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DIAGNSTICO E INFORME PSICOLGICO

ANAMNESIS
I. Datos Generales: Apellidos y Nombres Sexo Edad Lugar y Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Estado Civil Religin Domicilio Actual Fecha de Evaluacin Examinadores II. Observaciones Generales: a. b. c. III. IV. Descripcin del medio ambiente: Descripcin del examinado: Descripcin de conducta: : : : : : : : : : :

N de Hermanos y Lugar que Ocupa:

Enfermedad Actual: Historia Personal: 4.1 Estructura Familiar (Genograma): 4.2 Dinmica y Actitud frente a la Familia: 4.3 Niez: 4.4 Educacin: 4.5 Trabajo: 4.6 Cambios de Residencia:

4.7 Vida Sexual: 4.8 Hbitos e Intereses: V. Antecedentes Clnicos: 5.1 5.2 5.3 VI. VII. Orgnicos: Psicolgicos: Psiquitricos:

Actitud frente al problema: Sueos:

EXAMEN MENTAL
I. Descripcin General: A. Apariencia: B. Conducta Explcita y Actividad Psicomotora: C. Actitud hacia el examinador: II. Humor y Afecto: A. Humor: B. Afecto: C. Grado de Adecuacin de los Afectos: III. IV. V. Lenguaje: Percepcin: Contenido del Pensamiento y Tendencias Mentales: A. Proceso de Pensamiento: B. Contenido del Pensamiento: VI. Sensorio y Cognicin: A. Conciencia: B. Orientacin y Memoria: C. Concentracin y Atencin. D. Lectura y Escritura: E. Capacidad Visoespacial: F. Pensamiento Abstracto: G. Informacin e Inteligencia: VII. Impulsividad: A. Juicio: B. Introspeccin: IX. Fiabilidad: VIII. Juicio e Introspeccin: