FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

ASIGNACIÓN:
Caso Clínico: Sesión 2

CURSO:
Pediatría Integrada

DOCENTE:
Dra. Marisol Biamonte Leguia

CICLO:
XI

GRUPO:
B2-P8

ALUMNAS:
Moreno Ponte, Jhaniksa
Perez Chau, Ariana
Sanchez Trujillo, Karen

TRUJILLO - PERÚ
2023 - I
 ESCUELA DE MEDICINA – CICLO 11
ASIGNATURA: Pediatría Integrada
PRODUCTO ACADÉMICO: Práctica Calificada
EVIDENCIA PARA EVALUAR: Informe de Caso clínico y la sustentación

Instrucciones para el desarrollo del Caso Clínico (Formato 1)

CASO CLÍNICO
Sesión 2
El Caso Clínico será publicado en BB días antes de la Sesión de Práctica
El Caso Clínico puede ser presentado de forma estructurada o también narrativa

1. ANAMNESIS:
1.1. Filiación: nombre EPA, Dirección : RÍO SECO
1.2.Antecedentes:
1.2.1.FIsiológicos:
Paciente de sexo masculino de 3 años de edad , nacido el dia 02 de Julio del
2018 hrs 9:00pm producto de parto eutócico, PN 3800 TALLA NACER
52CM APGAR 6-9 LME EG 39SS es 10mo hijo , tomo baby lac desde
nacimiento.
1.2.2.Patológicos: no tomo hierro desde los 4 meses de vida
1.3.Enfermedad actual: T.E:30días. Curso: progresivo.
Paciente acude acompañada de madre por consultorio externo – pediatría al
Policlinico El Porvenir , por el siguiente cuadro clínico:
30 d.a.i. presenta palidez marcada, hiporexia, tendencia al sueño
10 d.a.i nauseas , fatiga, debilidad, taquicardia
5 d.a.i dificultad para respirar, mareos

2. EXAMEN FÍSICO:
2.1. Funciones vitales:
FR= 25 por minuto, Pulso=100, peso 16kg Talla 100CM . SaO2 98 % FC
150 xm
2.2. Estado general:
AREG, AREN, Palido,
2.3. Piel : palidez marcada ++++
2.3. Cabeza , normocefalo
2.4. Aparato respiratorio MV pasa AHT
 2-.5 Aparato cardiovascular: RCR, Soplo sistólico II/VI, taquicardicos
2.6. Abdomen:
RHA+ No se pueden palpar masas.
2.7 : Neurológico: despierto no signos meningeos

3 – ANALISIS

Hemoglobina 6g/dl VCM disminuido

ESTRUCTURA DEL “INFORME DEL CASO CLÍNICO”

1. Caso Clínico (transcripción)
2. Desarrollo del Caso Clínico (Seis páginas como máximo)
2.1. Situación Problemática o resumen del caso clínico a desarrollar.
2.2. Datos relevantes: en orden de importancia o cronológico
1. Paciente masculino de 3 años
2. Tomo babylac desde nacimiento
3. No tomo hierro desde los 4 meses de vida
4. Soplo sistólico II/VI
30 d.a.i.
5. Presenta palidez marcada ++++
6. Hiporexia,
7. Tendencia al sueño
10 d.a.i
8. Náuseas ,
9. Fatiga,
10. Debilidad,
11. Taquicardia FC 150 xm
5 d.a.i
12. Dificultad para respirar,
13. Mareos
14. Hemoglobina 6 g/dl
15. VCM disminuido
2.3. Problemas de salud:
- Anemia severa (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)
 La anemia es una enfermedad de la sangre que se define como la disminución de la
concentración de hemoglobina en el organismo, siendo generalmente los valores
normales por encima a los 12 gramos por decilitro en la mujer, y a 13,5 en el
hombre. La hemoglobina es una proteína que se encuentra dentro de los glóbulos
rojos, a la que se une el oxígeno para su posterior transporte y utilización por los
distintos tejidos del organismo.
- Soplo sistólico II/VI (4)
La presencia de un soplo cardiaco sistólico multifocal es común en anemias severas
y se debe a la presencia de un aumento marcado de flujo sanguíneo; por lo tanto no
refleja generalmente la presencia de lesión valvular.
2.4. Hipótesis diagnósticas principales: Fundamentación en relación al caso clínico
- Anemia severa por déficit de hierro
Palidez: el signo más clásico, pero habitualmente no es visible hasta valores de Hb
< 7-8 g/dl. debida al descenso de la hemoglobina, y la vasoconstricción que la
acompaña. Los lugares idóneos para explorarla son: la conjuntiva ocular, el velo del
paladar y la región subungueal. Determinadas alteraciones de mucosas y faneras
(coiloniquia, fragilidad del cabello y glositis...) deben hacernos sospechar procesos
de larga evolución.
Con valores de Hb más bajos (generalmente <5-6 g/dl): Los síntomas
cardiocirculatorios como: taquicardia, palpitaciones, taquipnea o auscultación de
soplos, son menos frecuentes y su presencia depende de la intensidad de la anemia,
y de la rapidez con la que se instaura. En la mayoría de las ocasiones son bien
tolerados por el niño, cuando el déficit de hierro se produce de forma progresiva.
Los síntomas derivados de la hipoxia tisular como: cefalea, anorexia, irritabilidad,
fatiga o descenso de la actividad, son poco frecuentes y suelen reflejar anemias por
déficit de hierro graves o de instauración más brusca.
La anemia por deficiencia de hierro más grave puede causar síntomas comunes de la
anemia como cansancio, dificultad para respirar o dolor en el pecho.
2.5. Hipótesis diferenciales: Fundamentación.
- Anemia sideroblástica:
La alteración en la síntesis del hemo conduce a la retención de Fe en las
mitocondrias, apareciendo en la médula ósea eritrocitos nucleados con gránulos de
Fe perinucleares conocidos como sideroblastos en anillo, distintos a los
 sideroblastos. Producen unos hematíes microcíticos e hipocrómicos mezclados con
eritrocitos normales, lo que se traduce en una amplitud de distribución del eritrocito
(ADE) elevada; la sideremia y el índice de saturación de la transferrina (ISTf) están
elevados. Entre los hallazgos cardinales destacan: anemia microcítica, normocítica
o macrocítica, sideroblastos en anillo en el análisis de médula ósea y evidencia de
sobrecarga sistémica de hierro.
- Anemia por enfermedad crónica
Suele aparecer 1-2 meses después de iniciarse la causa. Pese a la diversidad causal y
al mecanismo patogénico multifactorial, las alteraciones son similares, mediadas por
citoquinas inflamatorias.
En general, es normocítica y normocrómica, con amplitud de distribución del
eritrocito (ADE) normal, aunque, en ocasiones, puede encontrarse una discreta
microcitosis e hipocromía. Los reticulocitos son normales o bajos. Generalmente,
los reactantes, como VSG y PCR, están elevados.

2.6. Desarrollo de la Hipótesis principal: Epidemiología, etiología, fisiopatología y

cuadro clínico correlacionándolo con el caso.
Anemia ferropénica (por déficit de hierro)
La anemia es la baja concentración de hemoglobina en la sangre.
 Es la anemia producida por el fracaso de la función hematopoyética medular en la
síntesis de Hb debido a la carencia de Fe. La ferropenia (FP) consiste en la
deficiencia de los depósitos sistémicos de Fe y, dada la participación del Fe en
diversas funciones biológicas, producirá efectos nocivos, especialmente en la
infancia. Si esta situación se agrava o se mantiene en el tiempo, se desarrollará
AF, con mayor repercusión clínica. Es la enfermedad hematológica más frecuente
de la infancia.
Epidemiología:
Según la ENDES, la anemia en el Perú en niñas y niños de 6 a 35 meses desde el
año 2000 presentó una caída de 19.3 puntos porcentuales en 11 años, pasando de
60.9% a 41.6% en el año 2011, sin embargo desde el 2011 y contrario a la
tendencia anterior, la cifras se han incrementado paulatinamente hasta llegar a
46.4% en el año 2013.
La anemia es un problema de salud de alta prevalencia tanto en el área urbana
como en el área rural, así tenemos que el 43.8% de las niñas y niños entre 6 a 35
meses de la zona urbana tienen anemia, mientras que en la zona rural este
problema afecta al 51.7%.
Desde el 2011, la prevalencia de anemia en niños menores de 5 años, la cifra se
incrementó lentamente hasta llegar a 32.9% en el año 2013.
Etiología:
La principal causa de la anemia nutricional es la deficiencia de hierro.

Fisiopatología:
La deficiencia de hierro se produce por un balance negativo que compromete la
síntesis de hemoglobina y/o hematíes.
Cuadro clínico:
Los síntomas y signos clínicos de la anemia son inespecíficos cuando es de grado
moderado o severo. Estos se pueden identificar a través de la anamnesis y con el
examen físico completo.
Síntomas generales: Sueño incrementado, astenia, hiporexia (inapetencia),
anorexia, irritabilidad, rendimiento físico disminuido, fatiga, vértigos, mareos,
cefaleas y alteraciones en el crecimiento.
Alteraciones en piel y faneras: Piel y membranas mucosas pálidas, piel seca,
caída del cabello, pelo ralo y uñas quebradizas, aplanadas (platoniquia) o con la
curvatura inversa (coiloniquia).
Alteraciones de conducta alimentaria: Pica: Tendencia a comer tierra
(geofagia), hielo (pagofagia), uñas, cabello, pasta de dientes, entre otros.
Síntomas cardiopulmonares: Taquicardia, soplo y disnea de esfuerzo.
Alteraciones digestivas: Queilitis angular, estomatitis, glositis (lengua de
superficie lisa, sensible, adolorida o inflamada, de color rojo pálido o brilloso),
entre otros.
Alteraciones inmunológicas: Defectos en la inmunidad celular y la capacidad
bactericida de los neutrófilos.
 Síntomas neurológicos: Alteración del desarrollo psicomotor, del aprendizaje y/o
la atención. Alteraciones de las funciones de memoria y pobre respuesta a
estímulos sensoriales.
Criterios diagnósticos:
El diagnóstico clínico se realizará a través de la anamnesis y el examen físico.
- Anamnesis: Evalúa síntomas de anemia y utiliza la historia clínica de
atención integral del niño, adolescente y mujer gestante y puérpera para su
registro.
- Examen físico: Considera los siguientes aspectos a evaluar:
Observar el color de la piel de la palma de las manos.
Buscar palidez de mucosas oculares
Examinar sequedad de la piel, sobre todo en el dorso de la muñeca y
antebrazo
Examinar sequedad y caída del cabello.
Observar mucosa sublingual.
Verificar la coloración del lecho ungueal, presionando las uñas de los
dedos de las manos.
- Laboratorio: Medición de Hb, Hto y ferritina sérica:
2.7. Plan diagnóstico: Priorizar en relación al caso clínico y explicar que se espera
encontrar en relación a las hipótesis diagnósticas.
- Hemograma completo
- Lámina periférica de sangre: para conocer la morfología de glóbulos rojos y
constantes corpusculares.
- Examen parasitológico en heces y seriado
2.8. Tratamiento:
Anemia severa por déficit de hierro
Rp:
- Hospitalizar
- Reposo
- Colocar en decúbito supino.
- Oxigenoterapia: VPPNI: O2 3L por cánula binasal.
- CFV
- Tomar muestra de sangre para tipificación ABO. ​Confirmar la compatibilidad
sanguínea con la hoja de solicitud y las hojas de reporte de pruebas de
compatibilidad.

- Canalizar vía periférica en miembro superior derecho. Utilizar preferentemente un

catéter periférico calibre N°18 para favorecer la infusión y evitar la hemólisis. Optar
por venas de la mano o del antebrazo.
- Utilizar un equipo con filtro por unidad para la transfusión.
- Descongelar el PG a temperatura ambiente.
- Administrar transfusión de 1 U de paquete globular: 15 mL/kpc/d → 240ml , en
infusión de 60min a un ritmo de 30 a 60 gotas/min. La equivalencia con la mayoría
de equipos de transfusión es de 15 gotas = 1 mL.
- Vigilar signos vitales, antes, durante, después de la transfusión. Monitorizar el pulso
y la presión arterial al comienzo de una transfusión, y posteriormente cada 15
minutos en la primera media hora y por último al finalizar la transfusión de la
unidad.
- Monitorizar sitio de punción.
- Vigilar la aparición de signos clínicos de reacción transfusional (escalofríos, cefalea,
prurito, mareo, náuseas, vómito, taquicardia, sensación de calor, disnea, hipotensión,
dolor lumbar y dolor torácico).
- Exámenes auxiliares: Hb, hemograma completo, AGA, ionograma, creatinina sérica,
hemocultivo, EKG, ecocardiografía.
2.9. Prevención
La mejor prevención de la anemia ferropénica pasa por incluir hie-rro suiciente en la dieta o
bien tomar suplementos especialmente durante períodos especiales como es el embarazo y
la lactancia.
El hierro contenido en alimentos de origen animal se absorbe mejor que el de origen
vegetal. Por ello, debe aumentarse el aporte de carnes rojas, pescado yyema de huevo,
además de legumbres, cereales y hortalizas.Determinadas sustancias, como la vitamina C y
las proteínas, favorecen la absorción de hierro, mientras que otras, contenidas en los
alimentos (taninos, ita-tos), interieren en la absorción.Es aconsejable acompañar las
legumbres con alimentos ricos en vitamina C (tomate, pimiento) o con proteínas para
favorecer la absorción de hierro. También se favorece la absorción de hierro en una
ensalada si se acompaña de germinados.En caso de anemia conviene reducir el
consumo de grasas: nata, chocolate, quesos grasos, carnes grasas, embutidos, bolle-ria y
repostería.

2.10. Pronóstico
El pronóstico dependerá de la evolución del paciente, el mismo que podrá ser valorado
según los controles de hemoglobina que se realicen y otros exámenes solicitados, siempre y
cuando sea posible realizarlo en el Establecimiento de Salud.

Con tratamiento, el desenlace clínico probablemente sea bueno; sin embargo, esto en
realidad depende de la causa. Normalmente, los conteos sanguíneos volverán a su
normalidad en dos meses.

3 . Referencias bibliográficas
1. Bastos Oreiro M.. Anemia ferropénica: Tratamiento. Rev. esp. enferm. dig.
[Internet]. 2009 Ene [citado 2023 Mayo 08] ; 101( 1 ): 70-70. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000100010
&lng=es.
2. Baviera, LC Blesa. "Anemia ferropénica." Pediatria Val Serrería II Val [Internet].
2016 Ene [citado 2023 Mayo 08]; XX (5): 297–307. Disponible en:
https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/07/Pediatria-Integral-XX-
05_WEB.pdf#page=18.
 3. Gálvez D, Llosa I. Caso Clínico en el Hospital Nacional ArzobispoLoayza. Rev
Med Hered [Internet]. 2007 Abr [citado 2023 Mayo 07]; 18( 2 ): 100-105.
Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X200700020
0007&lng=es.
4. Ministerio de Salud del Perú. Norma Técnica - Manejo Terapéutico y preventivo de
la anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas. Lima, 2017.
Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4190.pdf
5. Ministerio de Salud del Perú. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y
tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niñas, niños y adolescentes en
establecimientos de salud del primer nivel de atención. Lima, 2016. Disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/3932.pdf
6. Blesa Baviera L. C. Anemias microcíticas. Anemia ferropénica. Pediatría Integral.
España, Junio de 2012. [citado, 7 de mayo de 2023] Disponible en:
https://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-06/anemias-
microciticas-anemia-ferropenica/
7. Instituto Mexicano del Seguro Social: Intervenciones de Enfermería para la
Seguridad en el Manejo de la Terapia Transfusional. México. 2015[citado, 7 de
mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/754GER.pdf
8. Paredes M. Manual de transfusión sanguínea para el médico que
transfunde.2015[citado, 7 de mayo de 2020]. Disponible
en:https://www.cmp.org.pe/wp-content/uploads/2020/10/Libro-Transfusio%CC%81
n-Paredes-completo.pdf

“FORMATO DE PRESENTACIÓN” DEL INFORME DE CASO CLÍNICO

En Word, con tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12, con Interlineado: 1.5
Referencias bibliográficas en estilo Vancouver