REPUBLICA DE COLOMBIA-DEPARTAMENTO HOSPITAL SUSANA LOPEZ

DEL CAUCA DE VALENCIA E.S.E.

PROCEDIMIENTO PARA DIGITALIZACION DE Código: SLV-SA-04
Libertad y Orden
DOCUMENTOS ANEXOS DE LA HISTORIA CLINICA Versión: 1

1. OBJETIVO

Establecer las actividades y responsables para garantizar la unificación de los

documentos que integran la historia clínica, a través de la digitalización de
registros que no cuentan con formatos establecidos en el sistema de historia
clínica digital o electrónica.

2. ALCANCE

Aplica para todos los registros internos y externos que ingresan al sub-proceso de
Estadística para su respectivo anexo a la historia clínica.

3. REFERENCIA

Ley 2015 de 2020. Historia clínica electrónica. Parágrafo 1. La Historia

Clínica Electrónica deberá contener los datos clínicos relevantes de la persona de
forma clara, completa y estandarizada con los más altos niveles de
confidencialidad.
Resolución 839 de 2017. Por la cual se adoptan modificaciones a la Resolución
1995
Resolución 1.995 de 1.999. Por la cual se establecen normas para el manejo de
la Historia Clínica.
Decreto 1011 de 2.006. Por la cual se establece el sistema obligatorio de
Garantía de Calidad.
Resolución 2003 de 2.006. Por el cual se establece el sistema único de
habilitación.
Resolución 283 de 2.016. Por el cual se establece es sistema único de
Acreditación.

4. DEFINICIONES

Historia Clínica: documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual

se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
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Registros Asistenciales: documentos en los cuales se consignan los datos e

informes de un tipo determinado de atención. El hospital adoptara los formatos y
medios de registro que correspondan a sus necesidades para las diferentes
atenciones que se brindan, como también podrá definir los datos adicionales en la
Historia Clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención de los usuarios.

Historia Clínica Electrónica: es el registro medico electrónico que reside en un

sistema diseñado para dar soporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad
a datos seguros y completos, alertas, recordatorios, sistemas clínicos de soporte
en la toma de decisiones, enlace a fuentes de conocimiento médico y otros tipos
de ayuda.

5. CONDICIONES GENERALES

5.1 Adopción de la Historia Clínica electrónica.

El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., adopta formalmente la
implementación de la historia clínica electrónica desde su diseño, apertura,
registro, evaluación y conservación de la misma, para todo efecto clínico, legal,
financiero, de soporte de facturación u otro requerido, en este sentido la historia
clínica electrónica tendrá plena validez y la información contenida en la misma
tendrá la misma validez de la historia cínica física.

5.2 Reserva y conservación en el Manejo de la Historia Clínica

El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., se compromete a vigilar que los
servidores públicos que manejan información privilegiada sean reserva de la
Entidad, en especial la contenida en las historias clínicas, para que esta no sea
publicada o conocida por terceros, salvo en los casos contemplados en el marco
normativo legal vigente.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a

partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de
gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el
archivo central.
Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá
destruirse; la autorización para eliminación de archivo es responsabilidad del
Comité de Historias Clínicas, el cual levanta en cada caso un acta de eliminación
que contenga las firmas autorizadas.

5.3 Cada paciente tendrá una sola historia clínica dentro de la

Institución.
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Teniendo en cuenta la adopción de la historia clínica electrónica, los pacientes

antiguos tendrán una historia física previa y una historia clínica electrónica. Los
pacientes nuevos a partir del 1 de enero de 2010 tendrán únicamente historia
clínica electrónica.

Los pacientes que cuentan con una historia clínica con archivos físicos, se
mantiene de forma central en el archivo de gestión.

5.4 Registro de exámenes a pacientes extra-institucionales.

Cuando un paciente acuda al HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., a
realizarse exámenes o procedimientos ambulatorios, sin que exista o se requiera
historia clínica institucional, los mismos podrán practicarse y entregarse en medio
físico sin que se abra historia clínica o nuevo ingreso.

5.5 Manejo de la Historia Clínica Electrónica.

A todo paciente nuevo en el HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., se le
deberá diligenciar de forma integral y completa historia clínica electrónica. Dentro
de la ruta de atención, en el acceso e ingreso se diligenciarán todos los datos
personales, de afiliación e ingreso, se asignará automáticamente un numero de
ingreso en el sistema de información por cada ingreso. Posteriormente el personal
de salud previamente capacitado en el manejo de historia clínica electrónica y con
asignación de código de acceso, diligenciará los datos de anamnesis,
antecedentes, revisión por sistemas, examen físico, diagnostico, valoraciones,
resultados de paraclínicos y planes de manejo.

Todas las actividades, procedimientos, entrega de insumos y medicamentos

deberán quedar registrados en la historia clínica electrónica, cumpliendo con las
especificidades del sistema de información.

La responsabilidad de la apertura de la historia clínica estará en manos de los

facturadores que realizan el ingreso en urgencias, y personal de atención al
usuario en servicios ambulatorios, para cirugía programada los facturadores de
consulta externa.

5.6 Seguridad con el Sistema y en los Registros.

El HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E., garantiza que el soporte de
sistemas existente y el servidor, permite un alto nivel de seguridad, protección y
confiabilidad en la información, mediante procedimientos automatizados. Por otra
parte los registros una vez originados y grabados son inmodificables guardando
una secuencia cronológica imposible de modificar. Las copias se realizan cada 8
horas durante el día y se genera una copia en CD por día.
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6. DESARROLLO

7. REGISTROS ASOCIADOS AL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

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SLV-GC-01-
Registros Asociados al Sistema de Gestión de Calidad F05

Nombre registro Código Recuperación Almacenamiento Conservació Disposición

n
Formato para HC0049 (Ver El usuario o a su Mínimo 5 años en 15 años en las De acuerdo
anexo de registros en el sistema) representante legal el sistema de copias de al carácter
de Historia Clínica. cuando este lo Historia Clínica seguridad del científico o
solicite, el equipo Electrónica. sistema de de
de salud, las información. investigación
autoridades que tenga
judiciales y de se guarda,
salud en los casos de lo
previstos y demás contrario se
personas destruye.
determinadas en la
ley
Reporte de SLV-SA-03 Técnico Estadística Reporte en el 15 años en las De acuerdo
digitalización de sistema de copias de al carácter
Profesional
H.C. Información seguridad del científico o
Universitario
sistema de de
(Sistemas de
información. investigación
Información)
que tenga
se guarda,
de lo
contrario se
destruye

8. ANEXOS

No aplica

Elaboró GUSTAVO CAMACHO

Revisó Subdirección JORGE JAVIER ÑAÑEZ

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Aprobó Gerencia EDGAR EDUARDO VILLA

Fecha de aprobación: 10 de enero de 2023

Vigencia: por gestión documental 3 años y/o si existen

cambios normativos o en el proceso