PROTOCOLO Código: PA-04-013-UCI

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TORACENTESIS
Vigencia: Febrero de 2018

1. DEFINICIÓN.

La TORACENTESIS es un procedimiento invasivo en el cual se introduce a la cavidad pleural una aguja,

una cánula, o un trocar con el fin de remover líquido o aire acumulado allí. Se considera el procedimiento
más indicado cuando se quiere realizar un análisis del líquido pleural. Normalmente se encuentra muy poco
líquido en este espacio. La acumulación de líquido entre las capas de la membrana pleural (pleura parietal
y pleura visceral) del pulmón se denomina DERRAME PLEURAL.

No aplican más definiciones.

2. OBJETIVO.

Describir las indicaciones, contraindicaciones y requisitos para hacer una toracocentesis en los servicios
asistenciales.

3. ALCANCE.

El documento de apoyo aplica a los servicios de hospitalización, cirugía, unidades de cuidados intensivos
e intermedios, servicio de urgencias e imagenología. Aplica también a los demás servicios asistenciales
cuando un paciente requiere el procedimiento de forma urgente. Se inicia con la asepsia de la piel en el
sitio de la punción y finaliza con el registro del procedimiento en la Historia Clínica Electrónica.

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS U ODONTOLOGICOS UTILIZADOS EN EL

PROCEDIMIENTO.

El equipo para la realización de una toracentesis debe incluir:

 Campos estériles, pinzas de campo.

 Tres pares de guantes estériles.
 Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel.
 Solución antiséptica para preparar la piel (Clorhexidina 2% o similar)
 Lidocaína 2% para anestesia local por infiltración.
 Aguja hipodérmica fina (calibre # 24) para infiltración de la piel, y jeringa de 5mL para la Lidocaína.
 Aguja calibre # 21 y jeringa de 10mL para aspiración de la cavidad pleural y determinar profundidad y
características del líquido allí contenido.
 Llave de tres vías y conectores para los tubos, de calibres correspondientes.
 Jeringas: una de 20mL y una de 50mL para aspirar.
 Recipiente para recibir el líquido aspirado.
 Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido. Mínimo tres tubos, uno de los cuales debe
contener 1cm de heparina para evitar que se coagule la muestra.
 Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo
sello de agua o a succión permanente.
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5. INDICACIONES.

Una TORACENTESIS se puede realizar por razones diagnosticas o por razones terapéuticas. Cuando de
hace por razones diagnosticas, el procedimiento debe ser realizado antes de cualquier intervención
terapéutica para no alterar los resultados y evitar confusión en la interpretación. El análisis del líquido
pleural aporta información para el diagnostico en el 90% de los casos; los 4 diagnósticos más comunes
para un derrame pleural sintomáticos o asintomático son: malignidad, falla cardiaca congestiva, derrame
para neumónico, y derrames posoperatorio por simpatía. En pacientes cuyo derrame pleural persiste sin
diagnostico después de toracentesis y biopsia pleural cerrada, una toracoscopia debe ser realizada para
visualización directa de la pleura y toma de biopsia pleural.

Cuando se hace por razones terapéuticas, el procedimiento se indica para remover líquido o aire que está
causando un compromiso cardiopulmonar importante o para mejorar síntomas respiratorios severos. El
drenaje definitivo de la cavidad pleural con un TUBO DE TORACOSTOMÍA CERRADA debe hacerse en
caso de un neumotórax a tensión, para la evacuación de un neumotórax pequeño que está continuamente
creciendo, especialmente en pacientes conectados a ventilación mecánica, o para la instilación de un
agente esclerosante después del drenaje de derrames pleurales malignos recurrentes.

Se mencionan las siguientes indicaciones básicas para la realización de una toracentesis:

 Drenaje de neumotórax (en neumotórax a tensión es un procedimiento urgente).

 Establecer la causa de un derrame pleural.
 Drenaje de líquido en la cavidad pleural en pacientes con compromiso de su función respiratoria
secundaria a este.
 Recolección de muestras para estudios diagnósticos.
 Falla cardiaca con derrame unilateral, derrame bilateral de tamaños diferentes, paciente febril, silueta
cardiaca de tamaño normal en la radiografía de tórax, aumento del gradiente alveolo – arterial de
oxígeno.

6. PRECAUCIONES.

Algunas precauciones a tener en cuenta cuando se decide hacer una toracentesis:

 En los pacientes anticoagulados o en cuagulopatía, la toracentesis se llevará a cabo si hay una

indicación sólida. En estos casos se evaluará al paciente en forma individual sobre la necesidad de
utilizar plasma fresco congelado o plaquetas.
 Se realizará con extrema precaución en los pacientes que se encuentran en ventilación mecánica con
PEEP; la presión positiva desplaza al pulmón hacia la pared torácica y se corre el riesgo de generar
un neumotórax a tensión. En estas circunstancias puede ser útil hacer el procedimiento bajo guía
ecográfica.
 En los pacientes con grave compromiso hemodinámico, la toracentesis se llevará a cabo una vez
corregido dicho estado.
 En los derrames tabicados, la toracentesis debe ser hecha por personal experimentado y bajo control
ecográfico.
 La aguja de punción no debe atravesar tejido infectado en la piel o el tejido celular subcutáneo.
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La posición del diafragma debe ser tenida siempre en cuenta, recordando que éste se halla a unos 3 – 5
cm por encima del nivel que aparece en la radiografía (en inspiración) del tórax, y que cuando existen
condiciones patológicas de la pleura se lo puede encontrar anormalmente elevado. La cardiomegalia
pronunciada representa un riesgo real de lesión del miocardio en el curso de una toracentesis.

7. CONTRAINDICACIONES.

Las contraindicaciones absolutas para realizar una toracentesis incluyen un paciente que no coopera, la
incapacidad para encontrar el borde superior de la costilla claramente durante la punción percutánea del
sitio marcado, ausencia de experiencia para realizare el procedimiento, y la presencia de una cuagulopatía
que no pueda ser adecuadamente corregida. Las contraindicaciones relativas incluyen la entrada en un
área del pulmón donde hay una bula conocida, un paciente en ventilación mecánica con presión positiva al
final de la espiración (PEEP), y en pacientes con un solo pulmón funcionante. En estos pacientes puede
ser útil la realización de la toracentesis baja visión ecográfica.

Siempre se debe revisar este listado antes de proceder a la toracentesis:

 Cuagulopatía.
 Plaquetas menores de 25.000 / mm3.
 Creatinina mayor de 6 mg / dL.
 Infección de la piel en el sitio de punción.
 Falla cardiaca sin hechos atípicos.
 Volumen pequeño de líquido pleural (menos de 1 cm de distancia de la línea del líquido pleural a la
pared del tórax en una radiografía tomada en decúbito).

8. PREPARACIÓN.

Las actividades de preparación para la toracentesis se describen detalladamente en el siguiente punto.

9. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.

Actividades detalladas del procedimiento con asignación de responsable para cada una

ACTIVIDAD RESPONSABLE
Técnica para el drenaje DIAGNOSTICO de líquido pleural libre (técnica con aguja sola o con
catéter sobre una aguja).
Describa el procedimiento al paciente y obtenga el consentimiento informado escrito
con respecto al procedimiento. El operador debe estar completamente familiarizado Enfermería
con el procedimiento que va a realizar.
Con el paciente en posición sentado y con los brazos a ambos lados, marque la
punta inferior de la escapula en el lado que va a ser puncionado, este se aproxima
al 8º espacio intercostal y este debe ser el espacio intercostal más bajo que puede Enfermería
ser puncionado a menos que por ultrasonido se demuestre que un espacio más
bajo puede ser puncionado con seguridad
Coloque el paciente sentado en el borde de la cama, en una posición confortable
Enfermería
ligeramente recostada hacia adelante sobre una almohada en una mesa ajustada a
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la altura del paciente. Los brazos del paciente deben estar cruzados al frente para
permitir cierta elevación de la escapula.
Percuta el tórax del paciente para identificar el punto más alto a donde llega el
derrame, el espacio intercostal inmediatamente por debajo de este nivel debe ser
el elegido para la punción a nivel de la línea axilar posterior, a menos que este esté Médico
por debajo del 8º espacio intercostal. Marque suavemente el borde superior de la Especialista
costilla del espacio elegido, este debe ser el sitio de entrada de la aguja para evitar
el paquete neurovascular que se encuentra en el borde inferior de cada costilla.
Se lava el área de piel en el tórax o la espalda con una solución esterilizarte, Médico
usualmente Clorhexidina 2% y espere que seque. Especialista
Infiltre la piel sobre el espacio intercostal con Lidocaína 2% utilizando una aguja fina
calibre No. 25. Luego, con una aguja calibre No. 21 de 2 pulgadas de largo, infiltre
generosamente el espacio incluyendo el tejido celular subcutáneo y entre dirigiendo
la aguja hacia el borde superior de la costilla, el cual marca el límite inferior de este
espacio. Siempre aspire a través de la jeringa a medida que la aguja avanza y antes
de infiltrar el anestésico para asegurarse que la aguja no está en un vaso sanguíneo
o en el espacio pleural. Siempre avance la aguja sobre el borde superior de la
costilla inferior para evitar lesionar el paquete neurovascular, el cual está ubicado Médico
inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior. Aspiré la jeringa Especialista
continuamente mientras se aproxima a la pleura, liquido debe entrar a jeringa una
vez la aguja entra al espacio pleural. Una vez se obtiene liquido pleural ya
conocemos el nivel de profundidad de la cavidad pleural. Se puede generar algún
descomfort en el paciente por la inervación de la pleura parietal. No instile
anestésico en la cavidad pleural, este puede ser bactericida para algunos
gérmenes. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza
hemostática a ras con la piel, y se retira la aguja calibre No. 21.
Pegue una llave de 3 vías a una aguja de mayor calibre, No. 16 – 20, y a una jeringa
de 50mL. Dirija la aguja hacia la cavidad pleural a través del trayecto previamente
anestesiado y aspire continuamente hasta obtener líquido pleural. También puede
hacerse utilizando un catéter sobre una aguja y a este se le une la llave de 3 vías y
la jeringa. Si se utiliza la técnica de la aguja sola, estabilice esta una vez se está
Médico
dentro de la cavidad pleural adosando un clamp a la ajuga donde esta sale de la
Especialista
piel sobre la pared torácica para evitar mayor movimiento de esta hacia el espacio
pleural. Si se utiliza la técnica del catéter sobre la aguja, dirija este hacia dentro y
hacia abajo para ubicar el catéter en la porción más dependiente del espacio pleural
y luego retire la aguja con un movimiento suave entrando el catéter y retirando
simultáneamente la aguja hacia afuera de la cavidad pleural.
Una vez el líquido pleural es fácilmente obtenido, se obtiene una muestra inicial
utilizando una jeringa de gases arteriales heparinizada, colocándola en un puerto
Médico
lateral de la llave de tres vías y aspirando suavemente para evitar que burbujas de
Especialista
aire entren a la misma, luego cierre la vía, retire la jeringa y colóquela en un
reservorio con hielo para ser enviada de inmediato al laboratorio.
Luego llene la jeringa de 50mL y transfiera su contenido a los tubos de colección
Médico
adecuadamente preparados para la recolección de estas muestras. Siempre
Especialista
mantenga un sistema cerrado para evitar que aire ambiente entre a la cavidad
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pleural. Para la mayoría de los estudios diagnósticos, 50 – 100mL es una muestra

suficiente.
Cuando la toracentesis es terminada, remueva la aguja o el catéter del tórax del Médico
paciente, aplique presión sobre el tórax del paciente y luego deje un vendaje estéril. Especialista
Si sospecha un neumotórax post-procedimiento, solicite una radiografía de tórax de Médico
pie al final de la espiración, o portátil si el paciente está en ventilación mecánica. Especialista
Inmediatamente después del procedimiento, obtenga una muestra de sangre
Médico
venosa para la medición de LDH y proteínas totales, estos estudios son necesarios
Especialista
para la interpretación de los valores del líquido pleural.
Técnica para el drenaje TERAPEUTICO de líquido pleural libre.
Para realizar la técnica del drenaje terapéutico de líquido pleural libre, se deben
seguir los primeros 7 pasos descritos en la técnica anterior. Para el drenaje de más
de 100mL, usualmente se requiere de la colocación de un catéter dentro de la
cavidad pleural para minimizar el riesgo de neumotórax inducido por la aguja una Médico
vez la cavidad pleural se descomprime y el pulmón se expande. El sistema de un Especialista
catéter sobre una aguja también sirve para este procedimiento. El operador debe
estar familiarizado con este procedimiento y con el sistema de catéter utilizado para
el drenaje de la cavidad pleural.
Si lo que se requiere es el drenaje de un NEUMOTORAX libre en la cavidad torácica, la técnica a
seguir es la siguiente:
Siga el mismo protocolo descrito para el drenaje de líquido libre utilizando la técnica
Médico
del catéter sobre aguja pero coloque el paciente en posición supina con la cabecera
Especialista
de la cama elevada por 30 a 45 grados.
Prepare el segundo o tercer espacio intercostal con la línea medio-clavicular
anterior utilizando una solución de esterilización; por este sitio debe introducirse la
Enfermería
ajuga o el catéter para evitar lesionar la arteria mamaria interna que está un poco
mas medial).
Coloque el bisel de la aguja hacia arriba e introdúzcala en la referencia descrita
Médico
dirigida hacia arriba de modo que el catéter pueda ser guiado hacia la parte más
Especialista
superior del hemitórax.
El aire puede ser activamente retirado por una jeringa o empujado hacia afuera
cuando la presión intrapleural se hace supra-atmosférica (con la tos) tan pronto
Médico
como el catéter sea intermitentemente abierto a la atmosfera. El aire puede salir y
Especialista
no entrar a la cavidad torácica si el catéter se une a un sistema de válvula
unidireccional (válvula de Heimlich) o si se coloca en una trampa de agua.
Si estamos ante un neumotórax a tensión amenazante de la vida, el procedimiento
puede realizarse sin anestesia local y sin una previa preparación aséptica de la piel
en el área de trabajo. Si no hay a la mano un tubo at tórax fácilmente disponible,
coloque una aguja calibre No.14 o un catéter sobre una aguja calibre No.16 en el Médico
segundo espacio intercostal anterior utilizando la técnica ya descrita. Cuando la Especialista
situación se haya estabilizado y el neumotórax a tensión ha sido plenamente
confirmado, coloque un tubo a tórax bajo técnicas asépticas y deje la aguja en su
lugar hasta que el tubo este funcionado adecuadamente.
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CONSIDERACIONES PARA LA INTERPRETACION DIAGNOSTICA.

EXUDADO vs. TRANSUDADO.

La presencia de al menos 2 de los siguientes criterios positivos determina un exudado:

 Proteína liquido pleural / proteína sérica mayor de 0.5

 LDH en liquido pleural > 200U/L
 LDH liquido pleural / LDH sérica mayor de 0.6
 LDH del liquido pleural mayor de dos veces la LDH sérica

La mayoría de los transudados tienen una concentración total de proteínas en líquido pleural menores de
3 gr/dL. El derrame pleural tuberculoso casi siempre tiene más de 4 gr/dL de proteínas. Niveles de LDH en
el líquido pleural por encima de 1.000U/L se encuentran característicamente en el empiema, en
enfermedades reumatológicas y ocasionalmente en neoplasias. El derrame pleural asociado a neumonía
por Pneumocystis Carinii tiene el hallazgo característico de LDH pleural / LDH sérica mayor de 1, con
proteínas en L Pleural / proteínas séricas menor de 0.5.

Un exudado con una concentración de glucosa en el líquido pleural menor de 60 mg/dL se encuentra en
derrame paraneumónico complicado, empiema, neoplasia, lupus, ruptura esofágica y tuberculosis.
El pH del liquido pleural debe medirse siempre en maquina de gases arteriales. El pH normal del líquido
pleural es de 7.60. Un pH menor de 7.30 se encuentra en las mismas condiciones asociadas con glucosa
baja (derrame paraneumónico complicado, empiema, neoplasia, lupus, ruptura esofágica y tuberculosis).
Un liquido pleural con amilasas elevadas (amilasas del líquido pleural mayor que la sérica, o lo que es
similar una relación mayor de 1) sugiere pancreatitis aguda, perforación esofágica o neoplasia.

10. REGISTROS.

Luego de terminado el procedimiento, se debe hacer un registro en la Historia Clínica Electrónica que
describa en forma detallada la técnica, las características del liquido, cantidad total obtenida, tipo de técnica
e insumos utilizados, complicaciones presentadas durante el procedimiento, y los estudios de diagnostico
solicitados en las muestras obtenidas.

11. RECOMENDACIONES POST PROCEDIMIENTO.

Luego del procedimiento, el paciente se debe vigilar en un ambiente de monitorización para detectar a
tiempo posibles complicaciones generadas con el mismo y que deben ser intervenidas de inmediato para
no poner en riesgo la vida del paciente.

12. COMPLICACIONES O EVENTOS DE SEGURIDAD.

Las complicaciones asociadas al procedimiento no son infrecuentes, su rata de ocurrencia ha sido descrita
entre 50 – 78% y está relacionada inversamente con la experiencia del operador; a pesar de que mortalidad
asociada al procedimiento es infrecuente, las complicaciones pueden ser amenazantes de la vida. Las
complicaciones mayores incluyen: neumotórax, hemoneumotórax, hemorragia, hipotensión, y edema
pulmonar por re-expansión.
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NEUMOTORAX.

La incidencia de neumotórax varia de 3% a 30% y la mitad de estos requieren alguna intervención. Los
factores de riesgo para su desarrollo incluyen la presencia de una enfermedad pulmonar subyacente
(EPOC, radiación torácica previa, cirugía torácica previa, cáncer de pulmón), el tamaño de la aguja y la
técnica, numero de entradas para obtener liquido, aspiración de aire durante el procedimiento, experiencia
del operador, tamaño del derrame, y la presencia de ventilación mecánica durante el procedimiento. El
neumotórax puede ser pequeño y asintomático, y resolverse espontáneamente; pero puede ser grande y
asociado con compromiso respiratorio requiriendo sonda a tórax para drenaje.

HEMORRAGIA.

Hemorragia surge de la laceración de una arteria intercostal o de una punción inadvertida del hígado o del
bazo, aun con estudios de coagulación normales. La laceración de una arteria intercostal es más frecuente
en pacientes ancianos por la tortuosidad de la vasculatura y se comporta como potencialmente letal muchas
veces necesitando toracotomía abierta para el control del sangrado.

HIPOTENSION.

Hipotensión puede ocurrir durante el procedimiento (reacción vasovagal por dolor o el desarrollo de un
neumotórax a tensión) o puede ocurrir horas después del procedimiento (por la re-acumulación de liquido
dentro del espacio pleural o el parénquima pulmonar desde el espacio intravascular), esto se mejora con
expansión de volumen y se previene por limitar el drenaje de liquido pleural a 1L o menos.

OTRAS.

Otras complicaciones mayores más raras incluyen la implantación de tumor en el tracto de una toracentesis
previa, embolismo aéreo venoso y cerebral conocido como shock pleural, enfisema subcutáneo, empiema
post-punción x infección, daño del paquete vasculo-nervioso, y punción del hígado o el vaso, Las
complicaciones menores incluyen oclusión de la aguja con insuficiente drenaje, dolor, hematoma
subcutáneo o xeroma, ansiedad, disnea, y tos.

13. BARRERAS DE SEGURIDAD.

Se deba hacer un ajuste preciso a la técnica del procedimiento para evitar la aparición de complicaciones;
además se debe revisar con detalle las precauciones previas al procedimiento y aplicarlas si el ´paciente
se ajusta a alguna de ellas.

14. ANEXOS

No aplica.

15. CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó y aprobó

1 Febrero de 2018 Creación de documento Coordinación de UCI Dirección medica
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16. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

 PHTLS. Prehospital Trauma Life Support: Committe of The National Assocíation of Emergency Medical
Technicians, en colaboración con The Committe on Trauma of The American College of Surgeons.
Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario, -Elsevier. 2011 7ª Ed.
 American College of Surgeons. ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos
ATLS 8a Edición.