Doc. Ref.

: SC-CL1-ST-002-PR
Cod. Reg.: SC-CL1-ST-031-RC
PTR - PERMISO PARA TRABAJO DE RIESGO Revision: 0
Emisión: 27/02/2016

IDENTIFICACIÓN
Proyecto: Cliente: Fecha:
Frente de trabajo: Empresa: Area:
Encargado: Desde el: Hasta el:

MANTENIMIENTO DE PLANTAS / ESPECIALES

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DE LOS PELIGROS POTENCIALES:

1 2
PERIGO 3 4
AT ENÇÃO

Aplastamiento de manos
BLO QUEI O ELÉTRI CO - M ECANI CO
LAMI NAS EM MOVI MENTO ANTES DE REM OVER A CAPA DE PROTEÇÃO
BLOQUEIO ELÉTRICO - MECANICO
ANTES DE QUALQUER NÃO S UBA NA TAMP A DE PROT EÇ ÃO
MANUTENÇÃO NO EQUIPAMENTO

Personas ajenas en el área / comunidad

Caída de escalera
Trabajadores sin calificación
Condiciones climáticas adversa
Caída de distinto nivel

LISTA DE VERIFICACIÓN C NA
1 ¿Se puede identificar con seguridad el equipo que debe ser bloqueado?
2 ¿Los circuitos están identificados de manera clara en el panel correspondiente?
3 ¿El panel eléctrico ofrece condiciones seguras para desenergización?
4 ¿Se evaluó la presencia de todas las energías que deberían ser bloqueadas?
5 ¿El bloqueo fue realizado por el ejecutante del trabajo?
6 ¿Todos los ejecutantes hicieron sus bloqueos con candados individuales y con su identificación?
7 ¿Fue hecha la prueba de energía cero?

MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL:

EPI's / EPC's NECESARIOS PARA EL TRABAJO:

Casco Guantes Mácara de soldador Líneas de vida Cuerdas guía EPI´s dieléctricos
Gafas Arnés con doble talabarte Guantes API Puntos de anclaje Guardas de protección Radios de comunicación
Mascarilla Zapatos p/a Chaqueta de cuero Barandas Dispositivos de bloqueo Conexión a tierra
Protector audiivo Botas PVC Mangas de cuero Conos Tarjetas de bloqueo
Chaleco reflectivo Protector facial Polainas Cinta de peligro Barreras

AUTORIZADOS PARA REALIZAR ESTE TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS
1- 11-
2- 12-
3- 13-
4- 14-
5- 15-
6- 16-
7- 17-
8- 18-
9- 19-
10- 20-
Todos los ejecutantes realizar n sus propios bloquoes en los
Fue designado
equipos y tienencomo m nimo
las llaves en un
su trabajador
poder ? ODEBRECHT para la
supervisi n u observaci n de este trabajo? Nombre:
RESPONSABLE PARA LA AUTORIZACIÓN DE ESTE TRABAJO
NOMBRES Y APELLIDOS HORA FECHA FIRMAS
RESPONSABLE DE EJECUTAR EL TRABAJO:
RESPONSABLE DEL ÁREA QUE EJECUTA:
TECNICO DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO:
REVALIDACIÓN DEL PTR
Día Aprobado por / Nombres y Apellidos Fecha Hora Firma Verificación de seguridad
Las condiciones de seguridad fueron verificadas por los evaluadores y se
1
mantiene?
Las condiciones de seguridad fueron verificadas por los evaluadores y se
2
mantiene?
Las condiciones de seguridad fueron verificadas por los evaluadores y se
3
mantiene?
Las condiciones de seguridad fueron verificadas por los evaluadores y se
4
mantiene?
Las condiciones de seguridad fueron verificadas por los evaluadores y se
5
mantiene?
Las condiciones de seguridad fueron verificadas por los evaluadores y se
6
mantiene?
CONCLUSIÓN DEL TRABAJO:
(Local limpio, materiales y herramientas sacadas, protecci n de poleas
recolocadas, listo para operaci n)
Responsable: Fecha: Hora: Firma:

DOCUMENTO PARA USO INTERNO - PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DEL CONSORCIO
 CÓDIGO:
PTR
PROYECTO / OBRA: DAU-VIN CLIENTE: REV:

FECHA:
PERMISO PARA TRABAJO DE RIESGO
Lugar de Trabajo: Negativa al Trabajo Horario:
Sí No
Proceso / Equipo / Línea / Estructura: Motivo:

Descripción del Trabajo a realizar:

TIPO DE SERVICIO
Trabajo Trabajo en Ambiente Alt Excavaci Electric Gammag Explosi Movilizaci n
en Fr o Caliente Confinado ura ones idad raf a vos de Carga
RIESGOS POTENCIALES
Productos Vapores y
Productos T Humedad
Ca da de
Caída de Materiales
Corrosivos Gases
Energ aT El
xicos
ctrica
Productos
xicos Presiones Altura
Inflamables Temperaturas
Elevadas Radiaci n
Aplastamiento
Polvaredas
Elevadas Ionizante
EQUIPOS(S) UTILIZADO(S)
Soldaduras / Lijadoras / Herramientas Herramientas Cabestra Cabestra Veh culos
Sopletes Perforadoras Neum ticas Manuales nte/Gr a nte y M quinas
RESPONSABLE DEL ÁREA: RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN:

PRECAUCIONES OBLIGATORIAS PARA CUALQUIER NATURALEZA DE RIESGO

Parar, despresurizar y drenar Raquetear la entrada y salida de
equipos / lEmergencia
neas / l neas Proteger
fluidos canaletas, desag es, huecos
Limpiar
Ducha de equipos disponible y en yRetirar corrientes, correas de
aberturas
Solicitar bloqueo de equipos y verificar
funcionamiento Conectar an,tierra
transmisi etc. de equipos, l neas y
Solicitar APNR al responsable
tarotas de los ejecutantes de la Verificar acceso y salida de
herramientas
Verificar
ejecuci nacceso la salida de personas personas / equipos
Solicitar
e informarbloqueo de de
personal la fuente
rea
Verificar
radioactivatarjetas de bloqueo
por miembro SIR de la
fuente radioactiva
PRECAUCIONES OBLIGATORIAS PARA TRABAJO EN CALIENTE
Detectar presencia de inflamables / Aislar / se alizar reas de trabajo con
productos qu micos Verificar
agua, v lvulas mantas
planchas, cortaflamas de
Proveer equipos
Solicitar antiincendios
presencia / aprobaci n del oxiacetileno
responsable del rea
PRECAUCIONES OBLIGATORIAS PARA AMBIENTE CONFINADO
Solicitar evaluaci n Mantener Observador / Vig a
Lavar, purgar, drenar, raquetear
ambiental/explosividad - SESMT y Instalar ventilador / exaustor en el
permanente
Proveerequipo
enfriar sistema de exausti n de aire Iluminaci n de 12 o 24 voltios
lugar
(Lamb's y/o exaustor) (Prueba de Explosi n)
PRECAUCIONES OBLIGATORIAS PARA TRABAJOS EN ALTURA
Evaluar riesgo de ca da de objetos ✘
Verificar estabilidad y trabado de
✘
sobre personas Planchones de madera fijados al
✘ andamios/apuntalado de torres
✘ Verificar
Verificar aislamiento correcto
apuntalado / se alizaci
de nlas ✘ andamio, z calos n de baranda
Verificar cables-gu
instalaci
✘
torres Instalar a y trabaca das en
Instruir sobre uso correcto de cuchilla ✘
Realizar andamios y torres
Verificar aislamiento / se alizaci
cable-gu a para trabajonen ✘ Planchones de madera en el tejado
✘
✘
Verificar
bandejasque todas
/ pipe las herramientas
- rack
est n amarradas
TRABAJO DE GAMMAGRAFIA (SEGURIDAD LABORAL)

Aprobaci n de Seguridad Laboral Equipo dotado de dos metro individual

Se alizaci n / aislamiento Equipo de aferici n
Sistema de Comunicaci n
PRECAUCIONES OBLIGATORIAS PARA TRABAJOS CON EXCAVACIÓN Y SERVICIO EN EL SUELO
Verificar existencia de electroductos, Mantener excavaciones apuntaladas a
tubos y galer as n / aislamiento Salidas
partir dede1,25
emergencia
metros con escaleras /
Verificar
Verificar se alizaci
posible contaminaci n o cuerdas aislamiento / se alizaci n
Realizar
impacto en el suelo
EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL / ESPECIALES
M scara: filtro/aut
Guantes: cuero / Cuerdas: Amortiguador de
noma/aire/soldadur
Delantal: tejido/ Arn
Botas de cuero / PVC s/ de
altaSeg.
Conjunto tensi n
anti
Trabaca
nylon / cisal
Protector Ruido Tipo
Camisa concha.
manga larga
a
PVC/ de plomo Paracaidista das
Casco con
PVC / Caucho Prot. Facial
cidos/ tyvek Anteojos
Auricular de Seg. de Casco
correa acoplado al casco Impacto
VALIDEZ DE PTR

FECHA HORA TURNOS

APROBACIÓN DE PTR EMPRESA / ÁREA RAMAL / CANAL FIRMA

Responsable del Área:

Responsable de Ejecución de los Trabajos:

Técnico de Seguridad Laboral Responsable del área:

Responsable de Seguridad Laboral :

Responsable de Aprobación y Fiscalización:

SEGURIDAD LABORAL / RESPONSABLE DEL ÁREA (Solamente para Evaluación Ambiental, Ambientes Confinados y Trabajos en Caliente)
Ox
Tipo Limite Toler. Valor Hora Visto Valor Hora Visto Observaciones
gen
L.E.
o
H2S
Geig
er
CO
Otro
s CULMINACIÓN DE LOS TRABAJOS / CANCELACIÓN DE PTR

Responsable Firma Fecha Horario

Responsable del Área:

Responsable de Ejecución de los Trabajos:

Responsable de Seguridad:

Responsable de la Contratista:

Responsable de Inspección:

DOCUMENTO PARA USO INTERNO - PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE LA EMPRESA