CURSO PEDIATRIA

Dra. María Delfina Cetraro Cardó

Gastroenterologa Pediatra
2023 - II
ANEMIA EN EL NIÑO
 Resultado de aprendizaje de la sesión

Al final de la sesión el alumno es capaz de :

 Conocer la importancia de la anemia en niños
 Conocer la variabilidad de la hemoglobina según la edad del niño
 Conocer los tipos de anemia
 Identificar las causas de anemia
 Reconocer la importancia del déficit de hierro en la infancia
 Conocer el manejo y la prevención de anemia en niños

N°
 Reflexión desde la experiencia

 Se conoce que la anemia infantil es la enfermedad hematológica mas

frecuente en la infancia, con repercusiones no solo en la actividad del
niño, sino debido a la etapa de desarrollo, también compromete el
desarrollo del sistema nervioso central
 El compromiso en el desarrollo cerebral tiene consecuencias
permanentes en el desempeño intelectual y laboral del individuo, es
por eso de suma importancia la identificación de los factores de riesgo
y el manejo tanto en la prevención como en el tratamiento de la
anemia
N°
TEMARIO
1. Definición
2. Valores hematológicos
3. Clasificación
4. de anemia
5. Síntomas
6. Anemia ferropénica
7. Importancia del metabolismo del hierro

.
 DEFINICIÓN

Disminución del volumen de los hematíes o de la concentración de

hemoglobina por debajo de dos desviaciones estándar tomando
como base a una población y una edad determinada
OMS 1987

Pueden existir diferencias raciales (por rasgos de talasemia o mayor

concentración de 2-3 DPG en raza negra).
 VALORES HEMATOLOGICOS DURANTE LA LACTANCIA
Y LA NIÑEZ

HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RETICULOCITOS VCM

(g/dL ) (% ) (% ) (fL)
Edad Media Intervalo Media Intervalo Media Mínimo

Sangre cordón 16.8 13.7-20.1 55 45-65 5.0 110

2 semanas 16.5 13.0-20 50 42-66 1.0
3 meses 12.0 9.5-14.5 36 31-41 1.0
6 M-6 años 12.0 10.5-14.0 37 33-42 1.0 70-74
7-12 años 13.0 11.0-16.0 38 34-40 1.0 76-80
Adulto
Mujer 14 12.0-16.0 42 37-47 1.6 80
Hombre 16 14.0-18.0 47 42-52 80
 PUNTOS DE CORTE PARA
DIAGNOSTICAR ANEMIA

Hemoglobina Hematocrito
Población (< de) (< de)
Niños menores de 11g/dl 33%
seis años

Niños de 6 – 12 a. 12g/dl 36%

Mujeres en edad 12g/dl 36%
fértil no gestantes
Mujeres gestantes 11g/dl 33%
Varones adultos 13g/dl 40%

OMS, Inf. Técnico 316, 1968

 CLASIFICACION DE LA ANEMIA

Microcitica Macrocítica
Déficit de hierro RN normal (falsa)
Talasemias Reticulocitosis (falsa)
Intoxicación por Plomo Déficit de Vit B12
Enfermedad crónica Déficit de Folato
Infección Aciduria orótica
Cáncer Mielodisplasia
Inflamación Hepatopatía
Nefropatía Hipotiroidismo (algunos)
Con respuesta a la Vit B6 Déficit de Vit B6 (algunos)
Défict de Cobre Déficit de Tiamina
Sideroblásticas (algunas)
 CLASIFICACION DE LA ANEMIA
Normocítica
Disminución de la producción
Anemia aplásica
Congénita
Adquirida
Aplasia eritroide pura
Congénita (Diamond-Blackfan)
Adquirida(eritroblastopenia trans.)
Sustitución de la médula ósea
Tumores
Leucemia
Enfermedades de depósito
Osteopetrosis Mielofibrosis
Hemorragia:interna o externa
Secuestro
Hemólisis : Alt. Intrínsecas GR
Hemoglobinopatías
Enzimopatías
Transtornos de la memb.
Hemólisis : Alt. Extrínsecas GR
Inmunitarias:pasivas(EHRN) o act
Toxinas
Infecciones
Microangiopática : CID, SHU,
HTA, cardiopatía
 Repercusiones

Respuesta fisiológica :
- Aumento del gasto cardiaco
- Extracción mayor de O2 por los tejidos
- Desvío del flujo sanguíneo
- Aumenta la concentración de 2-3 DPG
- Desviación a la derecha de la curva de
disociación de la hemoglobina
- Elevación en sangre de Eritropoyetina
- La producción de GR por la MO puede aumentar
hasta 7 veces
- Elevación del número de reticulocitos
FLUJO DE HEMATÍES EN EL VASO SANGUÍNEO
CURVA DE DISOCIACION DE LA HEMOGLOBINA
 REPERCUSIONES

 Palidez evidente de piel y mucosas.

 Si se desarrolla lentamente presenta escasez de síntomas
o signos.
 Disminuye la capacidad de transporte de Oxígeno con
repercusión clínica debajo de 7-8 gr/dl.
 Finalmente se observan debilidad , taquipnea, disnea de
esfuerzo, taquicardia, dilatación cardiaca e insuficiencia
cardiaca congestiva.
 Si el número o porcentaje de reticulocitos es normal o
bajo con anemia, indica insuficiencia de la médula ósea o
eritropoyesis ineficaz
 ( Ejm. Anemia megaloblástica, talasemia ).
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Causas no hematológicas :
- Infecciosas
Procesos bacterianos llevando a shock
- Causas tóxicas
Envenenamiento por Plomo
- Causas neoplásicas
Feocromocitoma
 Causas traumáticas
Traumatismo craneano con injuria
cerebral cerrada o hemorragia cerebral
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Causas congénitas
Color constitucional de la piel
 Causas metabólicas o Genéticas
Hipoglicemia
 Causas inflamatorias
Dermatitis atópica
Otras enfermedades crónicas sistémicas
 Miscelánea
Shock, edema de piel (Mixedema), uremia, FQ,
Convulsiones, síncope , falta de exposición al sol
 EVALUACION DIAGNOSTICA

Hemoglobina Aspirado de MO y/o Bx

Recuento de GR Electrolitos séricos
Reticulocitos Urea y creatinina séricas
Hemocultivo
Lámina periférica
Grupo sanguíneo y Rh
Constantes
corpusculares
Hierro sérico
Ferritina
Transferrina
ANEMIA FERROPENICA
 Anemia en niños de 6-35m.
VIGILANCIA DE INDICADORES DEL ESTADO
NUTRICIONAL EN ELPERU - MINSA - Mayo 2010
Ámbitos

INS/CENAN/MONIN 07 Nov 2007 a 11 Set 2009

DIRECCION EJECUTIVA DE VIGILANCIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

 Anemia en niños de 6 a 35 meses

FUENTE ENDES 2020- Diario el Comercio Lunes 19 de Abril del 2021

 Anemia en niños de 6 a 35 meses

FUENTE ENDES 2020- Diario el Comercio Lunes 19 de Abril del 2021

 Anemia en niños de 6 a 35 meses

FUENTE ENDES 2020- Diario el Comercio Lunes 19 de Abril del 2021

 Proporción de niños 6-35 m que cubren sus
recomendaciones nutricionales.

Nacional

INS/CENAN/MONIN 07 Nov 2007 a 11 Set 2009

DIRECCION EJECUTIVA DE VIGILANCIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

 Proporción de niños 6-35 m que cubren sus
recomendaciones nutricionales.

Por ámbitos

INS/CENAN/MONIN 07 Nov 2007 a 11 Set 2009

DIRECCION EJECUTIVA DE VIGILANCIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

 Proporción de niños 6-35 m que cubren sus recomendaciones
nutricionales : Requerimientos de Energia

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE VIGILANCIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

INFORME TÉCNICO 2015 : consumo de alimentos en niños peruanos de
6 a 35 meses 2012-2013
 Proporción de niños 6-35 m que cubren sus recomendaciones
nutricionales: Requerimientos de Hierro

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE VIGILANCIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

INFORME TÉCNICO 2015 : consumo de alimentos en niños peruanos de
6 a 35 meses 2012-2013
 Distribución alimentaria

Tarqui-Mamani, C y Col : Diversidad alimentaria en niños peruanos de 6-35 meses.Ann Fac Med Vol 77 – 2016
 ANEMIA : Causas y Consecuencias

Zavaleta , Nelly : EFECTO DE LA ANEMIA EN EL DESARROLLO INFANTIL: CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO.

Rev Peru Med Exp Salud Publica vol 34- 2017
 CARACTERÍSTICAS

 Es la enfermedad hematológica más frecuente en la

lactancia y la niñez.
 Relacionada a los aspectos del metabolismo de hierro
y a la nutrición.
 El RN tiene 0.5 gr de Hierro y debe absorber
diariamente 1 mg. durante los 15 primeros años de
vida para llegar al nivel del adulto de 5 gr.
 CARACTERÍSTICAS

 La absorción de Hierro se produce en la parte inicial

del intestino delgado mediada por proteínas
duodenales (HFE, Hefaestina; Nramp y
Mobilferrina).
 Se absorbe sólo el 10% del hierro de los alimentos y
estos deben contener 8-10 gr.
 El Hierro de la leche materna se absorbe 2-3 veces
mejor que la LV.
 Transporte y metabolismo del
Hierro
Bilirrubina (excrecion) TEJIDOS
FERRITINA HEMOSIDERINA

MACROFAGOS Hem
DEGRADACION DE HIERRO
ENZIMAS
LA Hb LIBRE
HIERRO LIBRE

HEMOGLOBINA TRANSFERRINA –Fe

ERITROCITOS PLASMA

Fe++ absorbido
Perdida sanguinea(0.7 mg de Fe eliminado
(intestino delgado
Hierro diario en la (0.6 mg al dia)
menstruacion) Apotransferrina)
ABSORCION DE HIERRO
 CARACTERÍSTICAS

Los lactantes alimentados exclusivamente al pecho

deben tomar suplementos desde los 4-6 meses de
vida.
Durante los primeros años de vida se consumen
cantidades pequeñas de alimentos con hierro y es
difícil cubrir las necesidades.
Utiles cereales y preparados enriquecidos con Hierro
( 7-12 mg/L para lactantes a término y 15 mg/L para
prematuros o con PN menor de 1800 gr.)
 CARACTERISTICAS

Los adolescentes son sensibles al déficit de

Hierro por incremento de las necesidades por
el estirón puberal, por dietas insuficientes o
por pérdidas menstruales.
En los jóvenes los depósitos de Hierro
disminuyen en un 50% a medida que avanza
la pubertad.
 ETIOLOGIA

 Hemorragias perinatales y bajo peso al nacer.

 Prematuridad
 Dieta insuficiente
 Pérdidas de sangre
Ulcera péptica Divertículo de Meckel
Pólipos Hemangiomas
Enf. Inflamatoria
 Parasitosis : Uncinariasis
 ETIOLOGIA

 Diarrea Crónica
 Hemosiderosis pulmonar
 Alergia a Proteína de la leche de vaca
 Entrenamiento físico intensivo
 Grupos de riesgo

Deficiencia de Vit A agrava la deficiencia de Hierro

por regulacion de la expresión de la proteina
reguladora de hierro – 2
La Vit A regula la abundancia del receptor de
Transferrina y Ferritina alterando la homeostasis de
hierro.

Shang Jiang y Col :Vit A deficiency aggravates iron deficiency by upregulating the
expression of iron regulatory protein-2.Nutrition Nº 28- 2012
 MANIFESTACIONES CLINICAS

 Palidez
 Escleróticas azules
 Irritabilidad
 Disminucion de la capacidad fisica
 Pagofagia o pica
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Si la hemoglobina desciende de 5 mg/dl presentan

irritabilidad, hiporexia, taquicardia y dilatación
cardiaca y auscultación de soplos.
Bazo palpable en 10 – 15% de pacientes
En casos de larga duración ensanchamiento del
diploe craneal
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Efectos no hematológicos :
Consecuencias en la función neurológica e
intelectual :
Afección de la atención y de la lucidez
Afección de la capacidad de aprendizaje.
Disminución del IQ
Disminución de la actividad de algunas enzimas
como la catalasa ,los citocromos y peroxidasas

Hartfield, Ds y col :Iron deficiency a cause of stroke in infants and children – Pediatric Neurology Nº 16 – 1997
Akins, Pt y col : Carotid artery thrombus associated severe iron anemia and thrombocytosis- Stroke Nº27- 1996
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Compromiso en la función inmune

Compromiso de la función reproductiva
Factor de riesgo para trombosis de la arteria
carotida y trombosis de los senos cerebrales

Hartfield, Ds y col :Iron deficiency a cause of stroke in infants and children – Pediatric Neurology Nº 16 – 1997
Akins, Pt y col : Carotid artery thrombus associated severe iron anemia and thrombocytosis- Stroke Nº27- 1996
 HIERRO Y CEREBRO

Cofactor de enzimas de síntesis de neurotransmisores :

Dopamina, Norepinefrina, Serotonina.
Mayor concentración en áreas (corteza frontal)que regulan
las funciones mentales, de comportamiento , emocionales y
cognitivas.
Demostrado con Dopamina : Disminución de los receptores
y de la recaptación en la corteza frontal
déficit en funciones ejecutivas .
El hierro participa como cofactor en numerosos procesos
biológicos:
-Transporte de oxigeno
-Fosforilación oxidativa
-Metabolismo de los neurotransmisores
-Síntesis de ADN

Bothwell TH, Charlton RW, Cook JD, Finch CA. Iron

metabolism in man. Blackwell Scientific. Oxford 1979.
 El hierro en el cerebro se almacena en el
oligodendrocito y la microglia
La entrada del hierro al cerebro es un
proceso relacionado con la edad y dependiente
de la región del cerebro y las cantidades están
estrictamente controladas a través de la barrera
hematoencefálica
La creciente de evidencia sugiere que la
deficiencia de hierro en la temprana infancia tiene
múltiples consecuencias en la neuroquímica y
neurobiología

Beard J. Supplement: 11th International Symposium on Trace Elements in Man and Animals
Iron Deficiency Alters Brain Development and Functioning. J. Nutr. 133:1468S-1472S, May 2003
 Tiempo crítico de la
suplementación para lograr
resultados a largo plazo

Primeros 24
meses ó
6 – 24 meses

Bryant, Janet y col : Nutrients for cognitive development in school-aged children.

Nutrition Reviews .August 2004
Hallazgos en humanos son consistentes con alteración de la mielinización y cambios
en el funcionamiento de las monoaminas.
Estos estudios indican un periodo vulnerable en el desarrollo temprano que puede
resultar en daño a largo plazo
 La regulación y
conducción de los
neurotransmisores
La deficiencia de hierro -Serotonina
podría afectar dos
-Dopamina
componentes principales
de la conducción -GABA
nerviosa en la sinapsis

La formación de
la mielina

Youdim, Ben-Sachar y Yehuda 1989; Nelson, Erikson, Pianero, Beard 1997; Taneja, Mishra y Agarwal 1990;
Connor y Menzies; Jordan 2003, Beard J, 2003
Estudios en niños sugieren que el efecto de
la anemia por deficiencia de hierro, tiene
un efecto irreversible que puede
relacionarse a cambios en:

-La química de los neurotransmisores

-Organización y morfología de las redes
neuronales
-La neurobiología de la mielinización

Beard J. Supplement: 11th International Symposium on Trace Elements in Man and Animals
Iron Deficiency Alters Brain Development and Functioning. J. Nutr. 133:1468S-1472S, May 2003
 Los lactantes anémicos presentan una menor
maduración del sistema nervioso central,
mostrando un tiempo de conducción en pruebas de
audición más largo inclusive después de recibir un
tratamiento prolongado con hierro oral (4 meses
hierro medicamentoso, 6 meses hierro profiláctico)

Roncagliolo M, Garrido M, Walter T, Peirano P, Lozzof B. Evidence of altered central nervous system
development in infants with iron deficiency anemia at 6 mo: delayed maturation
of auditory brainstem responses. AJCN 1998; 68:683-90.
 LABORATORIO

Reticulocitos normales o algo elevados

Leucocitos normales
Puede haber trombocitosis o trombocitopenia.
En MO hay hipercelularidad con hiperplasia
eritroide y no se puede demostrar hemosiderina
con azul de Prusia.
En 1/3 existe sangre oculta en heces.
 LABORATORIO

Disminución de la Ferritina sérica (proteína que almacena

Hierro y relaciona los depósitos disponibles).
Disminución del Hierro sérico
Disminución del porcentaje de saturación de la Transferrina
Microcitosis (VCM ).
A mayor deficit hay microcitosis, hipocromía, poiquilocitosis
y anisocitosis.
 ESTADIOS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO
Eritropo
yesis con
Deplecion Anemia
deficiencia
Depósitos ferropriva
de hierro

Ferritina sèrica
(<12ug/l)

Protoporfirina eritrocìtica
>100 ug/dL
Saturaciòn
Transferrina (16 %)

Hierro serico
Hemoglobina
VCM
 TRATAMIENTO

Suplementación :
Sulfato Ferroso contiene 20% de Hierro elemental
Dosis 4-6 mg /Kg/ día en 3 tomas
En 72-96 horas se observa reticulocitosis en sangre
periférica que es máxima a los 5-7 días.
La terapia debe mantenerse 8 semanas después de
normalizarse las cifras séricas.
La transfusión sólo está indicada cuando la anemia
es muy grave o cuando hay una infección
sobreañadida que dificulta la respuesta
 Factores influyen absorcion dietaria de hierro
Factores favorecen
absorcion
Acido ascorbico (e.g.,jugos de
frutas, frutas, patatas, ciertos
vegetales)
Carne, pollo, pescado y otros
productos de mar
Vegetales fermentados (e.g.,
sauerkraut), etc.
Factores Inhibidores
Fitatos, inositol fosfatos (e.g.,
productos integrales, pan de
trigo, cereales, avenas,arroz
integral, pastas, cocoa,
nueces, soya y arvejas)
Compuestos que ligan
compuestos fenolicos (e.g.,
te, cafe, cocoa, algunas
especies, vegetales y mayoria
de vino rojo) salsa de soya
 TRATAMIENTO

 Modificación y biodiversificacion de la dieta

 Fortificación de los alimentos
 Otros :
Control de la parasitosis
Ligadura tardía del cordón umbilical
Manejo de la enfermedad celiaca y control de
la infeccion de Helicobacter pylori
Malabsorción hereditaria de Hierro Anemia refractaria
al tratamiento(herencia autosomica recesiva del gen de
la matriptasa 2 que regula la produccion de la hepcidina)

Lynch, S : Why nutritional iron deficiency persist as a worldwide problem

The Journal of Nutrition Vol 141 Nº 4 – April 2011
CONTENIDO DE HIERRO DE LOS ALIMENTOS
Contenido de hierro en productos
comúnmente empleados para suplementación

Fuente % Hierro Costo relativo*

elemental

Sulfato ferroso 20 1.0

Fumarato 33 1.3
ferroso
Gluconato 12 5.1
ferroso
Fosfato férrico 25 – 28 2.3 – 4.1
Citrato férrico 18 2.1

*En relación al Sulfato Ferroso, 7 H2O = 1.0, para la misma concentración de hierro
Fuente: Hurrell 1985; Bothwell & McPhail 1992 (Ref 4)
NORMA TÉCNICA - MANEJO TERAPÉUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA
EN NIÑOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUÉRPERAS. MINSA 2017
REQUERIMIENTOS DE HIERRO
RN AT : 1mgr/kg

RN Bajo Peso al Nacer : 2mgr/kg

RN Muy Bajo Peso al Nacer :

< 1000 grs 4mg/kg
1000-1500 grs 3mg/kg
 Esquema de tratamiento para suplementación para
prevenir anemia por deficiencia de hierro

Edad Indicaciones Esquema Duración

suplementación Tratamiento
Niños Bajo Peso Suplementación 2mg/kg/día de 2 a 23meses
universal
6-23 m Localidades con 2mg/kg/día de 6 a 23 meses
anemia >40%
No alimentos
fortificados
24-59 m Anemia > 40% 2mg/kg/día hasta 3 meses
30 mg
Escolares > 60m Anemia > 40% 30mg/kg/dia 3 meses
Acido fólico250 ug/día

Mujeres Edad Fértil Anemia > 40% 60 mg/día 3 meses

Acidofólico 400 ug/día

Gestantes Suplementación 60 mg/día Tan pronto inicia

universal Acidofólico 400 ug/día gestación, antes del 1º
trimestre y durante toda
la gestación

Madres Lactantes Anemia > 40% 60 mg/día 3 meses post parto

Acidofólico 400 ug/día
 Medidas de prevención de anemia

NORMA TÉCNICA - MANEJO TERAPÉUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA

EN NIÑOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUÉRPERAS. MINSA 2017
 Medidas de prevención de anemia

NORMA TÉCNICA - MANEJO TERAPÉUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA

EN NIÑOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUÉRPERAS. MINSA 2017
 APLIQUEMOS LO APRENDIDO

Paciente de 18 meses de edad , procedente de Huánuco, con

antecedente de parto prematuro , bajo peso al nacer, con
lactancia materna solo por 4 meses y alimentación
complementaria con poca ingesta de carne. Ha presentado 4
episodios de diarrea , el ultimo de 18 días de evolución. Al
examen de laboratorio se encuentra Hb en 9 gr/dl
Señale cuales son los factores de riesgo para la anemia en el
paciente
 APLIQUEMOS LO APRENDIDO

Paciente de 18 meses de edad , procedente de Huánuco, con

antecedente de parto prematuro , bajo peso al nacer, con
lactancia materna solo por 4 meses y alimentación
complementaria con poca ingesta de carne. Ha presentado 4
episodios de diarrea , el ultimo de 18 días de evolución. Al
examen de laboratorio se encuentra Hb en 9 gr/dl
Señale cuales son los factores de riesgo para la anemia en el
paciente
INTEGREMOS LO APRENDIDO
INTEGREMOS LO APRENDIDO

• A diferenciar los tipos de anemia en el niño

• A identificar los factores de riesgo para la anemia
ferropénica
• El manejo de la anemia ferropénica
• La importancia de la prevención de la anemia
 ACTIVIDAD ASINCRÓNICA

Revisar la norma técnica de anemia infantil

MINSA para comentar en clase
 Referencias bibliográficas

1. Anemia norma técnica MINSA http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4190.pdf

2. Zavaleta N. Anemia infantil: retos y oportunidades al 2021. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2017;34(4)588-89. doi:
10.17843/rpmesp.2017.344.3281.
3. Lozoff B. Iron Deficiency and Child Development. Food Nutr Bull. 2007;28(4
Suppl):S560-71. doi: 10.1177/15648265070284S409.
4. Black MM :Integrated strategies needed to prevent iron deficiency and to promote early child
development..J Trace Elem Med Biol. 2012 Jun;26(2-3):120-3. doi: 10.1016/j.jtemb.2012.04.020.
Epub 2012 Jun 2.
5. Nutritional Support of Neurodevelopment and Cognitive Function in Infants and Young Children-An
Update and Novel Insights.Cohen Kadosh K, Muhardi L, Parikh P, Basso M, Jan Mohamed HJ, Prawitasari T,
Samuel F, Ma G, Geurts JM.Nutrients. 2021 Jan 10;13(1):199. doi: 10.3390/nu13010199.
6. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children.Grantham-
McGregor S, Ani C.J Nutr. 2001 Feb;131(2S-2):649S-666S; discussion 666S-668S. doi:
10.1093/jn/131.2.649S.
7. ENDES encuesta poblacional Peru