INFORME MENSUAL N° 01 MAYO

NOMBRE DE LA OBRA – MANTENIMIENTO – ACTIVIDAD - OTROS

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CARUMAS

OFICINA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
OBRA, IOARR, MANTENIMIENTO, ACTIVIDADES:

RESIDENTE: PREVENCIONISTA DE RIESGOS:

INFORME MENSUAL: REFERENCIA:

ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

IMPLEMENTACIÓN FOLIOS OBSERVACIONES
SE ADJUNTA INFORME
1 A INFORME MENSUAL
MENSUAL

I REGISTROS OBLIGATORIOS DE ACUERDO AL ART. N°33 DEL DS. Nº 005-2012-TR.

1 A REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO SE ADJUNTA REGISTRO

2 REGISTROS DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES SE ADJUNTA REGISTRO

3 REGISTROS DE INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES SE ADJUNTA REGISTRO

4 NOTA: DEBE CONSTAR LA INVESTIGACIÓN Y LAS MEDIDAS CORRECTIVAS ---

SE ADJUNTA LISTA DE
5 B REGISTRO DE EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES
APTITUD MEDICA
REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y
6 C FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICO.
SE ADJUNTA REGISTRO

7 D REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SE ADJUNTA REGISTRO

SE ADJUNTA REGISTRO Y
8 E REGISTROS DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
FORMATO

9 F REGISTROS DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA SE ADJUNTA REGISTRO

10 G REGISTROS DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA SE ADJUNTA REGISTRO

11 H REGISTROS DE AUDITORIAS SE ADJUNTA REGISTRO

DOCUMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SST. QUE DEBE EXHIBIR EL

II
EMPLEADOR SEGÚN ART. N°32 DEL DS. Nº 005-2012-TR.
12 1 EXHIBE LA POLÍTICA Y OBJETIVOS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

13 2 EXHIBE EL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

EXHIBE LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y SUS MEDIDAS DE CONTROL –

14 3 IPERC
SE ADJUNTA FOTOFRAFIA
15 4 EXHIBE EL MAPA DE RIESGOS Y SE ENCUENTRA ACTUALIZADO

16 5 EXHIBE LA PLANIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA (PLAN DE SEGURIDAD)

17 6 EXHIBE EL PROGRAMA ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA AL SISTEMA DE GESTIÓN DE SST. DE LAS OBRAS Y/O

III
ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO
SE ADJUNTA RELACION DE
18 1 REPORTE DE TRABAJADORES EN PLANILLA (SEGÚN TAREO C.D.)
ASISTENCIA

19 2 INSCRIPCIÓN EN UN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL – ESSALUD – ASEGURADORA PRIVADA NO SE REALIZO EL TRAMITE

20 3 SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - SCTR (COPIA DE PÓLIZA) SE ADJUNTA COPIA DE SCTR
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NOMBRE DE LA OBRA – MANTENIMIENTO – ACTIVIDAD - OTROS

21 4 CONFORMACIÓN DE BRIGADA DE EVACUACIÓN Y RESCATE

22 5 CONFORMACIÓN DE BRIGADA CONTRA INCENDIOS SE ADJUNTA FORMATOS

23 6 CONFORMACIÓN DE BRIGADA DE PRIMEROS AUXILIOS

24 7 LIBRO DE ACTAS DEL COMITÉ DE SST.

SE ADJUNTA ACTA DE
INSTALACION DEL SCSST
25 8 ELECCIÓN DEL SUB COMITÉ DE SST, ASIGNACION DE FUNCIONES

26 9 ACTA DE ELECCIÓN DE SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y S.T. (SI CORRESPONDE) NO APLICA

27 10 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE LA SALUD OCUPACIONAL DE LOS TRABAJADORES ---

SE ADJUNTA CUARDENO DE
28 11 CUADERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SST

29 12 REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS SE ADJUNTA FORMATOS

30 13 REPORTE DE CHECKLIST O PREUSO DE MAQUINARIA Y EQUIPOS SE ADJUNTA EVIDENCIAS

31 14 REPORTE DE INSPECCIONES DE HERRAMIENTAS MANUALES SE ADJUNTA EVIDENCIAS

32 15 ARCHIVO DE FORMATOS PROCESADOS DE ASIGNACIÓN DE TRABAJO SEGURO "ATS" SE ADJUNTA FORMATOS

33 16 FORMATOS PROCESADOS DE IPERC CONTINUO ----

34 17 REPORTE DE CHARLAS DIARIAS 23 - 18 SE ADJUNTA FORMATOS

SE PRESENTO EN EL MES DE
35 18 REPORTE DE ENTREGA DEL RISST ---
FEBRERO
SE PRESENTO EN EL MES DE
36 19 REPORTE DE ENTREGA DE EPP ----
FEBRERO

37 20 PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO "PETS" --- NO SE REALIZO PETS

38 21 AUTORIZACIONES PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO "PETAR" --- NO APLICA

39 22 AUTORIZACIÓN DE TRABAJO FUERA DEL HORARIO OFICIAL --- NO APLICA

NO CUMPLEN CON LA
40 23 SERVICIOS POR TERCEROS CUMPLEN LA NORMATIVIDAD DE S.S.T. --- NORMATIVIDAD

N° IMPLEMENTACION FOLIOS OBSERVACIONES

IV IMPLEMENTACIÓN Y/O EQUIPAMIENTO DE LAS ÁREAS DE TRABAJO

41 1 SEÑALIZACIÓN EN CAMPAMENTO --- NO APLICA

42 2 SEÑALIZACIÓN EN ÁREA DE TRABAJO 17 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

43 3 ÁREA DE DIRECCIÓN Y ADMINISTRACIÓN (OFICINAS) 16 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

44 4 ÁREA DE PARQUEO DE MAQUINARIA DE CONSTRUCCIÓN (EN CASO APLIQUE) --- NO APLICA

45 5 ÁREA DE ALMACENAMIENTO DE HERRAMIENTA Y EQUIPOS MANUALES 15 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

46 6 ÁREA DE ALMACENAMIENTO DE COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES --- NO APLICA

47 7 ÁREA DE ALMACENAMIENTO DE CILINDROS DE GAS COMPRIMIDO (EN CASO APLIQUE) --- NO APLICA

48 8 ÁREA DE ALMACENAMIENTO DE MATERIALES COMUNES 14 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

49 9 ÁREA DE ALMACENAMIENTO DE MATERIALES PELIGROSOS 13 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

50 10 ÁREA DE OPERACIONES (FRENTES DE TRABAJO) 12 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

51 11 ÁREA DE PREFABRICACIÓN Y/O HABILITACIÓN DE MATERIALES (EN CASO APLIQUE) --- NO APLICA
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NOMBRE DE LA OBRA – MANTENIMIENTO – ACTIVIDAD - OTROS

52 12 ÁREA DE ACOPIO TEMPORAL DE RESIDUOS (MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS) 11 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

53 12 ÁREA PARA GUARDIANÍA --- NO SE CUENTA

54 14 ÁREA DE SERVICIOS DE BIENESTAR COMEDOR, 10 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

NO SE CUENTA CON
55 15 ÁREA DE SERVICIOS DE BIENESTAR VESTUARIO ---
VESTUARIO

56 16 ÁREA DE SERVICIOS DE BIENESTAR SS.HH --- SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

INODOR LAVATORI DUCHA

CANTIDAD DE TRABAJADORES URINARIOS SE DEBE INDICAR:
O O S
N° DE TRABAJADORES EN EL
1A9 1 2 1 1
PROYECTO: 41
N° DE INODOROS,
10 A 24 2 4 2 1 9 LAVATORIOS, DUCHAS,
URINARIOS.
25 A 40 3 5 3 2 Inodoro (3), Lavatorio (5)

50 A 100 5 10 6 4 Ducha (0), Urinario (2)

57 17 VÍAS DE CIRCULACIÓN PEATONAL 8 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

VÍAS DE CIRCULACIÓN DE MAQUINARIAS DE TRANSPORTE Y ACARREO DE MATERIALES (EN CASO

58 18 APLIQUE)
--- NO APLICA

59 19 CERCO PERIMÉTRICO DEL CAMPAMENTO DE OBRA --- NO APLICA

60 20 SUMINISTRO DE AGUA POTABLE (PUNTOS DE UBICACIÓN) 7 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

61 21 BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS ABASTECIDOS SEGÚN NORMA TÉCNICA G-050 6 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

62 22 EXTINTORES (PUNTOS DE UBICACIÓN) 5 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

63 23 CAMILLA RÍGIDA 4 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

64 24 ORDEN Y LIMPIEZA EN EL CAMPAMENTO --- NO APLICA

65 25 ORDEN Y LIMPIEZA EN LAS ÁREAS DE TRABAJO 3 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

66 26 PROVEE AGUA EN LOS FRENTES DE TRABAJO 2 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

67 27 PROVEE BLOQUEADOR SOLAR 1 SE ADJUNTA FOTOFRAFIA

68 28 LOS ANDAMIOS SE ENCUENTRAN CON TARJETA DE OPERATIVIDAD --- NO PLICA

69 29 REGISTROS VARIOS Y ANEXOS (EN CASO APLIQUE) --- NO PLICA

INFORME MENSUAL Nº 01 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

"MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SERVICIO DE ATENCION DEL LOCAL

COMUNAL MULTIUSOS EN LA LOCALIDAD DE SAYLAPA DEL DISTRITO DE
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NOMBRE DE LA OBRA – MANTENIMIENTO – ACTIVIDAD - OTROS

CARUMAS – PROVINCIA MARISCAL NIETO – DEPARTAMENTO DE

MOQUEGUA".

Aprobado por SGSLSO:

FECHA Y HORA:

Revisado y Aprobado por Responsable Revisado por Inspector:

de SST:

FECHA Y HORA: FECHA Y HORA:

Elaborado por Prevencionista: Revisado por Residente:

FECHA Y HORA: FECHA Y HORA:

CONTENIDO
1. DATOS DE LA OBRA
2. INTRODUCCION
3. OBJETIVOS
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NOMBRE DE LA OBRA – MANTENIMIENTO – ACTIVIDAD - OTROS

4. ALCANCE
5. ORGANIGRAMA
6. PERSONAL:
6.1 Nuevo personal ingresante en el mes:
6.2 Personal cesante en el mes o con termino de vínculo laboral:
6.3 Personal que trabajo durante el mes
7. HORAS HOMBRE TRABAJADAS – HHT
7.1 Personal Técnico Administrativo/Indirecto
7.2 Personal obrero/directo
7.3 Contratistas/terceros
8. INDICADORES SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
8.1 Incidentes (en caso de haber detallar)
8.2 Accidentes (en caso de haber detallar)
8.3 Detalles Actos y Condiciones Inseguros
8.4 Análisis de actos inseguros
8.5 Análisis de Condiciones Inseguras
8.6 Análisis de Riesgos asociados a las Actividades
8.7 Calculo estadístico (Índice de Frecuencia, Índice de Gravedad, Índice de Accidentabilidad).
9. REUNION CON EL SUB COMITÉ O CON EL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO DE LA OBRA, IOARR, MANTTO, ACTIVIDADES Y
OTROS
10. INSPECCIONES
11. PROGRAMA DE CAPACITACIONES (Inducción, Capacitación y Charlas de 05
minutos)
12. CRONOGRAMA DE CHARLAS DEL MES SIGUIENTE
13. ESTADISTICAS MENSUAL DE ACTIVIDADES