Nutricin del Paciente

Oncolgico

CANCER
Estudia los procesos neoplsicos

malignos.

La nutricin es un proceso fundamental

en el manejo de los pacientes con cncer

e influye de manera importante tanto en la
morbilidad como en la mortalidad. Un
porcentaje elevado de estos pacientes
presentan en el momento del diagnostico
sntomas y signos de desnutricin.

 La perdida de peso no intencionada se

relaciona con una disminucin de la

calidad de vida y un peor pronostico. Es
un factor pronostico independiente del
estado tumoral y de la histologa y un
marcador predictivo de la respuesta al
tratamiento

La desnutricin en el paciente con cncer se

produce cuando existe un desequilibrio entre la
ingesta y las necesidades de nutrientes y suele
ser calrica-proteica.
Un aporte suficiente de caloras y protenas es
importante para favorecer la curacin, luchar
contra las infecciones y mantener una buena
actividad vital.

La anorexia es un sntoma comn y la

desnutricin genera diversos problemas que van
a influir tanto en la calidad de vida del paciente
como en el pronostico de su enfermedad:

La disminucin de las protenas viscerales y somticas

Produce disminucin de la funcionalidad esqueltica.
La inmunosupresin produce un aumento de la incidencia de
Infecciones.
Se favorecen los transtornos en la cicatrizacin de las
heridas.
La mal nutricin previa al tratamiento va condicionar
en muchas ocasiones la actitud teraputica, tanto
respecto al tipo de tratamiento como a la intensidad
del mismo (quimioterapia, radioterapia)

La intervencin nutricional
puede mantener y
preservar el peso, mejorar
la respuesta a los distintos
tratamientos oncolgicos y
aumentar la calidad de
vida, aunque este es un
tema controvertido ya que
existen resultados dispares
en los estudios clnicos,
probablemente por la gran
variabilidad en el tipo de
pacientes y por diferencias
metodologcas entre los
estudios.

Existen cuatro tipos de intervencin nutricional

a realizar en el paciente con cncer

Consejo Nutricional

Frmacos para la
anorexia

Nutricin artificial

Suplementacin
oral

Causas de desnutricin en pacientes

con cncer
1.

Directamente relacionadas con el

tumor:

Causas locales que producen alteraciones

mecnicas o funcionales (obstruccin, mal
absorcin), fundamentalmente en tumores de
cabeza, cuello y tracto digestivo.

 Alteraciones metablicas (alteraciones en

la glucosa, lpidos, protenas). Estas

alteraciones se producen principalmente
en tumores slidos:
Pulmn
Pncreas
Vas digestivas
Suelen ser las causantes del denominado sndrome
de caquexia-anorexia, que afecta a un nmero
elevado de pacientes con cncer en fases avanzadas
y muchos de ellos es causa directa de muerte.

2 . Relacionadas con el tratamiento

antineoplasico

Ciruga: Se producen
alteraciones en la
nutricin en cualquier
paciente intervenido
quirrgicamente pero
sobre todo en ciruga
mayor y del aparato
digestivo. La ciruga
aumenta los
requerimientos
energticos y proteicos
en el proceso de
cicatrizacin y en la lucha
contra la infeccin.
Adems puede conllevar
la extirpacin de rganos
limitando fsicamente la
alimentacin.

Radioterapia: Los efectos

secundarios (astenia,
anorexia) suelen aparecen
entre la primera y segunda
semana del inicio del
tratamiento y pueden durar
hasta varias semanas
despus de finalizarlo. La
radioterapia en cabeza y
cuello puede provocar
anorexia, inflamacin de boca
y faringe, caries e infecciones
bucales; en el trax genera
esofagitis, alteraciones en el
trnsito esofgico, reflujo; en
abdomen puede provocar
diarrea, vmitos, enteritis y
alteraciones en la absorcin
intestinal.

 Quimioterapia.

Produce alta incidencia

de sntomas con
importante influencia
en la nutricin
(mucositis, nauseas y
vmitos, enteritis,
alteraciones del
gusto/olfato).

 Inmunoterapia: puede

conllevar fiebre,
nauseas, vmitos,
cansancio y anorexia.
En la tolerancia del
paciente a todos estos
tratamientos influye de
forma esencial su
estado nutricional.

1.

Alteraciones nutricionales relacionadas

con hbitos adquiridos previamente por
el paciente.

Los hbitos nocivos como el consumo de tabaco y

alcohol pueden generar alteraciones nutricionales
por la disminucin del apetito que producen.
El alcohol puede interferir en la absorcin de
diversos nutrientes como el cido flico, vitamina
B12, zinc, magnesio.

 La falta de hbitos higinicos buco

dentales genera alteraciones a dicho nivel

(gingivitis, prdida de piezas dentales.)

Ginvitivis

Prdida de piezas
dentales

Cmo evaluar la situacin

nutricional de un paciente?

La valoracin nutricional de los pacientes con

cncer es un elemento esencial en su atencin.
Debemos detectar los pacientes de riesgo e
iniciar las medidas nutricionales adecuadas en
aquellos con desnutricin.
Previo a realizar una intervencin nutricional
debemos valorar la situacin nutricional y esta
valoracin debera realizarse antes de cualquier
tipo de tratamiento.
Para realizar una valoracin nutricional
adecuada nos servimos de datos clnicos,
antropomtricos y bioqumicos

Medidas antropomtricas
Peso

Uno de los datos fundamentales en la valoracin nutricional es

la prdida de peso no esperada tanto en su magnitud como en
el tiempo en que se produce.
Tiene implicaciones pronsticas. En pacientes que van a ser
intervenidos quirrgicamente predice un aumento en la
incidencia de las complicaciones. Un indicador til es:
(%) de pedida de peso = (Peso habitual-peso actual) x 100
peso habitual.

Un peso menor del 85 % del peso ideal indica malnutricin.

ndice Masa Corporal

Peso
Talla

Se considera malnutricin por debajo de

18,5 Kg/m

Pliegues cutneos
Este tipo de medidas van a estar influidas
por la existencia de edemas, el
encamamiento y la variabilidad
observacional del examinador.
Los principales medidas que se utilizan
son:
Pliegue tricipital. Estima la grasa corporal
total.
Circunferencia muscular del brazo. Mide la
masa corporal magra.

Marcadores bioqumicos
Marcadores proteicos.

Son sintetizados en el hgado y se modifican por el estado nutricional y por otras

situaciones que pueden estar presentes en el paciente con cncer como
infecciones, inflamaciones o en respuesta a los diversos tratamientos (ciruga,
quimioterapia).

Albmina (valor normal 3.5-4.5 g/ dl). Protena de vida media larga (20 das).
Es poco sensible a los cambios agudos nutricionales pero tiene un importante
valor predictivo como marcador de complicaciones asociadas a la desnutricin
(alto riesgo por debajo de 2.5 g/ dl).
Prealbmina (18-20 mg/ dl). Vida media de 2-4 das.
Transferrina (250-350 mg/ dl). Vida media de 8-10 das, se ve afectada por las
alteraciones del metabolismo del hierro.

Linfocitos.

El grado de deplecin proteica influye en las alteraciones de la inmunidad celular

aunque habitualmente se necesita una prdida de peso en torno al 10% para que
se produzca. Se considera indicador de desnutricin moderada una cifra de
linfocitos de: 800-1200 clulas/ mm.

ndice riesgo nutricional (IRN)

til para valorar el riesgo quirrgico en

pacientes:
IRN= (1.519 albmina (g/dl) + 0.417 (peso
actual/ peso habitual 100)
Un IRN entre 83,5 y 97,5 indica

desnutricin moderada, valores < 83.5

desnutricin severa

Valoracin global subjetiva

Se trata de un mtodo que valora el estado nutricional

utilizando datos de la historia clnica, de la exploracin
fsica y de los anlisis.

Consta de dos partes una a cumplimentar por el paciente

(edad, peso actual y tres meses antes, encuesta diettica,
sntomas con impacto nutricional y capacidad funcional) y
otra a cumplimentar por personal sanitario, con datos de
exploracin fsica, datos bioqumicos, comorbilidad y
riesgo nutricional del tratamiento a realizar.

Todos los datos obtenidos se comparan a una tabla de

valoracin global clasificando al paciente en uno de los
tres tipos de situacin nutricional (bien nutrido, riesgo de
malnutricin o malnutricin moderada y malnutricin
grave).

PESO actual ------------

Kg.

DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE

Peso hace 3 meses -------- Kg.

SI

ALIMENTACION

NO

Respecto hace 1 mes:

como ms
como igual
como menos

Si la respuesta era SI. Seale

cal/cuales de los siguientes
problemas presenta:
falta de apetito
ganas de vomitar
vmitos

Tipo de alimentos
dieta normal
pocos slidos
slo lquido
slo preparados
nutricionales
Muy poco

estreimiento
diarrea
olores desagradables
los alimentos no tienen sabor
sabores desagradables
me siento lleno enseguida
dificultad para tragar

ACTIVIDAD COTIDIANA

problemas dentales

en el ltimo mes:

dolor Dnde?---------

normal

depresin

menor de lo habitual

problemas econmicos

sin ganas de nada

paso ms de la mitad del da en
cama o sentado.

VALORACION
GLOBAL SUBJETA
GENERADA POR EL
PACIENTE

Cmo tratar las alteraciones

nutricionales en el paciente con
cncer?

El objetivo del tratamiento nutricional en el paciente con cncer va a

variar dependiendo de si est en fase curativa o en fase paliativa.
En la fase paliativa se busca disminuir la morbilidad y mejorar la
calidad de vida.
Los objetivos en la fase curativa son:
Corregir las alteraciones nutricionales previas al tratamiento,

Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento oncolgico

Mejorar la calidad de vida.

Antes de iniciar una intervencin debemos realizar una valoracin

nutricional adecuada que, junto con el grado de riesgo nutricional
del tratamiento a realizar, nos indicar la estrategia a seguir.

Los requerimientos nutricionales en el paciente con cncer como

norma general se establecen entre 30-35 Kcal/ Kg/ da y 15-2
gramos de protenas por da. Mientras sea posible se debe utilizar
la va oral.

Hay que valorar en los pacientes con cncer los

siguientes sntomas relacionados con la nutricin:

Tiene alteraciones en el gusto

Ha tenido cambios en el olfato
Dificultad para comer
Sequedad de boca o xerostomia
Nuseas o vmitos
Disminucin del apetito
Saciedad precoz tras la ingesta
Alteraciones del hbito intestinal
Rechazo de alimentos
Dolor

Consejo nutricional
A todo paciente neoplsico se le deben realizar una serie de
recomendaciones dietticas generales :

Realizar entre 5-6 comidas pequeas al da

Horario de comidas adaptado a cada paciente, por la maana se toleran
aportes calricos ms altos
Higiene bucal adecuada previa a la ingesta con productos refrescantes
Ingerir los lquidos preferiblemente despus de las comidas, evitando
bebidas gaseosas
Evitar sabores y olores fuertes de la comida
Evitar temperaturas extremas de los alimentos
Evitar picantes y alimentos que produzcan gases
Adaptar la textura y consistencia de los alimentos a la situacin de cada
paciente. Suelen tolerarse mejor alimentos al horno o hervidos, los fritos
y rebozados producen saciedad precoz.
Se deben tomar alimentos ricos en caloras o protenas y evitar que otros
poco calricos reemplacen a otros ms energticos.
En pacientes con disfagia utilizar alimentos de consistencia blanda o
triturados.

Recomendaciones especficas

Pacientes con alteraciones del gusto:

Evitar temperaturas extremas de los alimentos

No se aconsejan alimentos con olores o sabores intensos (t,
caf, chocolate)

Eliminar carnes rojas y sustituirlas por pollo, pavo, jamn cocido

Utilizar suplementos de zinc

Pacientes con mucositis (inflamacin de mucosas del tracto digestivo

superior)
Evitar alimentos cidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o
muy condimentados

Evitar verduras crudas, frutas verdes y bebidas gaseosas

Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados

Si el paciente tiene una ingesta escasa se

debe valorar aadir alimentos proteicos
(queso, clara de huevo, pollo), grasos
(mantequilla, aceite) e hidratos de carbono
(miel, zumos)

Grasos
Protenas

Hidratos de
Carbono

La suplementacin con glutamina parece

disminuir la mucositis secundaria a
radioterapia

Pacientes con nuseas y/o vmitos

Utilizar alimentos fros o a temperatura ambiente,
de textura suave
Evitar fritos, cidos o alimentos muy
condimentados
Evitar beber en las comidas, tomando los
lquidos en pequeos sorbos
Consumir los alimentos en pequeas porciones
varias veces al da

Pacientes con diarrea

Pacientes con xerostomia

Beber abundantes lquidos

Excluir leche y derivados
Limitar alimentos grasos
Evitar alimentos flatulentos, caf, chocolate
Comidas muy fraccionadas y de escasa cuanta
Alimentos aconsejados: agua de arroz, agua de manzana hervida, t,
pan tostado, manzana en compota o asada al horno, membrillo, pur
de patata, zanahoria, pltano maduro y pollo, pavo o ternera
hervidos.

Utilizar alimentos cocinados de forma jugosa

Estimulantes de la salivacin: pia natural, cubitos de hielo,
caramelos sin azcar
Si no existe destruccin total de glndulas mucosas se puede utilizar
pilocarpina (5mg/ 8 horas)

Pacientes con estreimiento

Aumentar el consumo de fibra (cereales, verdura, fruta, pan integral)

Beber abundante lquido

Alimentacin bsica Adaptada

(ABA)

Si la alimentacin tradicional no suministra un

aporte calrico-proteico adecuado existe en el
mercado la denominada ABA que comprende

Dietas trituradas de alto valor nutricional (pur,

cereales, compota).
Modificadores de textura (espesante, gelatinas, agua
gelificada). Mejoran la ingesta e hidratacin en
pacientes con disfagia lquida.
Mdulos enriquecedores de dieta con determinados
nutrientes

Frmacos utilizados en el
tratamiento de la anorexia

En el tratamiento de la anorexia-caquexia de los

pacientes neoplsicos se han utilizado mltiples
frmacos. Los ms avalados en ensayos clnicos
son los corticoesteroides y el acetato de megestrol.

Corticoesteroides (prednisona, dexametasona).

Producen aumento del apetito y de la sensacin de
bienestar que desaparece al cabo de 2-4 semanas, sin
efecto sobre el peso corporal y con importantes efectos
secundarios.
Se utilizan a dosis bajas (4-8 mg de Dexametasona
1015 mg de prednisona) y durante cortos perodos de
tiempo por lo que se recomiendan en pacientes con poca
expectativa de vida.

Acetato de Megestrol. Derivado sinttico de los

progestgenos que produce aumento del apetito y
ganancia de peso. Se utiliza a dosis de 160-800
mg/da.
Ciproheptadina. Algn estudio clnico demuestra que
produce aumento del apetito. Su principal indicacin
son los pacientes con sndrome carcinoide.
Cannabinoides. Se utilizan como antiemtico en
pacientes a tratamiento con quimioterapia. Producen
aumento del apetito con frecuentes efectos adversos
centrales (somnolencia, confusin y alteraciones de
la percepcin).

Suplementacin oral

Cuando a pesar de las recomendaciones nutricionales la ingesta del

paciente no cubre sus necesidades (<2/3 de las necesidades diarias)
podemos utilizar los suplementos nutricionales. Los estudios
randomizados y controlados no son concluyentes sobre su utilidad en el
paciente oncolgico aunque la mayora de paneles de expertos los
recomiendan cuando el paciente no consigue una dieta adecuada por
va oral.
Son productos dietticos que pueden ser completos (satisfacen todas
las necesidades y pueden ser utilizados como nica alimentacin) o
incompletos.
Se recomienda tomarlos entre las comidas para que no disminuyan el
apetito. Se pueden utilizar como sustitutos del agua en la toma de
medicamentos.
Los suplementos ms adecuados para el paciente neoplsico deben
tener alta densidad energtica (>15 Kcal/ ml) y proteica 1. En lneas
generales se suelen pautar 1 2 envases al da.
Pueden ser frmulas en polvo, lquidos o de consistencia cremosa.

En el mercado existen mltiples preparados

comerciales. Enumeramos a continuacin algunos:

Suplementos energticos: Ensure Plus Drink, osmolite,

glucerna, pulmocare, nepro.

En los ltimos aos diversas investigaciones han

objetivado que en el paciente neoplsico se
producen alteraciones metablicas que contribuyen
al desarrollo del Sndrome anorexia-caquexia.

Se han desarrollado suplementos especficos con

ciertos nutrientes que parece que contribuyen a
disminuir e incluso contrarrestar los efectos
caquetizantes de los tumores. Entre estos mico
nutrientes estn en antioxidantes como la vitamina
E y aminocidos como la leucina, metionina,
arginina y glutamina), aunque se necesitan ms
estudios cientficos que los avalen

Nutricin artificial

Cuando el paciente no puede nutrirse de forma

adecuada por va oral se podr utilizar una
nutricin artificial por va enteral, si el intestino
es normofuncionante, o por va parenteral si no
se puede utilizar la va digestiva.
No todos los paciente neoplsicos con prdida
de peso se benefician del soporte con nutricin
enteral o parenteral. Es necesario valorar de
forma individualizada los beneficios posibles y el
riesgo de desarrollar complicaciones (sobre todo
en la nutricin parenteral).

Nutricin Enteral

De utilidad si el intestino es normofuncionante

y el paciente no puede mantener por va oral
una ingesta calrico-proteica adecuada.
Indicaciones:

Paciente desnutrido en tratamiento oncolgico

activo con anorexia importante e imposibilidad de
ingesta oral adecuada.
Obstruccin va digestiva superior (contraindicada si
la obstruccin intestinal es completa y en leo
paraltico).

Pacientes con cncer de cabeza, cuello o esfago

en los que no es posible la ingesta de alimentos o
bebidas.
Se administra por sonda nasogstrica si la duracin
inicial se prev menor de 30 das. Si la duracin se
prev mayor o existe algn tipo de obstruccin
mecnica en la va digestiva superior se administrar
por gastrostoma.
En el mercado existen mltiples frmulas
nutricionales (normoproteicas, energticas, con
fibra.). Su administracin se puede realizar por bolus
con jeringa, por sistemas de cada libre o con
bombas de infusin.

Nutricin Parenteral

De eleccin cuando la va digestiva no es funcionante,

est contraindicada si no existe un acceso vascular o
cuando la esperanza de vida del paciente es muy limitada.
Indicaciones:
Incapacidad para utilizar la va digestiva por problemas
mecnicos (obstruccin) o funcionales (mucositis severa,
nuseas y vmitos incontrolados, enteritis prolongada).

Necesidad de reposo de la va digestiva (fstulas

enterocutneas).
Nutricin parenteral preoperatoria o postoperatoria.
Complicaciones post-quirrgicas( Sndrome de
intestino corto)
Para su administracin se necesitan vas centrales
aunque frmulas con baja osmolaridad pueden
administrarse por va perifrica.
Su utilizacin incrementa el riesgo de complicaciones
infecciosas.
Suele ser de uso hospitalario o en Unidades de
Hospitalizacin a Domicilio.