en

los dos primeros días. Es posible encontrar elevación de los niveles urinarios de acetona y
lactosa.

o Sangre. Existe anemia, que se normaliza al 7° día. Varios días después del parto existe
leucocitosis moderada. Puede haber linfocitosis, linfopenia relativa y eosinofilia absoluta.
También aumenta el fibrinógeno y los demás factores de la coagulación (todo esto se
normaliza al 7° día).

Episiotomía y Desgarros
La episiotomía (perineotomíá) es una técnica quirúrgica simple de relajación (sección
del anillo vulvoperineal) qué se realiza con carácter profiláctico, para ensanchar el introito
vaginal y así evitar que la presentación fetal provoque una hiperdistensión y posterior desgarro
del periné, vagina y, especialmente, de los músculos y aponeurosis del suelo pélvico.
Aunque la episiotomía constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes
que se aplica a las primerizas, diversos estudios han demostrado que no hay pruebas
concluyentes de su efectividad, por lo que en la actualidad ya no se recomienda su uso
rutinario, promoviéndose la episiotomía selectiva.
Ventajas de la episiotomía:
- Evita la hiperdistensión y previene los desgarros perineales, vaginales y del suelo
pélvico.
- Disminuye la compresión que ejerce el anillo vulvoperineal sobre la cabeza fetal.
- Acorta la duración del período expulsivo al eliminar la resistencia de la musculatura
del suelo pélvico.
- Puede repararse más fácilmente que un desgarro.

Indicaciones de la episiotomía selectiva:

- En primíparas y multíparas: se debe esperar hasta que la cabeza fetal corone al
máximo, y sólo se realiza la episiotomía cuando es inminente la producción de un
desgarro.
- En casos de expulsivo prolongado (mayor de 60
minutos).
- En los casos de sufrimiento fetal.
- En la mayoría de partos instrumentados.

Tipos de episiotomía:
; Mediana: se extiende desde la comisura alvar posterior
(horquilla) hasta un punto si-ruado a 1,5-2 cm del ano,
siguiendo la línea dd rafe perineal (trazo 1 de la fig.
adjunta).
112 38

o Mediano-lateral: parte de la horquilla y sigue un trayecto diagonal en el periné, con Curación deliciente rara. Curación deficiente a veces
dirección a la tuberosidad isquiática (trazo 2). Anatomía: en la episiotomía mediana y Raras veces dolorosa durante el puerperio. Dolor en una 1/3 parle de casos por algui
mediano-lateral se inciden: 1) la piel y el TCSC; 2) la mucosa vaginal; 3) el tabique días
urogenital (mayormente la aponeurosis, pero también los músculos transversos); 4) la Dispaurenia consecutiva rara. Dispaurenia en ocasiones.
aponeurosis intercolumnar o superficial del diafragma pélvico; 5) las fibras más inferiores Ocasionalmente se extiende en forma accidental. Se provocan laceraciones con mayor
de la porción bulbo-rectal de los músculos elevadores del ano (si la episiotomía es frecuencia

mediano-lateral y profunda). Técnica de la episiotomía: o Desinfección de

o Lateral: nace en el labio mayor, en la unión de los 2/3 anteriores con el 1/3 posterior, y se
dirige hacia la tuberosidad isquiática, abarcando en la sección todos los tejidos del labio
mayor.
o Incisión de Schudart: es una incisión mediano-lateral de extensión máxima, que se
profundiza hasta el surco vaginal, curvándose hacia abajo y lateralmente alrededor del recto.
Se usa exccpcionalmente para el parto de la cabeza última en la presentación podálica, en
caso de fetos macrocéfalos y para corregir algunas distocias de hombro (versiones).
En el siguiente cuadro se comparan los tipos de episiotomía más usados en nuestro
país. Aunque lamediana ofrece mayores ventajas en manos diestras, se prefiere la medijuio-
Iatecal (eligiendo el lado que corresponde a la frente fetal) por su mayor seguridad (menor
riesgo que se extienda y produzca desgarros), en tanto que la mediana se restringe a multíparas
con periné largo, siempre que el operador tenga mucha práctica.
Episiotomía mediana Episiotomía mediano lateral
Fácil de reparar Más diíicil de reparar
Menor pérdida de sangre. Mayor pérdida de sangre.
Cuadro: Tipos de episiotomía
la zona a incidir.
o Anestesia local: usando unos 7-10 mL de xilocaína o novocaína al 2% se infiltra en abanico
(fig. A), partiendo de la horquilla y siguiendo el trayecto de los tejidos a incidir, tanto en
plano superficial como profundo. La infiltración debe hacerse antes que se inicie el
desprendimiento fetal.
o Momento de la incisión:
- En el parto espontáneo: se espera hasta que la cabeza fetal corone al máximo, y sólo
se realiza la episiotomía cuando es inminente la producción de un desgarro.
La incisión se hace en el acmé de la contracción (mientras la mujer puja), para atenuar
el dolor provocado por el corte.
- En el parto pretérmino: antes que aparezca la cabeza fetal.
- En los partos instrumentados:
■ Fórceps: después de colocar el aparato.
■ Extracción al vacío: antes de colocar el aparato.
En el momento de infiltrar y practicar la incisión es útil colocar Jos dedos índice y
medio en el introito vaginal, a lo largo del corte propuesto. El pulgar se yuxtapone para
estabilizar el periné (fig. B) y se realiza un solo corte con las tijeras, empezando en el punto
medio de la horquilla, procurando que la incisión sea recta, suficiente y de bordes regulares
(fig. C).

Fig: Técnica de la episiotomía.

39 115

Episiorrafia:
La reparación de la episiotomía (episiorrafia) se realiza después que se ha expulsado la placenta
(excepto cuando el alumbramiento se prolonga, donde la sutura debe iniciarse antes con el fin de
disminuir la pérdida de sangre). Se realiza con la mujer en posición de fitotomía y estricta
asepsia.

o Preparación: se limpia y desinfecta la herida y se colocan campos estériles, teniendo especial

cuidado en cubrir el ano para evitar su contacto con los hilos de sutura. Recuérdese que los
hilos se deben mantener siempre en el aire y moverlos de tal modo que nunca toquen el ano ni
los tejidos vecinos.

o Colocación del «ratón». Se introduce profundamente en la vagina una torunda de gasa armada
con un hilo («.ratón»), que actúa como tapón que recoge la sangre que fluye del útero y,
además, extiende y dilata la vagina, haciendo más visible y accesible la herida.

o Hemostasia: si sangran algunos vasos, lo cual es raro, se cogen con pinzas de Kocher y se ligan
circularmente. Sólo puede esperarse una buena curación cuando las superficies de la herida no
están mojadas con sangre.

o Sutura (por lo general no es necesario reinfiltrar anestésico). Se afrontan tejidos iguales a

ambos lados de la incisión; es decir, mucosa con mucosa vaginal y piel con piel del periné.
La sutura se hace con catgut crómico 2/0 ó 3/0. En todos los planos el primer punto se
aplica en el ángulo interno de la herida.
Mientras se sutura es importante que en la herida no se
formen bolsas. Para esto, la aguja debe conducirse de
modo que rodee toda la profundidad de la herida (fig.
A, trazo 1), pues en caso contrario (trazo 2) se formará
una bolsa más o menos grande donde se acumulan la
sangre y secreciones de la herida y, más tarde, los
loquios. La infección ulterior proviene del lulo
utilizado.
- Sutura de la vagina: se empieza colocando el primer punto en el ángulo superior de
la herida. Luego, se coapta el resto de la mucosa
vaginal, hasta llegar a la horquilla. Los puntos deben
estar aproximadamente a 1 cm del borde de la herida, y
separados entre sí por aproximadamente 1 cm (fig. B);
también pueden aplicarse puntos a surjet pasado.

- Sutura de los planos muscular y subcutáneo (fig.

C). Se afronta el plano muscular y subcutáneo, Periné
colocando 2 ó 4 puntos separados profundos en
forma perpendicular a la piel perincal. Esto ocluye Flg. B
cualquier espacio muerto y coapta el TCSC, el
elevador del ano y los músculos perineales. Se debe
tener cuidado para evitar poner puntos de sutura a
través de la mucosa rectal.

- Sutura cutánea. Al final se afronta la piel con

puntos separados o subcutáneos, iniciando siempre a
Fig.C
partir del ángulo superior de la herida (fig. D).

o Retiro del «ratón». Antes de retirar el ratón se revisa la

vagina para asegurarse que no exista alguna abertura o
hemorragia en la línea de sutura. Recuérdese retirar el
«ratón», pues su olvido es una de las causas más frecuentes
y vergonzosas de infección posparto. Al concluir la
episiorrafia se aconseja realizar
un tacto rectal para detectar cualquier punto que pudiera haber
penetrado al recto, y para excluir la presencia de algún Fig. D
hematoma:

- Cualquier punto que haya penetrado al recto debe ser cortado.

- Todo hematoma debe ser evacuado.

; Tratamiento postoperatorio. Una rigurosa asepsia de la región durante los días siguientes
garantizará el éxito de la sutura:
116 117

- Después de cada vaciamiento vesical o rectal, por lo menos 2 veces por día, lavar los
genitales externos con solución antiséptica e indicar la aplicación de cremas
antisépticas.
- Analgésicos, en caso necesario.

Complicaciones de la episiotomía:
- Zona equimótica.
- Hematoma.
- Infección.
- Dehiscencia.
- Cierre por segunda intención a los 30 días.

Desgarros perineales:
- De primer grado: laceración superficial que afecta la horquilla, piel perineal y
mucosa vaginal, pero sin comprometer músculos subyacentes.
- De segundo grado: involucran, además de piel y mucosas, a los músculos del cuerpo
perineal, pero sin comprometer el esfínter externo
del ano.
- De tercer grado: también involucran el esfínter externo del ano, pero no afectan a la
mucosa rectal.
- De cuarto grado: se extienden incluso hasta la mucosa rectal.
Si los desgarros de primer grado no están sangrando se pueden dejar. Los de primer
grado que sangran, al igual que los de segundo grado deben repararse del mismo modo que las
episiotomías.
La reparación de los desgarros de tercer o de cuarto grado requieren atención
especializada, debiendo utilizarse anestesia general o epidural.

Factores de riesgo:
Los desgarros son más frecuentes con:
- Angulo suprapúbico estrecho.
- Cabeza fetal poco flexionada.
- TdP precipitado.
- RN macrosómico.
- Episiotomía mediana.
- Distocia de hombros.
- Parto vaginal ayudado o instrumentado.

Amniotomía
Consiste en larotura artificial de las membranas corioamnióticas (RAM), con el
propósito de inducir, estimular o hacer progresar el parto. Otros objetivos secundarios pueden
ser el deseo de observar las características del LA, la práctica de una microtoma de sangre fetal
o la colocación de un catéter para el monitoreo electrónico interno de la FCF.

Nomenclatura:
- Amniotomía precoz (electiva): se practica con una dilatación de 2-5 cm.
- Amniotomía tardía: se practica con dilatación completa (10 cm).

1. TECNICA DE LA AMNIOTOMIA:
o Condiciones:
- Cérvix maduro.
- Presentación cefálica (relativo).
- Ambiente no infectivo.

o Técnica:
- Asepsia genital.
- Se debe evaluar la FCF antes e
inmediatamente después del
procedimiento.

- Con el máximo rigor de la asepsia se introduce una rama de una pinza de Kocher
entre los dedos índice y medio de la mano que tacta, hasta llegar a la bolsa y rasgarla
con la punta dentada de dicha rama.
- Los dedos no se retiran hasta que se comprueba que sale el LA y que no se ha
producido prolapso funicular.

a Momento de la amniotomía:
- Si la presentación está encajada la amniotomía se practica durante la contracción
uterina, pues en este momento la bolsa de las aguas se pone tensa y facilita el
procedimiento.
41
- Si la presentación no está encajada la amniotomía se realiza en el intervalo entre
dos contracciones. Con el fin de evitar provocar una procidencia de cordón, se
procurará que el agujero sea lo más pequeño posible para que la salida del líquido
no sea tumultuosa, y se mantendrán los dedos dentro de la vagina para amortiguar
la salida del LA.
2. INDICACIONES:
Se distinguen dos clases de amniotomía:
o Amniotomía precoz: este procedimiento expone a una serie de riesgos al feto y a la madre;
por lo tanto, su uso se restringe a los siguientes casos:
- Inducir, estimular o hacer progresar el parto, por ej:
• TdP detenido, después de descartar la posibilidad de DFP. ■ Urgencia de
acortar el periodo de dilatación por alguna patología materna o fetal que se
beneficie con ella.
- Para observar las características de LA
- Para colocar electrodos en el cuero cabelludo (monitorización electrónica interna
de la FCF), o para tomar muestras de sangre del mismo lugar.
- Feto muerto o con malformaciones severas.
- Polihidramnios.
o La amniotomía con dilatación completa está indicada cuando, después de 30 minutos de
completada la dilatación en nulíparas, o 15 minutos en multíparas (con presencia de pujo
materno) no se produce descenso y rotación de la presentación (luego de haber descartado
la posibilidad de DFP).
H9
Ventajas y riesgos de la amniotomía precoz:
El presumible beneficio de la amniotomía precoz es abreviar la duración del período de
dilatación y una detección más temprana de las características del
LA.
Sin embargo, no hay pruebas de que un parto más corto sea necesariamente más
beneficioso para la madre o el niño y, de hecho, hay pruebas de lo contrario: la amniotomía
precoz suprime el efecto protector del LA sobre el feto, en particular sobre su cabeza,
provocando una evidente yatrogenia negativa. En el siguiente cuadro se presentan las posibles
lesiones a que está expuesto el feto o la madre por la práctica de una amniotomía precoz
durante un parto normal. v
Altera el momento fisiológico de la rotura de membranas.
Aumenta el Caput succedaneum y la desalineación entre los huesos parietales.
Reduce en el feto la oxigenación cerebral y el pH sanguíneo.
Produce riesgo potencial de infección posparto y neonatal (si han transcurrido más
de 6 horas del alumbramiento).
Aumenta la compresión de la cabeza fetal.
Aumenta la frecuencia de tas desaceleraciones precoces o Dip I.
Facilita la oclusión de los vasos umbilicales durante las contracciones (Dips
variables o Dip III).
Hace más frecuente el uso de fórceps en los partos de bajo riesgo.
Cuadro: Efectos que provoca la amniotomía precoz sobre el feto y la madre.