CÓDIGO SGSST-PVPC-01

PROCESO DE ADMISIÓN 2020-II

VERSIÓN 1
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
OFICINA CENTRAL DE ADMISIÓN FECHA 07/10/2020
Av. Universitaria s/n , Urb. Bellamar-Nuevo Chimbote – (043) 310445, Anexo 1005
Nota: debe de ser llenada ANTES del ingreso a la Universidad Nacional del Santa

1.Apellidos y Nombres: Castañeda Llanos Blanca Estefania 3. Edad: 20

2.Modalidad de Ingreso con que postula: Cepuns 4. DNI N°: 73070187
Indique Ud. (Por favor SEA SINCERO en sus respuestas)

7. ¿Ha estado Ud. en contacto con algún paciente sospechoso, probable o confirmado con COVID-19?
SI Si NO

8. ¿Ha estado Ud. en alguna zona donde hubo casos COVID-19?

SI Si NO

9. ¿Ha viajado Ud. al interior del pais y/o ha tenido contacto con personas que recien hayan llegado de viaje de otra zona del Perú, en
los ultimos 14 dias?
SI No NO

FACTORES DE RIESGO COVID - 19

10. ¿Padece alguna enfermedad crónica o degenerativa, tales como: hipertensión arterial, obesidad, enfermedades cardiovasculares,
diabetes, asma, enfermedad pulmonar crónica, y/o alguna enfermedad o tratamiento inmunosupresor?

SI No ¿Cual?NO

11. ¿Cursa en este momento con embarazo o esta en periodo de lactancia?

SI No

12. ¿Toma Ud. medicamentos? Indique cuales :

¿Cuál? NO

Actualmente presenta usted alguno de estos sintomas

Fiebre/sensación de alza
SI No NO Estornudos SI N NO
térmica
o
Malestar general SI No NO Dolor muscular SI No NO

Dificultad para respirar SI No NO SI No NO

Dolor de cabeza
SI No NO Cansancio y fatiga SI No NO

Dolor de garganta

Dolor en el pecho SI No NO Labios azulados SI No NO

Tos seca SI N NO Congestión nasal SI No NO

o
SI No NO SI No NO
Alteraciones gustativas
Alteraciones olfatorias
SI No NO otros SI N NO
Dolor de pecho o

Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderos y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me puede causar daño, a mis familiares, a mis comapñeros y/o terceros, por lo que asumo TOTAL RESPONSABILIDAD de lo aquí
declarado.
TEMPERATURA °C FECHA 07/10/2020
CORPORAL
(dd/mm/aaaa)

AUTORIZACIÓN DE INGRESO SI NO
Dr. Alfonso Iwanaga Nakamura

Jefe Servicio Salud Ocupaciona FIRMA DIGITAL HUELLA DIGITAL DEL DNI