ACOG - HTA Cronica Embarazo 2019

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BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras y ginecólogos
norteOCRE OSCURO 203
Boletines del Comité de Práctica — Obstetricia. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de Boletines de Práctica del
Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos — Obstetricia en colaboración con Alex Vidaeff, MD, MPH; Jimmy Espinoza, MD,
MSc; Hyagriv Simhan, MD; y Christian M. Pettker, MD.
Hipertensión crónica en el embarazo

La hipertensión crónica está presente en 0.9-1.5% de las mujeres embarazadas (1) y puede resultar en una morbilidad y mortalidad
materna, fetal y neonatal significativa. La tasa de hipertensión crónica materna aumentó en un 67% entre 2000 y 2009, con el mayor
aumento (87%) entre las mujeres afroamericanas. Este aumento es en gran parte secundario a la epidemia de obesidad y al aumento
de la edad materna (1, 2). Se espera que la tendencia continúe.
El propósito de este documento es aclarar los criterios utilizados para definir y diagnosticar la hipertensión crónica antes o durante
el embarazo, revisar los efectos de la hipertensión crónica en el embarazo y viceversa, y evaluar la evidencia disponible para las
opciones de manejo. El propósito de estas recomendaciones revisadas de mejores prácticas es proporcionar un enfoque racional para
la hipertensión crónica en el embarazo basado en nuevos datos de investigación y consideraciones fisiopatológicas y farmacológicas
relevantes.
Fondo (AHA) han cambiado los criterios para el diagnóstico de

hipertensión en adultos (4). Estas recomendaciones incluyen
Hipertensión crónica clasificar la presión arterial en cuatro categorías: 1) normal
Definición y diagnóstico de (presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg y presión arterial
hipertensión crónica diastólica inferior a 80 mm Hg); 2) elevada (presión arterial

sistólica de 120 a 129 mm Hg y presión arterial diastólica inferior
Hipertensión crónica en el embarazo. se define como
a 80 mm Hg); 3) hipertensión en estadio 1 (presión arterial
hipertensión diagnosticada o presente antes del embarazo o
sistólica de 130 a 139 mm Hg o presión arterial diastólica de 80 a
antes de las 20 semanas de gestación. La hipertensión que se
89 mm Hg); y 4) hipertensión en etapa 2 (presión arterial sistólica
diagnostica por primera vez durante el embarazo y que no se
de 140 mm Hg o más o presión arterial diastólica de 90 mm Hg o
resuelve en el posparto típico también se clasifica como más). Estos cambios se realizaron para ayudar en la toma de
hipertensión crónica (3). Tradicionalmente, los criterios para la decisiones clínicas y de salud pública y reflejar datos que
hipertensión en el embarazo según esta definición son una sugieran un riesgo cardiovascular a largo plazo modificable
presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más, una presión incluso en los rangos de hipertensión elevada y en etapa 1 (5).
arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o ambas. En general, se En tono rimbombante, las recomendaciones ahora sugieren
recomienda que un diagnóstico de hipertensión requiera al iniciar el tratamiento en adultas no embarazadas con factores de
menos dos determinaciones con al menos 4 horas de diferencia, riesgo de enfermedad cardiovascular actual o futura en
aunque en ocasiones, especialmente ante una hipertensión pacientes con hipertensión en estadio 1 (presión arterial sistólica
severa, el diagnóstico se puede confirmar en un intervalo más de 130 a 139 mm Hg o presión arterial diastólica de 80 a 89 mm
corto (incluso minutos) para facilitar la terapia oportuna. . Hg) (6). Por lo tanto, los proveedores de atención obstétrica
pueden ver un aumento en los pacientes clasificados como
Recomendaciones recientes del American College of hipertensos según estas definiciones de ACC / AHA. Para estos
Cardiology (ACC) y la American Heart Association pacientes, es razonable continuar manejando la
e26 VOL. 133, NO. 1 DE ENERO DE 2019 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Derechos de autor ª por el Colegio Americano de Obstetras

y Ginecólogos. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
paciente en el embarazo como hipertensa crónica como se especifica en esta guía. Se desconoce el efecto Los autores del estudio concluyeron que la hipertensión que surge
de los cambios de la ACC / AHA en el diagnóstico de hipertensión en mujeres en edad reproductiva, en los en las primeras 20 semanas de embarazo no necesariamente indica
resultados del embarazo y en el uso de recursos de atención médica para mujeres embarazadas. Por hipertensión crónica. De hecho, desafía la lógica pensar que un
ejemplo, no está claro qué se debe hacer con un paciente sin un diagnóstico previo de hipertensión crónica punto en el tiempo (p. Ej., 20 semanas de gestación) siempre puede
que tiene presiones sanguíneas en el rango de hipertensión en estadio 1 (presión arterial sistólica de 130 a diferenciar de manera confiable la enfermedad que precede a la
139 mm Hg o presión arterial diastólica de 80 a 89 mm Hg). Hg) antes de las 20 semanas de gestación. fertilización de una condición relacionada con el embarazo. La
Según las recomendaciones de este Boletín de prácticas, este rango no requeriría el inicio de medicación convención de 20 semanas no debe usarse dogmáticamente, sino
antihipertensiva. Sin embargo, se puede justificar un enfoque conservador de un mayor grado de más bien como orientación mientras se mantiene el juicio clínico.
observación. Un análisis secundario de un ensayo aleatorizado de aspirina en dosis bajas para la prevención Para establecer un diagnóstico de hipertensión crónica, es ideal tener conocimiento de los valores de presión
de la preeclampsia analizó los resultados en las pacientes con placebo que en ese momento fueron arterial antes del embarazo. Sin embargo, para muchas mujeres, se desconoce la presión arterial antes del embarazo.
diagnosticadas como normotensas, pero de acuerdo con este nuevo criterio tendrían hipertensión crónica Además, la prevalencia de la hipertensión se subestima cuando se basa en el autoinforme en lugar de las mediciones
en estadio 1. Estos pacientes tenían un mayor riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional y un parto documentadas o el diagnóstico médico (9). Además, la hipertensión crónica no diagnosticada previamente puede estar
prematuro indicado. Sin embargo, la aspirina, en comparación con el placebo, no pareció reducir el riesgo
enmascarada debido a los cambios hemodinámicos relacionados con el embarazo en el primer y segundo trimestre. La
de preeclampsia entre los pacientes del grupo de hipertensión en etapa 1 (7). La incertidumbre del nuevo
disminución fisiológica normal de la resistencia vascular sistémica conduce a una disminución de la presión arterial, con
enfoque de la hipertensión recomendado por la ACA y la AHA aplicado a la atención de las mujeres
su punto más bajo entre las 16 y 18 semanas de gestación, seguida de un retorno a los niveles previos al embarazo en el
embarazadas debe ser un área activa de investigación. Estos pacientes tenían un mayor riesgo de
tercer trimestre. La disminución del 30% en la resistencia vascular sistémica que normalmente ocurre al principio del
preeclampsia, diabetes gestacional y un parto prematuro indicado. Sin embargo, la aspirina, en
embarazo generalmente genera una disminución en la presión arterial del 10% a las 7 semanas de gestación (e incluso
comparación con el placebo, no pareció reducir el riesgo de preeclampsia entre los pacientes del grupo de
más a la mitad del embarazo), lo que da como resultado una posible normalización de la presión arterial en ausencia de
hipertensión en etapa 1 (7). La incertidumbre del nuevo enfoque de la hipertensión recomendado por la
cualquier tratamiento. La disminución de la presión arterial diastólica (hasta en 20 mm Hg) es más marcada que la
ACA y la AHA aplicado a la atención de las mujeres embarazadas debe ser un área activa de investigación.
disminución de la presión arterial sistólica. Debido a que la presión arterial generalmente regresa a los niveles previos al
Estos pacientes tenían un mayor riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional y un parto prematuro
embarazo en el tercer trimestre, es posible que haya confusión en el diagnóstico y la hipertensión crónica puede
indicado. Sin embargo, la aspirina, en comparación con el placebo, no pareció reducir el riesgo de
etiquetarse erróneamente como hipertensión gestacional o preeclampsia en este contexto. Además, aproximadamente
preeclampsia entre los pacientes del grupo de hipertensión en etapa 1 (7). La incertidumbre del nuevo
el 11% de las mujeres con hipertensión crónica tienen proteinuria (más de 300 mg / día) al inicio del estudio (10) debido a
enfoque de la hipertensión recomendado por la ACA y la AHA aplicado a la atención de las mujeres
nefroesclerosis relacionada con la hipertensión o, con menos frecuencia, enfermedad renal crónica no diagnosticada. Por
embarazadas debe ser un área activa de investigación.
lo tanto, la distinción entre hipertensión crónica e hipertensión gestacional o preeclampsia a veces se puede hacer solo
en retrospectiva, especialmente entre las mujeres que inician la atención prenatal después de las 20 semanas de
El uso de la definición de ACC / AHA para determinar la hipertensión crónica en mujeres embarazadas presenta
un umbral de diagnóstico más bajo que el utilizado tradicionalmente. Algunos casos límite y posiblemente gestación. Se ha sugerido que la hipertensión que persiste más de 12 semanas después del parto puede reclasificarse
intrascendentes de elevación de la presión arterial, particularmente en pacientes diagnosticadas con hipertensión retrospectivamente como crónica. Sin embargo, no se ha establecido claramente el tiempo necesario para la resolución
crónica durante el embarazo antes de las 20 semanas de gestación, pueden etiquetar erróneamente a algunas mujeres de la hipertensión relacionada con el embarazo. Por ejemplo, un estudio de cohorte prospectivo de 205 mujeres
como anormales. En ausencia de un diagnóstico preexistente, se supone que la detección de hipertensión en cualquier preeclámpticas en los Países Bajos encontró que el 39% todavía tenía hipertensión 12 semanas después del parto, y en el
momento antes de las 20 semanas de gestación indica hipertensión crónica anterior al embarazo o, mucho más 50% de estas mujeres se necesitaron hasta 2 años para que la presión arterial se normalizara (11). la distinción entre
raramente, está asociada con anomalías fetoplacentarias como la mola hidatiforme. Por otro lado, la hipertensión hipertensión crónica e hipertensión gestacional o preeclampsia a veces sólo se puede hacer en retrospectiva,
detectada después de las 20 semanas de gestación generalmente es indicativa de preeclampsia o hipertensión especialmente entre las mujeres que inician la atención prenatal después de las 20 semanas de gestación. Se ha sugerido
gestacional si la mujer estaba normotensa antes de las 20 semanas de gestación. El enfoque de utilizar umbrales más
que la hipertensión que persiste más de 12 semanas después del parto puede reclasificarse retrospectivamente como
conservadores, como los de las directrices de ACC / AHA, con una mayor sensibilidad, sin duda, se equivoca por el lado de
crónica. Sin embargo, no se ha establecido claramente el tiempo necesario para la resolución de la hipertensión
la precaución. La suposición de que la marca de las 20 semanas siempre puede discriminar la hipertensión crónica de la
relacionada con el embarazo. Por ejemplo, un estudio de cohorte prospectivo de 205 mujeres preeclámpticas en los
hipertensión relacionada con el embarazo no está bien fundamentada con datos científicos. Por ejemplo, un estudio de
Países Bajos encontró que el 39% todavía tenía hipertensión 12 semanas después del parto, y en el 50% de estas mujeres
cohorte retrospectivo encontró que 46 de 119 (39%) mujeres con antecedentes de complicaciones obstétricas y presión
se necesitaron hasta 2 años para que la presión arterial se normalizara (11). la distinción entre hipertensión crónica e
arterial normal antes del embarazo (como se indica en los registros de presión arterial antes y durante el embarazo)
hipertensión gestacional o preeclampsia a veces sólo se puede hacer en retrospectiva, especialmente entre las mujeres
desarrollaron hipertensión gestacional no proteinúrica antes de las 20 semanas de gestación. que se resolvió en el
que inician la atención prenatal después de las 20 semanas de gestación. Se ha sugerido que la hipertensión que persiste
puerperio (8). El La suposición de que la marca de las 20 semanas siempre puede discriminar la hipertensión crónica de
más de 12 semanas después del parto puede reclasificarse retrospectivamente como crónica. Sin embargo, no se ha
la hipertensión relacionada con el embarazo no está bien fundamentada con datos científicos. Por ejemplo, un estudio de
establecido claramente el tiempo necesario para la resolución de la hipertensión relacionada con el embarazo. Por
ejemplo, un estudio de cohorte prospectivo de 205 mujeres preeclámpticas en los Países Bajos encontró que el 39%
arterial normal antes del embarazo (como se indica en los registros de presión arterial antes y durante el embarazo)
todavía tenía hipertensión 12 semanas después del parto, y en el 50% de estas mujeres se necesitaron hasta 2 años para
desarrollaron hipertensión gestacional no proteinúrica antes de las 20 semanas de gestación. que se resolvió en el
que la presión arterial se normalizara (11). Se ha sugerido que la hipertensión que persiste más de 12 semanas después
puerperio (8). El La suposición de que la marca de las 20 semanas siempre puede discriminar la hipertensión crónica de
del parto puede reclasificarse retrospectivamente como crónica. Sin embargo, no se ha establecido claramente el tiempo
la hipertensión relacionada con el embarazo no está bien fundamentada con datos científicos. Por ejemplo, un estudio de
necesario para la resolución de la hipertensión relacionada con el embarazo. Por ejemplo, un estudio de cohorte
arterial normal antes del embarazo (como se indica en los registros de presión arterial antes y durante el embarazo) prospectivo de 205 mujeres preeclámpticas en los Países Bajos encontró que el 39% todavía tenía hipertensión 12
desarrollaron hipertensión gestacional no proteinúrica antes de las 20 semanas de gestación. que se resolvió en el semanas después del parto, y en el 50% de estas mujeres se necesitaron hasta 2 años para que la presión arterial se
puerperio (8). El Un estudio de cohorte retrospectivo encontró que 46 de 119 (39%) mujeres con antecedentes de normalizara (11). Se ha sugerido que la hipertensión que persiste más de 12 semanas después del parto puede
complicaciones obstétricas y presión arterial normal antes del embarazo (como se indica en los registros de presión arterial antes yreclasificarse retrospectivamente
durante el embarazo) como
desarrollaron crónica. Singestacional
hipertensión embargo, nono se ha establecido
proteinúrica antesclaramente el tiempode
de las 20 semanas necesario
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resolvió en hiper
VOL. 133, NO. 1 DE ENERO DE 2019 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo e27

Tipos de hipertensión crónica está sentado con las piernas sin cruzar y la espalda apoyada. No se
debe haber consumido cafeína ni tabaco durante al menos 30
Se estima que la hipertensión crónica anterior al embarazo es
minutos antes de la medición, ya que pueden elevar temporalmente
esencial (es decir, de causa desconocida) en más del 86-89% de
la presión arterial. Un manguito del tamaño apropiado (p. Ej., Uno
los casos de hipertensión y secundaria (es decir, relacionada con
con una longitud de 1,5 veces la circunferencia de la parte superior
afecciones renales, endocrinas o vasculares subyacentes) en
del brazo o un manguito con una vejiga que rodea al menos el 80%
11-14% de los casos. casos de hipertensión (1). Una historia
del brazo y un ancho de al menos el 40% de la circunferencia del
clínica y un examen físico completos son cruciales para detectar
brazo) colocado al nivel del corazón para asegurar lecturas precisas
las formas secundarias más raras de hipertensión. Para ayudar a
deben usarse. Los tamaños de manguito apropiados para
definir el mecanismo hipertensivo o la extensión del daño del
órgano terminal, pruebas dirigidas, como electrolitos séricos circunferencias específicas del brazo son los siguientes:
(específicamente potasio), nitrógeno ureico en sangre, creatinina

sérica, hemograma completo, pruebas de función hepática, C Para una circunferencia de brazo de 22226 cm, el manguito
análisis de orina, toxicología. debe obtenerse una pantalla o un debe ser pequeño tamaño adulto: 12 3 22 cm.
electrocardiograma, según corresponda. C Para una circunferencia de brazo de 27234 cm, el manguito debe ser
La hipertensión en el embarazo también se clasifica tamaño adulto: 16 3 30 centimetros.
como grave si se encuentra en o por encima de los C Para una circunferencia de brazo de 35244 cm, el manguito
puntos de corte de 160 mm Hg para la presión arterial debe ser grande tamaño adulto: 16 3 36 cm.
sistólica o 110 mm Hg para la presión arterial diastólica, C Para una circunferencia de brazo de 45252 cm, el manguito debe ser
o ambos (Tabla 1). Publicaciones anteriores han sugerido del tamaño del muslo de un adulto: 16 3 42 cm.
un límite diastólico de 105 mm Hg basado en
preocupaciones de seguridad, pero por consistencia y Los brazaletes de presión arterial que son demasiado pequeños
basado en la mejor evidencia disponible, se recomienda darán como resultado una sobreestimación de la presión arterial
el límite diastólico de 110 mm Hg. Al menos dos lecturas real, y una espalda sin apoyo, piernas cruzadas o un brazo sin apoyo
de presión arterial en o por encima de los límites de 160 también pueden causar pequeñas sobreestimaciones. Si debe
mm Hg (sistólica) o 110 mm Hg (diastólica), medidas con tomarse la presión arterial en decúbito, se debe colocar al paciente
4 horas de diferencia, son necesarias para considerar el en decúbito lateral izquierdo y el manguito debe estar al nivel de la
diagnóstico de hipertensión como severo. Sin embargo, aurícula derecha (12). Estos detalles representan el estándar para la
el tratamiento antihipertensivo no debe retrasarse solo evaluación de la presión arterial. Los valores anormales que no se
por confirmar la nomenclatura para el tipo de toman de esta manera a veces se sobreestiman y, por lo tanto, es
hipertensión, y se debe considerar el inicio y la eficacia aconsejable repetir la evaluación utilizando los mejores métodos.
del tratamiento antihipertensivo al clasificar el grado de
hipertensión.
Hipertensión crónica con
Medición de la presión arterial preeclampsia superpuesta
Los niveles de presión arterial que cumplen con los criterios de definición La preeclampsia se considera superpuesta cuando complica
deben documentarse en lecturas repetidas solo después de que el la hipertensión crónica preexistente. Hasta un 20-50% de las
paciente haya descansado (preferiblemente durante 10 minutos o más) y mujeres con hipertensión crónica pueden desarrollar
Tabla 1. Definiciones de hipertensivo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos

Trastornos
Trastorno Definición
Hipertensión en el embarazo Presión arterial sistólica $ 140 mm Hg o presión arterial diastólica $ 90 mm Hg, o ambas,
medidas en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia
Hipertensión de rango severo Presión arterial sistólica $ 160 mm Hg o presión arterial diastólica $ 110 mm Hg, o ambas,
medidas en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia
Hipertensión crónica Hipertensión diagnosticada o presente antes del embarazo o antes de las 20
semanas de gestación; o hipertensión que se diagnostica por primera vez
durante el embarazo y que no la resuelve en el posparto
Hipertensión crónica con Preeclampsia en una mujer con antecedentes de hipertensión antes del embarazo o
preeclampsia superpuesta antes de las 20 semanas de gestación.
e28 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

preeclampsia superpuesta, una incidencia cinco veces o más Monitoreo de la presión arterial
que la de las mujeres embarazadas sin hipertensión (10, 13, La buena práctica clínica exige un mayor control de las mujeres con
14). En mujeres con enfermedad de órganos diana o presión arterial elevada, especialmente en la segunda mitad del
hipertensión secundaria, se ha informado que la tasa de embarazo. Aunque no se ha evaluado el autocontrol de la presión
preeclampsia superpuesta llega hasta el 75% (15-18). En arterial fuera del consultorio en mujeres embarazadas con
pacientes con hipertensión crónica, la preeclampsia tiende a hipertensión, la literatura que examina a mujeres no embarazadas
tener un inicio más temprano y a ser más grave, y el con hipertensión sugiere que su uso es seguro en ambas
pronóstico para la mujer y su feto es peor que en cualquiera poblaciones. Las presuntas ventajas de la automonitorización fuera
de las dos afecciones por sí solas (10, 15). Actualmente no del consultorio incluyen la comodidad del paciente, una mayor
existen herramientas útiles para predecir la preeclampsia adherencia terapéutica, la confirmación de la hipertensión de bata
superpuesta, pero el riesgo de preeclampsia superpuesta es blanca y la ayuda para ajustar la medicación cuando hay
mayor en mujeres afroamericanas, obesas, fumadoras, que incertidumbre. Sin embargo, muchos dispositivos caseros para la
han tenido hipertensión durante 4 años o más, tienen una presión arterial se venden sin una validación formal de precisión (22).
presión arterial diastólica superior a 100 mm Hg en basal y Por ejemplo, varios informes han demostrado que entre el 25 y el
antecedentes de preeclampsia (10, 19). 70% de los dispositivos de presión arterial probados no tenían una
La preeclampsia superpuesta no siempre es fácil de precisión de 5 mm Hg, un grado de diferencia de presión arterial
diagnosticar y, a menudo, es un diagnóstico de exclusión. Un considerado clínicamente importante (23, 24). Los procedimientos
aumento repentino de la hipertensión inicial o un aumento repentino para el uso de la monitorización de la presión arterial en el hogar
de la proteinuria (por encima del umbral de normalidad o un cambio están disponibles y enfatizan la capacitación del paciente, el uso de
claro desde el valor inicial) debe impulsar la evaluación para un dispositivos debidamente validados e instrucciones claras (4). Puede
posible diagnóstico de preeclampsia superpuesta y la consideración ser útil que un paciente traiga su monitor doméstico para
de una subespecialidad (p. Ej., Medicina materno-fetal). Sin embargo, compararlo con las mediciones realizadas en el consultorio. La
a menudo es difícil distinguir entre el empeoramiento de la monitorización domiciliaria puede reducir la frecuencia de las visitas
hipertensión crónica y la hipertensión crónica con preeclampsia al consultorio en casos con un control marginal de la presión arterial.
superpuesta. La nueva aparición de trombocitopenia puede ser útil
porque, a diferencia de la elevación de la presión arterial y la
proteinuria, la activación, agregación y consumo de plaquetas no
Efectos de la hipertensión crónica en
están presentes en la hipertensión gestacional o crónica. Como
el embarazo
ocurre con la trombocitopenia, un aumento repentino de las enzimas
hepáticas a niveles anormales o el desarrollo repentino de síntomas
Riesgos maternos
sugestivos de preeclampsia deben indicar el diagnóstico de Un estudio de población de casi 30.000 mujeres embarazadas
preeclampsia superpuesta. Los niveles elevados de ácido úrico con hipertensión crónica demostró que la mortalidad materna y
también pueden ser útiles en casos de incertidumbre diagnóstica el riesgo de accidentes cerebrovasculares, edema pulmonar o
(20). Por otro lado, una evaluación minuciosa puede detectar insuficiencia renal eran aproximadamente cinco a seis veces más
circunstancias específicas indicativas de un agravamiento de la altos que en las mujeres embarazadas normotensas (16). Sin
hipertensión crónica (p. Ej., Consumo de cocaína o metanfetamina o embargo, el riesgo absoluto de mortalidad y morbilidad materna
no adherencia al tratamiento) en lugar de preeclampsia superpuesta. importante es bajo en los países desarrollados, y la mayoría de
las mujeres con hipertensión esencial leve tendrán gestaciones
sin complicaciones (25). Solo en los casos de hipertensión grave
Hipertensión de bata blanca no controlada aumenta notablemente el riesgo de
complicaciones maternas (13).
Hipertensión de bata blanca, definida como presión arterial elevada
La hipertensión acelerada con daño resultante de órganos
principalmente en presencia de proveedores de atención médica,
terminales (corazón, cerebro, riñones) es extremadamente infrecuente. El
puede representar hasta el 15% de las personas con hipertensión en
diagnóstico de preeclampsia superpuesta es mucho más probable cuando
el consultorio, aunque se desconoce la prevalencia exacta en el
se desarrolla una exacerbación repentina de la hipertensión, por lo
embarazo. Se debe enfatizar que incluso la hipertensión de bata
general con disfunción de un órgano terminal, después de las 20 semanas
blanca no debe considerarse completamente benigna, porque el 8%
de gestación, lo que requiere una intensificación aguda de los
y el 40% de estos casos progresarán a preeclampsia e hipertensión tratamientos antihipertensivos.
gestacional, respectivamente, más adelante en el embarazo (21). La hipertensión crónica se asocia con un mayor riesgo de
Para las mujeres con sospecha de hipertensión de bata blanca, el uso diabetes gestacional, posiblemente como consecuencia de
de la monitorización ambulatoria de la presión arterial puede ser factores de riesgo comunes (como la obesidad) y el contexto
beneficioso para confirmar el diagnóstico y ayudar a tomar patogénico compartido (como aumento de la resistencia a la
decisiones para el inicio de la terapia antihipertensiva. insulina, inflamación crónica y disfunción endotelial) (17,

26, 27). En un estudio de cohorte prospectivo, la incidencia de se observó que es más bajo que en los embarazos no complicados por la
diabetes gestacional fue de 8,1% en mujeres con hipertensión hipertensión crónica (una mediana de 28 semanas de gestación versus 35
crónica en comparación con 2,3% en aquellas sin hipertensión semanas de gestación, respectivamente) (28).
crónica (razón de posibilidades ajustada [AOR] 1,6; IC del 95%, La incidencia de estos efectos perinatales adversos parece estar
1,27-2,05) (28). relacionada con la duración y la gravedad de la hipertensión crónica
Además, en comparación con las mujeres normotensas, como posibles sustitutos del daño de órganos diana. En
aquellas con hipertensión crónica no complicada tienen un riesgo 1,8 consecuencia, la tasa de efectos adversos fetales puede estar
veces mayor de parto por cesárea planificado antes del trabajo de correlacionada con factores como la proteinuria al inicio del estudio o
parto y el doble de riesgo de hemorragia posparto (18, 28). la disfunción cardíaca materna (10, 33). Las mujeres con hipertensión
grave, enfermedad de órganos diana o hipertensión secundaria
Riesgos fetales representan la categoría de mayor riesgo, en la que el riesgo de
Una gran cantidad de evidencia indica que la hipertensión crónica restricción del crecimiento fetal aumenta al 25-40%, parto prematuro
durante el embarazo se asocia con peores resultados perinatales. al 67%, desprendimiento de placenta al 8-20% y perinatal muerte al
Una revisión sistemática de 55 estudios demostró que la incidencia 11% (10, 13, 34-36).
combinada de bajo peso al nacer fue aproximadamente del 17% y la En el contexto de la preeclampsia superpuesta, se pueden
incidencia combinada de parto prematuro fue del 28% (29). El esperar tasas más altas de resultados maternos y fetales
aumento de los partos prematuros parece atribuirse a los partos adversos. El riesgo de parto prematuro y desprendimiento de
prematuros indicados, sin un aumento de los partos prematuros placenta aumenta aún más (16), y se ha informado que el riesgo
espontáneos, según un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a de restricción del crecimiento fetal es tan alto como 50% (15). El
1.417 mujeres embarazadas con hipertensión crónica (28). En la riesgo relativo de mortalidad perinatal es de 3,6 en mujeres con
misma cohorte, la incidencia de restricción del crecimiento fetal fue preeclampsia superpuesta en comparación con aquellas con
dos veces mayor en mujeres embarazadas con hipertensión crónica hipertensión crónica no complicada (34).
en comparación con aquellas sin hipertensión crónica (30). Está surgiendo evidencia limitada de que los pacientes con
hipertensión crónica pueden tener un mayor riesgo de
La tasa de mortalidad perinatal notificada con la hipertensión malformaciones congénitas fetales. En una revisión sistemática
crónica materna es 2 a 4 veces mayor que la de la población general de 16 estudios observacionales, un riesgo relativo más alto de
(31), y el aumento del riesgo de muerte fetal o neonatal parece ser cardiopatía congénita de 1,4 (IC del 95%, 1,221,7) y 2,0 (IC del
independiente de otros posibles contribuyentes, como preeclampsia 95%, 1,522.7) se encontró entre la descendencia de mujeres con
superpuesta, restricción del crecimiento fetal o diabetes gestacional hipertensión crónica no tratada y tratada, respectivamente (37).
(32). En un estudio de población sueco, se informó que el riesgo de El mecanismo específico involucrado no está claro, pero no
desprendimiento de placenta era del 1,1% en mujeres con parece deberse simplemente a un efecto teratogénico de la
hipertensión crónica (AOR 2,3; IC del 95%, 1,6–3,4) en comparación medicación. Los autores de un estudio de casos y controles
con los controles sin hipertensión (17). La edad gestacional al basado en datos de registro confirmaron los hallazgos
momento de la muerte fetal en embarazos complicados por anteriores que respaldan la hipótesis de que los cambios
hipertensión crónica ha sido fisiológicos al principio del embarazo entre las mujeres con
Recuadro 1. Riesgos de la hipertensión crónica en el embarazo
Materno Fetal y neonatal

- Muerte - Mortinato o muerte perinatal
- Carrera - Restricción de crecimiento
- Edema pulmonar - Parto prematuro
- Insuficiencia e insuficiencia renal - Anomalías congénitas (p. Ej., Defectos cardíacos, hipospadias, atresia esofágica)
- Infarto de miocardio
- Preeclampsia
- Desprendimiento de la placenta
- Parto por cesárea

- Hemorragia post parto
- Diabetes gestacional

La hipertensión crónica puede desempeñar un papel en la etiología
de defectos del tabique cardíaco, hipospadias y atresia esofágica (38).
Recuadro 2. Pruebas para la evaluación de la línea de base para
Los principales riesgos de la hipertensión crónica durante el
Hipertensión crónica en el embarazo
embarazo se enumeran en el Cuadro 1.
Aspartato aminotransferasa y alanina

Consideraciones y aminotransferasa séricas
recomendaciones clínicas Suero de creatinina

Electrolitos séricos (específicamente potasio)
< ¿Qué consideraciones son importantes para el embarazo?
Nitrógeno ureico en sangre
asesoramiento en pacientes con hipertensión crónica?
Hemograma completo
Una mujer con hipertensión crónica debe ser evaluada antes Medición del cociente proteína / creatinina en orina u orina de 24 horas
del embarazo para identificar la posible afectación de órganos diana, para la proteína total y la creatinina (para calcular el aclaramiento de
considerar la evaluación de hipertensión secundaria y para optimizar creatinina) según corresponda
las comorbilidades maternas (p. Ej., Obesidad, diabetes) antes del Electrocardiograma o ecocardiograma según corresponda
embarazo. Las mujeres con factores de riesgo modificables, como la
obesidad y el control glucémico deficiente, pueden beneficiarse del
asesoramiento sobre la pérdida de peso, la dieta y las modificaciones
el embarazo. Aunque el ácido úrico ha estado históricamente
del estilo de vida (39–41). Las mujeres con hipertensión crónica
entre estas pruebas y puede ser útil en casos de incertidumbre
deben optimizar su presión arterial antes del embarazo y deben
diagnóstica, ya no es una prueba de referencia de rutina
evitar la ingesta excesiva de sodio y cafeína, además de fumar. El
recomendada.
asesoramiento previo al embarazo debe incluir una explicación de los
Debido a que los riñones suelen ser el primer órgano terminal
riesgos asociados con la hipertensión crónica durante el embarazo
que se ve afectado por la hipertensión crónica, la evaluación de la
(Cuadro 1).
función renal basal suele incluir creatinina sérica, una proporción de
La revisión de la medicación debe hacer especial
proteína a creatinina en orina puntual y, si es necesario, una
hincapié en los agentes que deben evitarse, en particular los
recolección de orina de 24 horas para la proteína total. y
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
aclaramiento de creatinina. La proporción de proteína / creatinina en
bloqueadores de los receptores de angiotensina. Estos
orina puntual se puede utilizar de manera eficaz como prueba de
fármacos, activos contra la vasoconstricción dependiente de
detección para descartar proteinuria y es un primer paso sensato.
renina, representan la primera línea de tratamiento en
Para los pacientes con cocientes de proteína / creatinina en orina
pacientes no embarazadas con insuficiencia cardíaca
limítrofes o anormales o valores de creatinina sérica, se recomienda
descompensada, edema pulmonar, isquemia coronaria,
una recolección de orina de 24 horas. Una proporción de proteína /
enfermedad renal proteinúrica y diabetes (para protección
creatinina en orina puntual de menos de 0.15 indica de manera
renal). Sin embargo, son fetopáticos y, si es posible, debe
segura un nivel de proteinuria menor de 300 mg para una muestra
evitarse la exposición en el primer trimestre debido al riesgo
de 24 horas y, en ausencia de una anormalidad en la creatinina
de malformaciones (p. Ej., Disgenesia renal, hipoplasia de
sérica, probablemente no justifique una evaluación adicional con un
calota) y restricción del crecimiento fetal (42). Sin embargo,
análisis de 24 horas. recolección de orina, a menos que sea necesario
puede haber casos de hipertensión primaria o secundaria en
evaluar el aclaramiento de creatinina. Una revisión sistemática de
el embarazo refractaria a otros medicamentos
2008 encontró que los límites de la relación proteína / creatinina de
antihipertensivos y, por lo tanto, controlada solo por
0,13 a 0,15 tenían sensibilidades que iban del 90% al 99% para
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
descartar una proteinuria significativa de 300 mg o más (44). Un
metaanálisis más reciente demostró sensibilidades del 88% (IC del
<Qué pruebas clínicas son útiles en la evaluación inicial 95%, 86293%) para un punto de corte de la relación proteína /
de una mujer embarazada con hipertensión crónica? creatinina de 0,13 y 88% (IC del 95%, 85292%) para un límite de 0,15
Se utilizan pruebas específicas antes o en el momento de la para detectar 300 mg o más de proteína en una muestra de orina de
presentación para recibir atención durante el embarazo para detectar una 24 horas (45).
posible afectación de órganos diana. Esta evaluación inicial (Cuadro 2) Existe una relación entre el grado de insuficiencia renal
puede estar influenciada por los cambios fisiológicos del embarazo y la adaptación fisiológica al embarazo, lo que indica por qué
observados desde principios del primer trimestre y subraya la importancia la evaluación del aclaramiento de creatinina puede ser útil
de las pruebas previas al embarazo (43). Sin embargo, si la prueba no se en algunos casos. Con insuficiencia renal leve (creatinina
realizó antes del embarazo, debe realizarse al ingresar a la atención sérica entre 0,9 mg / dl y 1,4 mg / dl), hay una expansión del
prenatal. El recuadro 2 resume las pruebas para la evaluación inicial de la volumen intravascular normal y un aumento incremental del
hipertensión crónica en aclaramiento de creatinina, aunque

algo menos que en el embarazo normal (46). Con deterioro más de 30 años) merece consideración y evaluación
moderado (creatinina sérica de 1,4 mg / dl a 2,4-2,8 mg / dl), sólo el diagnóstica para la hipertensión secundaria (y
50% de las mujeres presentará el aumento esperado en el potencialmente curable) a menos que tales
aclaramiento de creatinina a pesar de una expansión normal del evaluaciones se hayan realizado previamente (4). Un
volumen sanguíneo. En caso de deterioro grave (creatinina sérica fuerte historial familiar de enfermedad renal también
superior a 2,4-2,8 mg / dl), hay un aumento notablemente atenuado puede indicar una etiología renal de la hipertensión
del volumen sanguíneo y ningún aumento del aclaramiento de secundaria. Otros signos y síntomas, enumerados en
creatinina (47). El conocimiento de la depuración de creatinina el Cuadro 3, también sugieren hipertensión
alterada puede ayudar a controlar las complicaciones relacionadas secundaria (4). Cuando se considera la evaluación de
con los cambios en la fisiología normal. Además, las pacientes con hipertensión secundaria, el diagnóstico debe
alteración del aclaramiento de creatinina y niveles elevados de realizarse en consulta con un subespecialista en
creatinina sérica tienen riesgo de empeoramiento de su enfermedad medicina materno-fetal y con los de la
renal durante el embarazo y, por lo tanto, está indicada una subespecialidad médica apropiada (como cardiología,
evaluación seriada. nefrología, endocrinología o neumología). Dada la
La evaluación de la función renal mediante componentes complejidad y variabilidad de las estrategias
séricos y urinarios puede ayudar a brindar asesoramiento y recomendadas para el diagnóstico de hipertensión
manejo durante el embarazo. La disfunción renal, cuando se secundaria,
detecta, indica un mayor riesgo de resultados adversos del
<¿Qué tratamientos se deben utilizar para las mujeres embarazadas?
embarazo. La proteinuria basal en mujeres con hipertensión
con hipertensión crónica, y cuáles son los objetivos del
crónica aumenta significativamente el riesgo de preeclampsia
tratamiento?
superpuesta, parto prematuro, restricción del crecimiento fetal e
ingreso neonatal en cuidados intensivos (10, 33). Además, una
Control de la hipertensión crónica
evaluación de la función renal basal normal, incluida la ausencia
de proteinuria, permitirá comparaciones posteriores y ayudará a Existe controversia sobre los posibles beneficios y daños del
tratamiento con fármacos antihipertensivos durante el
establecer el diagnóstico de preeclampsia superpuesta si se
embarazo. Debido a la fisiología subyacente del embarazo, así
sospecha más adelante en el embarazo.
como a las consideraciones fetales, los protocolos
antihipertensivos utilizados para las personas no embarazadas
Las mujeres que han tenido hipertensión mal controlada
no pueden extrapolarse a las mujeres embarazadas. Se sigue
durante más de 4 años o aquellas que se sospecha que tienen
debatiendo el nivel preciso de presión arterial al que está
hipertensión de larga duración en función de la edad (mayores
indicado el tratamiento antihipertensivo durante el embarazo en
de 30 años) tienen más probabilidades de presentar cambios
mujeres con hipertensión crónica. En las adultas no
hipertróficos cardíacos, cardiomegalia y cardiopatía isquémica y
embarazadas, la terapia se recomienda universalmente a una
son candidatas a recibir más pruebas de diagnóstico. La
presión arterial de 140/90 mm Hg o más en función del beneficio
detección de estos problemas es importante para mitigar los
terapéutico (p. Ej., Menor incidencia de accidente
riesgos durante el embarazo, el parto y el posparto. La buena
cerebrovascular, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca)
práctica clínica sugiere evaluar el estado cardíaco en mujeres
demostrado en grandes ensayos clínicos con presión arterial a
con hipertensión de larga duración, específicamente la función
largo plazo. control (4). Los pacientes con presiones arteriales de
del ventrículo izquierdo, con la electrocardiografía como prueba
130-139 / 80-89 mm Hg y otras enfermedades cardiovasculares y
de primera línea aceptable. Los pacientes con factores de riesgo
factores de riesgo también pueden beneficiarse del tratamiento
atenuantes o electrocardiografía anormal deben evaluarse con
(4). Se han realizado pocos ensayos clínicos sobre este tema
ecocardiografía.
durante el embarazo y la evidencia es limitada. La mayoría de los
< ¿Cuándo se evalúa la hipertensión secundaria? estudios disponibles incluyeron mujeres con hipertensión
apropiado, y cuál es esa evaluación? crónica y mujeres con hipertensión relacionada con el embarazo,
En general, los pacientes con hipertensión primaria (esencial) lo que hace que la interpretación de los resultados sea menos
muestran aumentos graduales de la presión arterial a lo largo del específica (48). Además, su diseño es variable, comparándose los
tiempo (meses a años), factores de estilo de vida que favorecen una fármacos antihipertensivos entre sí, con un placebo o con
presión arterial más alta (obesidad, mala alimentación, falta de ninguna terapia. Se necesitan beneficios maternos y perinatales
ejercicio físico, tabaquismo o consumo excesivo de alcohol), o demostrados que superen los riesgos teóricos adversos
antecedentes familiares (Cuadro 3). La hipertensión secundaria maternos, fetales y neonatales para justificar el uso de la terapia
describe el 10% de los pacientes adultos con hipertensión debido a antihipertensiva durante el embarazo al mismo umbral de
una causa específica y remediable (4). Hipertensión resistente al presión arterial que en las adultas no embarazadas.
tratamiento o diagnosticada a una edad temprana (jóvenes

Recuadro 3. Características históricas que favorecen la causa de la hipertensión
Hipertensión primaria Hipertensión secundaria

- Aumento gradual de la PA, con una tasa de aumento lenta de la PA - Labilidad de la PA, palidez episódica y
mareos (feocromocitoma)
- Factores de estilo de vida que favorecen una PA más alta (p. Ej., - Ronquidos o hipersomnolencia (apnea obstructiva del
Aumento de peso, dieta alta en sodio, disminución de la actividad sueño)
física, cambio de trabajo que implica más viajes, consumo - Calambres musculares o debilidad (hipopotasemia por
excesivo de alcohol) aldosteronismo primario o aldosteronismo secundario
debido a enfermedad renovascular)
- Antecedentes familiares de hipertensión - Pérdida de peso, palpitaciones, intolerancia al
calor (hipertiroidismo)
- Edema, fatiga, micción frecuente (enfermedad o
insuficiencia renal)
- Historia de la reparación de la coartación (hipertensión
residual asociada con la coartación)
- Obesidad central, redondeo facial, fácil aparición de hematomas
(síndrome de Cushing)
- Uso de medicamentos o sustancias (p. Ej., Alcohol, AINE,
cocaína, anfetaminas)
- Ausencia de antecedentes familiares de hipertensión.
Abreviaturas: PA, presión arterial; AINE, antiinflamatorios no esteroideos.

Reimpreso de: Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC /
ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA directriz para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en
adultos: un informe del American College of Cardiology / American Grupo de trabajo de la Heart Association sobre guías de práctica clínica
[la errata publicada aparece en J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2275-9]. J Am Coll Cardiol 2018; 71: e127–248.
Los objetivos recomendados para las personas no embarazadas 85 mm Hg) en 987 mujeres embarazadas, 75% de las cuales
pueden no ser evidentes durante el breve período de tiempo del tenían hipertensión crónica, llegaron a conclusiones
tratamiento puerperal (13). similares (48). El control estricto de la hipertensión no
Una revisión sistemática Cochrane de 2014 de 49 confirió ningún beneficio al feto y solo tuvo efectos
ensayos (4723 mujeres) concluyó que el tratamiento de marginales para la mujer, a saber, una frecuencia reducida
la hipertensión leve a moderada redujo el riesgo de de progresión a hipertensión grave. Un gran estudio
desarrollar hipertensión severa, pero no tuvo ningún multicéntrico y aleatorizado en los Estados Unidos para
efecto sobre la incidencia de preeclampsia, parto evaluar si una estrategia de tratamiento de la presión
prematuro, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal arterial durante el embarazo con el objetivo de lograr los
o cualquier otro. resultado medido (49). En particular, la objetivos recomendados para adultos no embarazadas en
preocupación teórica del daño fetal (principalmente edad reproductiva (menos de 140/90 mm Hg) es segura y
restricción del crecimiento) resultante de un posible efectiva en comparación con ningún el tratamiento (a menos
deterioro del flujo sanguíneo uteroplacentario no pudo que la hipertensión sea grave), está actualmente en curso.
verificarse en esta revisión sistemática. Sin embargo, en En ausencia de evidencia clara que apoye el uso de terapia
ausencia de una mejoría en los resultados perinatales, antihipertensiva para la presión arterial más baja, Se
los autores concluyeron que no está claro si vale la pena recomienda el inicio de la terapia antihipertensiva para la
la terapia con medicamentos antihipertensivos para la hipertensión crónica persistente cuando la presión sistólica
hipertensión leve a moderada durante el embarazo. El es de 160 mm Hg o más, la presión diastólica es de 110 mm
ensayo CHIPS de 2015, un ensayo controlado aleatorio Hg o más, o ambas. En el contexto de comorbilidades o
internacional que compara un control menos estricto (es insuficiencia renal subyacente, el tratamiento con umbrales
decir, de presión arterial más bajos puede ser apropiado.

La elevación severa de la presión arterial puede estar asociada con eventos cardíacos y cerebrovasculares mujer embarazada. También existe el aspecto práctico que requiere
maternos agudos; sin embargo, se desconoce el nivel exacto de presión arterial en el que aumenta el riesgo de tales una estrecha monitorización de la presión arterial si se retira la
eventos adversos y es probable que dependa de las comorbilidades y otros factores, como la tasa de aumento de la medicación. Las reducciones o interrupciones de la terapia en estos
presión arterial. Una revisión sistemática Cochrane, que incluyó 35 ensayos (3573 mujeres), que evaluó el tratamiento de casos deben contrarrestarse con una vigilancia adecuada para
la hipertensión grave durante el embarazo, proporcionó solo pruebas limitadas para las mujeres con hipertensión garantizar que el paciente no desarrolle presiones sanguíneas que
crónica, ya que generalmente se excluyeron de los estudios individuales y, cuando se incluyeron, no se informaron requieran tratamiento. Los medicamentos contraindicados durante
análisis de subgrupos. (50). Es poco probable que se realicen ensayos futuros controlados con placebo que aborden el el embarazo deben reemplazarse rápidamente con otros agentes
tratamiento de la hipertensión grave durante el embarazo y es posible que no se recomienden dadas las consideraciones antihipertensivos y los ajustes posteriores de la terapia deben
éticas. Por lo tanto, Las recomendaciones para el tratamiento de mujeres con hipertensión crónica en el rango grave (es realizarse en función de los hallazgos clínicos.
decir, presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más) se basan en También hay datos limitados para abordar la presión
evidencia indirecta del tratamiento de la preeclampsia y la extrapolación de las guías nacionales para mujeres no arterial ideal para una mujer embarazada que recibe terapia
embarazadas. adultos (51, 52). En mujeres con evidencia de daño en los órganos terminales (como hipertrofia ventricular para la hipertensión crónica con el fin de mejorar los resultados
izquierda o insuficiencia renal) o trombocitopenia grave, se recomienda el tratamiento antihipertensivo a umbrales aún maternos y perinatales. Se desaconseja la reducción demasiado
más bajos (p. Ej., Presión arterial sistólica de 150 mm Hg y presión arterial diastólica de 100 mm Hg) para reducir los agresiva de la presión arterial debido a la preocupación de que
riesgos de daños mayores en los órganos terminales o ictus hemorrágico (53). presión arterial sistólica de 160 mm Hg o el flujo sanguíneo uteroplacentario pueda verse comprometido.
más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más) se basan en evidencia indirecta del tratamiento de la Se recomienda mantener los niveles de presión arterial en
preeclampsia y la extrapolación de las pautas nacionales para adultos no embarazadas (51, 52). En mujeres con evidencia mujeres embarazadas con hipertensión crónica tratadas con
de daño en los órganos terminales (como hipertrofia ventricular izquierda o insuficiencia renal) o trombocitopenia grave, medicamentos antihipertensivos en 120 mm Hg o más, pero por
se recomienda el tratamiento antihipertensivo a umbrales aún más bajos (p. Ej., Presión arterial sistólica de 150 mm Hg y debajo de 160 mm Hg sistólica y en 80 mm Hg o más, pero por
presión arterial diastólica de 100 mm Hg) para reducir los riesgos de daños mayores en los órganos terminales o ictus debajo de 110 mm Hg diastólica. Para las mujeres con
hemorrágico (53). presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más) se afecciones comórbidas, como diabetes o enfermedad renal, los
basan en evidencia indirecta del tratamiento de la preeclampsia y la extrapolación de las pautas nacionales para adultos objetivos de presión arterial deben ser más bajos, como se
no embarazadas (51, 52). En mujeres con evidencia de daño en los órganos terminales (como hipertrofia ventricular señaló anteriormente, y se puede lograr un manejo óptimo en
izquierda o insuficiencia renal) o trombocitopenia grave, se recomienda el tratamiento antihipertensivo a umbrales aún consulta con otras subespecialidades.
más bajos (p. Ej., Presión arterial sistólica de 150 mm Hg y presión arterial diastólica de 100 mm Hg) para reducir los Cuando se usa terapia antihipertensiva durante el embarazo,
riesgos de daños mayores en los órganos terminales o ictus hemorrágico (53). una consideración importante es el contexto de la terapia, que es 1)
tratamiento crónico para reducir la presión arterial a niveles de
mantenimiento, a veces lentamente durante 24 a 48 horas, a
Hay datos mínimos para orientar las decisiones con menudo en el ámbito ambulatorio, o 2) disminución aguda de la
respecto a continuar o suspender el tratamiento en mujeres con hipertensión arterial crítica en el ámbito hospitalario.
hipertensión crónica con presiones arteriales sistólica inferiores Para el tratamiento de mantenimiento crónico, los agentes orales
a 160 mm Hg o diastólicas inferiores a 110 mm Hg, o presión enumerados en la Tabla 2 pueden considerarse solos o en combinación. La
arterial bien controlada, que recibían medicación tabla enumera los medicamentos más utilizados durante el embarazo y no
antihipertensiva antes del embarazo. Debido a que el pretende ser exhaustiva. Para el tratamiento a largo plazo de mujeres
tratamiento se inició antes del embarazo con el entendimiento embarazadas que requieran tratamiento farmacológico, el labetalol o la
de que ofrece beneficios para la salud a largo plazo, algunos se nifedipina son opciones razonables y se recomiendan por encima de todos
preguntan si la falta de beneficios a corto plazo que se observa los demás fármacos antihipertensivos. Por lo general, no se recomienda el
con el tratamiento durante el embarazo es un argumento uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
razonable para suspender el tratamiento. Dos estudios de casos bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de renina y
y controles de mujeres en las que se redujo o interrumpió la antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. La metildopa
medicación al principio del embarazo no detectaron un aumento generalmente se ve menos favorecida porque parece ser menos eficaz en
de la preeclampsia, el desprendimiento de placenta o la muerte comparación con otros agentes (49) y debido a sus efectos adversos. Los
perinatal (10, 54). Sin embargo, un estudio observacional diuréticos, como la hidroclorotiazida, generalmente se consideran agentes
prospectivo, que incluyó a 222 mujeres con hipertensión crónica de segunda línea para el tratamiento de la hipertensión durante el
leve, encontró que aunque la interrupción del tratamiento no embarazo (56). Se ha planteado una preocupación teórica con respecto a
tuvo ningún efecto sobre la incidencia de preeclampsia, la posibilidad de que los diuréticos provoquen una depleción del volumen
restricción del crecimiento fetal o muerte perinatal, hubo una intravascular y, por lo tanto, conduzcan a una restricción del crecimiento
incidencia significativamente mayor de hipertensión severa, fetal u oligohidramnios; sin embargo, esta preocupación no está
desprendimiento de placenta, parto prematuro e ingresos en la respaldada por los datos de un metanálisis de nueve ensayos
unidad de cuidados intensivos neonatales en el grupo que aleatorizados, así como una revisión sistemática de diuréticos para la
suspendió tratamiento (55). Con información tan mixta y prevención de la preeclampsia (57, 58). Se han utilizado otros agentes
limitada, la decisión de continuar o descontinuar debe ser como clonidina y prazosina, pero solo deben considerarse con
individualizada y guiada por una discusión informada con el

Tabla 2. Agentes antihipertensivos orales comunes en el embarazo
Droga Dosis Comentarios
Labetalol 200-2,400 mg / d por vía oral en dos o tres dosis Posibles efectos broncoconstrictores.
divididas. Comúnmente iniciado a los 1002200 Evítese en mujeres con asma, enfermedad
mg dos veces al día miocárdica preexistente, función cardíaca
descompensada y bloqueo cardíaco y bradicardia.
Nifedipina 30 a 120 mg / día por vía oral de una preparación de No use la forma sublingual.
liberación prolongada. Comúnmente iniciado a los 30260 La formulación de liberación inmediata
mg una vez al día (liberación prolongada) generalmente debe reservarse para el control de la
presión arterial severa y agudamente elevada en
pacientes hospitalizados. Debe evitarse en
taquicardia.
Metildopa 500 a 3000 mg / d por vía oral en dos a cuatro Datos de seguridad hasta los 7 años en la descendencia.
dosis divididas. Comúnmente se inicia con 250 Puede que no sea tan eficaz como otros
mg dos o tres veces al día medicamentos, especialmente para el control de la
hipertensión grave. Uso limitado por el perfil de efectos
secundarios (sedación, depresión, mareos).
Hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg al día Agente de segunda o tercera línea
aportes adecuados de los subespecialistas en cardiología y El embarazo excluyó a las mujeres con hipertensión crónica o
medicina materno-fetal. Atenolol, unB-bloqueador, no se tratamiento antihipertensivo previo, la evidencia disponible es
recomienda durante el embarazo debido al riesgo de restricción inadecuada para demostrar una ventaja terapéutica de cualquier
del crecimiento y bajo peso al nacer (59). medicamento sobre otro. Por lo tanto, la selección de fármacos
debe individualizarse según los posibles efectos adversos y
Control de la hipertensión de rango contraindicaciones. Debido a las consideraciones fisiológicas y
grave de inicio agudo fetales únicas del embarazo, los protocolos antihipertensivos
Debido a que la mayoría de los ensayos controlados aleatorios existentes utilizados para las personas no embarazadas no pueden
sobre el tratamiento agudo de la presión arterial severa durante extrapolarse simplemente a las mujeres embarazadas.
Tabla 3. Agentes antihipertensivos utilizados para el control urgente de la presión arterial durante el embarazo
Droga Dosis Comentarios Inicio de acción
Labetalol 10 a 20 mg IV, luego 20 a 80 mg cada 10 La taquicardia es menos común y tiene 1-2 minutos
a 30 minutos hasta una dosis acumulativa menos efectos adversos que otros
máxima de 300 mg; o infusión constante agentes.
1 a 2 mg / min IV Evítese en mujeres con asma,
enfermedad miocárdica preexistente,
función cardíaca descompensada y
bloqueo cardíaco y bradicardia.
Hidralazina 5 mg IV o IM, luego 5-10 mg IV cada Dosis más altas o frecuentes asociadas 10-20 minutos
20-40 minutos hasta una dosis con hipotensión materna,
acumulativa máxima de 20 mg; o infusión dolores de cabeza y trazados anormales de la
constante de 0,5 a 10 mg / h frecuencia cardíaca fetal; puede ser más
común que otros agentes.
Nifedipina 10-20 mg por vía oral, repetir en Puede observar taquicardia refleja y dolores 5 a 10 minutos
(inmediato 20 minutos si es necesario; luego 10 a 20 mg de cabeza.
liberar) cada 2 a 6 horas; La dosis máxima diaria es de
180 mg.
Abreviaturas: IM, intramuscularmente; IV, por vía intravenosa.

Aunque los niveles de presión arterial en la población no o empeoramiento de la hipertensión crónica) y la extensión del daño
embarazada no se consideran el único criterio para una crisis en los órganos diana. El ácido úrico sérico puede tener valor en el
hipertensiva, en la práctica obstétrica, los niveles de presión tratamiento de pacientes específicos en los que existe incertidumbre
arterial se utilizan tradicionalmente para las decisiones de diagnóstica. El cribado de toxicología o el electrocardiograma, o
diagnóstico y manejo. Se han establecido umbrales más ambos, pueden ser adecuados en determinadas situaciones clínicas.
conservadores porque los accidentes cerebrovasculares o la
encefalopatía hipertensiva pueden ocurrir en el embarazo a Debe destacarse que los episodios hipertensivos
niveles más bajos de presión arterial (60). Las mujeres con agudos en el embarazo generalmente se abordan con
hipertensión crónica y preeclampsia tienen un mayor riesgo de más seriedad que los de las pacientes no
complicaciones cerebrales o accidente cerebrovascular durante embarazadas, dada la continuidad del riesgo entre los
el embarazo, incluso sin elevaciones excesivas de la presión incrementos incrementales de la presión arterial
arterial (61). Esto puede explicarse por el hecho de que la materna y la morbilidad y mortalidad perinatal (67).
autorregulación cerebral está alterada en mujeres embarazadas En los casos de hipertensión grave de aparición
con hipertensión crónica o preeclampsia (62). aguda, se recomienda un enfoque antihipertensivo
El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse rápidamente para la hipertensión grave de aparición aguda estructurado y secuencial con especial atención a las
(presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más, o ambas) que se condiciones tanto maternas como fetales para
confirma como persistente (15 minutos o más) (Ver Recuadros 4, 5 y 6). La literatura disponible sugiere que los agentes garantizar el mejor resultado general. El recuadro 4,
antihipertensivos deben administrarse dentro de los 30 a 60 minutos. Sin embargo, se recomienda administrar el recuadro 5 y el recuadro 6 describen conjuntos de
tratamiento antihipertensivo tan pronto como sea razonablemente posible después de que se cumplan los criterios de orden de muestra uniformes para el uso de nifedipina
hipertensión grave de aparición aguda (63-66). No se sabe con qué rapidez se debe reducir la presión arterial en un oral de liberación inmediata, hidralazina intravenosa
entorno agudo. Consciente de que el control de la presión arterial debe ser rápido y realizarse de la manera más segura (IV) y labetalol IV para el tratamiento inicial de la
posible, La evidencia sugiere que la terapia debe iniciarse dentro de los 60 minutos y este objetivo está emergiendo hipertensión grave de inicio agudo en mujeres
como una métrica de calidad importante en obstetricia (65, 66). Si la presión arterial permanece elevada después de embarazadas o en el período posparto .
iniciar el tratamiento antihipertensivo o para elevaciones iniciales de la presión arterial sistólica de 180 mm Hg o más o
diastólica de 120 mm Hg o más, esto representa un riesgo mayor y continuo de morbilidad y mortalidad materna grave y La corrección excesiva de la presión arterial puede ser
requiere una evaluación obstétrica y materna acelerada y toma de decisiones por parte del proveedor de atención perjudicial y puede causar hipoperfusión de territorios críticos, como
obstétrica. La evidencia de daño agudo de un órgano terminal, generalmente a valores de presión arterial superiores a el cerebro y el corazón maternos o la placenta (68). Una caída en la
240/140 mm Hg, identifica al paciente como una emergencia hipertensiva genuina, y el manejo en una unidad de presión arterial diastólica por debajo de 80 mm Hg puede causar
cuidados intensivos con evaluación por un subespecialista en medicina materno-fetal o en cuidados críticos, o ambos es anomalías en la frecuencia cardíaca fetal porque la circulación
aconsejable. Si la presión arterial permanece elevada después de iniciar el tratamiento antihipertensivo o para uteroplacentaria no autorregula el flujo sanguíneo. Tampoco debe
elevaciones iniciales de la presión arterial sistólica de 180 mm Hg o más o diastólica de 120 mm Hg o más, esto pasarse por alto la influencia de las herramientas de manejo
representa un riesgo mayor y continuo de morbilidad y mortalidad materna grave y requiere una evaluación obstétrica y obstétrico concomitantes. Por ejemplo, la anestesia epidural puede
materna acelerada y toma de decisiones por parte del proveedor de atención obstétrica. La evidencia de daño agudo de por sí misma reducir la presión arterial en aproximadamente un 15%,
un órgano terminal, generalmente a valores de presión arterial superiores a 240/140 mm Hg, identifica al paciente como minimizando con frecuencia la necesidad de medicación
una emergencia hipertensiva genuina, y el manejo en una unidad de cuidados intensivos con evaluación por un antihipertensiva cuando se utiliza para las indicaciones obstétricas
subespecialista en medicina materno-fetal o en cuidados críticos, o ambos es aconsejable. Si la presión arterial típicas de control del dolor (69). Sin embargo, el efecto de la infusión
permanece elevada después de iniciar el tratamiento antihipertensivo o para elevaciones iniciales de la presión arterial intravenosa de sulfato de magnesio sobre la hipertensión es
sistólica de 180 mm Hg o más o diastólica de 120 mm Hg o más, esto representa un riesgo mayor y continuo de modesto, si es que ocurre.
morbilidad y mortalidad materna grave y requiere una evaluación obstétrica y materna acelerada y toma de decisiones Una revisión sistemática de 35 ensayos aleatorizados (3573
por parte del proveedor de atención obstétrica. La evidencia de daño agudo de un órgano terminal, generalmente a mujeres) que examinan diferentes agentes para la terapia
valores de presión arterial superiores a 240/140 mm Hg, identifica al paciente como una emergencia hipertensiva antihipertensiva aguda para la presión arterial de rango severo (es
genuina, y el manejo en una unidad de cuidados intensivos con evaluación por un subespecialista en medicina materno- decir, una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más y una
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más) durante el embarazo
fetal o en cuidados críticos, o ambos es aconsejable. esto representa un riesgo mayor y continuo de morbilidad y mortalidad materna grave y requiere una evaluación materna y obstétrica acelerada y la toma de decisiones por parte del proveedor de atención obstétrica. La ev
Una historia clínica y un examen físico completos son esenciales no mostró pruebas suficientes para concluir que un agente era más
para detectar formas secundarias ocultas de hipertensión; sin eficaz (50). Un ensayo aleatorizado que comparó hidralazina
embargo, en una crisis hipertensiva, con frecuencia se inicia la intravenosa con nifedipina oral mostró equivalencia de los dos
terapia con medicamentos antes de que se establezca un diagnóstico agentes en el tiempo necesario para alcanzar los objetivos de presión
final. Las pruebas de laboratorio, que incluyen electrolitos séricos, arterial (70). No hay recomendaciones específicas disponibles con
creatinina sérica, hemograma completo con plaquetas, aspartato respecto a la elección del agente antihipertensivo en función del
aminotransferasa y alanina aminotransferasa, análisis de orina y mecanismo hipertensivo sospechado (p. Ej., Preeclampsia
relación proteína / creatinina en orina, deben obtenerse de superpuesta o empeoramiento de la hipertensión crónica), y las
inmediato, según corresponda, para ayudar a definir tanto el siguientes son las opciones de modalidades terapéuticas para la
mecanismo hipertensivo (preeclampsia superpuesta administración parenteral rápida.

Recuadro 4. Conjunto de orden de muestra para hipertensión intraparto o posparto grave Inicial Primero-
línea de manejo con nifedipina oral de liberación inmediata *†
C Notifique al médico si la presión arterial (PA) sistólica es mayor o igual a 160 mm Hg o si la PA diastólica es
mayor o igual a 110 mm Hg.
C Instituya la vigilancia fetal si no ha nacido y el feto es viable.
C Si las elevaciones graves de la PA persisten durante 15 minutos o más, administre cápsulas de nifedipina de liberación inmediata (10 mg por
vía oral).‡
C Repita la medición de la PA en 20 minutos y registre los resultados.
C Si aún se supera cualquiera de los umbrales de PA, administre cápsulas de nifedipina de liberación inmediata (20 mg por vía oral). Si la PA está
por debajo del umbral, continúe controlando de cerca la PA.
C Si aún se supera cualquiera de los umbrales de PA, administre nifedipina en cápsulas de liberación inmediata (20 mg por vía oral). Si la PA está
por debajo del umbral, continúe controlando de cerca la PA.
C Si aún se excede el umbral de PA, administre labetalol (20 mg por vía intravenosa durante más de 2 minutos) y obtenga una
consulta de emergencia de un subespecialista en medicina materno-fetal, medicina interna, anestesia o cuidados
intensivos.
C Administre medicación antihipertensiva adicional por orden específica.
C Una vez que se alcanzan los umbrales de PA antes mencionados, repita la medición de PA cada 10 minutos durante 1 hora, luego
cada 15 minutos durante 1 hora, luego cada 30 minutos durante 1 hora y luego cada hora durante 4 horas.
C Establezca tiempos de PA adicionales por orden específica.
* Tenga en cuenta que puede haber efectos adversos y contraindicaciones.

†Cuando se usa con sulfato de magnesio, las instalaciones deben monitorear los signos vitales maternos como se describió anteriormente en referencia a la presión
arterial, prestando atención a la frecuencia cardíaca y la presión arterial normales.
‡Las cápsulas deben administrarse por vía oral y no deben perforarse ni administrarse por vía sublingual.
Datos de Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Séptimo informe del Comité Nacional Conjunto para la
Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección,
Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Comité Coordinador del
Programa Nacional de Educación sobre la Presión Arterial Alta. Hipertensión 2003; 42: 1206–52; Vermillion ST, Scardo JA, Newman RB, Chauhan
SP. Un ensayo aleatorizado, doble ciego de nifedipina oral y labetalol intravenoso en emergencias hipertensivas del embarazo. Am J Obstet
Gynecol 1999; 181: 858–61; Raheem IA, Saaid R, Omar SZ, Tan PC. Nifedipina oral versus labetalol intravenoso para el control de la presión
arterial aguda en emergencias hipertensivas del embarazo: un ensayo aleatorizado. BJOG 2012; 119: 78–85; Shekhar S, Sharma C, Thakur S,
Verma S. Nifedipina oral o labetalol intravenoso para emergencias hipertensivas en el embarazo: un ensayo controlado aleatorio. Obstet
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doi/10.1002/14651858.CD001449.pub2/media/ CDSR / CD001449 / CD001449_standard.pdf.
corrección de la hipertensión aguda grave durante el embarazo mg porque existe un amplio espectro de respuesta a la dosis
independientemente de la etiología. individual que es impredecible en función de las
Para el tratamiento de la presión arterial aguda, los agentes características clínicas (71). Si no hay respuesta al primer
enumerados a continuación y en el Cuadro 3 pueden considerarse bolo de 10 a 20 mg, se pueden administrar dosis repetidas
solos o en secuencia (como se especifica en el Cuadro 4, Cuadro 5 y incrementales (como 20 mg, 40 mg, 80 mg, 80 mg y 80 mg)
Cuadro 6). Si se alcanza una dosis acumulativa máxima con cualquier cada 10 a 30 minutos hasta un máximo acumulativo dosis de
agente, se recomienda cambiar a otra clase de agente.
300 mg. El inicio de acción después de la administración
intravenosa de labetalol ocurre rápidamente (en 5 minutos)
Labetalol con un efecto máximo a los 10-20 minutos y una duración
El labetalol es una mezcla a-adrenérgico y B-bloqueador adrenérgico total de acción de hasta 6 horas. El labetalol se puede
y el más común B-bloqueador utilizado en el embarazo administrar como una infusión continua (1 mg / kg), pero la
Nancy. Para evitar el riesgo de una caída precipitada de la administración en bolo IV se usa con más frecuencia. Se
presión arterial, el bolo inicial no debe ser superior a 20 debe evitar el labetalol en mujeres con

Cuadro 5. Ejemplo de conjunto de pedidos para hipertensión intraparto o posparto grave inicial
Manejo de primera línea con hidralazina *
C Notifique al médico si la PA sistólica es de 160 mm Hg o más o si la PA diastólica es de 110 mm Hg o más.

C Si las elevaciones graves de la PA persisten durante 15 minutos o más, administre hidralazina (5 mg o 10 mg IV durante más de 2
minutos).
C Si aún se supera cualquiera de los umbrales de PA, administre hidralazina (10 mg IV durante más de 2 minutos). Si la PA está por debajo del
umbral, continúe controlando de cerca la PA.
C Si aún se supera cualquiera de los umbrales de PA, administre labetalol (20 mg IV durante más de 2 minutos). Si la PA está por debajo del
C Si aún se excede el umbral de PA, administre labetalol (40 mg IV durante más de 2 minutos) y obtenga una consulta
de emergencia de los subespecialistas en medicina materno-fetal, medicina interna, anestesia o cuidados
intensivos.
C Una vez que se alcanzan los umbrales de PA antes mencionados, repita la medición de PA cada 10 minutos durante 1 hora, luego
cada 15 minutos durante 1 hora, luego cada 30 minutos durante 1 hora y luego cada hora durante 4 horas.
Abreviaturas: PA, presión arterial; IV, por vía intravenosa.
Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Presión Arterial Alta, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Comité Coordinador del Programa Nacional de
Educación sobre la Presión Arterial Alta. Hipertensión 2003; 42: 1206–52.
enfermedad del miocardio, función cardíaca El uso de hidralazina puede afectar el flujo sanguíneo uteroplacentario o el
descompensada y bloqueo cardíaco y bradicardia. El flujo sanguíneo renal materno, lo que puede provocar oliguria,
labetalol también debe evitarse en personas con asma, ya especialmente en mujeres embarazadas con depleción de volumen. Las
que puede precipitar broncoespasmo. desaceleraciones tardías que ocurren después de la administración de
hidralazina a menudo responden a la carga de líquido y a los cambios de
Hidralazina posición, pero se han informado casos con desprendimiento de placenta o

sufrimiento fetal que requieren un parto por cesárea de emergencia.
La hidralazina se ha utilizado ampliamente para la hipertensión
Siempre que se administre un antihipertensivo potente, la corrección
grave durante el embarazo durante más de 65 años. El inicio de
previa de la hipovolemia puede ser útil para prevenir el sobreimpulso
acción es relativamente lento para un fármaco intravenoso (10 a hipotensivo.
20 minutos) porque debe metabolizarse después de la unión a la El sobreimpulso hipotensivo con hidralazina es una
pared del vaso para que sea eficaz. Los efectos adversos complicación impredecible que no siempre está relacionada con
limitantes comunes, que experimentan hasta el 50% de los la dosis. Debido a que la hidralazina tiene una acción de larga
receptores, incluyen taquicardia refleja, hipotensión, dolores de duración, puede durar hasta 12 horas (R). El sufrimiento fetal
cabeza, palpitaciones, rubor, ansiedad, temblores, vómitos, secundario a hipotensión materna parece ser más frecuente
dolor epigástrico y retención de líquidos por activación del cuando se usa una infusión continua de hidralazina en lugar de
sistema renina-angiotensina. Muchos de estos efectos adversos administraciones repetidas en bolo (73). Además, en un estudio
se asemejan a los signos y síntomas de la preeclampsia grave, lo comparativo de la inyección en bolo de hidralazina en
que confunde el cuadro clínico. El sobreimpulso hipotensivo que comparación con la infusión continua, las inyecciones en bolo
puede estar asociado con lograron el objetivo terapéutico de manera significativa

Cuadro 6. Conjunto de orden de muestra para hipertensión intraparto o posparto grave, inicial primero-
Gestión de línea con Labetalol *
C Notifique al médico si la medición de la PA sistólica es de 160 mm Hg o más o si la medición de la PA diastólica es de 110 mm Hg o

más.
C Si las elevaciones graves de la PA persisten durante 15 minutos o más, administre labetalol (20 mg IV durante más de 2 minutos).
C Si aún se supera cualquiera de los umbrales de PA, administre hidralazina (10 mg IV durante más de 2 minutos). Si la PA está por debajo del
C Si aún se excede el umbral de PA, obtenga una consulta de emergencia de un subespecialista en medicina materno-fetal,
medicina interna, anestesia o cuidados intensivos.
C Una vez que se alcanzan los umbrales de PA antes mencionados, repita la medición de PA cada 10 minutos durante 1 hora, luego cada
15 minutos durante 1 hora, luego cada 30 minutos durante 1 hora y luego cada hora durante 4 horas.
Abreviaturas: PA, presión arterial; IV, por vía intravenosa.
Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Presión Arterial Alta, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Comité Coordinador del Programa Nacional de
Educación sobre la Presión Arterial Alta. Hipertensión 2003; 42: 1206–52.
más rápido y con dosis totales más pequeñas (74). Por lo tanto, se Acceso intravenoso (50, 76–78). La nifedipina se ha asociado con un
recomienda un bolo intermitente en lugar de una infusión intravenosa aumento de la frecuencia cardíaca materna y tiene menos riesgo de
continua. Se recomienda la administración repetida en bolo IV en forma de hipotensión excesiva (76). No se debe administrar nifedipino de
inyecciones de 5 a 10 mg cada 20 a 40 minutos hasta una dosis liberación inmediata por vía sublingual dado el riesgo de hipotensión
acumulativa máxima de 20 mg hasta que se logre el control de la presión con esta vía de administración. Un estudio que evaluó la viabilidad de
arterial. usar tabletas de nifedipina de liberación prolongada en lugar de
En un metanálisis, la hidralazina fue más eficaz que el cápsulas de liberación inmediata para la disminución aguda de la
labetalol para reducir la presión arterial grave durante el hipertensión severa en el embarazo (79) encontró que la absorción
embarazo, pero se asoció con más eventos maternos y
de las tabletas alcanzó su punto máximo a los 60-70 minutos en
perinatales adversos (p. Ej., Taquicardia materna, hipotensión
comparación con los 30 minutos de las cápsulas; además, se
prolongada, oliguria, parto por cesárea, desprendimiento de
necesitaron entre 45 y 90 minutos para lograr una disminución
placenta, trazado cardíaco fetal no reconfortante). y
adecuada de la presión arterial, lo que hace que el rendimiento de las
puntuaciones de Apgar bajas) (75).
tabletas de nifedipina sea inaceptable en situaciones agudas.
Nifedipina En la rara circunstancia de que estos agentes de primera

La nifedipina oral de liberación inmediata, un bloqueador de los canales línea, utilizados según las indicaciones, no alivien la hipertensión
de calcio, es una alternativa aceptable de primera línea a la hidratación. grave de inicio agudo, la consulta de emergencia con un
azina o labetalol, especialmente en casos de pacientes sin anestesiólogo, un subespecialista en medicina materno-fetal o

se recomienda un subespecialista de atención médica para discutir más apropiado (84). Esto puede estar justificado porque el riesgo de
intervenciones (66). Los agentes de segunda línea a considerar en tales restricción del crecimiento fetal es mayor en mujeres con
emergencias incluyen nicardipina o esmolol mediante bomba de infusión hipertensión crónica y la sensibilidad de las mediciones de la altura
o enalapril intravenoso. del fondo uterino para detectar la restricción del crecimiento fetal es
Una vez que se ha logrado el control de la presión inadecuada para las mujeres de alto riesgo, incluidas las mujeres con
arterial con el agente terapéutico agudo, es importante hipertensión u obesidad (85).
anticipar la necesidad de un tratamiento adicional e iniciar el El rendimiento de la monitorización fetal electrónica durante el
mantenimiento oral. No hacerlo puede exponer al paciente a trabajo de parto se ha probado predominantemente en poblaciones
una situación aguda recurrente. de bajo riesgo, y estos estudios han excluido en gran medida a
pacientes con alto riesgo de resultados adversos. Se recomienda que
< ¿Cuál es el papel de la aspirina en dosis bajas en pacientes con
las pacientes con afecciones de alto riesgo sean monitoreadas con
hipertensión crónica en el embarazo?
monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo
Evidencia que sugiere que un desequilibrio en prostaciclina y
de parto (86); por lo tanto, los pacientes con hipertensión crónica con
tromboxano A2 El metabolismo está involucrado en el desarrollo de la
mayor riesgo de resultados adversos (p. ej., aquellos que requieren
preeclampsia suscitó interés en el estudio de la aspirina para la
algún control de la presión arterial o con otras secuelas a corto o
prevención de la preeclampsia debido a su inhibición preferencial del
largo plazo), como mínimo, deben tener una monitorización fetal
tromboxano en dosis más bajas. Las dosis bajas de aspirina también
continua.
inhiben la agregación plaquetaria (80). Las pautas del Grupo de
< ¿Existen preocupaciones intraparto exclusivas de las mujeres embarazadas?
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. De 2014 sobre aspirina en
mujeres con hipertensión crónica?
dosis bajas para la prevención de la preeclampsia concluyeron con
certeza moderada que hay beneficios con esta intervención en Las mujeres con hipertensión crónica que ingresan para el
mujeres con alto riesgo de preeclampsia sin evidencia de efectos parto deben continuar con sus medicamentos. La presión
adversos (81). arterial debe controlarse a intervalos regulares y las elevaciones
Las recomendaciones recientes del Colegio Estadounidense de agudas deben abordarse teniendo en cuenta las elevaciones
Obstetras y Ginecólogos para las mujeres con alto riesgo de transitorias que pueden ocurrir en el contexto del trabajo de
preeclampsia son comenzar el tratamiento con 81 mg al día entre las parto. Las mujeres con hipertensión grave complicada por
12 y las 28 semanas de gestación y continuar hasta el parto (82). Por enfermedad cardiovascular o renal pueden presentar problemas
lo tanto, para las mujeres con hipertensión crónica, se recomienda especiales en el periparto y deben ser tratadas en colaboración
iniciar una dosis baja diaria de ácido acetilsalicílico (81 mg) entre las con subespecialistas (cardiología, nefrología, medicina materno-
12 semanas y las 28 semanas de gestación (de manera óptima antes fetal) según corresponda. Se debe considerar la evaluación de la
de las 16 semanas) y continuar esta terapia hasta el parto. Es poco orina en busca de proteinuria, ya que el diagnóstico de
probable que sea beneficioso iniciar el tratamiento después de las 28 preeclampsia en un paciente con hipertensión crónica podría
semanas de gestación. La aspirina en dosis bajas no debe usarse en tener importantes implicaciones en el manejo. La monitorización
mujeres con factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal (p. Ej., de la producción de orina puede ser apropiada en poblaciones
Trastornos hemorrágicos o úlcera péptica). que son susceptibles a la sobrecarga de líquidos con edema
pulmonar resultante.
< ¿Tiene algún papel la vigilancia fetal en los embarazos?
Los resultados de un estudio de cohorte retrospectivo que
complicado por la hipertensión crónica?
utilizó datos del Consortium on Safe Labor (que representa a 19
La vigilancia fetal prenatal puede ser beneficiosa para hospitales en los Estados Unidos) parecen indicar que las mujeres
reducir la morbilidad y mortalidad perinatal en embarazos de con hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta tienen
alto riesgo (83). Por lo tanto, las pruebas fetales prenatales se primeras etapas del trabajo de parto más largas, particularmente
recomiendan para mujeres con hipertensión crónica complicada pacientes nulíparas (87). Permitir una primera etapa del trabajo de
por cuestiones como la necesidad de medicación, otras parto más prolongada en estas mujeres puede evitar partos por
afecciones médicas subyacentes que afectan el resultado fetal, cesárea innecesarios.
cualquier evidencia de restricción del crecimiento fetal o Los problemas relacionados con la analgesia o la anestesia en
preeclampsia superpuesta. Sin embargo, existen datos limitados mujeres embarazadas con hipertensión crónica no se han estudiado
sobre el momento y el intervalo de las pruebas. Además, en ampliamente. Aunque las mujeres con hipertensión son más
ausencia de ensayos aleatorios que comparen las pruebas con vulnerables al bloqueo simpático, parece que la anestesia axial es
ninguna prueba, no está claro si las pruebas fetales prenatales segura incluso en casos de hipertensión grave durante el trabajo de
se traducen en mejoras en los resultados. parto y que no tiene efectos adversos sobre los resultados
Los riesgos de restricción del crecimiento fetal en pacientes con neonatales o la condición materna (88). Siempre que sea posible, a
hipertensión crónica justifican una evaluación ecográfica del crecimiento menos que esté contraindicado por trombocitopenia materna, se
fetal en el tercer trimestre, con una evaluación posterior como debe emplear anestesia neuroaxial.

porque la anestesia general puede representar un mayor riesgo para Aumentos de la presión arterial por hipertensión transitoria. La
las mujeres embarazadas con hipertensión grave. La intubación y la evaluación de la preeclampsia superpuesta generalmente toma
extubación pueden estar asociadas con elevaciones agudas de la unas pocas horas, pero a veces requiere más tiempo, tal vez
presión arterial. En estas situaciones, la administración de hasta 48 horas, en casos difíciles de pacientes con
antihipertensivos intravenosos, comoB-bloqueadores, pueden ser comorbilidades o daño de órganos diana que anteceden al
necesarios. Cuando sea posible, la hipertensión grave debe embarazo.
corregirse antes de la intubación para evitar los riesgos para la salud
< ¿Cuándo es el parto de una mujer con hipertensión crónica?
de un aumento adicional de la presión arterial aguda.
sion indicada?
< ¿Cómo se distingue la hipertensión crónica de Existe una escasez de datos fiables de ensayos clínicos para
preeclampsia superpuesta?
orientar las decisiones sobre el momento del parto en mujeres
A menudo es difícil distinguir la hipertensión crónica de con hipertensión crónica. Un pequeño ensayo clínico ha
la preeclampsia superpuesta cuando una paciente con sugerido que el riesgo de resultados perinatales adversos en
hipertensión crónica presenta hipertensión arterial más mujeres con hipertensión crónica sin complicaciones obstétricas
adelante en el embarazo. El estudio clínico debe detectar es similar al riesgo entre mujeres sin hipertensión crónica (89).
síntomas asociados con la preeclampsia, y una evaluación de Además, un estudio de cohorte de mujeres con hipertensión
laboratorio integral puede ser útil para hacer un diagnóstico. crónica encontró que el parto a las 38 0 / 7-39 6/7 semanas de
La proteinuria de nueva aparición que cumple los criterios gestación era óptimo para equilibrar los riesgos fetales y
de preeclampsia, por ejemplo, simplifica el diagnóstico. Es neonatales (90). Otras publicaciones también han respaldado el
importante realizar una evaluación inicial para pacientes con parto desde las 38 0/7 semanas hasta las 39 6/7 semanas de
hipertensión crónica al comienzo del embarazo porque gestación para mujeres con hipertensión crónica a las que no se
puede proporcionar un contexto para la comparación. Sin les recetan medicamentos o desde las 37 0/7 semanas a las 39
embargo, en mujeres con hipertensión crónica e 6/7 semanas de gestación para las mujeres con hipertensión
insuficiencia renal crónica de órganos diana anteriores al crónica está bien controlado con medicación (91).
embarazo, es posible que no sea posible distinguir entre las En base a esto, la edad gestacional más temprana en el
dos entidades. Elevaciones agudas, graves y persistentes de rango sugerido para el momento del parto para las mujeres a
la presión arterial. en ausencia de otras explicaciones, como término depende del uso de medicamentos antihipertensivos de
la intoxicación por cocaína, puede sugerir preeclampsia mantenimiento. Para las mujeres con hipertensión crónica y sin
superpuesta. Con menos frecuencia, una mujer que complicaciones maternas o fetales adicionales que respalden un
presenta hipertensión al final del embarazo podría tener parto más temprano, si no se prescriben medicamentos
lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal primaria o antihipertensivos de mantenimiento, no se recomienda el parto
hipertiroidismo. Aunque no es necesario evaluar a todas las antes de las 38 0/7 semanas de gestación. Para las mujeres con
mujeres con hipertensión para estas afecciones, la hipertensión crónica y sin complicaciones maternas o fetales
posibilidad debe considerarse en el contexto clínico de adicionales que apoyen un parto más temprano, si se prescriben
presentaciones poco claras y graves. medicamentos antihipertensivos de mantenimiento, no se
En casos de incertidumbre diagnóstica para discriminar los recomienda el parto antes de las 37 0/7 semanas de gestación.
aumentos transitorios de la presión arterial en la hipertensión Los pacientes con hipertensión que es difícil de controlar, como
crónica de la preeclampsia superpuesta, en particular con presiones los que requieren ajustes frecuentes de los medicamentos de
arteriales de rango grave, se recomienda la vigilancia inicial en el mantenimiento o los que reciben dosis máximas de
entorno hospitalario. El estudio debe incluir la evaluación del medicamentos de mantenimiento, pueden requerir un parto
hematocrito, las plaquetas, la creatinina y las pruebas de función más temprano.
hepática, así como la evaluación de la proteinuria de nueva aparición. Los datos con respecto a la edad gestacional tardía en el rango
El ácido úrico sérico puede ser un marcador útil. El hematocrito sugerido para el momento del parto son mixtos. Como se describió
elevado (que indica hemoconcentración), trombocitopenia, anteriormente, se puede considerar el manejo expectante hasta las
hiperuricemia, proteinuria de nueva aparición o empeoramiento, 39 6/7 semanas de gestación. Sin embargo, un estudio de cohorte
creatinina sérica elevada y transaminasas hepáticas elevadas son retrospectivo de 683 mujeres encontró que el parto planificado antes
más indicativos de preeclampsia que de hipertensión crónica y, de las 39 0/7 semanas de gestación se asoció con un menor riesgo de
desde un punto de vista práctico, el médico debe pensar primero en preeclampsia con características graves. En comparación con las
la preeclampsia. . El bienestar fetal debe evaluarse según pacientes con un parto planificado a las 39 semanas de gestación o
corresponda con la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y la más, las que dieron a luz antes de las 39 0/7 semanas de gestación
ecografía. A menudo, la evaluación seriada de la presión arterial tuvieron una tasa más baja de preeclampsia con características
durante 4 a 8 horas puede ser útil para diferenciar los síntomas graves (riesgo absoluto del 10% frente al 1%) (AOR para preeclampsia
agudos y graves. grave

de 0,07; IC del 95%, 0,01-0,5) (92). Además, un estudio semanas de gestación con una estrecha vigilancia
poblacional retrospectivo reciente analizó la práctica de la materna y fetal. La inducción a término para mujeres con
inducción de rutina a las 38 o 39 semanas de gestación, lo que enfermedad hipertensiva leve relacionada con el
sugiere que la inducción del trabajo de parto a las 38 o 39 embarazo no se ha asociado con un mayor riesgo de
semanas de gestación puede prevenir complicaciones parto por cesárea (94). Dada la falta de ensayos clínicos y
hipertensivas graves (preeclampsia y eclampsia superpuestas) estudios prospectivos en mujeres con hipertensión
sin aumentando el riesgo de parto por cesárea en comparación crónica y preeclampsia superpuesta, las
con el manejo expectante (93). Por lo tanto, el manejo recomendaciones antes mencionadas para el momento
expectante más allá de las 39 0/7 semanas de gestación solo del parto se basan en evidencia indirecta del manejo de
debe realizarse después de una cuidadosa consideración de los la preeclampsia consistente con las opiniones de
riesgos y beneficios y con una vigilancia adecuada. expertos publicadas (95).
El momento del parto en los embarazos Existe una escasez de datos para respaldar el
prematuros implica una consideración cuidadosa tratamiento ambulatorio de la preeclampsia superpuesta.
de los riesgos y beneficios para la mujer y el feto. El Una práctica razonable y cautelosa indicaría que se debe
manejo expectante antes del término ayuda al feto considerar el manejo ambulatorio para los casos sin
pero pone en riesgo la salud de la mujer. Las características graves (p. Ej., Presiones sanguíneas de rango
mujeres con hipertensión aguda grave que no se grave, síntomas, anomalías de laboratorio).
controla con los regímenes antihipertensivos
crónicos tradicionales o las mujeres que <¿Cuáles son las consideraciones y recomendaciones posparto?
desarrollan preeclampsia superpuesta con mendaciones en pacientes con hipertensión crónica?
características graves deben dar a luz tras el El control de la presión arterial generalmente sigue siendo
diagnóstico a las 34 0/7 semanas de gestación o un problema después del parto, e incluso las mujeres que no
más. Debido a la importante morbilidad materno- recibieron tratamiento durante el embarazo pueden requerir
fetal y materno-neonatal, se recomienda el parto tratamiento con medicamentos antihipertensivos en el período
inmediato después de la estabilización materna si posparto. Esta elevación de la presión arterial se considera
cualquiera de los siguientes síntomas está relacionada con la movilización de líquido extravascular con
presente en cualquier edad gestacional en mujeres aumento del volumen intravascular además de factores como el
con preeclampsia superpuesta: hipertensión dolor o la ansiedad.
severa incontrolable, eclampsia, edema pulmonar, Después de una disminución inicial inmediatamente
coagulación intravascular diseminada, insuficiencia después del parto, la presión arterial tiende a subir. Por
renal nueva o en aumento, desprendimiento de lo tanto, es más probable que una disminución rápida de
placenta, o pruebas fetales anormales. Las mujeres la presión arterial después del parto indique una pérdida
que desarrollan preeclampsia superpuesta con sustancial de sangre que una resolución rápida del
características graves antes de las 34 0/7 semanas proceso de la enfermedad. La presión arterial en el
de gestación pueden ser candidatas para el período posparto suele ser más alta en comparación con
manejo expectante en ciertas circunstancias, los niveles previos al parto, particularmente en las
aunque no se recomienda el manejo expectante primeras 1 a 2 semanas posparto (96). La hipertensión
después de las 34 0/7 semanas de gestación. En grave o la preeclampsia superpuesta también pueden
estos casos, se recomienda el manejo hospitalario aparecer por primera vez en el período posparto; por lo
y debe realizarse solo en instalaciones con tanto, las mujeres con hipertensión crónica deben ser
recursos adecuados de cuidados intensivos monitoreadas de cerca para detectar cambios en la
maternos y neonatales. Se recomienda el inicio de presión arterial y síntomas de hipertensión de rango
esteroides prenatales de acuerdo con las pautas grave o preeclampsia superpuesta. Las visitas
del Colegio Estadounidense de Obstetras y ambulatorias tempranas en las primeras 1 a 2 semanas
Ginecólogos. Incluso en casos de embarazos después del parto o la monitorización domiciliaria de la
prematuros con parto inminente anticipado, los presión arterial pueden ser una vigilancia prudente de
recién nacidos pueden beneficiarse de la estos cambios posparto (97).
exposición a una primera dosis. Algunos medicamentos y sustancias comunes que se
usan en el período posparto pueden potencialmente agravar
la hipertensión a través de tres mecanismos principales: 1)
En mujeres con preeclampsia superpuesta sin retención de volumen, 2) activación simpaticomimética y 3)
características graves y con condiciones maternas y vasoconstricción directa. De particular interés son los
fetales estables, manejo expectante hasta 37 0/7 fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que son

prescritos frecuentemente como analgésicos posparto. Estos en la leche materna son bajos, y estos medicamentos pueden
medicamentos reducen las prostaglandinas, lo que provoca una usarse de manera segura durante la lactancia a menos que se
falta de vasodilatación y una mayor retención de sodio. Los requieran dosis altas. No se conocen efectos adversos con los
medicamentos antiinflamatorios no esteroides deben continuar bloqueadores de los canales de calcio durante la lactancia.
usándose preferentemente sobre los analgésicos opioides; sin Aunque la concentración de diuréticos en la leche materna es
embargo, las mujeres con hipertensión crónica, en teoría, baja, estos agentes pueden reducir la cantidad de producción de
pueden requerir una intensificación del control de la presión leche.
arterial y ajustes del régimen cuando toman estos
medicamentos. En general, los datos respaldan el uso seguro de
AINE en pacientes posparto con problemas de presión arterial. Consideraciones y
En un ensayo aleatorizado que comparó el uso de ibuprofeno
con acetaminofén en pacientes posparto con preeclampsia con
recomendaciones clínicas
características graves, el ibuprofeno no alargó la duración de las
La siguiente recomendación se basa en evidencia
presiones arteriales de rango grave (101). En una cohorte de 399
científica buena y consistente (Nivel A):
pacientes con preeclampsia con características graves, no hubo
asociación entre el uso de AINE y las elevaciones de la presión <Para las mujeres con hipertensión crónica, se recomienda
arterial posparto (102). Además, otro estudio de cohorte de Se recomendó iniciar diariamente una dosis baja de ácido
pacientes posparto que recibieron magnesio para la profilaxis de acetilsalicílico (81 mg) entre las 12 y las 28 semanas de gestación
las convulsiones por preeclampsia no mostró diferencias en la (de manera óptima antes de las 16 semanas) y continuar esta
presión arterial, los requisitos antihipertensivos u otros eventos terapia hasta el parto.
adversos para los pacientes tratados con AINE en el período
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia
posparto (103).
científica limitada o inconsistente (Nivel B):
Los medicamentos antihipertensivos pueden usarse más
generosamente en el período posparto que durante el <Se recomienda el inicio de la terapia antihipertensiva.
embarazo. Los parámetros de presión arterial para guiar la dosis para la hipertensión crónica persistente cuando la presión
de medicación en el período posparto deben ajustarse dado que sistólica es de 160 mm Hg o más, la presión diastólica es de
ya no existen consideraciones fetales. Por lo tanto, el objetivo 110 mm Hg o más, o ambas. En el contexto de
debe ser un rango de presión arterial más bajo. Sin embargo, comorbilidades o insuficiencia renal subyacente, el
debe evitarse la metildopa porque a menudo se puede asociar tratamiento con umbrales de presión arterial más bajos
con depresión, y el período posparto ya se caracteriza por una puede ser apropiado.
mayor vulnerabilidad a la depresión (104). Un reciente, pequeño <Para el tratamiento a largo plazo de mujeres embarazadas.
(n550) un ensayo controlado aleatorio que comparó el labetalol que requieren terapia farmacológica, el labetalol o la nifedipina
con nifedipina de liberación prolongada en mujeres con son opciones razonables y se recomiendan por encima de todos
hipertensión posparto persistente que no habían recibido los demás fármacos antihipertensivos. Por lo general, no se
medicación anteriormente encontró que ambos agentes eran recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de
efectivos; sin embargo, el labetalol tuvo menos efectos adversos angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina,
y logró el control con más frecuencia con la dosis inicial (105). inhibidores de renina y antagonistas de los receptores de
Los pacientes con hipertensión crónica también pueden regresar mineralocorticoides.
a su régimen previo al embarazo en colaboración con su
<El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con prontitud.
proveedor de atención primaria o médico interno.
diosamente para la hipertensión severa de inicio agudo
(presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión
Los antihipertensivos, en general, se pueden utilizar en mujeres
arterial diastólica de 110 mm Hg o más, o ambas) que se
en período de lactancia. La mayoría de los medicamentos
confirma como persistente (15 minutos o más). La literatura
antihipertensivos son detectables, aunque en concentraciones bajas,
disponible sugiere que los agentes antihipertensivos deben
en la leche materna, por lo que su uso durante la lactancia no está
administrarse dentro de los 30 a 60 minutos. Sin embargo, se
contraindicado (106). AlgunosB-los bloqueadores (p. ej., atenolol y
recomienda administrar tratamiento antihipertensivo tan
metoprolol) se concentran en la leche materna dando como
pronto como sea razonablemente posible después de que se
resultado niveles más altos, mientras que el propranolol y el
cumplan los criterios de hipertensión grave de aparición
labetalol, con su mayor unión a proteínas plasmáticas, no se
aguda.
concentran en la leche materna y permanecen en niveles bajos. Por
tanto, el propranolol y el labetalol se prefieren para el tratamiento en <Para mujeres con hipertensión crónica y sin
mujeres que amamantan. Concentraciones de inhibidores de la complicaciones maternas o fetales adicionales que apoyan un parto
enzima convertidora de angiotensina (p. Ej., Enalapril y captopril) más temprano,

- si no se prescriben medicamentos antihipertensivos de con presiones sanguíneas de rango severo, se
mantenimiento, no se recomienda el parto antes de las 38 0/7 recomienda una vigilancia inicial en el entorno
semanas de gestación. hospitalario. La evaluación debe incluir la evaluación
- si se prescriben medicamentos antihipertensivos de del hematocrito, las plaquetas, la creatinina y las
mantenimiento, no se recomienda el parto antes de las 37 0/7 pruebas de función hepática, así como la evaluación
semanas de gestación. de la proteinuria de nueva aparición. El ácido úrico
<Mujeres con hipertensión aguda grave que no se sérico puede ser un marcador útil. El hematocrito
controladas con regímenes antihipertensivos crónicos
elevado (que indica hemoconcentración),
tradicionales o las mujeres que desarrollan preeclampsia
trombocitopenia, hiperuricemia, proteinuria de nueva
superpuesta con características graves deben dar a luz tras el
aparición o empeoramiento, creatinina sérica elevada
diagnóstico a las 34 0/7 semanas de gestación o más. Debido a la
y transaminasas hepáticas elevadas son más
importante morbilidad materno-fetal y materno-neonatal, se
indicativos de preeclampsia que de hipertensión
recomienda el parto inmediato después de la estabilización
crónica y, desde un punto de vista práctico, el médico
materna si cualquiera de los siguientes síntomas está presente en
debe pensar primero en la preeclampsia. . El bienestar
cualquier edad gestacional en mujeres con preeclampsia
fetal debe evaluarse según corresponda con la
superpuesta: hipertensión severa incontrolable, eclampsia,
monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y la
edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada,
ecografía. A menudo,
insuficiencia renal nueva o en aumento, desprendimiento de <En mujeres con preeclampsia superpuesta sin
placenta o pruebas fetales anormales. características graves y con condiciones maternas y fetales
estables, se sugiere un manejo expectante hasta las 37 0/7
<Mujeres que desarrollan preeclampsia superpuesta con
semanas de gestación con una estrecha vigilancia materna y
las características graves antes de las 34 0/7 semanas de
fetal.
gestación pueden ser candidatas para el manejo expectante en
determinadas circunstancias, aunque no se recomienda el
manejo expectante después de las 34 0/7 semanas de gestación.
En estos casos, se recomienda el manejo hospitalario y debe
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Publicado online el 20 de diciembre de 2018.
La base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane y
los propios recursos y documentos internos del Copyright 2018 del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
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se utilizaron para realizar una búsqueda bibliográfica puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación,
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enero de 2000 y julio de 2018. La búsqueda se limitó a cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopiado, grabación o de
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prioridad a los artículos que informaban sobre los
resultados de la investigación original, aunque Las solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben
también se consultaron artículos de revisión y dirigirse a Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive,
comentarios. Los resúmenes de investigaciones Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.
presentados en simposios y conferencias científicas Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
no se consideraron adecuados para su inclusión en 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
este documento. Se revisaron las pautas publicadas
por organizaciones o instituciones como los Institutos Hipertensión crónica en el embarazo. Boletín de práctica de ACOG
Nacionales de Salud y el Colegio Americano de No. 203. Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Obstet
Obstetras y Ginecólogos, y se localizaron estudios Gynecol 2019; 133: e26–50.
adicionales mediante la revisión de bibliografías de
artículos identificados.
Los estudios fueron revisados y evaluados para determinar su
calidad de acuerdo con el método descrito por el Grupo de Trabajo
de Servicios Preventivos de EE. UU.:
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado

aleatorio correctamente diseñado.
II-1 Evidencia obtenida de controles bien diseñados
ensayos sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o
estudios analíticos de casos y controles, preferiblemente de más
de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o

sin la intervención. Los resultados dramáticos en
experimentos no controlados también podrían considerarse
como este tipo de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia
clínica, estudios descriptivos o informes de comités de
expertos.
Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los

datos, las recomendaciones se proporcionan y clasifican de
acuerdo con las siguientes categorías:
Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente.
Nivel B: las recomendaciones se basan en evidencia
científica limitada o inconsistente.
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos.

Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y el
uso de esta información es voluntario. Esta información no debe considerarse como que incluye todos los tratamientos o métodos de
atención adecuados o como una declaración del estándar de atención. No pretende sustituir el juicio profesional independiente del
médico tratante. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas cuando, a juicio razonable del médico tratante, tal curso de
acción está indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles o los avances en el conocimiento o la
tecnología. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones con regularidad; sin embargo, es posible que
sus publicaciones no reflejen la evidencia más reciente. Cualquier actualización de este documento se puede encontrar en www.
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publicado. Todos los posibles conflictos se han considerado y gestionado de acuerdo con la Política de divulgación de conflictos de intereses de ACOG. Las
políticas de ACOG se pueden encontrar en acog.org. En el caso de productos desarrollados conjuntamente con otras organizaciones, dichas
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BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG

Hipertensión crónica en el embarazo

Fondo (AHA) han cambiado los criterios para el diagnóstico de

hipertensión crónica diastólica inferior a 80 mm Hg); 2) elevada (presión arterial

e26 VOL. 133, NO. 1 DE ENERO DE 2019 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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(específicamente potasio), nitrógeno ureico en sangre, creatinina

Tabla 1. Definiciones de hipertensivo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos

e28 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Recuadro 1. Riesgos de la hipertensión crónica en el embarazo

Materno Fetal y neonatal

- Parto por cesárea

e30 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Aspartato aminotransferasa y alanina

recomendaciones clínicas Suero de creatinina

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e32 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Hipertensión primaria Hipertensión secundaria

Abreviaturas: PA, presión arterial; AINE, antiinflamatorios no esteroideos.

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e34 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Droga Dosis Comentarios

Hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg al día Agente de segunda o tercera línea

Droga Dosis Comentarios Inicio de acción

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e36 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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* Tenga en cuenta que puede haber efectos adversos y contraindicaciones.

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C Notifique al médico si la PA sistólica es de 160 mm Hg o más o si la PA diastólica es de 110 mm Hg o más.

Abreviaturas: PA, presión arterial; IV, por vía intravenosa.

* Tenga en cuenta que puede haber efectos adversos y contraindicaciones.

Hidralazina posición, pero se han informado casos con desprendimiento de placenta o

e38 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Derechos de autor ª por el Colegio Americano de Obstetras

C Notifique al médico si la medición de la PA sistólica es de 160 mm Hg o más o si la medición de la PA diastólica es de 110 mm Hg o

Abreviaturas: PA, presión arterial; IV, por vía intravenosa.

* Tenga en cuenta que puede haber efectos adversos y contraindicaciones.

Nifedipina En la rara circunstancia de que estos agentes de primera

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e40 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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e42 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Derechos de autor ª por el Colegio Americano de Obstetras

enzima convertidora de angiotensina (p. Ej., Enalapril y captopril) más temprano,

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2. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJ, Kirmeyer

e44 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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e46 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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e48 Boletín de práctica Hipertensión crónica en el embarazo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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