FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA

Por medio del presente documento, YO,

identificado con DNI N° con domicilio en

Distrito de Provincia de Departamento de

con teléfono celular N° y correo electrónico

DECLARO BAJO JURAMENTO mi condición actual de salud de acuerdo a lo que informe a continuación:

(Marque con una X en el recuadro que corresponda si ha tenido o no el síntoma descrito en los últimos 14 días)

Fiebre o escalofríos Si No Dolor de cabeza Si No

Malestar general Si No Dolor Muscular Si No

Tos seca Si No Dolor abdominal (de estómago) Si No

Dolor de garganta Si No Dolor en el pecho Si No

Congestión nasal o mucosidad Si No Dolor en articulaciones Si No

Dificultad para respirar Si No Otros (descríbalo) Si No

Diarrea Si No

Nauseas/Vómitos Si No Si tomas medicamentos, detállelos:

Irritacion /Confusion Si No

Complete ahora la siguiente información

Masculino Femenino
Edad: Fecha de Nacimiento / / Sexo : M F

Empresa : Puesto que ocupa:

¿Ha estado fuera del país los últimos 14 días Si No

Si la respuesta es sí, en qué países:

¿Ha estado en contacto con alguien
Si No
contagiado de COVID-19?

Entorno de
Si la respuesta es sí, indique el tipo de relación: Familiar Trabajo Desconocido
salud

Otro tipo de relación:

Si la respuesta fue sí, indique el lugar:

Declaro bajo juramento que lo indicado en este formato es la verdad y me someto a las acciones laborales, civiles
y penales que correspondan, por parte de mi Empresa empleadora, de haber incurrido en falsedad de la
información, ya sea parcial o total.

Huella Digital

Firma: Fecha