CONSENTIMIENTO INFORMADO FOR-R4.

0-009
V. Borrador
25/02/2024

Yo, ___________________________________________________, identificado (a) con DNI /

CE: ___________________, con fecha de nacimiento ___________________, declaro que:

1. He sido informado (a) de la naturaleza de los programas, actividades y talleres que

se realizan en beneficio de los participantes adulto-mayores; así como de los
posibles riesgos que afrontaría al participar de la propuesta formativa en las
instalaciones de la YMCA Perú.

2. Cuento con seguro de salud _________________, el cual se encuentra vigente a la

fecha, y cual cubre atenciones médicas regulares y por emergencia.

3. Gozo de buen estado de salud, así como de condiciones físicas adecuadas.

Asimismo, declaro no padecer enfermedades infecciosas ni de condiciones médicas
que puedan comprometer mi participación en la propuesta formativa ofrecida por
YMCA. En caso contrario, afirmo estar bajo tratamiento médico y supervisión
constante

4. Tengo conocimiento de los riesgos implícitos como:

a) Lesiones por caídas (tropiezos, resbalones, etc.) durante el desarrollo de las

clases.
b) Torceduras o fracturas por malas posturas o movimientos realizados.
c) Traumatismos diversos por caídas en vestuarios o duchas.
d) Desmayos durante actividades físicas sin moderación.
e) Diversos malestares por no hidratarse durante la actividad física.

Los cuales, en el hipotético caso de producirse durante la práctica del programa,

serán bajo responsabilidad propia, eximiendo a YMCA de cualquier responsabilidad
relacionada con accidentes o lesiones.

En tal sentido, como participante adulto mayor, suscribo el presente documento en señal
de conformidad.

Pueblo Libre, _____ de _____ de ______.

_________________________
DNI: