Agustina Mottola, Felicitas Mamud, Santiago Clarambaux y Santiago Benedini.

Escuela de Ayudantes 2019 – UA2 – Facultad de Medicina

COMPETENCIA: ELECTROCARDIOGRAMA
1) Definición
2) Utilidad
3) Equipo
4) Materiales
5) Procedimiento
6) Aclaraciones
7) Elementos
8) Parámetros evaluados

1) El electrocardiograma es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón en función

del tiempo, que se obtiene mediante un sistema de detección de voltaje colocado en la superficie
corporal y un electrocardiógrafo. En dicho estudio se registran las variaciones de potencial que
ocurren en el exterior celular como consecuencia de los fenómenos de despolarización y de
repolarización.

2) Es un estudio económico, rápido (duración aproximada para realizarse de 3-5 minutos), no

invasivo, accesible, bedside (es posible trasladarlo hasta la camilla del paciente), reproducible
(posibilidad de volver a realizar el estudio nuevamente), sin contraindicaciones y no es necesario ir
en ayunas o realizar variaciones especiales en la dieta. Además es útil para identificar patologías de
difusión, estructurales, eléctricas e hidroelectrolíticas.
Sin embargo, requiere de personal capacitado para comprobar el correcto funcionamiento del
equipo y para colocar los electrodos, incluso en algunas personas puede desarrollar un leve
sarpullido donde se han situado los electrodos.

3) El electrocardiógrafo fue descubierto en 1903 por Willem Einthoven. Este es un galvanómetro, es

decir, es un instrumento que se usa para detectar y medir la corriente eléctrica y mide los voltajes no
de manera absoluta, si no comparándolos siempre con otro valor. El equipo consta de varios cables
que salen de la máquina:
Cable corriente: es conectado a un tomacorriente y le proporciona energía a la máquina.
Cable a tierra (verde): no lleva corriente y hace que el registro sea más legible y prolijo ya que censa
la energía estática del ambiente y filtra esa distorsión eléctrica al aparato. Este se conecta a algo que
posea descarga hacia la tierra, por ejemplo una canilla de metal. (No todos los equipos poseen este
cable.)
Cable paciente (negro): es el que conectaremos al paciente, posee 4 cables que corresponden a las
derivaciones de los miembros y otros 6 para las derivaciones precordiales.

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En el corazón se generan vectores eléctricos: un vector se define como un sistema de cargas de signo
opuesto pero de igual magnitud que se representa mediante un segmento de recta y que se orienta
en un espacio tridimensional. Por convención la cabeza del vector se la considera “positiva” y la cola
es “negativa”. Para registrar dicho vector eléctrico se utilizan las derivaciones, que son un sistema de
detección de cambios de voltaje extracelular que compraran dos voltajes entre sí y cada una mira el
mismo evento eléctrico pero desde distinto lugar. Las derivaciones pueden ser de los miembros y
derivaciones precordiales. Las de los miembros, también llamadas derivaciones de Einthoven, se
ubican en el plano frontal y nos indican si el vector se dirige hacia superior o inferior y hacia derecha
o izquierda. Dentro de estas tenemos las derivaciones bipolares que son aquellas que comparan
cambios de voltaje entre dos electrodos de carga opuesta y las derivaciones unipolares, las cuales
comparan cambios de voltaje entre un electrodo positivo y la central terminal de Wilson (centro del
corazón, equivalente a 0 mV). Las derivaciones precordiales se ubican en el plano horizontal, indican
si el vector se dirige hacia anterior o posterior y hacia derecho o izquierda y estas son únicamente
unipolares.

● Derivaciones de los miembros:

Unipolares
-Electrodo rojo (aVR): se coloca en la muñeca, antebrazo u hombro derecho.
-Electrodo amarillo (aVL): se coloca en la muñeca, antebrazo u hombro izquierdo.
-Electrodo verde (aVF): se coloca en el tobillo, pierna o cadera izquierda.
-Electrodo negro: se coloca en el tobillo, pierna o cadera derecha. Si bien no forma parte de ninguna
derivación, su función es filtrar la energía intrínseca del cuerpo y hacer más legible el trazado
electrocardiógrafo.
Aclaración:
✔ Las derivaciones unipolares de los miembros deben estar siempre situadas a la misma altura
a ambos lados del cuerpo, por ejemplo: si coloco el electrodo rojo en la muñeca derecha, el
electrodo amarillo deberá estar en la muñeca izquierda. Esto se debe a que los electrodos
censan actividad eléctrica la cual es transmitida por los tejidos del cuerpo, como esta
transmisión desde el corazón hacia los electrodos se transmite de célula en célula, el hecho
de ponerlos a distinta altura generaría un registro con diferentes magnitudes.
Bipolares: estas forman un triángulo equilátero o de Einthoven entre ellas.
-DI: el electrodo positivo se ubica en el miembro superior izquierdo y el negativo en el miembro
superior derecho.
-DII: el electrodo positivo se ubica en el miembro inferior izquierdo y el negativo en el miembro
superior derecho.
-DIII: el electrodo positivo se ubica en el miembro inferior izquierdo y el negativo en el miembro
superior izquierdo.

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● Derivaciones precordiales:
-V1: 4o espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha.
-V2: 4o espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda.
-V3: ubicado en el trayecto entre V2 y V4.
-V4: 5o espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular.
-V5: 5o espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior.
-V6: 5o espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.
Aclaraciones:
✔ Para encontrar la segunda costilla se utiliza el ángulo de Louis (reparo anatómico formado
por la articulación entre el manubrio y el cuerpo del esternón).
✔ Existen más derivaciones precordiales pero no proporcionan datos adicionales y se utilizan
para patologías específicas.

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El electrocardiógrafo utiliza para su impresión una hoja milimetrada cuya velocidad normalmente es
de 25 mm/segundo. Este papel es termosensible, el cual se calienta e inscribe el trazo y por lo tanto
no requiere del uso de tinta. En el eje horizontal se mide el tiempo en segundos, donde un cuadrado
chico (1 mm) equivale a 0,04 segundos y un cuadrado grande (5 mm) a 0,20 segundos. En cambio, en
el eje vertical se mide la amplitud en milivoltios, donde un cuadrado chico (1 mm) equivale a 0,1 mV
y un cuadrado grande (5 mm) a 0,5 mV.
Al inicio del registro del electrocardiograma, el electrocardiógrafo realiza automáticamente una
calibración. Se envía un impulso eléctrico de 1 mV, durante 0,20 s, registrando en el papel una
imagen rectangular de 10 mm de altura y 5 mm de ancho que nos permite conocer la calibración del
electrocardiograma realizado. (Si en 0,20 segundos hay 5 mm, en 1 segundo hay 25 mm).

4) MATERIALES
• Equipo completo de electrocardiografía con cables y electrodos, que pueden ser por succión o
descartables
• Alcohol
• Guantes descartables
• Máquina de afeitar descartable
• Algodón
• Camilla con sábana
• Guardapolvo

5) PROCEDIMIENTO
1. Identificar al paciente (nombre, edad, sexo, hábitos y medicamentos).
2. Informar al paciente del procedimiento a realizar.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Lavarse las manos.
5. Colocarse los guantes.
6. Comprobar el correcto funcionamiento del equipo: encenderlo (círculo naranja en la primera
foto), chequear la disponibilidad del papel y su velocidad (círculo amarillo en la foto) y el correcto
contacto de las derivaciones con la piel y los respectivos cables.
7. Colocar al paciente en decúbito supino y pedir por favor que se descubra el tórax, muñecas y
tobillos o los lugares a colocar los electrodos, con los brazos y las piernas separados del cuerpo.
8. Valorar el estado de la piel en región precordial, muñecas y tobillos.
9. Desinfectar con algodón y alcohol las zonas de la piel.
10. Colocar las pinzas con sus cables en muñecas y tobillos a la misma altura entre extremidades
contrarias:
• Cable rojo (RA, right arm)
• Cable amarillo (LA, left arm)
• Cable verde (LL, left leg)
• Cable negro (RL, right leg)
13. Colocar los electrodos con sus cables para las derivaciones precordiales:
• V1 • V2 • V3 • V4 • V5 • V6

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14. Indicar al paciente que se va a realizar el registro y que es conveniente que permanezca quieto y
que no hable para no interferir en el trazado.
15. Pulsar la tecla que tiene un complejo QRS para iniciar el estudio (círculo verde en la foto).
16. Imprimir el registro (apretar la tecla con un círculo violeta en la foto).
17. Registrar las derivaciones para observar la calidad, ya que se deberá repetir el registro si la
calidad no es adecuada.
18. Una vez finalizado el registro, se debe desconectar el aparato, retirar los cables y los electrodos,
limpiar la piel del paciente y dejar que el paciente se vista nuevamente.
19. Recoger y limpiar el material y desechar lo que es necesario.
20. Lavarse las manos.
21. Identificar el trazado obtenido con los datos del paciente, fecha y hora en que se ha realizado el
registro y observar parámetros obtenidos a partir de su lectura.

6) ACLARACIONES
-Procurar que el paciente esté lo más relajado y confortable posible antes y durante la
realización de la técnica, debe permanecer quieto y sin hablar, respirando con normalidad durante el
estudio.
-Situar los electrodos asegurando una buena superficie de contacto entre estos y la piel.
-En pacientes amputados o con vendajes, colocar pinzas o electrodos en la zona más
distal del miembro afectado y el de la extremidad contraria a la misma altura.
-Evitar el contacto del paciente con objetos y el personal tampoco deberá tocar a este al momento
de realización del estudio.

7) ELEMENTOS (ONDAS - SEGMENTOS – INTERVALOS).

Las ONDAS corresponden a las variaciones de potencial, respecto de la línea isoeléctrica. Un
SEGMENTO refiere a la línea isoeléctrica comprendida entre dos ondas y un INTERVALO es la suma
de segmentos y ondas.

Onda P: corresponde a la despolarización de las aurículas. Está conformada por dos ondas que se
fusionan y se observan como una única onda.
-Aspecto: es redondeada, simétrica, o más-menos en la derivación V1.
-Duración normal: 0,08 - 0,10 seg. (entre 2 y 2,5 mm, 2 a 2,5 cuadrados chicos).
-Amplitud máxima: menor a 0,25 mV (2 cuadraditos y ½, o 2,5 mm en DII).
Recordar que la onda P es siempre POSITIVA en DII y aVF y negativa en aVR.
Si hay alteraciones en aurículas mostrarán cambios en ella, por ejemplo en los agrandamientos
auriculares derechos la onda puede ser de mayor voltaje al normal y se la denomina “picuda” y en
agrandamientos auriculares izquierdos se la denomina “mellada”, “mitral” o “bifásica” con una
duración mayor a lo normal.

Segmento PR: corresponde al retraso en la conducción a nivel del nodo AV y se extiende desde el
final de la onda P hasta donde empieza el QRS.
-Aspecto: normalmente es ISOELÉCTRICO.
Su medición carece de valor práctico.

Intervalo PR: abarca la onda P y el segmento PR y por lo tanto se extiende desde el comienzo de la
onda P hasta el comienzo del QRS.
-Duración normal: varía dependiendo de frecuencia cardíaca. Si la frecuencia es próxima los 60
lat/min, entonces el intervalo PR tiene una duración cercana a los 0.20 seg. Mientras que si la
frecuencia cardíaca es alta, este se acerca a los 0.12 seg. Entonces se podría decir que el Intervalo PR
puede durar entre los 0,12 a los 0,20s, es decir entre 3 y 5 cuadrados chicos.

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Complejo QRS: corresponde a la despolarización de los ventrículos. Se encuentra constituido por 3

vectores principales:
→ 1o vector SEPTAL: hacia ADELANTE, DERECHA, ABAJO/ARRIBA. Si el paciente es alto, el corazón va
a tener una posición más vertical y el vector se dirige hacia arriba. En cambio, si el paciente es obeso
o es una mujer embarazada, el corazón adquiere una posición más horizontal y ahora el vector se
dirige hacia abajo.
→ 2o vector PAREDES LIBRES VENTRICULARES: hacia ATRÁS, IZQUIERDA, Y ABAJO.
→ 3o vector de las BASES: hacia ATRÁS, DERECHA Y ARRIBA.
Onda Q: es la DEFLEXIÓN NEGATIVA que PRECEDE a la ONDA R.
Onda R: es la DEFLEXIÓN POSITIVA del QRS.
Onda S: es aquella DEFLEXIÓN NEGATIVA que SIGUE a la ONDA R.
Cuando hay más de una onda Q, R o S, a la segunda se la denomina Q´,R´ o S´.
Si una de las ondas es dominante (es decir tiene una amplitud mayor o igual a 0,5 mv), se la designa
en letra mayúscula y las de menor voltaje (con amplitud menor a 0,5 mv) se denominan con
minúscula.
-Duración normal: Entre 0.08 y 0,10 seg (entre 2-2,5 cuadrados chicos).
-Morfología: varía dependiendo de cada derivación.
*Recordar que NO SIEMPRE en todas las derivaciones (DI, DII, aVF, aVL, etc.) se ven los 3 vectores de
despolarización como ondas separadas (Q, R y S) y que NO SIEMPRE LA “R” REPRESENTA AL 2do
VECTOR, NI LA “S” AL 3er VECTOR.

Punto “J” (del inglés Junction, que significa unión): es el punto de unión entre el final del complejo
QRS y el comienzo del segmento ST.

Segmento ST: continúa al complejo QRS a partir del Punto “J”.

Suele ser ISOELÉCTRICO o presentar un desnivel hacia arriba o hacia abajo de no más de 0,5mm (½
cuadradito).

Onda T: corresponde a la repolarización ventricular.

-Morfología: redondeada, lenta-rápida (asimétrica → parte inicial de inscripción más lenta o plana, y
la parte final más rápida o vertical), puede ser POSITIVA, NEGATIVA, DIFÁSICA o PLANA, pero
SIEMPRE ACORDE a la polaridad del QRS.
-Amplitud: su voltaje es menor que el del QRS (no suele superar los 5 mm o cuadraditos o 0,5 mV en
derivaciones del plano frontal y 10 mm o 1 mV en las precordiales).

Intervalo QT: corresponde a toda la actividad eléctrica ventricular (despolarización y repolarización).

Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta la finalización de la onda T.
-Duración normal: entre 0,28 - 0,42 seg. (en hombres) o 0,44 seg. (en mujeres). Su duración varía
inversamente con la frecuencia cardiaca y por eso se utiliza el QTc (intervalo QT corregido) que se
obtiene a través de la fórmula de Bazett: QT/ √intervalo RR.

Onda U: se inscribe luego de la onda T y es de polaridad concordante y de menor voltaje.

No siempre está presente, se la observa sobre todo en derivaciones precordiales medias (V2-V3-V4)
y con una frecuencia cardíaca baja.

8) PARÁMETROS EVALUADOS EN ECG.

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De la lectura de un electrocardiograma, se desprenden los siguientes parámetros que nos indican si

este es normal o no:

- Ritmo sinusal: La onda P tiene que preceder al Complejo QRS, si no lo precede, el ritmo del corazón
no está dado por el nodo sinusal. Además la onda P debe ser positiva en DII y aVF (en algunas
bibliografías también se agrega DI o DIII) y negativa en aVR.

- Ritmo regular (tiempo entre latidos constante): para observarlo nos fijamos en los intervalos RR si
son constantes. Una técnica que se usa en la clínica es agarrar una hoja en blanco y hacer rayas en
tres ondas R consecutivas e ir desplazando la hoja para ver si coinciden con los anteriores.

-Características normales de las ondas, segmentos e intervalos.

-Frecuencia cardiaca: lo normal es entre 60 a 100 latidos por minuto. Las frecuencias mayores a 100
latidos por minuto se llaman taquicardia y menos de 60 bradicardia. La frecuencia cardiaca se puede
calcular de varias formas:
a) Siguiendo número de cuadrados pequeños o grandes:
FC = 1500 / número de cuadraditos chicos entre dos ondas P, dos ondas Q, dos ondas R, dos ondas S,
o dos ondas T, considerando que el tiempo entre dos ondas iguales es siempre el mismo si
consideramos que el ritmo es regular.
Si contamos cuadrados grandes hacemos:
FC = 300 / número de cuadrados grandes dos ondas P, dos ondas Q, dos ondas R, dos ondas S, o dos
ondas T.
b) Tomar una referencia (es decir, buscar una onda R que caiga justo en una línea gruesa de un
cuadrado grande) e ir contando por cada cuadrado grande: “300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 – 43 –
38” hasta el latido siguiente (es decir, la R que le sigue).
Es forma más rápida pero menos aproximada.
c) En un paciente con frecuencia cardiaca baja o ritmo irregular
Primero hay que saber que:
- 30 CUADRADOS GRANDES DEL ELECTROCARDIOGRAMA = 6 SEGUNDOS.
- En la parte superior del papel del electrocardiograma puedo ver barras verticales, que entre una
barra y otra hay 15 cuadrados grandes, es decir 3 segundos.
En este caso lo que hay que hacer es contar cuántos complejos QRS tengo en 30 cuadrados grandes
(es decir, en 6 segundos) y multiplicarlos por 10 para saber cuántos tendré en 1 minuto. Como
contar 30 cuadrados grandes puede llevar mucho tiempo, lo que hago es utilizar como referencia las
barras verticales que fueron nombradas arriba.
Si vemos un primer ejemplo la frecuencia cardíaca del paciente sería de 40 latidos/minutos, ya que
cuento 4 complejos QRS en 6 segundos (si tengo 4 QRS en 6 segundos, en 60 segundos tendré 40).

En un segundo ejemplo el individuo tiene un ritmo irregular, y su frecuencia cardíaca será de 70

latidos/minutos dado que se pueden contar 7 QRS en 30 cuadrados grandes (6 segundos).

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-Eje eléctrico: indica la ubicación del vector resultante de la despolarización ventricular en el plano
frontal y decimos que está normal cuando este se encuentra entre – 30o y + 90o.
Para averiguar el eje eléctrico debemos conocer el sistema hexaxial con sus respectivos grados y
derivaciones con sus perpendiculares.
En el sistema hexaxial se grafica un círculo y se divide en doce, al ser un círculo de 360o cada división
me va sumando 30o. Por convención, los grados inferiores van a ser positivos y los superiores van a
ser negativos, excepto +/- 180o. Se colocan las derivaciones del plano frontal en sus respectivos
grados:
-aVL: -30o
-DI: 0o
-DII: +60o
-aVF: +90o
-DIII: +120o
-aVR: - 150º

Para acordarnos qué derivaciones son perpendiculares entre sí se utiliza la regla nemotécnica
“FLoR”, entonces:
aVF es perpendicular a DI
aVL es perpendicular a DII
aVR es perpendicular a DIII
Las perpendiculares a las derivaciones nos dividen a cada derivación en dos hemicampos, uno
negativo y otro positivo. Donde se coloca el nombre de la derivación con su grado correspondiente
en el sistema hexaxial, me va a indicar que se trata de su hemicampo positivo. Por ejemplo si
hablamos de la derivación DIII, su perpendicular es aVR que lo divide en hemicampos positivo y
negativo como se puede observar en la imagen debajo. Entonces los +120o pertenecen
al hemicampo positivo de DIII y los – 60o a su hemicampo negativo.

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Existen varias formas para calcular el eje eléctrico:

a) Uso de la onda isodifásica
Primero debemos buscar una derivación en donde el complejo QRS sea isodifásico, es decir, que su
componente positivo sea igual a su componente negativo y esto se debe a que el vector se
encuentra perpendicular al eje de la derivación.

Por ejemplo si observamos en el ECG de la figura IV-9, vemos que el complejo QRS
es isodifásico en aVL y por lo tanto el vector se encuentra sobre la derivación DII, al ser esta la
perpendicular de aVL. Lo que tengo que saber ahora es en cual hemicampo de la derivación DII se
encuentra el vector (+60o o –120o) y esto se realiza mirando cualquier otra derivación. Si yo elijo
aVF y veo que es positiva, descarto su hemicampo negativo que se encuentra dividido por su
perpendicular (DI), entonces el eje eléctrico no va a estar en –120o, sino que este se encuentra en
+60o.
Esta forma para sacar el eje eléctrico no siempre se puede utilizar ya que no en todos los
electrocardiogramas vamos a encontrar un complejo QRS isodifásico.

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b) Uso de los cuadrantes

En esta forma para sacar el eje eléctrico primero debemos graficar el sistema hexaxial y ubicar sus
respectivos grados y derivaciones. En este caso elegimos derivaciones y nos fijamos si el
componente positivo es mayor que el negativo o viceversa.
Por ejemplo, si observamos la figura IV-8, vemos que aVF tiene un componente positivo mayor.
Entonces trazamos una recta en su perpendicular (DI) que nos divide a aVF en sus dos hemicampos y
tachamos su hemicampo negativo. El eje eléctrico puede estar ahora entre 0o y +180o.

Si ahora nos fijamos en DI, vemos que también su componente es mayormente positivo, trazamos
una recta en su perpendicular (aVF) y tachamos su hemicampo negativo. El eje puede estar entre 0o
y + 90o y hasta acá podríamos decir entonces que el eje eléctrico está normal.

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Para seguir averiguando sobre qué derivación se encuentra el eje, nos fijamos en otras derivaciones,
por ejemplo aVL y vemos que su componente es mayormente positivo. Como su derivación
perpendicular es DII, hacemos una recta que nos divida en sus dos hemicampos y tachamos
el hemicampo negativo. El eje ahora puede estar entre 0o y +60o.

Si luego observamos DIII, vemos que su componente es más negativo. Entonces trazamos una recta
sobre su perpendicular (aVR) y tachamos su hemicampo positivo. Por lo tanto el eje eléctrico está
entre 0o y + 30o.

Por último para saber si se encuentra más cerca de 0o o +30o, nos fijamos en las dos derivaciones
que se ubiquen en estos grados (DI y aVR respectivamente) y vemos cual de las dos inscribe una
onda de mayor amplitud (cantidad de cuadrados chicos hacia abajo o arriba). Como en nuestro
ejemplo DI tiene una onda de mayor amplitud (la descripción de la figura IV-8 indica que hay diez
cuadrados chicos por encima de la línea basal en DI y nueve cuadrados chicos por debajo de la línea
basal en aVR), concluimos que el eje eléctrico se encuentra entre 0o y +30o pero más cerca de 0o.

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