Fecha: 14-09.

Bioquímica Clínica II

LIQUIDOS SEROSOS

• Las cavidades cerradas del cuerpo, es decir pleural, pericárdica y peritoneal, están revestidas por dos membranas
serosas.
• Una membrana recubre la pared de la cavidad (membrana parietal), y la otra los órganos ubicados dentro de esta
(membrana visceral). Los líquidos pericárdicos y peritoneales son difíciles de observar por imágenes cuando están
en cantidades normales.
• El líquido presente entre las membranas se llama liquido seroso, proporciona la lubricación entre las membranas
visceral y parietal. La lubricación es necesaria para evitar la fricción entre ambas membranas que sucede como
resultado del movimiento de los órganos. Cuando se produce un derrame pericárdico por ejemplo y hay demasiada
formación del líquido es muy peligroso, el corazón pierde su capacidad de bombeo por la imposibilidad de
expandirse.
• Los líquidos serosos se forman por ultrafiltración del plasma. Sólo por ultrafiltración del plasma a diferencia del
líquido cefalorraquídeo que tenía dos mecanismos.
• La producción y la resorción está sujeta a las presiones hidrostática (que depende de la presión del líquido
presente) y coloidal (que depende del porcentaje de proteínas en el líquido) de los capilares que irrigan las
cavidades, y a la permeabilidad capilar.

1. LIQUIDO PLEURAL

• El acumulo o incremento del líquido pleural se denomina derrame

pleural. Cuando éste existe, en cantidad apreciable, en general está
indicado su estudio, en el laboratorio. La imagen es la que arroja la
información y es lo que indica la punción
• En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10ml de
fluido. Se considera patológico un volumen de líquido pleural que pueda
ser detectado radiológicamente.
• La obtención del espécimen para su estudio se realiza por
toracocentesis con aspiración del líquido mediante una jeringa
heparinizada y separación inmediata en diferentes tubos para: Aquí si
existe la posibilidad de distribuirlo en diferentes tubos:
- recuento celular
- estudio bioquímico
- microbiológico
- anatomopatológico

Existen dos mecanismos, depende de donde provengan. Entonces la membrana debe ser capaz de estar intacta
y de mantener el flujo del líquido: que no penetren las proteínas que no deben entrar, para mantener así ambas
presiones.
Anatomía de la pleura
 La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared
costal, de forma separada en cada hemitórax.
 Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal y pleura visceral, pero en realidad se trata de
una membrana continua, y la transición entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.
 Histología: constituida por una capa mesotelial mono celular, sustentada sobre una membrana basal y una o
más capas fibroelásticas, con sus correspondientes vasos sanguíneos y linfáticos.
 La célula mesotelial, de origen mesodérmico, no se limita a cumplir la función de revestimiento, sino
que desarrolla una amplia actividad metabólica, en estrecha relación con el pulmón vecino, pudiendo
producir diferentes proteínas, fundamentalmente colágeno y elastina. Que ayudan a la elasticidad.
SABER

Fisiopatología de la pleura (Importante)

 Presiones intrapleurales: En condiciones normales la cavidad cerrada de la pleura permite en su interior una
presión negativa que logra la expansión pulmonar; esta presión intrapleural refleja el gradiente diferencial
entre la presión exterior a la cavidad torácica y el interior del pulmón;
 Si se desprecia el efecto de la gravedad la presión normal intrapleural se establece en 5 cm de agua como
media.

Formación y absorción de líquido pleural

 Las capas pleurales actúan como membranas semipermeables de forma que pequeñas moléculas como la
glucosa tienen paso libre al espacio pleural, mientras que macromoléculas como la albúmina lo tienen
impedido; de este modo las concentraciones pleurales de glucosa son similares a las del plasma y es
considerablemente menor la de las proteínas.
 El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales y su reabsorción se realiza
vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de sólo unos
pocos mililitros al día. Recordar de pancreatitis, el absceso, es una colección a distancia después de 4 semanas
de pancreatitis suele aparecer acá porque se conecta con la vía linfática. Así es cuando se encuentran valores
muy altos de Amilasa, cuando fue por una pancreatitis (un caso muy puntual). Lo que más se ve es que éste
líquido aparezca por neumonías.
 Cuando se instala un derrame pleural se abren dos escenarios:

Exudado vs Trasudado (Importante)

Puede darse con los tres líquidos serosos.
El exudado generalmente se da cuando el problema es en el órgano, problema de membrana. Entonces una
neumonía que es un problema instalado en el pulmón, en la pleura; por lo tanto, es un exudado. Un paciente que
tiene artritis reumatoidea o una insuficiencia cardiaca (problemas sistémicos) lo que va a generar es un trasudado,
así como un enfermo renal crónico, hipertenso crónico también generarán trasudado. El exudado generalmente se
da por microorganismos.
 Clásicamente los derrames pleurales se clasifican como trasudados o como exudados.
 Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presión microvascular o de la disminución de la
presión oncótica de la sangre o de la combinación de ambos:
 Las proteínas son inferiores a la mitad de los valores hallados en suero, clásicamente menos de 3 g/dl.
 La glucosa no está disminuida. Debido a que el problema no se genera por un microorganismo que la
consuma.
 La LDH no está aumentada. Porque el problema es sistémico, no está generando una inflamación
 Recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm 3
 Colesterol inferior a una cuarta parte del valor sérico. Porque es el metabolito que indica la vejez del
problema pleural, vejez de la pleuresía. Tanto el colesterol como el triglicérido son bastante importantes
en este líquido, pero cumplen roles diferentes.
 Los trasudados son los que más se encuentran. Supongamos que un paciente tiene insuficiencia cardiaca
congestiva o un es un paciente renal: aumento de la presión microvascular. Un paciente desnutrido:
disminución de la presión oncótica debido a que disminuye la presión que ejercen las proteínas en el plasma.
En ambos casos se hablan de un problema sistémico.
 Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por
inflamación de diversa causa.

Mecanismos de producción del derrame pleural:

 El derrame pleural se produce cuando hay un desbalance entre la producción y reabsorción de líquido pleural:
 Aumento de las presiones hidrostáticas: Al elevarse las presiones capilares de la circulación pulmonar
como en la insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de volumen se producirá un trasudado.
 Descenso de la presión oncótica: Como en el síndrome nefrótico o la desnutrición extrema.
 Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural: Es lo que se produce cuando la pleura se ve
afectada por el proceso patológico, como en las afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales. Da lugar
a exudados.
 Alteración del drenaje linfático: Se compromete la reabsorción del líquido. Es típico del derrame tumoral
recidivante o persistente. Si existe rotura o bloqueo del conducto torácico - secundario a tumores,
traumático o posquirúrgico - se producirá quilotórax. Líquido lechoso amarillento. Y si se hace dosaje
de triglicéridos estos van a estar muy elevados que generalmente es por problemas pancreáticos o por
 conexión con el líquido ascítico. Esa es la diferencia, el colesterol habla de la vejez de la pleuresía y cuando
se produce un quilotórax (porque hay un desfasaje en el trabajo del tejido linfático) lo que se encuentran
elevados son los triglicéridos.
 Por este motivo Light en 1972 utilizando la LDH y las proteínas observó que se clasificaban prácticamente el
99% de todos los derrames en exudados o trasudados y postuló los que se conocen como los:
 Criterios de Light:
1. Relación proteínas pleura/ proteínas plasma > 0.5;
2. Relación LDH pleura/ LDH sérica > 0.6;
3. LDH pleura > 2/3 de la LDH sérica.
Si cumple cualquiera de ellos se considera que es un exudado. Existen otras sustancias que se han
investigado posteriormente para intentar una separación más exacta. Entre ellas se encuentran:

 Colesterol
 Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. También se ha estudiado la
relación colesterol pleural/colesterol sérico, y se ha observado que cuando es mayor de 0.3 mejora la
discriminación entre exudados y trasudados.
 Su aumento señala la vejez de la pleuresía, ya que se halla muy elevado en la que tiene más de tres
semanas de evolución.
 Colesterol:
 >45 mg/dl pleural: Exudado
 < 45 mg/dl pleural: Trasudado
 Triglicéridos:
 110 mg/ml = Quilotórax (99% especificidad)
 Quilomicrones = Quilotórax (100% especificidad)

 Albúmina. (Importante)
 Los trasudados tienen una diferencia entre la albúmina en suero menos la albúmina del LP mayor a
1.2 gr/dl y los exudados tienen una diferencia menor o igual a 1.2gr/dl. Este gradiente constituye un
buen criterio para diferenciar exudados de trasudados, y puede ser especialmente útil en casos de
insuficiencia cardíaca crónica tratada con diuréticos, que pueden cursar con valores de proteínas en
rango de exudado o en pacientes con DP trasudativo crónico. En una neumonía el gradiente se
encontraría disminuido. Cuando el problema es sistémico se habla de un trasudado, el gradiente es
mayor. Sin embargo, cuando se habla de un problema de la pleura, como la relación es Pleura/suero
se va a encontrar mayor.
 Bilirrubina (Importante)
 También se ha estudiado la concentración de bilirrubina en el LP y su relación con el suero de tal
manera que una relación de bilirrubina pleura/bilirrubina suero mayor de 0.6 indicaría que estamos
ante un exudado y cuando es menor sería un trasudado.
Causas
 TRASUDADO: Todo aquello que sea problema sistémico y lleve a una disminución de la presión oncótica
 Insuficiencia cardíaca
 Hipoproteinemias (desnutrición, nefrosis)
 Mixedema.
 EXUDADO:
 Infecciones (neumonías de diversa etiología, abscesos supra e infra diafragmáticos, tuberculosis,
infecciones micóticas, complicaciones infecciosas del SIDA)
 Tumorales (tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma, tumores metastáticos, linfomas, tumores
ováricos)
 Enfermedades sistémicas (lupus sistémico, artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis,
esclerodermia, vasculitis, derrames pleurales secundarios a lesiones cardíacas)
 Digestivas (pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos, perforaciones del tubo digestivo
esofágicas o de estómago, peritonitis, manipulaciones quirúrgicas)

Aspecto macroscópico. (Importante)

 Antes de observar el aspecto, el tubo que llega al laboratorio debe mandarse primero a microbiología. Una vez
que vuelve de microbiología se procese a analizar el color. Normalmente debe ser de un color amarillo claro,
traslúcido.
 La mayoría de los trasudados y muchos exudados son claros o de colores pajizos, no viscosos ni olorosos y
cualquier desviación debe de investigarse.
 Puede tener color rojo cuando hay sangre presente. Cuando está turbio es por aumento de células o por
aumento de lípidos. Para diferenciarlo se centrifuga y se examina el sobrenadante, si continua la turbidez es
por elevación de lípidos (quilotórax) y si se aclara es por aumento de células como sucede en los empiemas.
 Cuando tiene aspecto achocolatado es sugestivo de amebiasis con fístula hepatopleural.
 Un líquido claro y viscoso o sanguíneo es muy típico del mesotelioma maligno por aumento del ácido
hialurónico.
 Cuando aparece muy espeso y de color blanco-amarillento hay que pensar en pus producido por un piotórax,
muchos leucocitos como en neumonías muy fuertes.
 Si hay olor fétido suele deberse a infección por anaerobios
 Si tiene olor a orina se trata de un Urinotórax, que por conexión linfática llego a la pleura.
Análisis del líquido.
 ASPECTO
 Color: El líquido puede ser de color amarillento transparente, turbio por su contenido elevado de células,
hemático por la presencia de hematíes o quiloso por aumento de grasas en forma de triglicéridos.
 Si el líquido es hemorrágico se debe realizar un hematocrito para descartar la existencia de un
hemotórax. Común en accidentados.
 Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado de coloración durante la aspiración
no será uniforme, del líquido.
 Turbidez: puede ser debida a un aumento de la concentración celular o lipídica.
El examen del sobrenadante tras la centrifugación permite su diferenciación:
Hemorrágico, Quiloso, Hemático, Lechoso, Amarillo verdoso, Purulento, Amarillo anaranjado, Turbio,
Amarillo claro, Trasparente

 RECUENTO CELULAR. (Importante)

 Hematíes.
Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al LP. El 15% de los trasudados y más del 40%
de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm3.
Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que hay más de 100.000 hematíes/mm3 por lo que
hay que determinar el Hematocrito del LP y si este es mayor del 50% del Hematocrito sanguíneo estamos
ante un hemotórax. La presencia de sangre en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo
o embolismo pulmonar.

Clasificación del Exudado:  Linfocitario – Polimorfonuclear

 Leucocitos.
 El recuento de leucocitos tiene un uso diagnóstico limitado. La mayoría de los trasudados tienen menos
de 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3.
 Cuando hay más de 10.000 puede pensarse en DP para neumónico, enfermedades malignas,
tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en síndrome postinfarto o en LES.
 Si el número de leucocitos es mayor de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo
pulmonar. Tras una tinción de Wright pueden realizar la diferenciación celular.
 PMN: Procesos inflamatorios agudos
 Neumonía
 Pancreatitis aguda
 Tromboembolia pulmonar
 Absceso subfrénico (entre el pulmón y el hígado)
 Linfocitos: Proceso subagudos o crónicos En todo lo viejo, todo lo crónico se van a observar linfocitos
 TBC (tuberculosis)
 Neoplasia
 AR
 DP con predominio polimorfonucleares:
 Paraneumónico
 Absceso subfrénico
 Pancreatitis
 Tromboembolismo

 Neutrófilos:
 Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación aguda de la pleura. Los
neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el número de
neutrófilos por lo que la IL8 está elevado en los empiemas (aumento muy elevado de los globulos blancos
con formación de pus, en estos casos se pide IL8).
 Los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico,
tuberculosis en estadios precoces, LES, DP asbestósico, DP maligno en fase inicial

 Eosinófilos.
 Un predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La mayoría de las veces la
eosinofília se debe a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a toracocentesis o neumotórax y
la sangre por hemotórax traumático, embolismo pulmonar o enfermedades malignas.
 Además, se puede observar eosinofília en el síndrome de Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.
Los Basófilos son muy poco frecuentes; cuando hay más del 10% hay que pensar en leucemias con
afectación pleural.

 Linfocitos.
 Si hay más del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la
realización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico.
 Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea crónica y sarcoidosis.
 Macrófagos
 Su origen son los monocitos circulantes. Son de limitada utilidad diagnóstica y es importante no
confundirlos con las células malignas. Otras células como las células mesoteliales pueden estar presentes
en el LP; su ausencia indica que la pleura está afectada difusamente y sugiere DP paraneumónico
complicado, tuberculosis, enfermedad maligna o pleurodesis previa. En lugares especializados como
el INERAM es sumamente importante informar presencia o ausencia de células mesoteliales porque en la
tuberculosis prácticamente no hay, sin embargo, en pacientes normales sí habría por lo que no es
importante y el médico no espera que se informe. Entonces la presencia de estas células mesoteliales
depende de la condición del paciente y de la especialidad.
 Otras células que se pueden encontrar son las células plasmáticas que pertenecen a la serie linfoide
y producen inmunoglobulinas. Un número elevado de estas células sugiere mieloma múltiple.

ESTUDIO BIOQUÍMICO
 Proteínas:
 Marcador de permeabilidad capilar, útil en relación a las proteínas plasmáticas, no como valor absoluto.
 Están más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin embargo, no
son útiles para el diagnóstico diferencial de los exudados.
 El aspecto electroforético es similar al del suero excepto que tiene la albúmina un poco más alta. Las
relaciones de IgG, IgA e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1 y no parece tener valor diagnóstico.
 LDH:
 Se correlaciona con el grado de inflamación pleural, causado por células infamatorias o tumorales.
 Medición seriada, útil para evaluar pronóstico.
 Indica el grado de inflamación de la pleura. No sirve para el diagnóstico diferencial. Si es exudado por la
LDH (sin criterio de proteínas) sugiere que el DP es paraneumónico o maligno.
 Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH aumenta, indica que el grado de inflamación aumenta
y si disminuye es que mejora.
 La separación de las isoenzimas puede servir algunas veces la LDH4 y la LDH5 están elevadas en los
derrames pleurales malignos.
 Glucosa:
 Su determinación sirve para el diagnóstico diferencial de los exudados. Cuando la glucosa es menor de
60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de
glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano.
 En los derrames paraneumónicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación
de drenaje.
 En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásicas y mayor probabilidad de obtener
citología positiva. En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo del paso de la misma
desde la sangre al espacio pleural.
 Amilasa
 En los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles séricos indica enfermedad
pancreática, rotura esofágica o neoplasia. En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que
en suero.
 En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o mínimamente elevada en comparación con las
elevaciones de la pancreatitis o de la ruptura esofágica o neoplásica.
 La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso a veces es útil la determinación de isoenzimas para
el diagnóstico diferencial. Recordar que la isoenzima P3 de la amilasa es la específica del páncreas.
 pH
 Lo primero que se recomienda hacer para no estar manipulando tanto y que no se generen cambios.
 El pH del LP sirve para el diagnóstico etiológico de los exudados.
 En general el LP con pH bajo tiene glucosa baja y LDH alta. El pH está bajo, incluso por debajo de 7.20
en derrames pleurales paraneumónicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicación de drenaje
de la cavidad pleural. Una excepción son las infecciones por Proteus mirabilis que producen aumento de
la amoniemia.
 El pH bajo en las neoplasias está relacionado con el número de células y con el pronóstico (menor
supervivencia y peor respuesta a la pleurodesis
 Los urinotórax también pueden tener pH bajo.
 En los trasudados, el pH del líquido pleural puede estar más alto que en la sangre debido al transporte
activo del HCO3 de la sangre al espacio pleural.
 El pH es definitivo:
 pH bajo, glucosa baja, LDH alto: Exudado
 pH alto, glucosa normal muchas veces, LDH normal o ligeramente aumentado: trasudado
 Adenosin Deaminasa (ADA)
 Esta enzima es necesaria para la diferenciación de las células linfoides e interviene en la maduración de
los monocitos-macrófagos.
 La determinación de ADA es útil en el diagnóstico de la tuberculosis. Se ha observado que valores por
encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%. También se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas,
leucemias, mesoteliomas y derrames malignos.
 Lípidos
 Su determinación es útil para el diagnóstico de quilotórax, cuando se encuentran triglicéridos por encima
de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones. La determinación de colesterol sirve para la clasificación de
exudados (en los exudados está por encima de 60 mg/dl) y trasudados.
 El colesterol indica la vejez de la pleuresía.
 Antígeno carninoembrionario (CEA)
 Es un marcador tumoral y está elevado en algunas neoplasias como los adenocarcinomas.

ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS
 Sirven para el diagnóstico de enfermedades del colágeno y sólo deben hacerse cuando hay sospecha clínica.
 Un factor reumatoide con título superior a 1/320 en LP es sugestivo de artritis reumatoide.
 Los anticuerpos antinucleares (ANA) en LP son diagnósticos de LES cuando se encuentran títulos superiores
a 1/160.
 Anticuerpos antinucleares: > 1: 160 patrón homogéneo = LES
 Factor reumatoideo: > 1: 320 = AR, aunque también en neoplasias
 Carcinoembrionario: Antígeno > 55 mg/ml = 98% especificidad para carcinoma
 Otros: Complemento, Células LE

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
 Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de Gram para detectar precozmente la
presencia de gérmenes, cultivos en medios de aerobios y anaerobios. También pueden hacerse cultivos de
micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clínica.
 Tinción de Gram: Rápido para orientar, Baja sensibilidad
 Cultivo aerobio y anaerobio: 100% especificidad, Demora para decisiones

2. LIQUIDO ASCITICO
 La ascitis consiste en la acumulación de líquido en la cavidad abdominal.
 Los síntomas de la ascitis incluyen abultamiento del abdomen, aumento de peso e hinchazón de las piernas
por retención de líquido. Al palpar el abdomen se siente como olas.
 El peritoneo es la serosa mesotelial que recubre la cavidad peritoneo y los órganos intraperitoneales. El líquido
peritoneal es un ultrafiltrado del plasma (los tres serosos) y el volumen normal es de 100 ml de un color amarillo
transparente.
 Se llama ascitis a la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, y se denomina líquido de ascitis en lugar
de líquido peritoneal. Se presentan en forma de trasudados y exudados.

COLECCIÓN DE MUESTRA

Se realiza de esta manera: Como siempre, la realidad no es así.

 Tubo 1: para estudio químico, sin anticoagulante.

 Tubo 2: para buscar micobacterias, sin anticoagulante
 Tubo 3: para bacteriología con heparina estéril.
 Tubo 4: para estudio de citología, con anticoagulante
 Tubo 5: para estudios especiales

ANALISIS DE MUESTRA
 ASPECTO NORMAL: Transparente, amarillo pálido
 COAGULACIÓN: Normalmente no debe presentar.
 PH: El valor normal es de 7,38
 TURBIDEZ: Peritonitis, cirrosis
 COLOR VERDE: Bilis
 LECHOSO: material quiloso o seudoquiloso.
 SANGRE: Traumatismo
 NEUTRÓFILOS: Peritonitis
 GLUCOSA BAJA: Peritonitis tuberculosa, enfermedad maligna
 AMILASA ELEVADA: Pancreatitis, perforación gastrointestinal.
 LDH AUMENTADO: por liquidos hemorragicos,peritonitis. Aumenta en función al grado de inflamación
 LDH DISMINUIDO: por carcinomatosis peritoneal,derrames no purulentos,cirrosis. La mayoría de las ascitis
provienen de una cirrosis hepática que genera una hipertensión portal. LDH disminuido debido a que estas
provienen fundamentalmente del hígado que ya está con cirrosis y ya no genera enzimas.
 FOSFATASA ALCALINA ELEVADA: Perforación intestinal, ya que ésta también está presente en el intestino
y puede provenir de ahí. Recordar que la fosfatasa alcalina del suero proviene de los huesos y del hígado,
pero en este caso no hablamos de sangre, hablamos del peritoneo.
 UREA O CREATININA ELEVADA: Vejiga rota.
 DIAGNOSTICO
 La principal manifestación de la ascitis es la distensión abdominal, la mayoría de las veces de aparición insidiosa:
el paciente nota un cambio del tamaño de su cintura y la necesidad de modificar o cambiar la ropa.
 El dolor no es un signo característico, aunque algunas veces existe una molestia dorsal imprecisa.
 La disnea aparece cuando la ascitis está a tensión. Muchas veces el examen físico muestra un paciente ictérico
(por que el hígado puede estar implicado) con evidencias de deterioro muscular.
 El abdomen está distendido y se observan venas abdominales prominentes con circulación colateral de tipo portal,
que se irradian desde el ombligo en dirección cefálica y/o caudal. La matidez desplazable de los flancos es el signo
más temprano de ascitis. El hígado y el bazo son de difícil palpación cuando existe ascitis abundante, pero
pueden provocar el signo del témpano.
 Se puede encontrar onda ascítica.
 El aumento de la tensión abdominal, puede producir la protrusión de las hernias, la mayoría de las cuales son
umbilicales, aunque también se observan las inguinales y a través de anteriores laparotomías.
 Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar hepatoesplenomegalia, opacidad difusa del abdomen y
separación de las asas intestinales. La radiografía de tórax puede revelar derrames pleurales.
 La ecografía es de utilidad para el estudio de la ascitis, ya que puede detectar la presencia de cantidades
pequeñas de líquido, aún 100 ml.
 La presencia de ascitis se confirma con la paracentesis diagnóstica
 En la cirrosis el líquido es un trasudado con una densidad inferior a 1.016 y una concentración de proteínas inferior
a 2,5 mg/dl. El recuento celular es inferior a 300/ mm3, en su mayor parte constituido por células mononucleares.
Manejar valores

PATOGENIA
 Los factores que facilitan el desarrollo de la ascitis en la cirrosis son una combinación de hipertensión portal,
reducción de la presión coloidosmótica intravascular por la hipoalbuminemia y aumento de la filtración de linfa
a nivel de los linfáticos hepáticos distendidos.
 Recordar que en Perfil Hepático, la CHE era un marcador hepático pero como es costoso se usa albúmina que
se genera en el hígado, y en este caso como hay cirrosis disminuye su síntesis.

 Fuera de la hipertensión portal existen otras causas de ascitis:

 Ascitis relacionadas con neoplasias peritoneales. El líquido ascítico puede ser muy hemorrágico o
contener hematíes; la concentración de proteínas es mayor que 2,5 mg/ l00 ml.
 Ascitis relacionada con la tuberculosis. El líquido es turbio. Hay aumento del número de células, en
especial de linfocitos. El diagnóstico se establece por el cultivo de los bacilos ácidorresistentes.
 Ascitis pancreática. Suele encontrarse asociada con seudoquistes de páncreas. El líquido tiene elevada
concentración de proteínas y amilasas.
 Ascitis quilosa debida al bloqueo linfático, en general por un linfoma.
Puede constituir también una complicación de un trauma quirúrgico inferido a la cisterna quilosa. El líquido
ascítico es de aspecto lechoso por su elevado contenido en lípidos, que puede demostrarse por la
coloración con Sudán III
 Ascitis relacionada con la nefrosis, se acompaña con edemas generalizados y albuminuria.

 Entidades que pueden confundirse con la presencia de ascitis: En estos casos solo define la imagen
 Obesidad con grueso panículo adiposo
 Embarazo
 Distensión gaseosa
 Visceromegalias
 Quiste intraabdominal (ejemplo: masa ovárica).

COMPLICACIONES DE LA ASCITIS
Los pacientes con cirrosis y ascitis están expuestos a desarrollar dos complicaciones importantes:
 La peritonitis bacteriana
 La bacteriemia aparecen en forma espontánea sin una aparente fuente clara de infección. Los síntomas
principales son fiebre, dolor abdominal y disminución de los ruidos intestinales.
 El examen del líquido ascítico revela una elevada densidad, gran concentración de proteínas, y un recuento
elevado de células. Leucocitos (> 300/ml). El hallazgo de más de 500 polimorfonucleares por ml es
evidencia de peritonitis bacteriana aun en pacientes asintomáticos. Las bacterias que con mayor frecuencia
se cultivan son la Escherichia coli, neumococos y estreptococos beta-hemolíticos. Las bacterias
anaerobias sólo rara vez producen peritonitis.
 En caso de ascitis por una peritonitis por E.coli se esperaría encontrar una densidad elevada por la
presencia elevada de proteínas, su aspecto sería turbio, predominio de polimorfonucleares, glucosa
disminuida, LDH habría que evaluar pero alto estaría en la mayoría de los casos.
 El síndrome hepatorrenal
 Se caracteriza por su aparición lenta, con oliguria y azoemia asociada con el deterioro de la función
hepática. La diuresis diaria puede disminuir hasta llegar a sólo l00 o 150 ml, pero nunca llega a la anuria
total. Son factores precipitantes reconocidos la depleción aguda del volumen plasmático secundaria a la
administración de diuréticos, la paracentesis, las hemorragias digestivas o la septicemia. La causa de la
insuficiencia renal parece estar vinculada con la redistribución del flujo renal excluyendo a los glomérulos.
PARACENTESIS

 Esta terapéutica sigue siendo practicada; ya no se considera apropiado drenar la ascitis

en forma completa, En la actualidad, el paciente se coloca en posición supina.
 Es importante que la vejiga esté vacía.
 Los lugares de preferencia para la inserción del catéter o el trocar se encuentran en la
línea media, a un tercio de la distancia umbilicopubiana o inmediatamente por fuera del
músculo recto anterior y en cualquiera de los cuadrantes inferiores. Se desinfecta y aísla la zona seleccionada
y luego se efectúa anestesia local con lidocaína.
 Contraindicaciones
 No se deben hacer punciones en pacientes con obstrucción intestinal (puede llevar a una sepsis) o con
gran distensión abdominal por íleo adinámico (sin onda ascítica).
 Se recomienda no hacer el procedimiento en presencia de distensión por el riesgo potencial de filtración y
peritonitis. Tampoco se deben hacer punciones en la vecindad de una herida quirúrgica, porque puede
haber adherencias de asas a la pared con el peligro de desgarrarse con la punción.

ESTUDIO BIOQUIMICO
 El examen del líquido ascítico revela:
 Elevada densidad
 Gran concentración de proteínas
 Recuento elevado de células
 Leucocitos (> 300/ml). El hallazgo de más de 500 polimorfonucleares por ml es evidencia de peritonitis
bacteriana aun en pacientes asintomáticos.
 Proteínas:
 Así se establecen dos grandes grupos etiológicos:
 Trasudado proteínas menores de 2,5
 Exudado mayores de 2,5.
 Es de gran utilidad el cálculo del gradiente de albúmina entre la sangre y el líquido ascítico, que se obtiene
calculando la diferencia entre ambos valores.
 Si el gradiente de albúmina es mayor o igual a 1,1 el origen de la ascitis será por hipertensión portal
 Amilasa:
 Si es mayor que en sangre hay que pensar en ascitis pancreática o de origen intestinal
 Bilirrubina:
 Si es mayor que en sangre indica origen intestinal o biliar.
 Otros
 LDH > 225mU/L, glucosa <50mg/dL, proteína total >1g/dL y múltiples organismos en el GRAM sugiere
una peritonitis bacteriana secundaria (ruptura de una víscera o absceso lobulado).
 Un nivel elevado 200mg/dl de triglicéridos confirma ascitis quilosa.
 Un nivel elevado de amilasa sugiere pancreatitis o perforación intestinal.
 Un nivel elevado de bilirrubina sugiere perforación biliar o perforación intestinal.

3. LÍQUIDO PERICÁRDICO
 El pericardio es una membrana que rodea al corazón formada por dos capas (pericardio visceral y parietal)
entre las cuales se presenta un líquido denominado líquido pericárdico, que en condiciones normales se
presenta en pequeña cantidad, pero en situaciones patológicas puede aumentar dando lugar a lo que se
denomina como derrame pericárdico.
 En general se considera que existe derrame pericárdico cuando hay más de 50 ml de líquido en la cavidad
pericárdica.
 El líquido pericárdico es un ultra filtrado del plasma, proveniente de los vasos de las serosas.
 Su formación está influida por la presión osmótica (retiene líquido gracias a las proteínas), por la presión
hidrostática (saca líquido de los capilares) y por la permeabilidad capilar.
 El aumento de líquido pericárdico en gran cantidad y especialmente en poco intervalo de tiempo (es lo que se
evalúa), puede provocar una dificultad para la expansión del corazón y por lo tanto un aprisionamiento de éste.
Es lo que se denomina como taponamiento cardiaco que implica que el corazón ya no pueda bombear

Causas
Por las cuales puede desarrollarse un derrame pericárdico:
 Pericarditis, hipotiroidismo, la insuficiencia cardiaca, tuberculosis, múltiples enfermedades sistémicas (artritis
reumatoide, LE, tumores, infecciones)

Las consecuencias surgen de la dificultad que tiene el corazón para expandirse de forma que el líquido en la
cavidad pericárdica aprisiona el corazón. Esto lleva a que el corazón no pueda albergar la cantidad habitual de
sangre procedente de las venas y por lo tanto impulsará también menos cantidad de sangre al resto de los tejidos
con consecuencias para todos ellos. Los factores que delimitan que un derrame pericárdico desarrolle un
taponamiento dependen de:

 La cantidad de líquido del derrame

 La velocidad con que se instaura ese volumen de líquido
 Del grosor del músculo cardiaco y del propio pericardio
DIAGNOSTICO

 El diagnostico de pericarditis se puede sospechar por la historia clínica, incrementar la sospecha por la
exploración física y confirmarla por ecografía que es la técnica de elección. Sin embargo, otras técnicas como
ECG, RNM, TAC, radiología y fluoroscopia pueden también o ser contributarias o ser suficientes.
 FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN
 Existen varias alternativas para su realización
 Con control ecocardiográfico: Técnica más segura, ya que se puede realizar en las UCI, si necesidad
de trasladar a un paciente hemodinámicamente inestable
 Equipo y Material
 Personal necesario:
 Dos cardiólogos (uno realizará la punción y otro la visualizará bajo control ecocardiográfico), un
intensivista, una enfermera y una auxiliar de enfermería.
 COMPLICACIONES
 Punción de una cavidad cardiaca.
 Laceración del epicardio, miocardio, arterias o venas coronarias, que puede originar un nuevo
hemopericardio.
 Fibrilación ventricular.
 Neumotórax, si se pincha el pulmón.
 Punción de algún gran vaso por lo que se agravaría el derrame.
 Punción del esófago, pudiendo originar una mediastinitis.
 Punción del peritoneo, pudiéndose producir una peritonitis.
 El laboratorio
 Aporta datos importantes o sugerentes sobre la etiología del líquido.
 Se extraen tres tubos uno de ellos con una gota de heparina para prevenir la coagulación espontánea, otro
que se mantendrá estéril para posibles cultivos y otro para estudio bioquímico.
 Aspecto macroscópico:
 Color amarillo pálido, claro, escaso.
 Si hay turbidez indica presencia de leucocitos.
 Si tiene un aspecto lechoso es característico de derrames quilosos.
 Si tiene un aspecto hemorrágico hay que diferenciar si se trata de una punción traumática o del propio
derrame. Si procede de una punción traumática, seguir aspirando el líquido se aclara
 Se procede al recuento celular en cámara de Neubauer y a la caracterización de las células mediante
tinción, de la misma manera que se tiñe y se informa una extensión de sangre. En situaciones de sospecha
de su utilidad puede remitirse parte de la muestra al patólogo para estudio citológico.

ESTUDIO BIOQUIMICO

 Glucosa:
 La cantidad de glucosa es igual que la del plasma, pero tarda más horas en llegar al líquido. La glucosa
está disminuida en los líquidos inflamatorios.
 Proteínas:
 Los derrames serosos se clasifican según su contenido proteico en trasudados cuando las proteínas son
menores a 20 g / L y exudados cuando son mayores de 20 g / L.
 LDH:
 Marcador de inflamación. Siempre en forma seriada
 ADA(adenosina deaminasa):
 Ante la sospecha de un derrame tuberculoso por proximidad
 TSH, T3, T4 L:
 Para descartar hipotiroidismo asociado. Perfil tiroideo y en este caso ya sería autoinmune

ESTUDIO INMUNOLÓGICO
 Anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-DNA
 Título de antiestreptolisina: sobre todo en niños para descartar fiebre reumática.
 Factor reumatoide: si sospecha de enfermedad reumatológica o autoinmune.

ESTUDIO BACTERIOLÓGICO
 Incluye tinciones Gram y Ziehl y cultivos. Es infrecuente la constatación mediante la tinción de Ziehl de bacilos
ácido-alcohol resistentes, pero por su inmediatez e importancia diagnóstica está indicada su búsqueda.