ANAMNESIS I. DATOS GENERALES.

Nombres y Apellidos Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de Instruccin Estado Civil Procedencia Ocupacin : Referente : Informantes Lugar de Evaluacin Fechas de Evaluacin Examinador : : : : : : :

: : : :

II. MOTIVO DE CONSULTA. Evaluacin de integral del estado evolutivo actual. III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD O DEL PROBLEMA ACTUAL. Tiempo: Forma de Inicio: Sntomas Principales: Relato. Antecedentes Clnicos: IV. ANTECEDENTES PERSONALES. Etapa Prenatal Embarazo: Etapa Natal Parto: Etapa Postnatal: Primer Ao: Desarrollo Psicomotor: Rasgos Neuropticos: Etapa Escolar: Desarrollo y Funcin Sexual: Aspectos Fisiolgicos: Aspecto Psicosexual y Matrimonio: Actividad Laboral: Servicio Militar: Hbitos e Influencias Nocivas o Toxicas: Historia de la Recreacin y de la Vida: Enfermedades y Accidentes: Personalidad Premrbida: ANTECEDENTES FAMILIARES.

V.

 Composicin familiar: Dinmica familiar (Hbitos, costumbres): Condicin Socioeconmica: (vivienda condiciones sanitarias, ubicacin sociocultural, ocupacin): Antecedentes Patolgicos: RESUMEN.

EXAMEN PSICOLGICO O MENTAL I. II. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: ATENCIN, CONCIENCIA Y ORIENTACIN: Atencin. Conciencia o Estado de Alerta. Orientacin: Tiempo, Espacio, Lugar, Persona, Personas. MEMORIA: PERCEPCIN: LENGUAJE: PENSAMIENTO (CURSO Y CONTENIDO): FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: Conocimientos Generales. Memoria. Pensamiento: Razonamiento y Juicios. ESTADO DE NIMOS Y AFECTOS: COMPRENSIN Y GRADO DE INCAPACIDAD DEL PROBLEMA O ENFERMEDAD:

III. IV. V. VI. VII.

VIII. IX.

RESUMEN.

INFORME PSICOMETRICO I. DATOS GENERALES. Nombres y Apellidos : Edad : Fecha de Nacimiento : Lugar de Nacimiento : Grado de Instruccin : Estado Civil : Procedencia : Ocupacin : Referente : Informantes : Lugar de Evaluacin : Fechas de Evaluacin : Examinador : OBSERVACIONES GENERALES. TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS. INTERPRETACIN DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS. RESUMEN.

II. III. IV. V.

INFORME PSICOLGICO I. DATOS GENERALES. Nombres y Apellidos Edad : Fecha de Nacimiento : Lugar de Nacimiento : Grado de Instruccin : Estado Civil : Procedencia : Ocupacin : Referente : Informantes : Lugar de Evaluacin : Fechas de Evaluacin : Examinador : MOTIVO DE CONSULTA. OBSERVACIONES CONDUCTUALES. ANALISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS. DIAGNSTICO O CONCLUSIN. PRONSTICO (Favorable, Desfavorable o Reservado). RECOMENDACIONES. :

II. III. IV. V. VI. VII.

PLAN TERAPEUTICO I. DATOS GENERALES. Nombres y Apellidos Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de Instruccin Estado Civil Procedencia Ocupacin Referente Informantes Lugar de Evaluacin Fechas de Evaluacin Examinador : : : : : : : : : : : : :

II. III. IV. V. VI. VII.

DIAGNSTICO O CONCLUSIN. OBJETIVOS GENERALES. TCNICAS TERAPUTICAS. OBJETIVOS ESPECIFICOS. TIEMPO DE EJECUCIN. AVANCES TERAPUTICOS.

Fecha y Firma