CÓDIGO: SST-005

FICHA DE CONTROL Y ENTREGA DE EPP COVID.19 VERSION: 01

PAG. 1 DE 1

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO / FUNCIÓN: ÁREA:

DESCRIPCIÓN DEL EPP – EQUIPO DE FECHA DE FECHA DE

ÍTEM UND. CANT. FIRMA FIRMA OBSERVACIÓN
PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGA DEVOLUCIÓN

Declaro haber recibido de la empresa……………………………., entrenamiento para uso correcto, conservación y mantenimiento de los EPPs. Así mismo los materiales registrados en esta
ficha se encuentran en mí poder para el uso en mis actividades laborales, asumiendo la responsabilidad de su utilización, cuidado y conservación de acuerdo a las normas de Seguridad y
Salud en el Trabajo establecida por la empresa.
Autorizo que se descuente de mi salario el importe equivalente al valor actualizado de los mismos, en caso de que queden inutilizados o se extravíen por descuido de conservación, mal
mantenimiento, etc.
Leí y entendí, por tanto me comprometo a cumplir con todo lo estipulado.

Fecha y Lugar: / / Firma del trabajador: DNI: